Iga нефропатия клинические рекомендации

АГ артериальная гипертензия
АД артериальное давление
БРА блокаторы рецепторов ангиотензина II
ГН гломерулонефрит
и-АПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
МЗПГН мезангиопролиферативный гломерулонефрит
НС нефротический синдром
ОПН острая почечная недостаточность
ПУ протеинурия
СКФ скорость клубочковой фильтрации
ТПН терминальная почечная недостаточность
ХБП хроническая болезнь почек
ХПН хроническая почечная недостаточность
IgA иммуноглобулин А

1. 2014 Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии (Ассоциация Нефрологов России, Научное общество нефрологов России).

Определение

Иммунокомплексный гломерулонефрит, характеризующийся преимущественным отложением в мезангии иммуноглобулина А (IgA), при классическом течении–мезангиальной пролиферацией. Синонимы – IgA-нефрит, болезнь Берже, синфарингитная гематурия.

(IgA-нефропатия; болезнь Бергера)

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Иммунофлуоресцентное окрашивание с Анти-IgA демонстрирует отложение IgA в гранулярном мезангие ( × 200).

Изображение предоставлено Agnes Fogo, MD и American Journal of K >Atlas of Renal Pathology (см. www.ajkd.org).

Мезангиальное расширение с сегментарным склерозом (периодическое кислотное окрашивание Шиффа, × 200).

Изображение предоставлено Agnes Fogo, MD и American Journal of K >Atlas of Renal Pathology (см. www.ajkd.org).

IgA-нефропатия – это нефритический синдром, форма хронического гломерулонефрита (ГН), характеризующаяся накоплением IgA- иммунных комплексов в клубочках. Это наиболее распространенная форма ГН во всем мире. Она встречается в любом возрасте, пик заболеваемости в подростковом возрасте и у 20-летних; мужчины заболевают в 2–6 раз чаще, чем женщины; заболевание больше распространено среди представителей европеоидной и азиатской рас, чем среди афроамериканцев. Распространенность почечных отложений IgA составляет 5% в США, 10–20% в Южной Европе и Австралии и 30–40% в Азии. Однако не у всех людей с отложениями IgA развивается клиническая картина заболевания.

Причина неизвестна, но данные свидетельствуют о том, что может существовать несколько механизмов, в том числе:

Увеличение продукции IgA1

Гликозилирование дефектного IgA1 создает повышенное связывание с мезангиальными клетками

Уменьшение клиренса IgA1

Нарунения иммунной системы слизистой оболочки

Избыточная выработка цитокинов, стимулирующих пролиферацию мезангиальных клеток

Также описан семейный характер заболеваемости, что свидетельствует о генетической природе заболевания, по крайней мере в некоторых случаях.

Почечная функция исходно сохранена, но могут развиваться признаки почечного заболевания. У некоторых пациентов болезнь проявляется острой почечной недостаточностью или хронической болезнью почек, тяжелой артериальной гипертензией или нефротическим синдромом.

Клинические проявления

Самыми распространенными проявлениями являются постоянная или рецидивирующая макрогематурия или бессимптомная микрогематурия с умеренной протеинурией. Боль в боку и умеренная лихорадка могут сопровождать острые приступы. Другие симптомы обычно не выражены.

Макрогематурия обычно начинается через 1 или 2 дня после лихорадки на фоне заболеваний слизистых оболочек (верхних дыхательных путей, пазух, кишечника), имитируя острый постинфекционный ГН, за исключением более раннего начала гематурии, (совпадающего с лихорадкой или следующего непосредственно за ней). Когда это происходит при заболевании верхних дыхательных путей, ее иногда называют синфарингитной гематурией.

Быстро прогрессирующий ГН является первым проявлением заболевания у менее чем 10% пациентов.

