Чревосечение по пфанненштилю

1.Техника кесарева сечения с лапаротомией по Пфанненштилю

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (рис.1). Кожа и влагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным разрезом. Влагалище прямой мышцы рассекается свободно от основных прямых мышц живота. Вскрытие брюшины производится продольным разрезом. Матка рассекается поперечным разрезом в нижнем сегменте. Разрез на матке зашивают двумя слоями непрерывного шва. Оба перитонеальных слоя зашивают непрерывными швами. Апоневроз зашивают непрерывным или узловыми швами. На кожу накладывают узловой или непрерывный внутрикожный шов.

2.Техника кесарева сечения с лапаротомией по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen)

При лапаротомии по Джоэлу-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис.1). По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении. Миометрий разрезают поперек средней линии, без вскрытия плодного пузыря, затем вскрывают и раздвигают латерально при помощи пальцев.

Основные преимущества кесарева сечения по Джоэл-Кохену по сравнению с кесаревым сечением по Пфанненштилю: уменьшение кровопотеря, длительности оперативного вмешательства, снижение частоты послеоперационной, длительности послеоперационной боли, потребности в обезболивающих препаратах.

3.Техника кесарева сечения Мисгав-Ладах

Это модифицированная техника кесарева сечения с лапаротомией по Joel-Cohen, разработанная Штарком и его коллегами (Stark, 1995). Используется разрез брюшной стенки Joel-Cohen (см. выше), за исключением того, что фасции рассекаются слепым перемещением несколько открытых кончиков ножниц. Разрез на матке производится, как в методе Joel-Cohen (см. выше). Плацента отделяется рукой. Матка выводится наружу. Разрез миометрия зашивается одним слоем непрерывного обвивного шва с захлестом (или блокировкой) по Ревердену. Перитонеальные слои не зашиваются. Фасцию зашивают непрерывным швом. Кожу зашивают двумя или тремя матрацными швами. Между этими швами края кожи приближают щипцами Аллиса, которые остаются на месте в течение пяти минут.Преимущества метода включают в себя короткое время операции, меньшее использование шовного материала, меньше интраоперационная кровопотеря, снижение послеоперационных болей, снижение раневой инфекции.

4.Техника кесарева сечения по Пелоси

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Электронож используется для разделения подкожной ткани и фасции поперечно. Прямые мышцы отделяют тупым рассечением, обеспечивая пространство для обоих указательных пальцев, которые свободны фасциально вертикально и поперечно. Брюшину вскрывают тупым методом с помощью пальца и все слои брюшной стенки растягиваются вручную по мере рассечения кожи. Мочевой пузырь не смещают книзу. Производится маленький поперечный разрез в нижнем сегменте матки через миометрий, и раздвигается в стороны, дугообразно вверх, тупым рассечением пальцами или ножницами. В момент извлечение плода производится давление на дно матки, вводится окситоцин и плацента удаляется после ее спонтанного отделения. Производится массаж матки. Разрез на матке зашивают одним слоем О-хромированного кетгута непрерывным обвивным швом. Перитонеальный слой не зашивают. Фасция зашивается непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью. Если подкожный слой толстый, то используется узловой шов 3-0 рассасывающейся нитью.

5.Экстраперитонеальное кесарево сечение

Исторически экстраперитонеальный доступ использовался в случае развития сепсиса с целью ограничить распространение сепсиса до появления эффективных антибиотиков. Он редко используется и сегодня.

6.Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное КС в современном акушерстве производится редко и только по строгим показаниям:

• Выраженный спаечный процесс и варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки при отсутствии доступа к нему.

• Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального КС.

• Необходимость последующего удаления матки.

• Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.

• Запущенное поперечное положение плода.

• Живой плод у умирающей женщины.

• Отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки.

Переднюю брюшную стенку вскрывают нижнесрединным разрезом. Тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают по направлению от пузырноматочной складки к дну длиной не менее 12 см.

Можно по предлагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь и извлекают плод. На обильно кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование полости матки. Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными мышечно-мышечными швами. При сшивании краев раны матки важно их хорошее сопоставление – это условие формирования прочного рубца, профилактика инфекционных осложнений операции и разрыва матки при последующих беременностях и родах. Серозно-серозный шов (перитонизация) в настоящее время не накладывают.

