Иммуногистохимическая диагностика хронического эндометрита

Бесплодие – проблема, которая коснулась многих пар, при этом, в последние годы статистика говорит о том, что число женщин, страдающих бесплодием, неуклонно растет. Часто такое явление связано с патологиями в эндометрии, которые возможно устранить для наступления беременности. Однако вероятность успешного лечения тем выше, чем раньше была установлена его причина и начато лечение. В целях установки причин используется множество методов, в том числе, иммуногистохимия эндометрия – специфический и довольно сложный анализ, который проводится только при назначении лечащим врачом.

Определение

Иммуногистохимический анализ – уникальное и сложное исследование эндометрия, который помогает провести его комплексное изучение и диагностировать несколько патологий. Как ясно из названия, ИГХ совмещает в себе черты гистологического исследования (то есть изучения клеточного состава тканей) и иммунологического (то есть, на наличие специфических иммунных клеток и антител к тем или иным возбудителям). В ходе исследования можно установить факт наличия специфических клеток, которые препятствуют наступлению беременности, а также их количество.

Кроме того, такой анализ помогает оценить чувствительность рецепторов эндометрия к естественной гормональной стимуляции в период овуляции или при проведении стимулирующей активной гормонотерапии в период подготовки к экстракорпоральному оплодотворению. Это делается потому, что нередко формируется следующая ситуация: женщина здорова, гормональный уровень в норме, эндометрий в норме, антиспермальные антитела отсутствуют, однако беременность не наступает. Такое явление развивается потому, что эндометрий не воспринимает гормонального воздействия, не утолщается, не обновляется и т. д.

Такое состояние можно лечить, однако более успешно это происходит в случае, когда оно своевременно диагностировано. Именно для этого и нужна ИГХ.

Что выявляет?

В каких же случаях назначают иммуногистохимический анализ эндометрия? Как видно из описания, он предназначен для того, чтобы диагностировать бесплодие. Таким образом, назначается исследования при бесплодии и в следующих случаях:

1. Несколько попыток экстракорпорального оплодотворения оказались неуспешными;
2. Систематически происходит невынашивание беременности на ранних сроках (то есть очень ранний выкидыш);
3. Имеется подозрение на бесплодие (то есть, зачатие не наступает в течение полутора-двух лет ведения регулярной половой жизни без применения средств контрацепции, в том числе и в период овуляции);
4. Поставлен диагноз бесплодие.

Однако, при таком исследовании может быть выявлена не только причина бесплодия, но и патология эндометрия иного плана. Именно поэтому такое исследование часто назначается тогда, когда необходимо диагностировать хронический вялотекущий эндометрит, не определяемый иными методами диагностики. Кроме того, в ходе обследования могут быть выявлены следующие заболевания:

• Гиперплазия;
• Эндометрит;
• Неполная трансформация эндометрия;
• Нарушение и десинхронизация фаз его развития.

Примерно в 70% случаев именно одна из этих причин ведет к бесплодию. При этом, все эти заболевания достаточно успешно лечатся гормонально при диагностировании их на ранней стадии.

Подготовка

Так как забор материала на анализ проводится методом стандартного выскабливания, проводить его нужно в тот период, когда эндометрий находится в оптимальном состоянии для этого. По этой причине врач назначает сдачу в определенный день цикла. Важно провести процедуру именно в этот день. Обычно, рекомендуется забирать материал на исследование на 5-7 день цикла для диагностики разрастаний и воспалительных процессов – эндометрия, гиперплазии и т. д. для оценки рецепторной функции и секреции – на 20-24 день в том случае, если у пациентки 28-мидневный менструальный цикл.

Кроме того, следует соблюдать и иные правила:

1. Отказаться от приема гормональных препаратов как минимум за неделю до исследования (по согласованию с врачом);
2. Также по согласованию с врачом, отказаться на этот же срок от приема кроворазжижающих средств во избежание кровотечения после биопсии;
3. Тщательно соблюдать гигиену в день проведения процедуры.

Иммуногистохимическое исследование эндометрия проводится амбулаторно, в условиях гинекологического кабинета. Могут иметься и другие ограничения и правила подготовки в домашних условиях, о которых уведомит врач.

Иммуногистохимия эндометрия чаще всего выполняется методом гистероскопии, так как он самый безопасный и малотравматичный, а также информативный. Выполняется это в несколько этапов:

1. Пациентке вводят обезболивающее;
2. Устанавливаются расширители на влагалище и шейку матки;
3. Проводится санация;
4. Вводится оптическая система гистероскопа;
5. Вводится инструментальная система гистероскопа;
6. Проводится собственно выскабливание;
7. Извлекается препарат;
8. При необходимости проводится коагуляция поврежденных сосудов;
9. Извлекается оборудование;
10. Органы санируются повторно;
11. Снимаются расширители.

Пациентка переводится в палату, где остается до полного отхождения анестезии, после чего может покинуть медучреждение. Результаты исследования бывают готовы через несколько дней.

Расшифровка

Основную расшифровку, особенно касаемо секреторной и рецепторной функции, может сделать только врач, так как абсолютная норма тут не применима. Она зависит от возраста пациентки, фазы менструального цикла, гормонального фона и т. д. Проще дело обстоит с эндометритом.

В норме признаки воспаления (в клетках и в строме эндометрия) отсутствуют. Также отсутствуют склеротические изменения артерий, полипы, атрофия или гиперплазия.

Стоимость

Исследование достаточно дорогостоящее. Цены на него приведены ниже.

Город	Медучреждение	Цена
Москва	Медицинская лаборатория «KDL» (Рижская)	7500 руб.
Санкт-Петербург	Университетская Клиника	3800 руб.
Екатеринбург	Медицинский Центр Шанс	2000 руб.

Исследование крайне редко проводится в муниципальных медучреждениях на бюджетной основе.

Иммуногистохимия эндометрия подразумевает изучение слизистых детородного органа. Этот метод позволяет точно оценить их состояние и выявить существующие проблемы. Благодаря полученным результатам анализа удается установить причину бесплодия и своевременно начать терапию.

Что такое иммуногистохимия

Иммуногистохимическое исследование эндометрия – это особая и сложная в выполнении процедура, позволяющая обширно изучить слизистые матки и поставить точный диагноз. Метод подразумевает сразу два обследования – иммунологическое и гистологическое. При этом изучается структуру эндометрия, а также в нем выявляются антитела и возбудители. Благодаря полученным результатам точно устанавливается факт наличия клеток, препятствующих зачатию, и их количество.

Иммуногистохимический анализ позволяет оценить уровень чувствительности рецепторов слоя детородного органа к естественной стимуляции гормонов в момент наступления овуляции и в процессе проведения лечения с использованием гормональных препаратов перед ЭКО. Выполняется такое исследование в том случае, когда женщина здорова, фон гормонов и состояние эндометрия в норме, антиспермальные антитела не найдены, но беременность вопреки всему остается невозможной. Обусловлена эта проблема тем, что маточный слой не воспринимает гормональное воздействие, перестает обновляться и утолщаться.

Что выявляет

Главная цель проведения ИГХ – выявление причин бесплодия, но в ходе исследования нередко обнаруживают различные изменения в эндометрии. По этой причине анализ назначается в случае подозрения на хронический эндометрит, не сопровождающийся характерной симптоматикой.

При получении результатов удается выявить такие нарушения, как:

• неполная трансформация маточного слоя;
• развитие эндометрита;
• нарушение фаз развития эндометрия;
• гиперплазия.

Если в полости детородного органа есть полипы и другие новообразования, то определяется, не началась ли их трансформация в онкологию.

Процедура подразумевает выскабливание полости матки. После этого полученный биоматериал тщательнейшим образом исследуется. Кроме того, удается высчитать промежуток времени, когда отмечается точное соответствие маточного слоя и эмбриона. В норме этот период наступает с 20–24-х суток цикла.

Показания

Среди показаний к выполнению этой процедуры выделяют следующие:

• определение, насколько чувствительны рецепторы эндометрия к гормональной стимуляции;
• попытки ЭКО не увенчались удачей;
• постановка диагноза «бесплодие» и выявление возможных его причин;
• подозрение на мутацию клеток в злокачественные;
• частые самопроизвольные аборты на ранних сроках;
• подозрение на наличие хронического эндометрита.