Диагностика

Общий анализ мочи

Иногда биопсия почек

Диагноз предполагается на основании следующих данных:

Макрогематурия, особенно в течение 2 дней после лихорадки на фоне инфекции слизистой оболочки или боли в боку

Случайно выявленные отклонения в анализе мочи

Иногда, быстро прогрессирующий ГН

При умеренных или тяжелых клинических проявлениях диагноз подтверждается при помощи биопсии.

Анализ мочи выявляет микрогематурию, обычно с дисморфными эритроцитами и время от времени эритроцитарными цилиндрами. Умеренная протеинурия ( 1 г/день) типична и может встречаться без гематурии; нефротический синдром развивается менее, чем у 20% пациентов. Концентрации креатинина плазмы крови обычно в норме.

Биопсия почек показывает гранулярные включения IgA и комплемента (СЗ) при иммунофлюоресцентном окрашивании в расширенном мезангии с очагами сегментарных пролиферативных или некротических изменений. Важно, что мезангиальные включения IgA неспецифичны и также встречаются при многих других заболеваниях, включая иммуноглобулин А-ассоциированный васкулит, цирроз печени, воспалительные заболевания кишечника, глютеновую болезнь, псориаз, ВИЧ-инфекцию, рак легких и разнообразные заболевания соединительной ткани.

Осаждение клубочкового IgA является основной особенностью иммуноглобулин A–ассоциированного васкулита, который может иметь такие же результаты биопсии, что и IgA нефропатия; это приводит к предположению, что иммуноглобулин А–ассоциированный васкулит может быть системной формой IgA нефропатии. Тем не менее, иммуноглобулин А-ассоциированный васкулит является клинически отличим от IgA нефропатии, обычно проявляется как гематурия, пурпурная сыпь, артралгия и боль в животе.

Необходимости в проведении других иммунологических тестов сыворотки обычно нет. Концентрации комплементов обычно в норме. Концентрация IgA может быть повышена, также могут присутствовать циркулирующие комплексы IgA-фибронектин; однако эти данные не позволяют установить точный диагноз.

Прогноз

IgA-ассоциированная нефропатия обычно прогрессирует медленно; почечная недостаточность и артериальная гипертензия развиваются в течение 10 лет у 15–20% пациентов. Прогрессия до терминальной стадии почечной недостаточности встречается в 25% случаев у пациентов после 20 лет заболевания. Если IgA-нефропатия диагностирована в детстве, прогноз обычно благоприятный. Однако постоянная гематурия неизменно приводит к артериальной гипертензии, протеинурии и почечной недостаточности. Факторы риска развития почечной недостаточности:

Протеинурия > 1 г/день

Повышенный уровень креатинина в сыворотке

Неконтролируемая артериальная гипертензия

Выраженные гломерулярные или интерстициальные фиброзные изменения

Полулуния при биопсии

Лечение

Часто применяются ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина-II при гипертензии, уровне сывороточного креатинина > 1,2 мг/дл, или макроальбуминурии (содержание белка в моче > 300 мг/день), а также при целевом содержании белка в моче 1,2 мг/дл) и умеренной протеинурией ( 0,5 г/день) обычно не нуждаются в лечении после ингибирования ангиотензина (ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина) и омега-3 жирных кислот (рыбий жир). Пациентам с почечной недостаточностью или более тяжелой протеинурией и гематурией обычно предлагают лечение, которое должно быть начато до развития выраженной почечной недостаточности.

Ингибирование ангиотензина при Ig A-нефропатии

Ингибиторы АПФ или АРА II используют с целью уменьшения артериального давления, протеинурии и выраженности гломерулярного фиброза. Пациенты с генотипом DD гена АПФ могут иметь больший риск прогрессирования болезни и более вероятно отвечают на эту терапию. Для пациентов с артериальной гипертензией ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II являются средствами выбора даже при относительно умеренной выраженности болезни почек.