7.Продленная нижнесрединная лапаротомия и кесарево сечение с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

• Локализация плаценты на передней стенке матки

преимущественного в области нижнего сегмента при ее предлежании с подозрением на врастание.

• Значительный спаечный процесс в области малого и большого таза, мезогастрия (после корпорального кесарева сечения, перитонита и пр.).

• Наличие подготовленного хирурга.

Преимущества поперечного разреза дна матки по Фритчу

1. Исключается возможность ранения мочевого пузыря во время рассечения передней брюшной стенки.

2. Удобнее изолировать брюшную полость.

3. Легче делать рассечение матки при наличии хороших анатомических ориентиров (фаллопиевы трубы, круглые маточные связки).

4. Удобнее извлекать плод за нижние конечности.

5. Исключается травматизация головки плода.

6. Редко возникает гипотоническое кровотечение из-за сохранения циркулярного слоя миометрия и хорошего сокращения дна матки.

7. Рана хорошо заживает, так как не происходит растяжения ее краев циркулярными волокнами миометрия.

Недостатки кесарева сечения с поперечным разрезом дна матки по Фритчу

1. Большой риск повреждения венечной артерии и усиления кровотечения.

Возможна травматизация интерстициальных отделов труб и наступление вторичного бесплодия.

1. Сложность перитонизации раны из-за ограниченной подвижности висцеральной брюшины в области дна матки.

Техника кесарева сечения с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

В ситуации, когда после нижнесрединной лапаротомии в брюшной полости обнаруживается значительный спаечный процесс, который не позволяет подойти к телу матки и произвести первичное или повторное корпоральное кесарево сечение, хирург продлевает проведенный ранее вверх, обходя пупок слева и продолжая его по срединной линии до тех пор, пока не будет обнаружен участок дна матки, свободный от спаек. Поперечное рассечение матки производится скальпелем строго перпендикулярно к наиболее выступающей части дна, не доходя на 10-15мм к месту прикрепления фаллопиевых труб. При рассечении дна матки под острым углом к ее поверхности удлиняется продолжительность оперативного вмешательства, увеличивается объем кровопотери из-за повреждения венечных сосудов, ухудшается сопоставление краев раны и затрудняется зашивание раневого отверстия. Если донный разрез начинается и заканчивается непосредственно в месте отхождения двух фаллопиевых труб, в послеоперационном периоде может наступить вторичное бесплодие.

После вскрытия оболочек плод извлекается из матки за паховый сгиб, за одну или две ножки. Освобождение плечевого пояса и последующей головки плода производится приемами пособия при тазовом предлежании. Если в рану предлежит головка плода, она выводится по руке хирурга, ассистент при этом надавливает на матку, или с помощью акушерских щипцов, а плечики извлекаются за подмышечные впадины. После отслойки оболочек углы раны ушиваются с помощью отдельных гемостатических швов. После спонтанного отделения последа он удаляется через раневое отверстие потягиванием за пуповину. Рана на матке ушивается с помощью трех рядов швов: 1)отдельные мышечно-мышечные швы (узлы завязывают внутрь раны) или непрерывный обвивной слизисто-мышечный (скорняжный) шов (при наличии викрила, дексона, ПДС); 2) обвивных непрерывных мышечно-мышечных швов в промежутках между первым рядом швов; 3) обвивных непрерывных мышечно-серозных швов в промежутках между вторым рядом швов. После удаления салфеток из брюшной полости, осмотра придатков матки, ревизии брюшной полости и отчета медицинской сестры о наличии инструментария, приступают к послойному зашиванию передней брюшной стенки, наложению стерильной повязки, туалету и дезинфекции стенок влагалища

Рисунок 1. Основные виды разреза на коже при операции кесарева сечения

Рисунок 3. Техника операции по Joel-Cohen, а. рассечение кожи и подкожной клетчатки; б. рассечение апоневроза; в. отслоение апоневроза от мышц брюшной стенки; г. расслоение прямых мышц живота; д. вскрытие брюшины (тупым путем).

Приложение 5

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8415 – | 7322 – или читать все.