Тактика терапии подбирается после получения результатов исследования.

Противопоказания

Противопоказаний к проведению процедуры как таковых не существует. Поэтому его назначают всем женщинам, у которых беременность по каким-либо причинам не наступает. Таким образом удается определить чувствительность рецепторов маточного слоя к гормонам в период овуляции и возможность имплантации плодного яйца.

Иногда преградой к выполнению процедуры оказывается невозможность взятия тканей, которые необходимы для исследования. При этом часто назначается хирургическая гистероскопия.

Этапы диагностики

Диагностика ИГХ подразумевает выполнение биопсии матки (выскабливание слизистых детородного органа), поэтому проводят ее в тот период, когда эндометрий готов к таким манипуляциям. Врач назначает определенную дату для сдачи анализов. Крайне важно, чтобы процедура была выполнена именно в этот день.

Как правило, ИГХ назначают на 5–7-й день цикла при необходимости выявления воспалений, миомы, полипов и патологического разрастания эндометрия. При оценке рецепторной функции проведение исследования рекомендуется на 20–24-е сутки.

В процессе подготовки к процедуре нужно придерживаться следующих рекомендаций:

• в течение семи дней до исследования не принимать гормональные медикаментозные средства;
• во избежание кровотечения не прибегать к использованию препаратов, способствующих разжижжению крови;
• в день проведения иммуногистохимического исследования эндометрия строго соблюдать все правила интимной гигиены.

Диагностика проводится в несколько этапов:

1. Прежде всего вводят обезболивающее.
2. Производят установку специальных расширителей.
3. Обрабатывают ткани антисептическим средством.
4. Вводят специальный прибор – гистероскоп.
5. Выполняют выскабливание слизистых.
6. Извлекают аппарат.
7. Поврежденные сосуды сразу прижигают.
8. Полностью извлекают оборудование.
9. Повторно сканируют все исследуемые органы.
10. Убирают расширители.

Когда все диагностические мероприятия выполнены, женщину отправляют в палату, где ей нужно оставаться до тех пор, пока действие анестезии не закончится. Сразу после этого можно будет покинуть медицинское учреждение. Результаты будут готовы спустя несколько суток.

Какие результаты показывает ИГХ

Результаты исследования дают возможность врачу определить, в какой период наблюдается имплантационное окно. Это временной промежуток, в который отмечается максимальное соответствие плодного яйца и маточного слоя. При этом удается выявить наличие или отсутствие пиноподий (возвышенностей на поверхности эндометрия).

Период, благоприятный для закрепления плодного яйца в полости матки, высчитывают по циклу менструаций. Как правило, имплантационное окно наблюдается в период с 20-х по 24-е сутки, когда степень развития маточного слоя и эмбриона находится в максимальном функциональном соответствии.

В процессе изучения морфологии слоя детородного органа полученные показатели дают возможность диагностировать следующие нарушения в репродуктивной системе:

• воспалительные процессы (диффузные и очаговые инфильтраты лимфоидных клеток, плазматические клетки в строме);
• склеротические изменения в артериальных стенках;
• полипы в полости детородного органа;
• гиперплазию, эндометрит, протекающий в скрытой, хронической форме;
• пиноподии (отсутствие их или наличие);
• строение и форму рецепторов, степень их чувствительности к эстрогену и прогестерону.

В процессе подготовки к экстракорпоральному оплодотворению ИГХ дает возможность точно определить чувствительность эндометрия к воздействию гормонов. Этот момент крайне важен для удачной реализации программы репродукции.

Данные, полученные в результате исследования, помогают выявить сдвиги имплантационного окна и определить состояние маточного слоя на определенных этапах цикла. Кроме того, появляется точная информация о воспалительных процессах, протекающих в матке. Они нередко становятся причиной бесплодия.

Иммуногистохимическое исследование является хоть и сложным, но точным методом определения состояния эндометрия. С помощью этой процедуры удается определить, какие факторы препятствуют удачному оплодотворению, и диагностировать ряд патологий. ИГХ дает максимально развернутое представление о состоянии репродуктивной системы, показывает уровень чувствительности маточных рецепторов к гормональному воздействию. Это является крайне важным при проведении экстракорпорального оплодотворения и в борьбе с бесплодием. Зачастую после проведения диагностики и правильно подобранной тактики лечения проблемы с зачатием удается устранить.

