Диспансеризация беременной женщины

В обязательный гарантированный перечень видов лечебной помощи по ОМС входят услуги по наблюдению и лечению беременных женщин. Одним из обязательных видов мероприятий является диспансеризация беременных. В чем состоит задача и каковы особенности диспансеризации при беременности по ОМС? С какой целью беременным нужно проходить регулярную диспансеризацию? Каков полный перечень анализов и исследований, которые необходимо сдать в период диспансерного наблюдения по ОМС? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Задачи и особенности диспансеризации беременных по ОМС

Диспансеризация является одной из форм амбулаторно-поликлинического обслуживания граждан, застрахованных в системе ОМС. Суть диспансеризации состоит в регулярном наблюдении за здоровьем пациента для профилактики и возможного лечения. Диспансеризация является безвозмездной услугой, предусмотренной как базовой (федеральной) системой ОМС, так и ее территориальной частью. Диспансерное наблюдение беременных в рамках программы ОМС характеризуется следующими задачами:

• Предупреждение и диагностика потенциальных заболеваний и осложнений у женщины в период беременности, родов и периода после рождения ребенка;
• Профилактика патологических проявлений у новорожденного ребенка;
• Постановка на учет беременных женщин, в том числе на ранних сроках.

Реализация этих задач находится в компетенции специализированного лечебного учреждения – женской консультации. Принципы диспансеризации беременных совпадают с общими и частными принципами амбулаторно-поликлинического обслуживания граждан. Предоставление услуг в женской консультации осуществляется на принципах доступности и участковости, когда каждая беременная женщина подлежит постановке на учет и диспансеризации по территориальному принципу. Помимо этого, у женщины есть право выбора лечебного учреждения и лечащего специалиста путем обращения с заявлением на имя руководителя женской консультации и в страховую компанию, выдавшую полис ОМС. В состав отдельных услуг и процедур при диспансеризации по ОМС входят:

• Постановка на учет в консультации, в том числе на ранних неделях беременности;
• Регулярный осмотр специалистами женской консультации, а также врачами общих направлений;
• Прохождение обязательного и дополнительного перечня лабораторных исследований и анализов;
• Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.

Количественные показатели и регулярность прохождения отдельных процедур на стадии диспансеризации предусматриваются профильным федеральным стандартом по оказанию услуг беременным женщинам по программе ОМС.

Перечень услуг и видов помощи при диспансеризации беременных

Система обязательного медстрахования предусматривает перечень обязательных процедур, обследований и анализов, которые предстоит пройти беременной женщине в процессе диспансеризации. Все необходимые обязательные мероприятия проходят по назначению лечащего врача женской консультации и под его наблюдением. В состав обязательных наблюдений входит регулярный осмотр следующими специалистами:

• Акушером-гинекологом;
• Терапевтом;
• Стоматологом;
• Окулистом;
• Отоларингологом.

Периодичность прохождения осмотра у профильного специалиста женской консультации установлена федеральными стандартами и зависит от срока беременности, а также общего состояния пациентки. Осмотр общими специалистами осуществляется не менее одного раза за период беременности, а также по отдельному назначению гинеколога. В перечень обязательных анализов и лабораторных исследований при диспансеризации беременной женщины входят:

• Ультразвуковое исследование (не менее трех раз);
• Общий анализ крови (не менее трех раз);
• Специальные анализы крови на СПИД и сифилис (не менее трех раз);
• Анализы на определение микрофлоры (не менее двух раз);
• Измерение артериального давления (при каждом осмотре профильным специалистом).

Периодичность и количество всех видов процедур и анализов может превышать рекомендуемые показатели по решению акушера-гинеколога. Вне зависимости от характера и количества процедур они осуществляются на условиях безвозмездности, так как входят в гарантированный перечень услуг системы обязательного медстрахования. Предоставление лечебной помощи при диспансеризации осуществляется после представления в женскую консультацию общегражданского паспорта беременной женщины, а также полиса ОМС. При постановке на учет в отношении каждого пациента оформляется амбулаторная карта, а в начале дородового отпуска – обменная карта беременной женщины. Этот медицинский документ будет необходимо представить при обращении в роддом.