78.85.4.207 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Гинекологические операции у женщин делают двумя способами – трансвагинальным и трансабдоминальным. Лапаротомия по Пфанненштилю часто применяется при хирургических вмешательствах на половых органах. Поперечный разрез производится по линии «бикини», шрам после рубцевания заметен в минимальной степени.

Методы проведения лапаротомии

Разберем следующие методы проведения процедуры.

Верхнесрединная лапаротомия

Тело рассекается от грудинного отростка до пупка. Брюшная полость раскрывается перед хирургом для изучения содержимого и устранения патологических процессов. Таким способом доктору несложно работать: разрез можно продолжить при необходимости, ткани сшиваются просто. Операция продолжается недолго. Из недостатков хирургических манипуляций можно назвать пересечение сухожилий, что нередко приводит к образованию грыжи.

Верхнесрединная методика оперирования не вызывает серьёзных осложнений.

Нижнесрединная лапаротомия

Хирург осуществляет разрез тканей по срединной линии от лобка к пупочной впадине. В отдельных ситуациях (при необходимости ревизировать брюшную полость, облегчить манипуляции инструментом) врач рассекает брюшину левее пупка. Закончив рассечение верхних и нижних слоёв кожи, накладывают зажимы на кровеносные сосуды. Хирург перевязывает вены и артерии либо коагулирует их. Апоневроз (широкая пластина из соединительной коллагеновой и эластиновой ткани) после оголения разрезается продольно при помощи скальпеля. Длина составляет один сантиметр. Линия разреза удлиняется ножницами. Мышцы прямого пресса разделяют либо разрезают одно мускульное влагалище.

Далее хирург разрезает поперечную оболочку, оголяя тонкий серозный слой (париетальную брюшину). Сечение делают между пинцетами. Такой метод предполагает осторожное удерживание брюшины без захватывания рядом лежащих сальника и петель кишечника. По окончании сечения брюшная полость отодвигается, внутрь помещают ткань, смоченную хлористым Na (солевым раствором). Осматривают малый таз, затем оперируют. Накладывание швов производят слой за слоем непрерывной рассасывающейся нитью. Зашивают прямые мышцы живота.

Апоневроз зашивается отдельно, тщательно – во избежание осложнений. От восстановления сухожильной пластинки зависит образование послеоперационной грыжи. Сближение частей пластинки осуществляют синтетическим шовным материалом, который не рассасывается. Сшивание жировой ткани проводят распадающейся после сращения рассечённой области нитью. Верхний надлобковый слой кожи сближают шёлковым хирургическим материалом.

Срединная центральная

Сечение идёт выше от пупка на семь – восемь сантиметров, огибает пупочную впадину слева и продолжается вниз на 8 см. К такому разрезу прибегают для ушивания органов.

Тотальная лапаротомия

Применяется в редких случаях ввиду высокой степени травмирования внутренностей человека.

Трансректальная

Живот рассекается сбоку с захватыванием влагалища.

Типы разрезов

Какой вид вмешательства и способ сечения брюшной стенки использовать, решает хирург, проводящий операцию.

• Косой. Доступ к желчному пузырю, аппендиксу, селезёнке осуществляется при помощи рассечения по рёберным краям либо паховым связкам.
• Поперечный. Рассекаются мышечные волокна перпендикулярно. Чревато развитием грыжи после операции, мускулы становятся слабее.
• Угловой. Применяется для изъятия органа (например, печени).

Показания для доступа по Пфанненштилю:

• Миома матки;
• Операции на мочевом пузыре;
• Кесарев доступ.

Лапаротомия по Пфанненштилю

Поперечное надлобковое чревосечение делают по надлобковой линии. Разрезание апоневроза скальпелем производят поперечным методом и посередине на ширину 2 см. Соединительную пластину отделяют справа и слева от ближних прямых мышц. Сечение апоневроза продолжается полулунным способом под таким углом, чтобы в дальнейшем обеспечить доступ к органам малого таза. Средний сегмент отсекается остро. Внешний вид пластины напоминает клин с подножием, отстоящим от пупка на два – три сантиметра.

Мышцы отсоединяют, разрезают соединительную оболочку, оголяют париетальную брюшину. Действия напоминают нижнесрединный метод. Сечение по Пфанненштилю требует чёткого знания анатомии – область хирургического вмешательства содержит поверхностные надчревную артерию и сосуд, который огибает подвздошную кость. Хирург волен купировать сосуды или наложить лигатуру.