Комплексное гистологическое и иммуногистохимическое исследование с определением хронического эндометрита (фаза пролиферации) – комплекс лабораторных исследований биоптата слизистой оболочки матки, включающий морфологическое исследование с использованием стандартных методик окраски, а также определение наличия в эндометрии маркеров иммунокомпетентных клеток, присутствие которых свидетельствует о хроническом воспалительном процессе.

• Гистологическое исследование с определением хронического эндометрита (фаза пролиферации)
• Иммуногистохимическая диагностика хронического эндометрита (фаза пролиферации)

Гистологическая и ИГХ диагностика хронического эндометрита (фаза пролиферации (CD20/CD138/CD56/HLA-DR)).

Сhronic endometritis Histology & Immunohistochemistry (CD20, CD138, CD56, HLA-DR).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Образец ткани (биоптат) из полости матки.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Как и перед любой инвазивной процедурой, перед биопсией эндометрия необходимо заранее сообщить врачу о приеме лекарственных средств, влияющих на свертываемость крови (например, аспирин, варфарин, ксарелто, эликвис, прадакса).

Общая информация об исследовании

Эндометрий – это внутренняя часть слизистой оболочки матки, обращенная к ее полости. Его основная функция состоит в создании оптимальных условий для имплантации эмбриона в матку и успешного наступления беременности. Ведущее значение в процессе имплантации имеет рецептивность эндометрия – способность воспринимать оплодотворенную яйцеклетку и обеспечивать ее прикрепление и внедрение в полость матки. На рецептивность оказывают влияние структурные изменения эндометрия, происходящие циклически, соответственно стадиям менструального цикла, и синхронизированные посредством гормональной регуляции с процессами созревания яйцеклетки. Структурная перестройка эндометрия контролируется стероидными гормонами яичников – эстрогеном и прогестероном, влияние которых опосредуется через соответствующие рецепторы, располагающиеся внутри клеток эндометрия. Достаточный уровень рецепторов каждого гормона необходим для подготовки эндометрия к имплантации эмбриона.

Нарушение рецептивности эндометрия, а также его взаимодействия с оплодотворенной яйцеклеткой являются причиной бесплодия, невынашивания беременности и неудач вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения, при котором, по некоторым данным, около 65% неудачных попыток связаны именно с патологией эндометрия. Значительная роль в генезе эндометриальной дисфункции, сопровождающейся нарушением рецептивности эндометрия, принадлежит хроническому эндометриту. Длительное течение воспалительного процесса в слизистой оболочке тела матки приводит к структурным нарушениям эндометрия и снижению или практически полному отсутствию на его клетках эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Однако при адекватном лечении возможно восстановление физиологического состояния эндометрия и успешное наступление беременности. В связи с этим диагностика хронического эндометрита занимает важное место в определении причин бесплодия и неудачных попыток вспомогательных репродуктивных технологий.

На первом этапе исследования биоптата в обязательном порядке проводится гистологическое исследование, которое позволяет оценить состояние клеточных структур, желез и сосудов эндометрия, а также наличие признаков воспалительных изменений. Морфологическим субстратом хронического эндометрита являются лимфоидные инфильтраты в слое эндометрия, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток. В последнее время в связи с широким применением противомикробной и противовоспалительной терапии классические гистологические признаки хронического эндометрита выявляются все реже, что требует проведения дополнительных методов диагностики. В состав данного комплекса входит иммуногистохимическое исследование, которое включает в себя определение в эндометрии маркеров иммунокомпетентных клеток, степень присутствия которых коррелирует с наличием и активностью воспалительного процесса:

CD56 – маркер лимфоцитов, относящихся к классу натуральных киллеров (NK), характеризуют в большей степени аутоиммунный компонент воспалительных изменений;

CD138 – маркер плазматических клеток;

CD20 – маркер зрелых В-лимфоцитов;

HLA-DR – рецептор молекул гистосовместимости II класса, маркер активности воспалительного процесса.