Помимо этого, при постановке на учет на раннем сроке беременности женщина получает право на дополнительные меры социальной поддержки в виде выплаты пособия. Обязанность по выплате пособия возникает у работодателя беременной женщины, либо у органов соцзащиты населения. Для этого необходимо предоставить справку из женской консультации с указанием на срок обращения для постановки на учет.

Заключение

Диспансеризация беременных проводится с целью выявления заболеваний или патологий на ранних стадиях развития плода. Кроме того, к целям данного мероприятия относятся выявление группы крови женщины, контроль ее физиологических и физических параметров и другое. Без комплекса процедур и обследований, включенных в диспансеризацию, повышается риск неблагополучного течения беременности.

АМБУЛАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ В УСЛОВИЯХ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Система антенатального наблюдения в Европе сложилась ещё в начале XX в. Её главной целью было снижение МС — женщина находилась под наблюдением специалиста не только во время родов, а значительно более длительное время, что давало больше возможностей для профилактики различных осложнений беременности. Но эти ожидания оправдались далеко не в полной мере. Оказалось, что антенатальный уход влияет на уровень МС только от одной причины — эклампсии. Многие мероприятия оказались либо неэффективными (рутинная пельвиометрия и др.), либо слишком дорогими (выявление и профилактика анемии, обследование на ИППП). Спорным был и вопрос о необходимом количестве посещений женской консультации в течение беременности.

Исследование, проведенное по инициативе ВОЗ в четырёх странах с различными системами оказания помощи беременным (в том числе на Кубе, система здравоохранения которой очень похожа на российскую) и охватившее более 50 000 женщин, доказало, что для снижения количества осложнений у матери и плода достаточно четырёх посещений женской консультации на протяжении всей беременности.

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ

Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учёт при сроке беременности до 12 нед.

· При первом посещении независимо от срока беременности врач женской консультации обязан ознакомиться с амбулаторной картой (или выпиской из нее) женщины из поликлинической сети для выявления экстрагенитальной патологии, наследственного анамнеза, факторов риска возникновения и развития акушерских и перинатальных осложнений. Это позволит своевременно решить вопросы о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень перинатального риска и при необходимости провести комплекс мероприятий по оздоровлению беременной.

· При взятии беременной на учёт врач заводит «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма № 111/у), куда заносит паспортные данные, результаты подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесённые в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функций, а в дальнейшем при каждом посещении записывают все данные опроса, физикального обследования, лабораторных исследований, назначения.

Своевременное обследование. Эффективность раннего взятия беременной на учёт будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки (в течение 12–14 дней) полностью не обследовать беременную. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень перинатального риска, а также вырабатывают план ведения беременности в соответствии с группой риска. Важным является проведение пренатального скрининга.

Регулярность наблюдения беременных. Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушергинеколог должен обсудить с беременной и получить её согласие.

· При нормально протекающей беременности можно установить следующий график посещений женской консультации (табл. 161):

G после первого осмотра явка через 7–10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов;

G в дальнейшем до 20 нед — 1 раз в месяц;

G с 20 до 28 нед — 2 раза в месяц;

G с 28 до 40 нед — 1 раз в неделю.

· При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает.

· При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо направить к ней на дом участковую акушерку для патронажа.

· Кроме того, дородовый патронаж дважды осуществляют в обязательном порядке: при взятии на учёт и перед родами.

