Химиотерапия при раке яичка

В результате широкого применения лекарственных препаратов для лечения тератомы яичка, в течение последних 25 лет в онкологии был совершен настоящий прорыв. В начале 1960-х годов были известны лишь один или два препарата, обладающие ограниченной эффективностью. На следующем этапе среди различных классов соединений были найдены высокоэффективные препараты. Была обнаружена высокая эффективность винбластина, блеомицина, цисплатина и их производных.

Курсы химиотерапии, разработанные на основе этих соединений, обладали высокой токсичностью, и позже в их состав был добавлен цисплатин как наиболее эффективный из цитостатиков. Цисплатин не обладал токсическим действием на костный мозг и поэтому особенно подходил для лечения. Более 20 лет назад Эйнхорн с сотрудниками из Индианы предложили комбинацию цисплатина, винбластина и блеомицина (PVB) для лечения больных с достаточно распространенным опухолевым процессом.

Иногда эту рецептуру назначают и сегодня, хотя в основном уже используется новая и менее токсичная комбинация блеомицина, этопозида и цисплатина (ВЕР). В большинстве центров США и Европы, где широко применяются химиотерапевтические методы лечения рака яичка, ВЕР считается «золотым стандартом».

Несмотря на успехи, достигнутые в области химиотерапии, серьезной проблемой остается высокая токсичность применяемых схем лечения. Особенно опасны такие проявления токсичности, как расстройства желудочно-кишечного тракта, гранулоцитопения и инфекции, действие на почки и легочный фиброз. По ранним наблюдениям Эйнхорна, при применении PVB в периоде ремиссии умерло четверо больных; причиной смерти двоих было применение лекарственных препаратов.

В этой схеме лечения использовался блеомицин в относительно высоких дозах, и по мере снижения его гематотоксического действия увеличивалась легочная токсичность препарата. Однако в исследованиях Eastern Cooperative Oncology Group в США было показано, что блеомицин остается важнейшим компонентом рецептуры.

В группе больных, получавших ВