Гепатит в анамнезе что это значит

Хронический гепатит

Спектр хронических воспалительных заболеваний печени очень широк – от острого до хронического гепатита и в конечном счёте до цирроза печени. Независимо от их этиологии наблюдаются сходные в своей основе гистологические изменения. Однако, прежде чем решить вопрос о назначении пункционной биопсии печени, врач должен убедиться в наличии клинических и соответствующих лабораторных признаков, предполагающих такой диагноз.

Хронический гепатит определяют как хронический воспалительный процесс в печени, протекающий без улучшения по меньшей мере в течение 6 мес. Однако в тех случаях, когда диагноз очевиден, как при аутоиммунном хроническом гепатите, нет необходимости ждать 6 мес для назначения лечения.

Клинические проявления

Наиболее существенным симптомом является слабость. Вирусная этиология (гепатит В и С) может быть установлена у доноров во время сдачи крови. Отклонения биохимических показателей или вирусные маркёры могут обнаруживаться при рутинном обследовании. Реже заболевание диагностируют, когда отсутствуют признаки выздоровления после острого вирусного гепатита.

Хронический гепатит В можно заподозрить у представителей некоторых этнических групп, при указании в анамнезе на гомосексуальные контакты, пристрастие к наркотикам или контакт с кровью носителей HBV.

Имеющиеся в анамнезе данные о переливании крови или её компонентов, использовании наркотиков независимо от их давности предполагают диагноз гепатита С. Больной может предоставить записи, отражающие колебания активности сывороточных трансаминаз, которые велись в течение многих месяцев или лет.

Возможна также аутоиммунная природа гепатита, но у некоторых больных этиология остается неясной.

Субъективные проявления при хроническом гепатите трудно систематизировать. Они включают тошноту, боли в верхнем отделе живота, в мышцах и суставах. Несмотря на ценность результатов опроса больного, при их интерпретации могут возникнуть трудности.

Клинические признаки включают желтуху, редко сосудистые звёздочки, увеличение или уменьшение размеров печени и спленомегалию.

Явные проявления портальной гипертензии (асцит, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода) наблюдаются на поздних стадиях заболевания.

Биохимические исследования выявляют разную степень повышения уровня билирубина в сыворотке. Активность трансаминаз, а также концентрация γ-глобулина в сыворотке обычно повышены. Уровень билирубина, альбумина и активность ЩФ в пределах нормы, за исключением тяжёлых случаев заболевания.

Как показывает биопсия печени, активность трансаминаз не всегда отражает истинную степень поражения печени, но может быть использована для ориентировочной оценки.

• Лёгкое поражение – менее 100 МЕ/л (менее 3-кратного превышения нормы).
• Умеренное – 100-400 МЕ/л (до 10-кратного превышения нормы).
• Тяжёлое – больше 400 МЕ/л (более 10-кратного превышения нормы).

Гистологическое исследование печени

В печени наблюдаются в разной степени выраженные гепатоцеллюлярный некроз и воспаление. Портальные тракты расширены за счёт воспалительной инфильтрации, в основном лимфоцитами и плазматическими клетками. С увеличением тяжести появляется фиброз, воспаление распространяется на печёночную дольку, вызывая повреждение пограничной пластинки и ступенчатые некрозы. Отдельные гепатоциты набухают (баллонная дистрофия), сморщиваются (ацидофильные изменения) и формируют ацидофильные тельца. Холестаз редок. Возможно повреждение жёлчных протоков, особенно при гепатите С. Гистологическая картина может напоминать острый вирусный гепатит, однако сохраняется дольше и характеризуется преимущественно внутрилобулярным воспалением и некрозом. Некроз может быть фокальным (пятнистым, очаговым) с вовлечением отдельных клеток или групп клеток.

Наиболее тяжёлая форма характеризуется обширными полями сливающихся лобулярных некрозов с изоляцией групп печёночных клеток в виде розеток.

Обследование при предполагаемом диагнозе хронического гепатита:

• Слабость, недомогание
• Последствие донорства – положительные маркёры HBV и HCV
• После острого гепатита – неполная реабилитация, клиническая и/или биохимическая
• Отклонения печёночных функциональных проб либо выявление маркёров гепатита В или С при рутинном обследовании
• Отклонения при обследовании – гепатомегалия, спленомегалия, желтуха
• Переливания крови в прошлом
• Наркомания в прошлом

Тщательный сбор анамнеза и обследование

• Рутинные лабораторные тесты

Функциональные печёночные пробы

• Билирубин АсАТ АлАТ
• γ-Глобулины Альбумины ЩФ
• Гематологические исследования
• Гемоглобин
• Лейкоциты
• Тромбоциты
• Протромбиновое время HBsAg Анти-HCV-антитела

• Сывороточные антитела: антинуклеарные к гладким мышцам антимитохондриальные к микросомам печени и почек (LKM)
• Церулоплазмин и медь сыворотки
• Исследование роговицы с помощью щелевой лампы
• HBeAg Анти – НBe-антитела
• HBV-ДНК
• Анти-HCV-антитела и HCV-PHK
• α-Фетопротеин
• Железо сыворотки
• Трансферрин сыворотки

Пункционная биопсия печени

• Окраска гематоксилином и эозином, окраска соединительной ткани в гистологических препаратах

Ультразвуковое исследование печени

Сливающиеся участки некроза, соединяющие сосудистые структуры, называются мостовидными некрозами. Они могут быть между двумя портальными трактами или между портальными трактами и терминальными венулами, что гораздо серьёзнее.

Цирроз определяется как широко распространённый фиброз с формированием узлов. Нормальная зональная архитектоника печени нарушается. Это исход хронического гепатита.

Роль биопсии печени

Биопсия имеет большое значение для подтверждения диагноза и определения этиологии. Она позволяет уточнить степень активности и стадию заболевания, выявить цирроз, оценить эффективность лечения.

Значение биопсии печени при хроническом гепатите

• Подтверждение диагноза
• Выяснение этиологии
• Определение степени активности (воспаление)
• Уточнение стадии прогрессирования (фиброз)
• Верификация цирроза
• Оценка эффективности лечения

Поражение печени может быть неравномерным по тяжести в зависимости от локализации, и это обусловливает артефакты, которые более вероятны, если биоптат печени небольшой.

Не всегда легко отличить перипортальные ступенчатые некрозы от простого скопления воспалительных клеток внутри дольки, как при остром вирусном гепатите.

(495) 50-253-50 – информация по заболеваниям печени и жёлчных путей

Когда можно, а когда нельзя ставить ребенку прививку?

Противопоказания и предосторожности по введению прививок указывают на те ситуации, в которых введение прививки ребенку или взрослому может привести к возникновению серьезных осложнений.
Противопоказания это состояния, при которых наблюдается повышенный риск развития серьезного побочного эффекта от введения той или иной прививки. В случае наличия одного или более противопоказаний вводить прививку нельзя. Например, введение прививки от гриппа пациенту с анафилактической аллергической реакцией на яичный белок (противопоказание) может вызвать серьезное заболевание или даже смерть пациента.
Предосторожности это состояния, в которых введение прививки может привести к возникновению некоторых побочных реакций, однако допускается в случае наличия реального риска заражения человека той или иной инфекцией. Соблюдение противопоказаний и предосторожностей по введению прививок значительно снижают риск вакцинации.

Противопоказания и предосторожности по введению прививок у детей и взрослых. Когда нельзя делать прививку?

Основные противопоказания, то есть ситуации, в которых введение прививок категорически запрещается следующие:

1. Тяжелая аллергическая реакция, вызванная в прошлом другой дозой данной прививки или каким-либо из веществ, входящим в состав прививки (это относится ко всем типам прививок).
2. Пациентам с сильно ослабленным иммунитетом нельзя вводить живые вакцины.
3. Детям, у которых развилась энцефалопатия (которая не могла быть вызвана другой очевидной причиной) в течении 7 дней после введения предыдущей дозы АКДС или АДС нельзя вводить вакцины, содержащие коклюшный компонент.
4. Беременным женщинам нельзя вводить живые ослабленные вирусные вакцины, так как это, может отрицательно повлиять на развитие ребенка.

Предосторожность – это состояние человека, которое может повысить риск развития серьезных побочных эффектов (однако, это менее вероятно, чем при наличии противопоказаний) или которое может нарушить способность прививки вызвать достаточный иммунный ответ (например, введение прививки от кори человеку, который пассивно получил антитела против кори во время недавнего переливания крови).
Как правило, при наличии предосторожности введение прививок должно быть отсрочено на некоторое время, однако, если польза защиты, предоставляемая вакцинацией, превышает риск появления побочного эффекта, вакцина может быть введена даже при наличии предосторожности (например, в случае наличия реальной угрозы заражения той или иной инфекцией).