Как восстанавливают брюшную стенку

Сшивание рассечённой полости делают поэтапно:

• Прямые мускулы стягивают узловатым либо обвивным способом. Для исключения травмирования надчревной артерии иглу пропускают под мускулами.
• Соединительную пластину восстанавливают, одновременно соединяя четыре фасции, которые лежат в латеральных частях.
• Рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями воссоединяется самостоятельными шовчиками посредством самоисчезающих ниток.
• Кожа спаивается внутрикожным сплошным швом или изолированными шёлковыми швами.

Лапаротомия по Пфанненштилю с соблюдением всех правил разрешает ревизировать нужный орган малого таза, произвести хирургическую манипуляцию любого объёма. После операции пациентка не подвержена грыжам и дефектам брюшной стенки (эвентрации). Чревосечение по Пфанненштилю – преимущественный способ оперирования женщин в медицинских учреждениях. Если у больной обнаружен воспалительный процесс с образованием гноя, рубцово-спаечные нарушения, злокачественные новообразования половой системы, то осуществление операции рекомендуется отложить.

Лапаротомия по Черни

Поперечное интерилиакальное чревосечение позволяет проникнуть глубже в органы малого таза вне зависимости от конституции оперируемой женщины. Широкий доступ – преимущество по сравнению с вмешательством по Пфанненштилю. Сечение жировой клетчатки, эпидермиса делают в перпендикулярном сечении на 4-6 сантиметров выше лобковой области. Аналогично рассекают апоневроз, заводя разрезаемые концы кверху. Осуществляют лигирование сосудов, либо плотно зажимают артерии. Делают хирургический надрез прямых мышечных волокон. После рассечения поперечной соединительнотканной оболочки врач вскрывает брюшину.

• Рассасывающимися нитями накладывают сплошной шов справа налево.
• Врач может применять тот же шовный материал для стягивания прямых мышц.
• Соединительная пластинка, жировая подкожная клетчатка, кожный покров сшивается по аналогии операции по Пфанненштилю.

Какие осложнения возникают при чревосечениях

Каждое хирургическое вмешательство в организм – это стресс. Человек помещается в непривычные условия, испытывает действие наркоза, органы на время меняют комфортный рабочий ход. Осложнения, которые могут возникнуть при проведении операции:

• Повреждение артерии. Нижний кровеносный сосуд вместе с веной располагается в бедренном треугольнике. Избежать ранения артерии помогает выполнение разреза выше уровня пахового связочного аппарата.
• Повреждение мочевого пузыря. Увечье может заключаться в иссечении верхушки органа. Чтобы избежать ранения, хирург обязан соблюдать осторожность при рассечении тонкой серозной оболочки, а также освободить орган выделительной системы перед вмешательством.
• Гематомы. При лапаротомии по Черни опасность взывает слабое лигирование надчревной нижней артерии, раскраивание её ответвлений. Истекание сосуда кровью сопровождается беспрепятственным распространением. Основной объём крови локализуется в предбрюшинном пространстве. Кропотливый гемостаз при прошитии и лигировании вен и артерий помогает избежать образования гематом.

В процессе гинекологической операции

Гинекология, связанная с проведением оперативного вмешательства, может дать такие нарушения:

• Ранение мочеточников при оперировании раковых новообразований у женщин.
• Травмирование мочевого резервуара при отодвигании.
• Гематомы параметриев.
• Возможность внутреннего кровотечения в постоперационной стадии восстановления.
• Фистулы мочеполовой системы при вшивании их в разрез или повреждении при операции.
• Малый таз подвергается спаечной атаке.

Трансвагинальное вторжение в организм может ранить нижние отделы кишечника, привести к возникновению гематомы паховой области, влагалища.

Успешность операции

Достигнуть успешных результатов после лапаротомии по Черни или Пфанненштилю можно, соблюдая предписания врача:

• Мочеиспускание происходит с помощью катетеров.
• Носить удобную обувь во избежание образования тромбов в сосудах.
• Употреблять лёгкую пищу.
• Исключить соприкосновение с раной, не мыть, механически не воздействовать.
• Избегать физических перегрузок, занятий спортом, поднятия тяжестей.
• Не посещать общественные места, предохраняться от вирусов, следить за температурой тела.
• При недомоганиях обращаться к врачу или в скорую помощь. Особенно, если кожный покров в месте разреза кровит.