Кортикостероиды и иммуносупрессанты при IgA нефропатиии

Глюкокортикоиды применяли на протяжении многих лет, но эффективность их не описана. Один из протоколов использует метилпреднизолон 1 г внутривенно 1 раз/день в течение 3 дней в начале 1-го, 3-го и 5-го мес. в сочетании с преднизолоном 0,5 мг/кг перорально через день в течение 6 мес. В другой схеме лечения используется преднизон, начиная с 1 мг/кг перорально 1 раз/день, с постепенным снижением дозы в течение 6 мес.

Из-за риска побочных эффектов, кортикостероиды, вероятно, должны быть в резерве для пациентов с любым из следующего:

Ухудшение заболевания или стойкая протеинурия ( > 1 г/день), особенно в нефротическом диапазоне, несмотря на максимально интенсивную терапию ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина-II

Повышающийся уровень сывороточного креатинина

Комбинации кортикостероидов и циклофосфамида внутривенно в сочетании с преднизоном перорально используются при болезни тяжелой степени, такой как пролиферативная или серповидная (быстро прогрессирующая) нефропатия. Доказательства в пользу использования мофетил микофенолата являются противоречивыми; он не должен применяться в качестве терапии первой линии. Ни один из этих препаратов не предотвращает рецидива у пациентов после трансплантации. Следует также избегать использования иммуносупрессивной терапии для пациентов с прогрессирующей фиброзной болезнью почек, которая является необратимой.

Другие варианты лечения

Omega -3 полиненасыщенные жирные кислоты (например, 4–12 г/день), доступные в добавках на основе рыбьего жира, использовали при лечении IgA-нефропатии, но данные об их эффективности противоречивы. Механизм действия может включать влияние на провоспалительные цитокины.

Предлагались и другие методы лечения для снижения гиперпродукции IgA и ингибирования мезангиальной пролиферации. Исключение из диеты глютена, молочных продуктов, яиц и мяса; тонзиллэктомия; иммуноглобулин человека 1 г/кг внутривенно 2 раза в месяц в течение 3 мес., с последующим введением 16,5% раствора иммуноглобулина 0,35 мл/кг внутримышечно каждые 2 нед. в течение 6 мес. – все это теоретически уменьшает продукцию IgA. Гепарин, дипиридамол и статины – вот только несколько примеров ингибиторов пролиферации мезангиальных клеток in vitro. Доказательная база в пользу любого из этих вариантов терапии, ограничена или отсутствует, поэтому они не могут быть включены в стандарты лечения.

Трансплантация почки предпочтительнее диализа по причине долгосрочной безрецидивной выживаемости. Болезнь рецидивирует менее чем ( ≤ ) у 15% реципиентов.

Ключевые моменты

Первичная нефропатия IgA-типа является наиболее распространенной причиной ГН во всем мире, она наиболее часто встречается среди молодых людей, белых и азиатов.

Диагноз следует рассматривать у пациентов с признаками ГН невыясненной этиологии, особенно если он возникает в течение 2 дней после лихорадки или проявляется почечной коликой.

Пациентов с уровнем креатинина > 1,2 мг/дл или протеинурией > 300 мг/день необходимо лечить с помощью АПФ ингибиторов или блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Резервные кортикостероиды для пациентов с ухудшением функции почек или протеинурии (> 1 г/день), несмотря на максимальние дози ингибиторов АПФ или лечение блокаторами ангиотензина II.

Пациентам с пролиферативным повреждением или быстро прогрессирующим ГН назначается лечение кортикостероидами и циклофосфамидом.

Болезнь Берже или IgA нефропатия почек в медицине определяется как отложения иммуноглобулина A (сокращенно IgA) между сосудами (мезангиальных клетках). Патология, как правило, является окончательной. Исчезновение отложений IgA в почках было зафиксировано только в исключительных случаях. Эволюция варьируется от одного пациента к другому.