Например, в случае детей у которых в течении 48 часов после введения АКДС наблюдались:

• температура выше 40,5 С
• держался непрерывный сильный плач 3 часа и более
• ребенок потерял сознание
• у ребенка были судорожные конвульсии после прививки.

рекомендуется отказаться от введения последующих доз АКДС, однако в случае высокого риска заражения коклюшем (например, в случае вспышки коклюша в школе или в детском саду) необходимо рассмотреть возможность введения коклюш-содержащей прививки.

Другой распространенной предосторожностью для введения всех прививок является острое заболевание с температурой или без температуры (сильная простуд а, ангина. бронхит. грипп. пневмония, пиелонефрит. гломерулонефрит и пр.). В таких случаях необходимо отложить прививку до улучшения состояния.

Некоторые медицинские работники могут ошибочно принимать некоторые состояния или обстоятельства за противопоказания или предостережения (так называемые ложные противопоказания), что может привести к тому, что пациенты не получат все рекомендуемые им вакцины.
С другой стороны, возможно и неправильное распознавание верных противопоказаний или предостережений и введение вакцины в случаях, когда было бы правильно отказаться от введения прививок.

Когда прививку делать можно, несмотря на болезнь?

Среди самых распространенных ложных противопоказаний являются понос, легкие заболевания верхних дыхательных путей (включая отит с повышением температуры тела или без, легкая или умеренная местная реакция на предыдущую дозу прививки, прием антибиотиков, а также фаза выздоровления после острого заболевания (пневмония, простуда, бронхит, пиелонефрит, кишечная инфекция и пр.).
Решение вводить вакцину или отсрочить вакцинацию из-за настоящего или недавно перенесенного острого заболевания зависит от тяжести симптомов и причины последнего. Все прививки могут быть введены пациентам с легкими формами острых заболеваний. Пациенты с умеренной или тяжелой формой острого заболевания могут быть вакцинированы сразу же после улучшения состояния, при отсутствии противопоказаний. Эта предосторожность необходима для предотвращения наложения побочных эффектов прививки на существующие симптомы заболевания.

Подробное описание противопоказаний и предосторожностей по введению самых распространенных прививок представлено в Таблице 1.

Нужно ли сдавать анализы или проходить обследования перед вакцинацией?

Проведение плановой вакцинации не требует дополнительных анализов или обследований в случае людей, которые чувствуют себя здоровыми.
Наличие судорог или других заболеваний центральной нервной системы (например, Эпилепсии) у членов семьи не является противопоказанием для введения прививки от коклюша или любой другой прививки. Однако, если у грудничка или маленького ребенка ранее были судороги (см. фебрильные судороги), целесообразно отложить введение прививки от коклюша до получения на это разрешения от невропатолога.
В случае прогрессирующего неврологического заболевания, нельзя вводить прививку от коклюша до стабилизации болезни.

Таблица 1. Противопоказания и предосторожности для введения самых распространенных прививок

Недавний (менее 11 месяцев) прием продуктов крови, содержащих антитела

Тромбоцитопения или тромбоцитопеническая геморрагическая сыпь

+ предосторожности для всех прививок

Положительная проба Манту

Проведение в рамках одного приема у врача пробы Манту и прививки КПК

Беременность матери получателя прививки или другого человека, с которым получатель прививки входит в тесный контакт

Женщина детородного возраста

Член семьи получателя страдает иммунодефицитом

Асимптоматическая ВИЧ инфекция

Аллергия на яйца

Прививка против гемофильной инфекции

Наличие в анамнезе холецистита или гепатита

Ошибка в диагностике острого аппендицита может быть обусловлена наличием в анамнезе холецистита или гепатита.

Узнав, что у больного в последние годы были приступы болей в области правого подреберья, у него диагностировали холецистит или какое-либо другое заболевание печени, по поводу которого он лечился, частности проходил курсы санаторно-курортного лечение врач иногда невольно переоценивает значение подобного анамнеза и в первую очередь отмечает все то, что может свидетельствовать в пользу очередного обострения хронического холецистита, не придавая должного значении аппендикулярным симптомам, которые на этот раз могут быть слабо выражены. Однако не учитывать их нельзя.

Примером подобной переоценки анамнеза может служить следующая история болезни.

