Диспансерный прием беременных женщин

АМБУЛАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ В УСЛОВИЯХ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Система антенатального наблюдения в Европе сложилась ещё в начале XX в. Её главной целью было снижение МС — женщина находилась под наблюдением специалиста не только во время родов, а значительно более длительное время, что давало больше возможностей для профилактики различных осложнений беременности. Но эти ожидания оправдались далеко не в полной мере. Оказалось, что антенатальный уход влияет на уровень МС только от одной причины — эклампсии. Многие мероприятия оказались либо неэффективными (рутинная пельвиометрия и др.), либо слишком дорогими (выявление и профилактика анемии, обследование на ИППП). Спорным был и вопрос о необходимом количестве посещений женской консультации в течение беременности.

Исследование, проведенное по инициативе ВОЗ в четырёх странах с различными системами оказания помощи беременным (в том числе на Кубе, система здравоохранения которой очень похожа на российскую) и охватившее более 50 000 женщин, доказало, что для снижения количества осложнений у матери и плода достаточно четырёх посещений женской консультации на протяжении всей беременности.

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ

Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учёт при сроке беременности до 12 нед.

· При первом посещении независимо от срока беременности врач женской консультации обязан ознакомиться с амбулаторной картой (или выпиской из нее) женщины из поликлинической сети для выявления экстрагенитальной патологии, наследственного анамнеза, факторов риска возникновения и развития акушерских и перинатальных осложнений. Это позволит своевременно решить вопросы о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень перинатального риска и при необходимости провести комплекс мероприятий по оздоровлению беременной.

· При взятии беременной на учёт врач заводит «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма № 111/у), куда заносит паспортные данные, результаты подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесённые в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функций, а в дальнейшем при каждом посещении записывают все данные опроса, физикального обследования, лабораторных исследований, назначения.

Своевременное обследование. Эффективность раннего взятия беременной на учёт будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки (в течение 12–14 дней) полностью не обследовать беременную. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень перинатального риска, а также вырабатывают план ведения беременности в соответствии с группой риска. Важным является проведение пренатального скрининга.

Регулярность наблюдения беременных. Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушергинеколог должен обсудить с беременной и получить её согласие.

· При нормально протекающей беременности можно установить следующий график посещений женской консультации (табл. 161):

G после первого осмотра явка через 7–10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов;

G в дальнейшем до 20 нед — 1 раз в месяц;

G с 20 до 28 нед — 2 раза в месяц;

G с 28 до 40 нед — 1 раз в неделю.

· При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает.

· При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо направить к ней на дом участковую акушерку для патронажа.

· Кроме того, дородовый патронаж дважды осуществляют в обязательном порядке: при взятии на учёт и перед родами.

Таблица 16-1. Возможный график посещений женской консультации во время беременности

№ явки	Срок беременности (нед)	Цель
до зачатия	Предгравидарная подготовка
до 12	Сбор анамнеза Клинический осмотр Заполнение обменной карты и карты наблюдения (желательно электронный вариант) Измерение веса и роста женщины, подсчёт индекса массы тела Измерение АД Гинекологический осмотр: осмотр в зеркалах, взятие мазка на онкоцитологию, бимануальное исследование Лабораторные тесты: анализ крови (Hb); посев мочи; кровь на гепатиты B, C, ВИЧ, RW; определение группы крови и Rh-фактора Направление на УЗИ в 10–14 нед Консультирование об образе жизни, правильном питании Предоставление следующей информации (в том числе в письменной форме): телефоны, адреса медицинских учреждений, оказывающих экстренную помощь Информирование о поведении в экстренных ситуациях Выдача буклетов, справочной литературы, книг о беременности, родах, послеродовом периоде (желательна организации специальной библиотеки для беременных)
14-16	Обсуждение результатов обследования Измерение АД Общий анализ мочи Направление на УЗИ в 18–20 нед (в консультативный центр)
18-20	УЗИ
Обсуждение результатов УЗИ Измерение АД Измерение (гравидограмма) Общий анализ мочи (белок)
Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Общий анализ мочи (белок)
Выдача больничного листа (при необходимости) и родового сертификата Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Предоставление информации о курсах подготовки к родам Лабораторные тесты: анализ крови (Hb); общий анализ мочи; кровь на гепатиты В, С, ВИЧ, RW
Обсуждение результатов обследования Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Общий анализ мочи (общий белок)
Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Общий анализ мочи (общий белок) Обсуждение места родов, организация посещения выбранного учреждения
Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Общий анализ мочи (общий белок)
Измерение АД Измерение ВДМ (гравидограмма) Общий анализ мочи (общий белок)
Измерение АД Общий анализ мочи (общий белок) Предложение родовозбуждения или бимануального обследования для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря — в этом случае предложение дополнительного обследования в объёме сокращенной формы биофизического профиля плода

Профилактика гнойносептических осложнений обязательно должна включать стоматологическую, урологическую и ЛОРсанацию.

Своевременная госпитализация (экстренная или плановая) при возникновении соответствующих показаний позволяет снизить ПС в 8 раз по сравнению с группой женщин, подлежащих стационарному лечению, но своевременно не госпитализированных.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.Все беременные должны пройти занятия в «Школе матерей». Желательны также занятия для мужей в «Школе отцов».

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

IgorTishenko / Depositphotos.com

Роструд включил в обзор консультаций с портала "Онлайнинспекция.РФ" за февраль 2019 года ответ на вопрос о том, как беременной женщине отпроситься у работодателя для прохождения диспансерных обследований у врача и нужно ли представлять в связи с этим какие-либо документы (обзор актуальных вопросов от работников и работодателей за февраль 2019 года).

Напомним, что ст. 254 Трудового кодекса за беременными женщинами закреплено право на сохранение среднего заработка по месту работы на время прохождения обязательного диспансерного обследования в медицинских организациях.

При этом, как справедливо отмечают специалисты Роструда, трудовым законодательством не определен ни порядок освобождения от работы беременной женщины для прохождения обязательного диспансерного обследования, ни перечень документов, подтверждающих его прохождение, ни максимальная продолжительность отсутствия на работе по данной причине.

В ведомстве порекомендовали действовать следующим образом: накануне прохождения обязательного диспансерного обследования беременная женщина в письменной форме информирует об этом работодателя и ходатайствует об освобождении от работы; прохождение обязательного диспансерного обследования подтверждается справкой медицинского учреждения с указанием даты и времени посещения врача.

Хотя совет чиновников относительно предупреждения работодателя о предстоящем обследовании следует признать вполне разумным и позволяющим избежать возможного недопонимания и конфликтных ситуаций, необходимо все же помнить, что такой обязанности у работницы нет. Даже если она не проинформировала работодателя заранее о своем будущем посещении врача, это не является нарушением. Как следствие, работодатель не может в связи с этим, например, привлечь работницу к дисциплинарной ответственности или отказать ей в выплате среднего заработка за время отсутствия.

А вот подтвердить сам факт прохождения обследования женщине необходимо, иначе у работодателя в принципе не будет оснований для предоставления ей предусмотренной ст. 254 ТК РФ гарантии, а отсутствие работницы на работе может быть расценено в качестве прогула (определения Сахалинского областного суда от 17 июля 2018 г. № 33-1809/2018, Челябинского областного суда от 21 ноября 2013 г. № 11-12190/2013).

Справедливым представляется и заключение специалистов Роструда о том, что в качестве документа, подтверждающего прохождение женщиной диспансерного обследования может выступать справка медицинского учреждения с указанием даты и времени посещения врача. Аналогичные разъяснения дают и в ФСС России.

При этом, однако, возникает проблема, связанная с тем, что на основании указанной справки работодатель не сможет сделать вывод о том, было ли обусловлено конкретное посещение работницей врача необходимостью обязательного диспансерного обследования в связи с беременностью. В данной ситуации работодателям можно лишь порекомендовать предоставлять работнице предусмотренные ст. 254 ТК РФ гарантии при каждом посещении ею врача.

Каждая женщина еще до наступления беременности прикреплена к определенной женской консультации, некоторые предпочитают наблюдение у одного врача в частной клинике. Этот гинеколог должен помогать в планировании беременности и последующем ее ведении.

p, blockquote 1,0,0,0,0 –>

p, blockquote 2,0,0,0,0 –>

Диспансерное наблюдение беременных в женской консультации проводится на основе Положения №244 Министерства здравоохранения РФ. Женские консультации планируют работу с будущими мамами, опираясь и на клинические протоколы. Эти документы определяют необходимое количество посещений гинеколога и перечень обязательных исследований и манипуляций, а также сроки их проведения.

p, blockquote 3,0,0,0,0 –>

Диспансеризация и консультирование беременных и родильниц проводится врачами акушер-гинекологами, а в сельской местности или отдаленных районах, где нет женской консультации, этим занимаются врачи общей практики или семейные врачи.