Таблица 16-1. Возможный график посещений женской консультации во время беременности

№ явки	Срок беременности (нед)	Цель
до зачатия	Предгравидарная подготовка
до 12	Сбор анамнеза Клинический осмотр Заполнение обменной карты и карты наблюдения (желательно электронный вариант) Измерение веса и роста женщины, подсчёт индекса массы тела Измерение АД Гинекологический осмотр: осмотр в зеркалах, взятие мазка на онкоцитологию, бимануальное исследование Лабораторные тесты: анализ крови (Hb); посев мочи; кровь на гепатиты B, C, ВИЧ, RW; определение группы крови и Rh-фактора Направление на УЗИ в 10–14 нед Консультирование об образе жизни, правильном питании Предоставление следующей информации (в том числе в письменной форме): телефоны, адреса медицинских учреждений, оказывающих экстренную помощь Информирование о поведении в экстренных ситуациях Выдача буклетов, справочной литературы, книг о беременности, родах, послеродовом периоде (желательна организации специальной библиотеки для беременных)
14-16	Обсуждение результатов обследования Измерение АД Общий анализ мочи Направление на УЗИ в 18–20 нед (в консультативный центр)
18-20	УЗИ
Обсуждение результатов УЗИ Измерение АД Измерение (гравидограмма) Общий анализ мочи (белок)
Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Общий анализ мочи (белок)
Выдача больничного листа (при необходимости) и родового сертификата Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Предоставление информации о курсах подготовки к родам Лабораторные тесты: анализ крови (Hb); общий анализ мочи; кровь на гепатиты В, С, ВИЧ, RW
Обсуждение результатов обследования Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Общий анализ мочи (общий белок)
Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Общий анализ мочи (общий белок) Обсуждение места родов, организация посещения выбранного учреждения
Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Общий анализ мочи (общий белок)
Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Общий анализ мочи (общий белок)
Измерение АД Общий анализ мочи (общий белок) Предложение родовозбуждения или бимануального обследования для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря — в этом случае предложение дополнительного обследования в объёме сокращенной формы биофизического профиля плода

Профилактика гнойносептических осложнений обязательно должна включать стоматологическую, урологическую и ЛОРсанацию.

Своевременная госпитализация (экстренная или плановая) при возникновении соответствующих показаний позволяет снизить ПС в 8 раз по сравнению с группой женщин, подлежащих стационарному лечению, но своевременно не госпитализированных.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.Все беременные должны пройти занятия в «Школе матерей». Желательны также занятия для мужей в «Школе отцов».

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Каждая женщина еще до наступления беременности прикреплена к определенной женской консультации, некоторые предпочитают наблюдение у одного врача в частной клинике. Этот гинеколог должен помогать в планировании беременности и последующем ее ведении.

p, blockquote 1,0,0,0,0 –>

p, blockquote 2,0,0,0,0 –>

Диспансерное наблюдение беременных в женской консультации проводится на основе Положения №244 Министерства здравоохранения РФ. Женские консультации планируют работу с будущими мамами, опираясь и на клинические протоколы. Эти документы определяют необходимое количество посещений гинеколога и перечень обязательных исследований и манипуляций, а также сроки их проведения.

p, blockquote 3,0,0,0,0 –>

Диспансеризация и консультирование беременных и родильниц проводится врачами акушер-гинекологами, а в сельской местности или отдаленных районах, где нет женской консультации, этим занимаются врачи общей практики или семейные врачи.

p, blockquote 4,0,0,0,0 –>

p, blockquote 5,0,0,0,0 –>

Наблюдение начинается с момента постановки на учет. Это рекомендуется делать в сроке до 12 недель, что облегчает определение срока гестации и позволяет полностью обследовать пациентку. Не стоит бежать к гинекологу через несколько дней задержки. В раннем сроке беременность может прерваться без видимых причин, а сохранить ее в большинстве случаев будет невозможно. Врачи рекомендуют становиться на учет после 7-8 недель гестации. Это позволяет провести полное обследование и исключить показания, по которым нельзя сохранять беременность. Если выявляются экстрагенитальные патологии, при которых вынашивать ребенка нельзя, то есть срок до 12 недель, чтобы сделать прерывание (о методах прерывания беременности и оптимальных сроках для этого, читайте в нашей отдельной статье).

