Циклические изменения в яичнике (яичниковый цикл) начинаются с роста и увеличения фолликулов. Из группы растущих фолликулов выделяется один, который развивается до стадии зрелого фолликула (граафов пузырек). Другие фолликулы частично атрезируются.
Яйцеклетка растет в граафовом пузырьке, достигая 1,5—2 мм. Фолликулярный эпителий вокруг ядра яйцеклетки пролиферирует, превращаясь в зернистую оболочку (membrana granulosa), развивается значительная капиллярная сеть; внутренняя оболочка (theca interna) фолликула отграничивается от его наружной оболочки (theca externa). Через 14 дней созревание фолликула заканчивается; он разрывается (происходит овуляция), что сопровождается незначительным кровотечением; яйцеклетка вместе с частью окружающей ее зернистой оболочки выбрасывается в брюшную полость.
В следующие дни после овуляции усиливается рост гранулезных клеток, которые, увеличиваясь в размере, приобретают желтоватый оттенок (образование липохромного пигмента). Одновременно из внутренней оболочки в зернистую проникают кровеносные сосуды, на месте лопнувшего фолликула через 3—4 дня после овуляции формируется желтое тело (corpus luteum).
Клетки зернистой оболочки увеличиваются в размерах (реже размножаются) и превращаются в лютеиновые клетки. Капилляры внутренней оболочки разрываются, а кровь изливается через зернистую оболочку в уменьшенную после спадения стенок фолликула фолликулярную полость. Капилляры из пограничного слоя внутренней оболочки разрастаются и прорастают зернистую, где и образуется внутренний соединительнотканный слой.
В развитии желтого тела Мейер (R. Meyer) различал четыре стадии. 1. Стадия пролиферации. Характеризуется большим числом митозов, разрастанием гранулезных клеток и гиперемией внутренней оболочки. 2. Стадия васкуляризации, или железистого метаморфоза. Клетки зернистой оболочки превращаются в лютеиновые клетки. Благодаря образованию липохромного пигмента гипертрофированные клетки принимают желтую окраску (лютеиновые клетки). В лютеиновых клетках содержатся липоиды, преимущественно из группы фосфатидов. Капилляры внутренней оболочки выпячиваются вперед, лопаются; вытекающая из капилляров кровь смешивается с оставшейся фолликулярной жидкостью в полости фолликула. В кровеносных сосудах разрастаются эндотелий и соединительнотканные клетки. 3. Стадия расцвета желтого тела. На 3—4-й день образования желтого тела слой лютеиновых клеток достигает максимального развития. Клетки располагаются в складки; излившаяся кровь организуется. Стадия расцвета желтого тела продолжается 8—10 дней. 4. Стадия обратного развития желтого тела. Складчатость усиливается, желтое тело сморщивается, лютеиновые клетки дегенерируют. Соединительнотканные волокна подвергаются рубцеванию и гиалинизации.
Функция желтого тела сохраняется около 10—12 дней. Если яйцеклетка не оплодотворена, желтое тело с 12—14-го дня после овуляции претерпевает обратное развитие, оно сморщивается, подвергается гиалиновой дегенерации, постепенно превращаясь в белесое тело (corpus albicans).
В течение второй половины стадии созревания яйценосного фолликула происходит обратное развитие (атрезия) «сопровождающих» его фолликулов; атрезия продолжается и в первые дни после овуляции.
На 17—18-й день менструального цикла начинается новая «волна» роста фолликулов. Наибольший рост их соответствует максимальной интенсивности секреции желтого тела. В последние дни менструального цикла фолликулы, как и желтое тело, подвергаются обратному развитию и атрезии.
По данным большинства авторов, наиболее частый день наступления овуляции — 13-й день менструального цикла (по данным М. С. Малиновского, М. Г. Кушнира и Е. Н. Петровой, овуляция происходит за 10—12 дней до начала менструации).
Овуляция совершается под влиянием гонадотропных гормонов — фолликулостимулирующего и лютеинизирующего, а, вероятно, также и андрогенного гормона, образующегося в яичнике.
В период половой зрелости овуляция происходит приблизительно каждые 21—30 дней (в зависимости от продолжительности менструального цикла). Этот процесс повторяется обычно регулярно.
В течение маточного цикла наблюдается последовательная смена четырех фаз циклических изменений в эндометрии:
1) пролиферации; 2) секреции; 3) десквамации (менструации);
4) регенерации. Последние две фазы рассматриваются как основные.