Заболевание может быть клинически стабильным в течение многих лет. Минимальные нарушения мочеиспускания могут даже исчезнуть, но в конечном итоге вновь появиться. В настоящее время известно, что IgA нефропатия несет в себе риск прогрессирующего ухудшения почечной функции с риском терминальной стадии почечной недостаточности (с прямыми показаниями диализа или трансплантации почки). По статистическим данным, ВОЗ осложнения наступают:

• после 10 лет прогрессирования заболевания (5-10% пациентов);
• после 20 лет прогрессирования заболевания (20-30% пациентов).

Не существует лечения для окончательного устранения болезни (поскольку антибиотик ликвидирует инфекцию), но теперь известны методы лечения, которые защищают почки, замедляют развитие болезни и должны быть использованы сразу после постановки диагноза.

Рацион питания – прямое влияние на прогноз нефропатии IgA

Заболевание не является редкостью и затрагивает около 1% населения мира. Поскольку клинические проявления чаще всего коварны, оценка частоты, а также прогноза усложняется. Обычно оно поражает молодых людей и в три раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Причина неизвестна, доказано лишь то, что инфекция является прямым признаком заболевания почек. Что касается ответственных механизмов, было показано, что у пациентов с IgA-нефропатией небольшая часть IgA имеет аномальную структуру и откладывается в почках. Остальная часть IgA работает нормально, особенно в отношении инфекций.

Болезнь Берже характеризуется:

• наличием крови в моче;
• выявляется только в почках;
• диагностируется с помощью иммунофлуоресценции, которая выявляет отложения IgA на почечном фрагменте, взятом при биопсии;
• является окончательной (неизлечима);
• клинически трудно предсказуема и может прогрессировать до почечной недостаточности;
• в настоящее время нет специального лечения, но есть симптоматическая терапия, требующая раннего вмешательства для защиты почек;
• часто рецидивирует на пересаженной почке;
• причины неизвестны.

Сложные механизмы, ответственные за повреждения мезангиальных клеток, еще не все поняты. Вероятно, причины связаны с факторами окружающей среды и генетической предрасположенностью. Поэтому корректировка рациона питания пациентов с IgA нефропатией — пока единственный способ предупредить развитие болезни и помочь законсервировать негативные процессы. От меню напрямую зависит прогноз и качество жизни больного. Что следует употреблять пациентам с IgA-нефропатией? Диета играет очень важную роль в профилактике и лечении. Базовые знания о рационе питания помогут грамотно скорректировать меню больного человека.

Влияние питания на функцию почек

Дисфункция почек приводит к нарушению процесса выведения калия организмом, который отвечает за работу парных органов, сердечной мышцы и мышечной ткани. Следовательно, его избыток или недостаток может иметь необратимые последствия для организма. Врачи рекомендуют на ранних стадиях нефропатии увеличить ежедневное потребление калия и постепенно уменьшать с каждым годом.

Избыток фосфора в крови человека приводит к постепенному вымыванию кальция в организме, развитию болезненных суставов и постепенному истончению костной и хрящевой ткани. Фосфор также вызывает затвердение тканей, что приводит к быстрому росту соединительной ткани в почках, сердечной мышце, суставах и легких. Следовательно, почечная патология проявляется простудными дерматозами, нарушениями сердечного ритма и ощущением тяжести в легких. В острый период необходимо строго ограничить прием этого элемента, что поможет ускорить процесс заживления.

Достаточное потребление питьевой воды является обязательным условием здорового питания. Вода помогает очистить организм от вредных соединений, что положительно сказывается на динамике восстановления. Чтобы обеспечить правильное прохождение мочи, во время лечения необходимо отказаться от острой, жирной, соленой и консервированной пищи, которая задерживает жидкости в организме и вызывает загрязнение и повышенную отечность.

В меню должны входить продукты, богатые железом, цинком, кальцием и селеном. Во время болезни нарушенный обмен веществ приводит к недостатку питательных веществ, необходимых для нормального функционирования органов и систем.