Биологический материал для данного исследования целесообразно получать посредством пайпель-биопсии эндометрия или соскоба из полости матки. После взятия биоптата его помещают в ёмкость с фиксирующим раствором на 24-48 часов. По окончании фиксации биоптат декальцинируют, обезвоживают и пропитывают парафином – получаются готовые парафиновые блоки. Для гистологического исследования из парафинового блока с помощью специального микроножа нарезают тончайшие срезы, которые затем прикрепляют к предметным стеклам и красят рутинными красителями. Затем для проведения иммуногистохимического исследования срезы окрашивают растворами антител, меченных флюоресцирующими метками, специфичными к одному из исследуемых маркеров. Если в клетках эндометрия присутствует искомый рецептор, антитела связываются с ним и при просмотре стекла под специальным микроскопом можно увидеть флюоресценцию, что будет свидетельствовать о положительном результате теста. Количество применяемых растворов с антителами соответствует количеству маркеров, которые исследуются в образце. Степень флюоресценции и процент клеток, в которых она есть, лежат в основе интерпретации результатов иммуногистохимического анализа.

Для чего используется исследование?

• Для комплексной диагностики хронического эндометрита, в том числе при бесплодии и невынашивании беременности, а также неудачных попытках экстракорпорального оплодотворения и других вспомогательных репродуктивных технологий.

Когда назначается исследование?

• При клинических проявлениях дисфункции эндометрия – невынашивании беременности, бесплодии, неудачных попытках ЭКО и других вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе.

Что означают результаты?

Результат гистологического исследования включает в себя макроскопическое описание биоптата (размеры, цвет), описание желез, стромального и сосудистого компонента эндометрия с наличием или отсутствием признаков воспалительных изменений.

Степень выраженности хронического эндометрита по маркерам иммунокомпетентных клеток оценивают по количеству позитивных клеток в поле зрения:

для CD138: 0 клеток – норма, единичные клетки – слабо выраженный, 2-3 – умеренно выраженный, более 5 – выраженный;

для CD56: до 10 клеток – норма, повышены в два раза – слабо выраженный, повышены в три раза – умеренно выраженный, повышены более чем в 4-5 раз – выраженный;

для CD20: до 3 клеток – норма, повышены в два раза – слабо выраженный, повышены в три раза – умеренно выраженный, повышены более чем в 4-5 раз – выраженный.

Маркер HLA-DR: норма – до 10 в поле зрения, повышение характерно, в том числе, для обострения хронического эндометрита.

Результат исследования обязательно содержит интерпретацию полученных данных врачом-патоморфологом.

Что может влиять на результат?

Качество предоставленных парафиновых блоков, опыт и квалификация врача-патоморфолога, так как иммуногистохимический метод не в полной мере стандартизирован и оценка его результатов в некоторой степени субъективна.

• Объем полученного при биопсии материала должен быть не менее одного кубического сантиметра. Это важно не только для адекватного гистологического исследования, но и для возможности проведения необходимого количества иммуногистохимических реакций.
• Противопоказанием к любому виду биопсии эндометрия являются беременность и острые инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.
• Помимо исследования маркеров хронического эндометрита, в дифференциальной диагностике причин эндометриальной дисфункции значимое место также занимает определение рецептивности эндометрия.

• Планирование беременности – здоровье партнеров (для женщин)
• Планирование беременности – здоровье партнеров (для мужчин)
• Планирование беременности – гормональные анализы
• Иммуногистохимическая диагностика рецепторного статуса эндометрия (стадия секреции) – расширенное

Кто назначает исследование?

Литература

1. Эндометриальная дисфункция: алгоритм гистологического и иммуногистохимического исследования. Г. Х. Толибова, Т. Г. Траль, М. А. Клещёв, И. М. Кветной, Э. К. Айламазян. Журнал акушерства и женских болезней. Выпуск 4, том LXIV, 2015. С. 69-77.
2. Иммуногистохимические особенности хронического эндометрита при бесплодии и невынашивании беременности (обзор литературы). Е. В. Козырева, Л. Ю. Давидян. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. № 4(36), 2015. С. 124-136.
3. Преимущества иммуногистохимического метода в диагностике хронического эндометрита. В. А. Колмык, Р. А. Насыров, Г. Ф. Кутушева. Педиатр, том VI, выпуск 1, 2015. С. 11-15.