1) Первая основная фаза пролиферации эндометрия начищается после завер-шения регенерации слизистой оболочки, отторгнувшейся во время предшест-вующей менструации. В начале фазы пролиферации железы эндометрия узкие и ровные.. По мере нарастания пролиферации железы увеличиваются в размерах и начинают слегка извиваться. Максимально выраженная пролиферация эндометрия происходит к моменту полного созревания фолликула и овуляции (к 12—14 дням 28-дневного цикла). Толщина слизистой оболочки матки к этому времени достигает 3-4 мм. На этом фаза пролиферации заканчивается.
2. Вторая основная фаза секреции желез эндометрия начинается под влиянием быстро нарастающей активности гестагенов, вырабатываемых в возрастающем количестве желтым телом яичника. Железы эндометрия все больше извиваются и заполняются секретом. В эпителии желез обнаружива-ются отложения гликогена. Строма слизистой оболочки матки отекает, ее пронизывают спирально извитые артериолы. В конце фазы секреции просветы желез эндометрия приобретают пилообразную форму и в них обнаруживается еще большее количество секрета; одновременно в железистых зпителиаль-ных клетках возрастает содержание гликогена. Кроме того, в строме эндомет-рия в это время появляются так называемые псевдодецидуальные клетки. Именно к этому времени слизистая оболочка матки оказывается полностью подготовленной к восприятию оплодотворенной яйцеклетки.
Если после овуляции не происходит оплодотворения яйцеклетки и соответс-твенно не наступает беременность, желтое тело начинает претерпевать обратное развитие, что приводит к резкому снижению в крови содержания эстрогенов и прогестерона. Вследствие этого в эндометрии матки появляются очаги некроза и кровоизлияний. Затем функциональныйслой слизистой оболочки матки отторгается и начинается очередная менструация, которая является третьей фазой менструального цикла –
3) фаза десквамации, продолжающейся в среднем около 3-4 дней. Ко времени прекращения менструального кровотечения наступает четвертая (заключительная) фаза цикла
4) фаза регенерации, продолжающаяся 2—3 дня.
По мере приближения срока овуляции и под влиянием возрастающей активности эстрогенов изменяется и хим. характеристика слизи шеечного канала матки. Это выражается в появлении так называемого симптома арборизации. После высушивания на воздухе шеечной слизи, нанесенной в виде мазка на предметное стелко, в препарате выпадают кристаллы хлорида натрия. В начале первой и в конце второй фаз цикла эти кристаллы располагаются аморфно. К началу овуляции, кристаллы хлорида натрия располагаются в виде арборизированных или особых древовидных фигур, по своей внешней форме очень напоминающих лист папоротника. Отсюда и возникло название соответствующего симптома — «лист папоротника».
При микроскопии окрашенных мазков шеечной слизи в препаратах на ранних этапах первой фазы и поздних этапах второй фазы цикла обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты. По мере приближения овуляции число лейкоцитов в мазке становится все меньше и они исчезают ко времени наступления овуляции. Описанные изменения шейки матки и свойств шеечной слизи имеют большое биологическое значение, так как облегчают попадание сперматозоидов через шеечный канал в полость матки, а оттуда в маточные трубы.
После наступления овуляции и образования желтого тела все указанные выше изменения в шейке матки и в шеечной слизи довольно быстро претерпевают обратное развитие: зияние наружного зева шейки исчезает (наружный зев вновь смыкается), количество слизи в шеечном канале заметно уменьшается, она становится густой, мутной и ее растяжимость понижается. Одновременно
появется постепенное исчезновение феномена арборизации. При микроскопии окрашенного мазка из шеечной слизи вновь обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты.
Во время менструального цикла в яичниках происходит рост фолликулов и созревание яйцеклетки, которая в результате становится готовой к оплодотворению. Одновременно в яичниках вырабатываются половые гормоны, обеспечивающие изменения в слизистой оболочке матки, способной воспринять оплодотворенное яйцо.