Соль и Ига-нефропатия

Большое количество соли в ежедневном рационе приводит к повышению артериального и внутрипочечного давления. Поэтому, чтобы уменьшить серьезность этих симптомов, необходимо постепенное ограничение соли.

Рекомендуется готовить еду полностью без соли или при невозможности отказа добавлять непосредственно перед едой. Чтобы улучшить вкусовые характеристики продуктов, соль можно заменить бессолевым томатным , лимонным соком, чесноком, луком и зеленью.

Низкобелковая диета

При нефропатии IgA работоспособность органов ухудшается, что приводит к снижению выведения токсинов из организма. Наиболее сложными для почек являются азотистые соединения, образующиеся из белковых продуктов животного происхождения. Поэтому все рационы болезней почек направлены на постепенное уменьшение суточного объема потребляемого животного белка и замену его растительным белком.

Важно помнить, что серьезный отказ от белковой пищи вредит ослабленному организму и может привести к ухудшению состояния. Поэтому этот процесс должен быть постепенным, мягким, чтобы не подвергать организм дополнительному стрессу. Рекомендуется начинать с замены жирных продуктов на диетические (курица, нежирная рыба, телятина).

Продукты, разрешенные к применению при нефропатии IgA

Несмотря на серьезность болезни Берже и необходимость всю жизнь придерживаться лечебного меню, многие продукты можно и нужно употреблять в пищу:

• овощи, ягоды, сырые фрукты после термической обработки;
• диетическое мясо и постная рыба;
• сметана, творог, кисломолочные продукты;
• яйца (не более 2 штук в неделю);
• вегетарианские супы на овощах и злаках;
• макароны, блины, хлеб без соли;
• растительные и сливочные масла, но не соленые;
• тыква, семена подсолнечника, орехи кешью, миндаль;
• отвары из ягод и трав, желе, компоты, чай с лимоном.

Следует ограничить в рационе картофель, рис и производные продукты, арахис, грецкий, миндальный орех.

Запрещенные продукты

Для нормального функционала всех жизненно-важных органов и предупреждения осложнений больному категорически запрещается употреблять:

• жирное мясо и рыба, колбасы, консервы, копченые продукты;
• животные жиры;
• бульоны из грибов, жирной рыбы и мяса;
• соленья, маринады;
• грибы, бобовые, редька, щавель, шпинат, чеснок, хрен, лук;
• мороженое, какао, шоколад, сладости, сахар;
• простой хлеб, кексы, слоеное тесто, продукты из соленой муки;
• кофе, чай, газированные напитки.

Алкоголь в любых количествах навсегда запрещен пациенту с диагнозом нефропатия IgA. Даже 30 граммов вина способны вызвать необратимые процессы в почках (вплоть до полного отказа).

Общие диеические рекомендации при болезни Берже

Диета при нефропатии назначается врачом на основании результатов тщательного обследования пациента. Меню имеет несколько вариантов в соответствии с типом, сложностью и сроком нефропатии. Диета направлена на нормализацию водно-солевого баланса и диуретической функции в организме, уменьшение отеков тела.

Общие принципы клинического питания:

• уменьшить потребление жиров, углеводов и соли;
• низкобелковая диета с постепенным переходом на белковые продукты;
• корректировка потребления калия (при концентрации калия в крови будет необходимо увеличение, а при увеличении концентрации — ограничение);
• употреблять продукты, богатые минералами, витаминами, содержащие железо и, наоборот, избегать продуктов, содержащих фосфор;
• обильное питье;
• дробное раздельное питание до шести раз в день;
• на кухне предпочтение отдается приготовлению пищи и выпечке на пару, жареные блюда полностью исключаются.

Важно помнить, что каждый случай заболевания уникален. Не бывает одинаковых симптомов и признаков, по которым можно однозначно судить, подходит продукт или нет. Если установлен диагноз нефропатия IgA, то первое, что следует сделать, – обратиться к диетологу для индивидуальной коррекции режима питания.