Острый аппендицит история болезни

Больная, 38 лет, находилась в детской больнице, где ухаживала за своим ребенком. Почувствовала нелокализованные боли животе, тошноту. Боли не иррадиировали, стул оформленный, мочеиспускание учащенное, без рези. Ночь из-за болей не спала, промыла себе желудок, выпив три стакана теплой воды с пищевой содой вызвав рвоту. Утром дежурный врач-терапевт направил ее в хирургический стационар с диагнозом #171;холецистит, подозрение на острый аппендицит#187;.

В прошлом перенесла гепатит и дизентерию. Считала себя больной холециститом, который был диагностирован у нее 4 года назад после того, как болела гепатитом.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. При осмотре отмечено небольшое вздутие живота и наличие резкой болезненности в области правого подреберья, где #171;пальпировался болезненный желчный пузырь#187;, определялись положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Ортнера.

Болезненность отмечалась также в левой половине живота. Температура тела 38,5°С, количество лейкоцитов в крови 13,8- 109/л, пульс 104 в минуту. Диагноз: острый холецистит. Назначено консервативное лечение. Осмотрена старшим дежурным хирургом, который подтвердил диагноз.

В палате лечащий врач усомнился в правильности диагноза и вызвал для консультации заведующего отделением. Общее состояние больной было расценено как тяжелое. Ее беспокоили резкие боли по всему животу и тошнота.

Живот умеренно вздут, болезнен во всех отделах, но больше в области правого подреберья. Несколько меньшая болезненность определялась в правой подвздошной области. Вся правая половина живота напряжена, симптом Щеткина-Блюмберга выражен по всему животу.

В отлогих частях живота определяется притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена, газы отходят, стул был накануне, мочеиспускание не нарушено. При влагалищном исследовании патологических изменений не обнаружено. Язык сухой, обложен налетом. Пульс 110 в минуту, число лейкоцитов увеличилось до 14,4-109/л. Диагностирован перитонит, возможно, аппендикунулирного происхождения, но, учитывая анамнез и локализацию болей, нельзя было исключить острый холецистит.

Через 6 часов после поступления в клинику и 24 часа с момента возникновении заболевания больная оперирована. Произведена срединная липтомия. В брюшной полости между петлями кишки густой гной без запаха, серозная оболочка гиперемирована, с наличием точечных кровоизлияний. Желчный пузырь не изменен, камней нет.

Червеобразный отросток расположен по краю восходящей ободочной кишки, направлен кверху, его верхушка расположена у желчного пузыря. На 1 см выше основания отростка обнаружено перфорационное отверстие размером 0,2х0,2 см.

Произведена аппендэктомия. Брюшная полость осушена, промыта раствором антибиотиков, введены дренажи. Первые 4 дня состояние больной тяжелое, преобладали явления отграниченного перитонита. И дальнейшем послеоперационный период без осложнений.

Трудно сказать, какой исход был бы у этой больной, если бы лечащий врач продолжал проводить назначенное консервативное лечение, полагая, что у больной имеется острый холецистит. Промедление с операцией могло бы закончиться трагически.

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острое начало заболевания характерно для вирусного гепатита (А, В, С), а также наблюдается при острых токсических поражениях печени (при приеме больших доз алкоголя и его суррогатов, некоторых медикаментов, гепатотропных ядов). Хронический вирусный гепатит развивается, как правило, после острого. Следует учитывать, что хронический гепатит часто развивается после безжелтушных вариантов острого гепатита (вирусной и токсической этиологии). Заболевание протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. Причинами обострений могут являться употребление алкоголя, медикаментов, погрешности в диете (злоупотребление, жирной, жареной пищей), физические нагрузки, нервно-психические стрессы.

Для цирроза печени также характерно длительное течение. Поскольку цирроз печени является, как правило, исходом хронического гепатита (вирусной, алкогольной или токсической этиологии) поэтому в анамнезе у больных циррозом печени можно проследить период, соответствующий клинической картине хронического гепатита.

ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЖИЗНИ

При сборе анамнеза жизни у больного с заболеванием печени необходимо

обращать внимание на следующие моменты:

1. Ранее перенесенный острый гепатит В, С, Д.

2. Указание на обнаружение в сыворотке крови маркеров гепатита.

3. Контакт с больным острым вирусным гепатитом.

4. Злоупотребление алкоголем.