p, blockquote 6,0,0,0,0 –>

Разработанные принципы диспансеризации включают следующие моменты:

p, blockquote 7,0,0,0,0 –>

1. Осмотр и обследование при постановке на учет и в последующем в определенные критические сроки.
2. Оценка состояния здоровья и динамическое наблюдение за ним.
3. Выявление осложнений беременности и устранение их.
4. Наблюдение за женщинами с экстрагенитальной патологией и определение сроков госпитализации.
5. Выявление пороков развития плода с помощью УЗИ, анализов и своевременная коррекция или прерывание гестации.
6. Проведение психологической подготовки к родам, формирование правильной мотивации.
7. Обучение грудному вскармливанию и правилам обращения с ребенком, гигиеническим навыкам.
8. Реабилитация женщин после осложнений родов или непроизвольного аборта.
9. Обеспечение взаимодействия с другими лечебными учреждениями, помогающими справиться с патологиями беременных.

Женщина, которая не собирается прерывать беременность, берется на учет в день первой явки к врачу. Гинеколог проводит полный осмотр, выдает направления на анализы и посещение других специалистов. Частота посещений женской консультации зависит от течения гестационного периода, наличия сопутствующих патологий. В самом начале – редкие визиты с интервалом 3-4 недели. К третьему триместру частота увеличивается до одного раза в две недели, а при приближении родов – еженедельно.

p, blockquote 8,0,0,0,0 –>

p, blockquote 9,0,1,0,0 –>

За всю беременность посещение гинеколога происходит не меньше 10 раз. Также необходимо проконсультироваться у терапевта не менее двух раз в плановом порядке. При постановке на учет обязательно проводят осмотр стоматолог, офтальмолог, отоларинголог, эндокринолог.

p, blockquote 10,0,0,0,0 –>

При необходимости, частота посещения профильных специалистов увеличивается. Экстрагенитальная патология может потребовать консультации дополнительных врачей: невролога, хирурга, кардиолога.

p, blockquote 11,0,0,0,0 –>

Если женщина не является в женскую консультацию в течение двух дней после установленного срока, то врач должен выяснить причину ее отсутствия и назначить новую дату.

p, blockquote 12,0,0,0,0 –>

Проведение диспансеризации позволяет своевременно выявить осложнения, при которых необходима плановая или экстренная госпитализация. Это в 8 раз снижает перинатальную смертность. Хронические заболевания печени, сердца, легких и других органов, сахарный диабет требуют врачебного наблюдения и принятия решения о методах и сроках родов. Поэтому часто пациентку отправляют в больницу на обследование и коррекцию состояния в начале, середине и на 36 неделе гестации.

p, blockquote 13,0,0,0,0 –>

p, blockquote 14,0,0,0,0 –>

Женщинам, стоящим на диспансерном учете, рекомендуют посещать специальные «школы для беременных», которые проводят занятия при женских консультациях. Там обучают правилам гигиены в период вынашивания ребенка, обсуждают принципы питания, поведение в родах и после них. Для будущих отцов также проводятся специальные занятия.

p, blockquote 15,0,0,0,0 –>

Обязательные анализы и исследования

План диспансеризации беременной включает набор обязательный лабораторных и инструментальных исследований, проведение которых связано с разными сроками гестации. При постановке на учет врач обязательно проводит осмотр, взвешивание. Влагалищное исследование необходимо для определения:

p, blockquote 16,0,0,0,0 –>

• соответствия размера матки сроку беременности;
• наличия воспалительных процессов в половых путях;
• состояния шейки матки;
• отклонений развития половых органов.

Берутся влагалищные мазки на флору и онкоцитологию, по их результатам проводится необходимое лечение.

p, blockquote 17,0,0,0,0 –>

Измеряются размеры таза. В зависимости от степени сужения или искривления решается вопрос о возможности естественного родоразрешения.

p, blockquote 18,1,0,0,0 –>

В карту беременной вносятся данные всех измерений, а также семейный и акушерско-гинекологический анамнез, наличие профессиональных вредностей и вредных привычек. Для определения группы риска имеет значение:

p, blockquote 19,0,0,0,0 –>

• количество беременностей и родов;
• наличие самопроизвольных выкидышей и срок, когда это происходило;
• осложнения вынашивания в прошлом;
• состояние здоровья рожденных детей;
• наличие наследственных и врожденных отклонений.