p, blockquote 4,0,0,0,0 –>

p, blockquote 5,0,0,0,0 –>

Наблюдение начинается с момента постановки на учет. Это рекомендуется делать в сроке до 12 недель, что облегчает определение срока гестации и позволяет полностью обследовать пациентку. Не стоит бежать к гинекологу через несколько дней задержки. В раннем сроке беременность может прерваться без видимых причин, а сохранить ее в большинстве случаев будет невозможно. Врачи рекомендуют становиться на учет после 7-8 недель гестации. Это позволяет провести полное обследование и исключить показания, по которым нельзя сохранять беременность. Если выявляются экстрагенитальные патологии, при которых вынашивать ребенка нельзя, то есть срок до 12 недель, чтобы сделать прерывание (о методах прерывания беременности и оптимальных сроках для этого, читайте в нашей отдельной статье).

p, blockquote 6,0,0,0,0 –>

Разработанные принципы диспансеризации включают следующие моменты:

p, blockquote 7,0,0,0,0 –>

1. Осмотр и обследование при постановке на учет и в последующем в определенные критические сроки.
2. Оценка состояния здоровья и динамическое наблюдение за ним.
3. Выявление осложнений беременности и устранение их.
4. Наблюдение за женщинами с экстрагенитальной патологией и определение сроков госпитализации.
5. Выявление пороков развития плода с помощью УЗИ, анализов и своевременная коррекция или прерывание гестации.
6. Проведение психологической подготовки к родам, формирование правильной мотивации.
7. Обучение грудному вскармливанию и правилам обращения с ребенком, гигиеническим навыкам.
8. Реабилитация женщин после осложнений родов или непроизвольного аборта.
9. Обеспечение взаимодействия с другими лечебными учреждениями, помогающими справиться с патологиями беременных.

Женщина, которая не собирается прерывать беременность, берется на учет в день первой явки к врачу. Гинеколог проводит полный осмотр, выдает направления на анализы и посещение других специалистов. Частота посещений женской консультации зависит от течения гестационного периода, наличия сопутствующих патологий. В самом начале – редкие визиты с интервалом 3-4 недели. К третьему триместру частота увеличивается до одного раза в две недели, а при приближении родов – еженедельно.

p, blockquote 8,0,0,0,0 –>

p, blockquote 9,0,1,0,0 –>

За всю беременность посещение гинеколога происходит не меньше 10 раз. Также необходимо проконсультироваться у терапевта не менее двух раз в плановом порядке. При постановке на учет обязательно проводят осмотр стоматолог, офтальмолог, отоларинголог, эндокринолог.

p, blockquote 10,0,0,0,0 –>

При необходимости, частота посещения профильных специалистов увеличивается. Экстрагенитальная патология может потребовать консультации дополнительных врачей: невролога, хирурга, кардиолога.

p, blockquote 11,0,0,0,0 –>

Если женщина не является в женскую консультацию в течение двух дней после установленного срока, то врач должен выяснить причину ее отсутствия и назначить новую дату.

p, blockquote 12,0,0,0,0 –>

Проведение диспансеризации позволяет своевременно выявить осложнения, при которых необходима плановая или экстренная госпитализация. Это в 8 раз снижает перинатальную смертность. Хронические заболевания печени, сердца, легких и других органов, сахарный диабет требуют врачебного наблюдения и принятия решения о методах и сроках родов. Поэтому часто пациентку отправляют в больницу на обследование и коррекцию состояния в начале, середине и на 36 неделе гестации.

p, blockquote 13,0,0,0,0 –>

p, blockquote 14,0,0,0,0 –>

Женщинам, стоящим на диспансерном учете, рекомендуют посещать специальные «школы для беременных», которые проводят занятия при женских консультациях. Там обучают правилам гигиены в период вынашивания ребенка, обсуждают принципы питания, поведение в родах и после них. Для будущих отцов также проводятся специальные занятия.

p, blockquote 15,0,0,0,0 –>

Обязательные анализы и исследования

План диспансеризации беременной включает набор обязательный лабораторных и инструментальных исследований, проведение которых связано с разными сроками гестации. При постановке на учет врач обязательно проводит осмотр, взвешивание. Влагалищное исследование необходимо для определения:

p, blockquote 16,0,0,0,0 –>

• соответствия размера матки сроку беременности;
• наличия воспалительных процессов в половых путях;
• состояния шейки матки;
• отклонений развития половых органов.