5. Воздействие ядов: химических (соединений фосфора, мышьяка, ртути), лекарственных (барбитуратов, наркотических анальгетиков, больших доз диуретических средств, противотуберкулезных препаратов, антибактериальных препаратов: тетрациклин, левомицетин, гентамицин, эритромицин, олеандомицин и др.; непрямых антикоагулянтов, пропранолола, НПВС: индометацина, бутадиона, блокаторов Н₂ – рецепторов гистамина: циметидина, ранитидина; парацетамола, метотрексата, фторотана), растительных (грибные яды)

6. Отношение пациента к группам риска:

· перенесенные операции, аборты, гемотрансфузии

· лечение у стоматолога

· медицинские работники-хирурги, стоматологи, работники станций переливания крови и лабораторной службы

· нанесение татуировок на кожу

· беспорядочные сексуальные контакты

7. Семейный анамнез: доброкачественные гипербилирубинемии, гемолитическая анемия.

8. Сопутствующие заболевания: например, метастатическое поражение печени при раке ободочной и прямой кишки, молочной железы, желудка. Глистные инвазии: эхинококкоз, описторхоз.

9. Профессиональный анамнез: воздействие бензола и его гомологов (нитробензол, толуол, органические краски), некоторых металлов и металлоидов (свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк, фосфор)

Дата добавления: 2015-02-10 ; просмотров: 2031 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Ряд характерных анамнестических особенностей помогают отличить холестатический процесс от паренхиматозного процесса. Выраженные боли в правом подреберье или жалобы на "несварение" указывают на желчнокаменную болезнь или холецистит , а тошнота и слабая ноющая боль в правом подреберье – на поражение паренхимы или инфильтративный процесс, сопровождающийся увеличением печени и растяжением глиссоновой капсулы. Необходимо также отметить и другие важные симптомы: зуд , желтуху , снижение аппетита , похудание и лихорадку . Жалобы на склонность к образованию синяков или спутанность сознания , предъявляемые больным или его семьей, следует расценивать как опасные признаки молниеносной или далеко зашедшей хронической болезни печени.

Семейный анамнез важен для установления причин желтухи , анемии , показаний к спленэктомии или холецистэктомии. Так, наличие семейной отягощенности может помочь диагностировать гемолитическую анемию , семейную гипербилирубинемию , желчнокаменную болезнь . Следует обратить внимание на род занятий больного и наличие вредных факторов (производственных, бытовых, экологических). Нужно отметить использование любых лекарственных средств или контакт с токсическими веществами – четыреххлористым углеродом , бериллием , винилхлоридом и т. п. Следует расспросить больного о заграничных поездках, особенно в районы с широким распространением гепатита . В большинстве случаев нужно тщательно выяснить характер употребления спиртного . Поскольку больные часто отрицают или преуменьшают употребление алкоголя , желательно подтвердить эти данные у их родственников или близких друзей. Особенно важными могут оказаться сведения об одновременном употреблении алкоголя и парацетамола .

Следует отметить контакты с желтушными больными (особенно бытовые и половые). Если больному проводились какие-либо инъекции, включая переливание крови и плазмы, татуировка или стоматологические процедуры, то можно заподозрить гепатит В или гепатит С .

Послеоперационная желтуха может быть вызвана средствами для анестезии, особенно при многократном использовании галотана, или нарушением экскреторной функции печени в результате относительной гипоксии гепатоцитов во время операции или в послеоперационном периоде.

Необходимо выяснить характер начала заболевания. Внезапные тошнота , потеря аппетита , отвращение к курению , а в дальнейшем – усиливающаяся желтуха свидетельствуют о вирусном гепатите . Для холестаза характерно медленное развитие желтухи , сопровождающееся зудом . На желчнокаменную болезнь указывают приступообразные боли в правом подреберье с последующим развитием холестатической желтухи , в то время как постепенное безболевое развитие желтухи и снижение веса свидетельствуют об опухоли, например о раке головки поджелудочной железы . Желтуха , сопровождающаяся лихорадкой и ознобом , характерна для восходящего холангита . Увеличение живота свидетельствует об асците , который может быть обусловлен злокачественной опухолью печени или оказаться первым проявлением цирроза печени . При вирусном гепатите больные обычно чувствуют себя плохо, а темная моча и светлый стул появляются до желтушности кожи и желтушности склер . При холестатическом гепатите больные могут чувствовать себя относительно хорошо и жаловаться только на симптомы обструкции желчных путей , например зуд .