Макросомия ребенка что это

Причины возникновения

Макросомия развивается на фоне определенных факторов риска, влияющих на внутриутробное развитие плода:

• наследственность. Риск развития выше в семьях, где родители имеют высокий рост и вес;
• переношенная беременность;
• ожирение любой степени, выявляемое у беременной женщины;
• сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ;
• рождение крупного плода в предыдущие беременности;
• генетические аномалии.

Основная причина увеличения веса во внутриутробном периоде — периодическое повышение уровня глюкозы в крови, приводящее к выделению в организме плода инсулина и факторов роста. Это вызывает увеличение размеров внутренних органов и объема жировой клетчатки.

Последствия для здоровья

Возникновение макросомии в период беременности не проходит бесследно. Патологическое состояние приводит к увеличению количества проведенных кесаревых сечений и повреждений родовых путей. Кроме этого, у беременной возможно развитие следующих патологий:

• длительное течение родов;
• внутриматочные кровотечения;
• замирание родовой деятельности;
• атония маточной мускулатуры;
• инфицирование поврежденных структур в послеродовом периоде.

Неблагоприятные последствия касаются и ребенка. Увеличение массы тела и его размеров повышает риск родовой травмы. Часто отмечаются переломы ключицы, вывихи в плечевом суставе, а также повреждения структур нервной системы. В результате развития акушерской патологии возможна длительная гипоксия во время родов, приводящая к перинатальной энцефалопатии и другим нарушения работы головного мозга.

Диагностические мероприятия

Заподозрить нарушение можно в третьем триместре беременность. Если увеличение массы тела женщины за этот период превышает 6 кг, то возможно наличие макросомии. Акушерское исследование не позволяет выявить изменения в размерах ребенка. При выявлении расхождения между сроком беременности и высотой стояния дна матки женщину направляют на ультразвуковое исследование. Во время проведения УЗИ оцениваются размеры тела, что позволяет поставить точный диагноз.

Имеются формулы, используемые акушерами для определения предполагаемого веса у новорожденного. Однако они имеют низкую специфичность, что может привести к гипердиагностике состояния. Это также имеет свои негативные последствия:

• увеличивается риск развития гнойных и неинфекционных осложнений после проведения кесарева сечения;
• новорожденный может быть недоношенным и иметь недоразвитие различных систем организма.

Оценка истинных размеров ребенка в период беременности затруднительна. В связи с этим врачи могут проводить УЗИ в динамике с интервалом в несколько недель.

Выставление ложного диагноза может быть связано со следующими факторами: увеличенное количество околоплодных вод, многоплодная беременность, новообразования в малом тазу и неправильно установленный срок гестации. Дополнительное значение в диагностике имеют лабораторные методы. Ключевым из них является тест определения толерантности к глюкозе. Его проводят на 25–29 неделях беременности всем женщинам. Если имеется ожирение или макросомия отмечалась во время предыдущей гестации, исследования проводится чаще.

Подходы к лечению

Когда беременная узнает, что это такое, ей следует придерживаться рекомендаций лечащего врача. Самолечение недопустимо. Основной метод терапии — лечебная диета. Главное ее правило — снижение общей калорийности пищи. Количество потребляемых в течение дня калорий не должно превышать 2–2,2 тысяч. При наличии сахарного диабета их объем снижается до 1200 ккал. Питание должно быть дробным с тремя основными приемами пищи и двумя перекусами.

Макросомия — показание для медикаментозного стимулирования родов или кесарева сечения. Это позволяет снизить риски для женщины и малыша. Стимулирование родовой деятельности проводят на 39 неделе. Кесарево сечение показано при предполагаемой массе тела новорожденного от 4,5 кг.

Беременные должны знать о причинах и помнить основные подходы к профилактике заболевания. К последним относят: отслеживание уровня глюкозы, особенно при сахарном диабете, и нормализация массы тела.

Предупредить макросомию легче, чем обеспечить ее устранение в период беременности. Для этого во время подготовки к гестации и в процессе ее течения женщина должна регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога. Специалист сможет своевременно заподозрить отклонения в развитии малыша и подобрать дополнительные методы обследования.

А. Определение. Диагноз макросомии ставят, если вес ребенка при рождении составляет более 4000—4500 г либо выше 90-го процентиля для данного гестационного возраста. Хотя точный диагноз устанавливают только после рождения ребенка, ввиду высокого риска осложнений в родах особое значение приобретает дородовая диагностика макросомии.

Б. Этиология. Говоря о причинах макросомии, чаще всего упоминают сахарный диабет у матери. Однако на самом деле это заболевание встречается не так часто. Другие причины — высокий рост родителей, синдром Беквита—Видемана, ожирение у матери. В большинстве случаев причину макросомии установить не удается.