Половые гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены) являются стероидами, в их образовании принимают участие гранулезные клетки фолликула, клетки внутреннего и наружного слоев. Половые гормоны, синтезируемые яичниками, влияют на ткани- и органы-мишени. К ним относятся половые органы, в первую очередь матка, молочные железы, губчатое вещество костей, мозг, эндотелий и гладкие мышечные клетки сосудов, миокард, кожа и ее придатки (волосяные фолликулы и сальные железы) и др. Прямой контакт и специфическое связывание гормонов на клетке-мишени является результатом взаимодействия его с соответствующими рецепторами.
Биологический эффект дают свободные (несвязанные) фракции эстрадиола и тестостерона (1 %). Основная масса яичниковых гормонов (99%) находится в связанном состоянии. Транспорт осуществляется специальными белками — стероидосвязывающими глобулинами и неспецифическими транспортными системами — альбуминами и эритроцитами.
Эстрогенные гормоны способствуют формированию половых органов, развитию вторичных половых признаков в период полового созревания. Андрогены оказывают влияние на появление оволосения на лобке и в подмышечных впадинах. Прогестерон контролирует секреторную фазу менструального цикла, подготавливает эндометрий к имплантации. Половые гормоны играют важную роль в процессе развития беременности и родов.
Рис. 2.12. Этапы развития доминантного фолликула.
а — примордиальный фолликул;
б — преантральный фолликул;
в — антральный фолликул;
г — преовуляторный фолликул:
1 — овоцит,
2 — гранулезные клетки (зернистая зона),
3 — тека-клетки,
4 — базальная мембрана.
Циклические изменения в яичниках включают три основных процесса:
1. Рост фолликулов и формирование доминантного фолликула.
2. Овуляция.
3. Образование, развитие и регресс желтого тела.
При рождении девочки в яичнике находятся 2 млн фолликулов, 99 % которых подвергаются атрезии в течение всей жизни. Под процессом атрезии понимается обратное развитие фолликулов на одной из стадий его развития. Ко времени менархе в яичнике содержится около 200—400 тыс. фолликулов, из которых созревают до стадии овуляции 300—400.
Принято выделять следующие основные этапы развития фолликула (рис. 2.12): примордиальный фолликул, преантральный фолликул, антральный фолликул, преовуляторный фолликул.
Примордиальный фолликул состоит из незрелой яйцеклетки, которая расположена в фолликулярном и гранулезном (зернистом) эпителии. Снаружи фолликул окружен соединительной оболочкой (тека-клетки). В течение каждого менструального цикла от 3 до 30 примордиальных фолликулов начинают расти, и из них формируются преантральные, или первичные, фолликулы.
Преантральный фолликул. С началом роста примордиальный фолликул профессирует до преантральиой стадии, а овоцит увеличивается и окружается мембраной, называемой блестящей оболочкой (zona pellucida). Клетки фанулезного эпителия подвергаются размножению, а слой текц образуется из окружающей стромы. Этот рост характеризуется повышением продукции эстрогенов. Клетки фанулезного слоя преантрального фолликула способны синтезировать стероиды трех классов, при этом эстрогенов синтезируется гораздо больше, чем андрогенов и прогестерона.
Антральный, или вторичный, фолликул. Характеризуется дальнейшим ростом: увеличивается число клеток фанулезного слоя, продуцирующих фолликулярную жидкость. Фолликулярная жидкость накапливается в межклеточном пространстве фанулезного слоя и образует полости. В этот период фолликулогенеза (8—9-й день менструального цикла) отмечается синтез половых стероидных гормонов, эстрогенов и андрогенов.
Согласно современной теории синтеза половых гормонов, в тека-клетках синтезируются андрогены — андростендион и тестостерон. Затем андрогены попадают в клетки фанулезного слоя, и в них ароматизируются в эстрогены.
Доминантный фолликул. Как правило, один такой фолликул образуется из множества антральных фолликулов (к 8-му дню цикла). Он является самым крупным, содержит наибольшее число клеток фанулезного слоя и рецепторов к ФСГ, ЛГ. Доминантный фолликул имеет богато васкуляризированный тека-слой. Наряду с ростом и развитием доминантного преовуляторного фолликула в яичниках параллельно происходит процесс атрезии остальных (90 %) растущих фолликулов.
Доминантный фолликул в первые дни менструального цикла имеет диаметр 2 мм, который в течение 14 дней к моменту овуляции увеличивается в среднем до 21 мм. За это время происходит 100-кратное увеличение объема фолликулярной жидкости. В ней резко возрастает содержание эстрадиола и ФСГ, а также определяются факторы роста.