После операции

Лечащий врач назначает обезболивающие препараты. При угрозе бактериального заражения выписываются антибактериальные средства. Через несколько часов после лапаротомии по Пфанненштилю пациентке дозволяют сесть. Через сутки женщина может вставать с опорой или поддержкой медперсонала.

Роженицам после кесарева сечения рекомендуется прикладывать новорожденного к груди как можно раньше. Такая манипуляция даст толчок к естественной выработке грудного молока. В первый день воздержание от еды поможет организму быстрее адаптироваться. Привычный рацион возможен на третьи сутки.

Перевязка делается ежедневно, послеоперационная складка обрабатывается регулярно. При удачном исходе швы снимают через неделю.

автор: врач Сухорукова А.А.

Лапаротомия по Пфанненштилю – это особый вид хирургического вмешательства в гинекологии, который осуществляется практически при любых вмешательствах на половых органах. Разрез при этом производится на передней брюшной стенке в области надлобковой складки (над лобковой костью). Преимуществом такого подхода является эстетическая сторона – шрам практически незаметный и проходит по линии бикини.

Операции обычно несложные и пациентки довольно быстро возвращаются к своей обычной жизни. Однако послеоперационный период имеет свои особенности. О них и пойдет речь дальше.

Немного об операции

Как говорилось ранее, Лапаротомия по Пфанненштилю является основным доступом к органам малого таза в гинекологической хирургии.

Показания к данному хирургическому вмешательству следующие:

– доброкачественные опухоли матки;

– хирургический доступ к мочевому пузырю.

Самым распространенным показанием является кесарево сечение.

Что касается тех случаев, когда данная лапаротомия противопоказанина – то она не делается при онкологических заболеваниях матки и яичников, а также при рубцовых и спаечных процессах.

Послеоперационный период

Обычно восстановление после лапаротомии по Пфанненштилю происходит быстро, а осложнений в норме не возникает вообще. Женщина может садиться уже через 5-6 часов после хирургического вмешательства,. А уже через 24 часа врач разрешает вставать с посетли с посторонней помощью.

Полное восстановление – процесс индивидуальный, но в среднем швы снимают уже к концу первой недели.

Послеоперационный уход подразумевает следующие процедуры и манипуляции:

– нестероидные противовоспалительные средства;

– регулярная замена перевязочных материалов;

– соблюдение чистоты послеоперационной раны.

Отдельно стоит остановиться на питании в первые дни. В первый день от еды лучше отказаться вовсе, а вот воду пить можно. Второй и третий день рекомендуется есть нежирную, быстро усваиваемую пищу. В случае, если данный вид лапаротомии проводился при кесаревом сечении, уже на третий день стоит включить в рацион те продукты, которые рекомендованы для питания кормящей матери.

Осложнения данной лапаротомии

В отдельных редких случаях после лапаротомии по Пфанненштилю, как и после любого хирургического вмешательства могут развиваться осложнения:

– образование спаек – рубцовых сообщений между органами, которые развиваются как ответ организма на нарушение его целостности;

– повреждение органов, расположенных по соседству с прооперированным;

– возникновение кровотечения – одно из наиболее редких осложнений, которое иногда приводит к удалению органа.

В любом случае, женщина какое-то время (его определяет лечащий врач) находится под внимательным и постоянным наблюдением хирурга, гинеколога и медсестер, которые способны своевременно отреагировать на изменение состояния женщины.

Родильницам, перенесшим лапаротомию по Пфанненштилю, гинекологи рекомендуют как можно раньше приступить к кормлению своего малыша грудью. Это важно как для матери, нормализующей таким образом свой гормональный фон, так и для ребенка, получающего с грудным молоком иммунитет.

Напоследок хочется успокоить женщин, которым предстоит подобная операция. Данная лапаротомия не является сверхсложной операцией, ее выполняют ежедневно по множеству раз. Осложнения являются скорее исключением, чем правилом. Потому для безопасности стоит тщательно выбирать врача и следовать его указаниям.