В. Диагностика. Собирают анамнез и проводят физикальное исследование. Измеряют вес и рост беременной, высоту стояния дна матки, выясняют вес предыдущих детей при рождении и исключают сахарный диабет. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. Размеры и вес плода, определенные при фетометрии, оценивают с учетом клинических данных и факторов риска макросомии, поскольку УЗИ нередко дает ложноположительные результаты.

Поскольку одно из частых осложнений в родах при макросомии — затрудненное рождение плечиков, определяют разницу между окружностью головки и окружностью грудной клетки плода. Этот показатель особенно важен при диабете беременных. Макросомию можно заподозрить только при значительной разнице указанных размеров.

Г. Тактика ведения родов. Основное осложнение родов при макросомии — затрудненное рождение плечиков, приводящее к травмам плода и матери. При подозрении на макросомию расширяют показания к кесареву сечению. Наложение акушерских щипцов и вакуум-экстракция плода противопоказаны. При сахарном диабете у матери показанием к кесареву сечению считают предполагаемый вес плода более 4000 г, а в отсутствие сахарного диабета — вес плода более 4500 г.

При затрудненном рождении плечиков плода применяют специальный прием — роженица сгибает ноги в тазобедренных суставах и прижимает колени к груди. Если при этом вывести переднее плечико все-таки не удается, производят рассечение промежности и выводят заднее плечико. В большинстве случаев указанных пособий достаточно для благополучного завершения родов. Если описанные меры неэффективны, применяют прием Заванелли: головку плода возвращают во влагалище и производят экстренное кесарево сечение.

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс "Акушерство", перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, "Практика", 1999

Термин «макросомия плода» используется для описания новорожденного с избыточной массой тела при рождении. Этот диагноз с уверенностью можно поставить только путем измерения веса ребенка после его появления на свет. Макросомия — это состояние, когда вес новорожденного превышает 4000 г. Около 7% младенцев имеют вес при рождении более 4 кг, 1% — более 4,5 кг и 0,1% — более 5 кг (гигантизм). Код патологии по МКБ 10: O33.5 (крупные размеры плода, вызывающие диспропорцию, которая требует медицинской помощи). Такая помощь часто включает кесарево сечение.

p, blockquote 1,0,0,0,0 –>

p, blockquote 2,0,0,0,0 –>

Причины

p, blockquote 3,0,0,0,0 –>

Тенденция к макросомии возникает под влиянием таких факторов:

p, blockquote 4,0,0,0,0 –>

• генетическая предрасположенность (высокий рост и вес родителей, например, более 1,70 м у матери и 1,80 м у отца);
• переношенная беременность (приводит к этой патологии в 3-10% случаев);
• гестационный диабет;
• ожирение у матери до беременности (ИМТ более 30 кг/м 2 );
• избыточная прибавка веса при вынашивании ребенка;
• сахарный диабет обоих типов (диабет 1-го типа является провоцирующим фактором в 40% случаев);
• мужской пол новорожденного;
• предыдущие роды крупным плодом увеличивают вероятность макросомии в текущей беременности в 5-10 раз;
• генетическое заболевание – синдром Беквита-Видемана.

Из перечисленных факторов самое большое значение имеют чрезмерная прибавка в весе матери во время беременности (нормы набора веса) и высокий уровень глюкозы в крови. Эти условия, а также ИМТ до беременности являются модифицируемыми. Влияя на них, врачи могут проводить у части беременных профилактику макросомии.

p, blockquote 5,0,0,0,0 –>

Большой плод может стать причиной неонатальной травмы новорожденного, родовых травм матери и завершения беременности путем кесарева сечения.

p, blockquote 6,0,0,0,0 –>

Патогенез

Как уже сказано выше, основной причиной развития макросомии являются эпизоды нарастания уровня сахара в крови матери во время беременности. Это бывает при плохо контролируемом диабете, ожирении и избыточной прибавке в весе. Высокая концентрация глюкозы при этом определяется и в крови будущего ребенка. Это вызывает стимуляцию в его организме синтеза инсулина, инсулиноподобных факторов роста, соматотропного гормона. Они, в свою очередь, активируют рост плода и отложение в его тканях жира и гликогена. Этот процесс ускоряется при перенашивании беременности.