Берутся влагалищные мазки на флору и онкоцитологию, по их результатам проводится необходимое лечение.

p, blockquote 17,0,0,0,0 –>

Измеряются размеры таза. В зависимости от степени сужения или искривления решается вопрос о возможности естественного родоразрешения.

p, blockquote 18,1,0,0,0 –>

В карту беременной вносятся данные всех измерений, а также семейный и акушерско-гинекологический анамнез, наличие профессиональных вредностей и вредных привычек. Для определения группы риска имеет значение:

p, blockquote 19,0,0,0,0 –>

• количество беременностей и родов;
• наличие самопроизвольных выкидышей и срок, когда это происходило;
• осложнения вынашивания в прошлом;
• состояние здоровья рожденных детей;
• наличие наследственных и врожденных отклонений.

При постановке на учет выдаются направления на следующие исследования:

p, blockquote 20,0,0,0,0 –>

• клинический анализ крови и мочи;
• анализы на сифилис, ВИЧ, гепатиты;
• группа крови и резус-фактор;
• глюкоза, коагулограмма;
• кал на гельминтов;
• ЭКГ.

В последующем анализ крови назначают раз в месяц, мочу сдают перед каждым посещением консультации. При нормальном течении беременности уровень сахара повторно определяют в 36-37 недель. В этом же сроке повторно сдается коагулограмма, проводится ЭКГ. Исследование на сифилис и ВИЧ повторяется в 30 недель и перед родами.

p, blockquote 21,0,0,0,0 –>

Диспансеризация включает обязательное трехкратное УЗИ:

p, blockquote 22,0,0,0,0 –>

• В 10-11 недель для выявления грубых нарушений развития, формирования плаценты.
• В 20 недель – определение состояния внутренних органов, их пороков.
• 32-34 недели – фетометрия, соответствие плода сроку гестации.

При патологическом течении беременности могут проводиться внеплановые УЗИ.

p, blockquote 23,0,0,0,0 –>

Группы риска

p, blockquote 24,0,0,0,0 –>

Диспансеризация беременных по группам и факторам риска позволяет провести профилактику осложнений. Выделяют следующие группы риска:

p, blockquote 25,0,0,0,0 –>

• перинатальная патология плода;
• акушерские заболевания;
• экстрагенитальные болезни.

При определении перинатального риска для плода проводится оценка по 52 пренатальным факторам, которые включают:

p, blockquote 26,0,0,0,0 –>

• социально-бытовые условия;
• данные акушерского анамнеза;
• сопутствующие заболевания;
• осложнения, которые возникают в течении гестационного периода;
• оценка внутриутробного состояния плода.

Интранатальные факторы объединены в группы, которые увеличивают риск со стороны матери, плода или пуповины и плаценты.

p, blockquote 27,0,0,1,0 –>

При оценке состояния производится балльная оценка каждому фактору. После подсчета их суммы, определяют степень риска. Если набрано более 10 баллов – это высокий риск, средним считают от 5 до 9 и низким – менее 5.

p, blockquote 28,0,0,0,0 –>

В соответствии с выделенной группой проводится профилактика развития осложнений.

p, blockquote 29,0,0,0,0 –>

Профилактические мероприятия

Акушерские патологии сказываются не только на состоянии новорожденного, но могут повлиять и на дальнейшее здоровье матери. От того, проходят ли беременные диспансеризацию, зависит успешное завершение беременности.

p, blockquote 30,0,0,0,0 –>

Женщинам, у которых имеется риск невынашивания, назначаются препараты прогестерона в раннем сроке, при необходимости – госпитализация в критические периоды.

p, blockquote 31,0,0,0,0 –>

Артериальная гипертензия до зачатия или в прошлые беременности увеличивает риск развития гестоза. В таком случае проводится профилактика сосудистых нарушений, назначается диета с небольшим содержанием соли, богатая белком и витаминами.

p, blockquote 32,0,0,0,0 –>

Риск кровотечения требует контроля картины крови и коагулограммы. Чрезмерная вязкость крови также подлежит коррекции, т.к. учащает число тромбозов. В родах и после них также проводится профилактика кровотечения.

p, blockquote 33,0,0,0,0 –>

Пациенток с высокой степенью риска госпитализируют в 36 недель для выбора плана ведения родов, осмотр обязательно проводится заведующим отделением. Определяется возможность родов естественным путем или имеются показания для кесарева сечения.

p, blockquote 34,0,0,0,0 –>

Как беременность влияет на женский организм и какие происходят в нем изменения? Об этом по ссылке.

p, blockquote 35,0,0,0,0 –> p, blockquote 36,0,0,0,1 –>