При постановке на учет выдаются направления на следующие исследования:

p, blockquote 20,0,0,0,0 –>

• клинический анализ крови и мочи;
• анализы на сифилис, ВИЧ, гепатиты;
• группа крови и резус-фактор;
• глюкоза, коагулограмма;
• кал на гельминтов;
• ЭКГ.

В последующем анализ крови назначают раз в месяц, мочу сдают перед каждым посещением консультации. При нормальном течении беременности уровень сахара повторно определяют в 36-37 недель. В этом же сроке повторно сдается коагулограмма, проводится ЭКГ. Исследование на сифилис и ВИЧ повторяется в 30 недель и перед родами.

p, blockquote 21,0,0,0,0 –>

Диспансеризация включает обязательное трехкратное УЗИ:

p, blockquote 22,0,0,0,0 –>

• В 10-11 недель для выявления грубых нарушений развития, формирования плаценты.
• В 20 недель – определение состояния внутренних органов, их пороков.
• 32-34 недели – фетометрия, соответствие плода сроку гестации.

При патологическом течении беременности могут проводиться внеплановые УЗИ.

p, blockquote 23,0,0,0,0 –>

Группы риска

p, blockquote 24,0,0,0,0 –>

Диспансеризация беременных по группам и факторам риска позволяет провести профилактику осложнений. Выделяют следующие группы риска:

p, blockquote 25,0,0,0,0 –>

• перинатальная патология плода;
• акушерские заболевания;
• экстрагенитальные болезни.

При определении перинатального риска для плода проводится оценка по 52 пренатальным факторам, которые включают:

p, blockquote 26,0,0,0,0 –>

• социально-бытовые условия;
• данные акушерского анамнеза;
• сопутствующие заболевания;
• осложнения, которые возникают в течении гестационного периода;
• оценка внутриутробного состояния плода.

Интранатальные факторы объединены в группы, которые увеличивают риск со стороны матери, плода или пуповины и плаценты.

p, blockquote 27,0,0,1,0 –>

При оценке состояния производится балльная оценка каждому фактору. После подсчета их суммы, определяют степень риска. Если набрано более 10 баллов – это высокий риск, средним считают от 5 до 9 и низким – менее 5.

p, blockquote 28,0,0,0,0 –>

В соответствии с выделенной группой проводится профилактика развития осложнений.

p, blockquote 29,0,0,0,0 –>

Профилактические мероприятия

Акушерские патологии сказываются не только на состоянии новорожденного, но могут повлиять и на дальнейшее здоровье матери. От того, проходят ли беременные диспансеризацию, зависит успешное завершение беременности.

p, blockquote 30,0,0,0,0 –>

Женщинам, у которых имеется риск невынашивания, назначаются препараты прогестерона в раннем сроке, при необходимости – госпитализация в критические периоды.

p, blockquote 31,0,0,0,0 –>

Артериальная гипертензия до зачатия или в прошлые беременности увеличивает риск развития гестоза. В таком случае проводится профилактика сосудистых нарушений, назначается диета с небольшим содержанием соли, богатая белком и витаминами.

p, blockquote 32,0,0,0,0 –>

Риск кровотечения требует контроля картины крови и коагулограммы. Чрезмерная вязкость крови также подлежит коррекции, т.к. учащает число тромбозов. В родах и после них также проводится профилактика кровотечения.

p, blockquote 33,0,0,0,0 –>

Пациенток с высокой степенью риска госпитализируют в 36 недель для выбора плана ведения родов, осмотр обязательно проводится заведующим отделением. Определяется возможность родов естественным путем или имеются показания для кесарева сечения.

p, blockquote 34,0,0,0,0 –>

Как беременность влияет на женский организм и какие происходят в нем изменения? Об этом по ссылке.

p, blockquote 35,0,0,0,0 –> p, blockquote 36,0,0,0,1 –>