p, blockquote 7,0,0,0,0 –>

В исследованиях доказано, что макросомия чаще возникает у женщин с низкой толерантностью к глюкозе еще до беременности, независимо от их массы тела. Также эта патология имеет связь с высоким содержанием в крови триглицеридов. Поэтому биохимические нарушения в материнском организме, даже до наступления беременности, могут служить провоцирующим фактором. Показано, что в таком случае увеличивается риск не только родовой или материнской травмы, но и внутриутробной гибели развивающегося ребенка.

p, blockquote 8,0,0,0,0 –>

Прогноз

Последствия макросомии наиболее выражены при рождении ребенка с весом более 4250 г у женщин без диабета, и весом более 4000 г при диабете.

p, blockquote 9,0,0,0,0 –>

Патология связана с более высокой частотой кесарева сечения (в 2 раза выше, чем при нормальном весе ребенка) и с травмой родовых путей. Частота послеродового кровотечения при весе новорожденного более 4,5 кг увеличивается в 2 раза до 3,1%, а потребность в переливании крови матери – почти в 5 раз.

p, blockquote 10,0,0,0,0 –>

p, blockquote 11,0,1,0,0 –>

Другие осложнения со стороны матери:

p, blockquote 12,0,0,0,0 –>

• затяжные роды;
• слабость родовой деятельности;
• послеродовый эндометрит.

У ребенка в 20 раз увеличивается риск родовой травмы (перелом ключицы, вывих плеча), в 10 раз – вероятность плечевой дистоции (затруднений при рождении плечевого пояса). Такие дети в 4 раза чаще нуждаются в лечении в отделении реанимации новорожденных по поводу нарушений дыхания, изменений в электролитном составе крови, патологии сердечно-сосудистой системы и т. д. В дальнейшем у них возрастает вероятность энцефалопатии (нарушения функций мозга из-за кислородного голодания мозга, перенесенного во время родов).

p, blockquote 13,0,0,0,0 –>

Макросомия удваивает риск мертворождения. При сахарном диабете у матери и весе ребенка до 5 кг это происходит в 8 случаях на 1000 родов против 2 случаев при отсутствии диабета. Если же имеется гигантский плод весом более 5 кг, то при отсутствии диабета риск мертворождения составляет 5-18 случаев на 1000 родов, а при наличии этого заболевания он возрастает до 4%.

p, blockquote 14,0,0,0,0 –>

Есть некоторые доказательства связи патологии при рождении и проблем со здоровьем в будущем. К ним относятся инсулинорезистентность, гипертония, ожирение, сахарный диабет.

p, blockquote 15,0,0,0,0 –>

Для предотвращения таких последствий необходимо выявление факторов риска у беременной, их коррекция, правильный выбор способа родоразрешения.

p, blockquote 16,0,0,0,0 –>

Диагностика

Заподозрить макросомию можно при прибавке веса в 3-ем триместре более 6 кг.

p, blockquote 17,0,0,0,0 –>

При обычном акушерском исследовании поставить точный диагноз нельзя. Высота стояния маточного дна не является надежным показателем. На нее влияет рост матери, количество околоплодных вод, положение будущего ребенка и многие другие факторы. Однако расхождение между высотой дна матки и сроком беременности служит причиной направления женщины на дополнительное УЗИ, выявляющее аномально большой размер плода. УЗИ-диагностика не обеспечивает 100% точности.

p, blockquote 18,0,0,0,0 –>

p, blockquote 19,0,0,0,0 –>

Многие врачи на практике используют формулу для определения предполагаемого веса ребенка при рождении: высота расположения маточного дна в см умножается на окружность живота в см, получается масса плода в граммах. Также подозрение возникает, если перед родами у женщины без отеков и ожирения высота матки более 40 см, а обхват живота более 110 см. Такие способы тоже нельзя назвать точными.

p, blockquote 20,0,0,0,0 –>

Невозможность точного определения макросомии плода до рождения может привести к гипер- и гиподиагностике этого состояния. При гипердиагностике (преувеличении истинного веса) возможны:

p, blockquote 21,0,0,0,0 –>

• роды незрелым, недоношенным плодом, например, при раннем оперативном родоразрешении или стимуляции родовой деятельности;
• хирургические осложнения кесарева сечения.

Опасности гиподиагностики макросомии (недооценки истинного веса) – дистоция плечиков, родовая травма новорожденного, повреждение родовых путей у матери, необходимость экстренной операции.

p, blockquote 22,1,0,0,0 –>

К гипердиагностике макросомии могут привести такие возможные факторы:

p, blockquote 23,0,0,0,0 –>

• многоводие;
• неточное определение срока беременности;
• многоплодная беременность;
• опухоли малого таза, в том числе миома матки.

Лабораторные исследования

p, blockquote 24,0,0,0,0 –>

Основной тест для выявления риска – определение толерантности к глюкозе на 24-28 неделях беременности. Диагностика и лечение гестационного диабета снижает вероятность развития патологии.

p, blockquote 25,0,0,0,0 –>

Регулярное определение сахара в крови необходим женщинам с факторами риска развития диабета. Это ожирение, наличие родственников с таким заболеванием, гестационный диабет или крупный плод во время предыдущей беременности.

p, blockquote 26,0,0,0,0 –>

Визуализирующие исследования

p, blockquote 27,0,0,0,0 –>

УЗИ-определение веса плода показано при несоответствии размера матки сроку беременности на 32-36 неделях. Однако чем выше масса будущего ребенка, тем ниже точность измерений. Это создает проблемы в принятии решения по ведению беременности и родов при предполагаемой макросомии.

p, blockquote 28,0,0,0,0 –>

Возможность выявить патологию на УЗИ составляет около 56%. Вероятность ее наличия при не обнаружении на УЗИ, равна примерно 15%.

p, blockquote 29,0,0,0,0 –>

Одним из самых ценных УЗИ-показателей служит окружность живота плода на 38 неделе беременности. Если она превышает 35 см, вероятность рождения ребенка массой более 4 кг составляет более 90%. Точность этого измерения во многом зависит от квалификации и опыта врача, а также от возможностей аппаратуры.

p, blockquote 30,0,0,0,0 –>

Для определения состояния ребенка с макросомией применяется допплерография маточно-плацентарного кровотока и кардиотокография.

p, blockquote 31,0,0,0,0 –>

Лечение

Пациентке рекомендуется консультация эндокринолога, диетолога, при необходимости низкоуглеводная диета. При отсутствии диабета рекомендуемая калорийность пищи составляет 2000-2200 ккал в сутки, при диабете она снижается до 1200 ккал. Питаться нужно небольшими порциями до 6 раз в день.

p, blockquote 32,0,0,0,0 –>

Плановая госпитализация проводится при стимуляции родовой деятельности или запланированном кесаревом сечении.

p, blockquote 33,0,0,1,0 –>

p, blockquote 34,0,0,0,0 –>

Решение о родоразрешении принимается индивидуально. Индукция родов на 39-й неделе снижает риск родовой травмы и плечевой дистоции. Кесарево сечение рекомендуется при предполагаемом весе новорожденного более 4,5 кг при нормальном тесте толерантности к глюкозе у матери, и более 5 кг – при наличии у нее диабета.

p, blockquote 35,0,0,0,0 –>

Другие показания к плановой операции при макросомии:

p, blockquote 36,0,0,0,0 –>

• тазовое предлежание;
• узкий таз;
• пороки развития матки;
• беременность после ЭКО;
• тяжелые сопутствующие заболевания.

Однако операция повышает риск осложнений у матери, в том числе связанных с рубцом на матке при последующих родах. Также она не может предотвратить все случаи повреждения плечевого сплетения ребенка, так как часть из них происходит внутриутробно.

p, blockquote 37,0,0,0,0 –>

Вакуум-экстракция плода в родах или наложение акушерских щипцов должны применяться с осторожностью, так как они нередко приводят к родовой травме.

p, blockquote 38,0,0,0,0 –>

Естественные роды проходят без осложнений у 80% пациенток с крупным плодом, особенно если имеется макросомия 1 степени (4000-4500 граммов). В любом случае в это время врачи должны быть готовы к экстренному кесареву сечению.

p, blockquote 39,0,0,0,0 –>

Показания для экстренной операции:

p, blockquote 40,0,0,0,0 –>

• аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация и т. д.);
• анатомически узкий таз;
• асфиксия (удушье) плода.

В последующем, как у матери, так и у ребенка (в том числе в подростковом возрасте) необходимо регулярное определение уровня сахара в крови, так как макросомия служит предиктором (указателем) возможного развития диабета.

p, blockquote 41,0,0,0,0 –>

Пациенткам с диабетом, не желающим пока иметь детей, необходима помощь в подборе эффективной контрацепции.

p, blockquote 42,0,0,0,0 –>

Профилактика

Метода, позволяющего полностью исключить риск развития патологии, нет. Однако определены некоторые пути профилактики, снижающие риск такого состояния:

p, blockquote 43,0,0,0,0 –>

1. Контроль сахара крови, инсулина и соблюдение диеты с низким содержанием легкоусваиваемых углеводов у беременных с диабетом, в том числе и гестационном.
2. Нормализация веса женщины на этапе планирования беременности.
3. При выраженном ожирении показана бариатрическая операция.

p, blockquote 44,0,0,0,1 –>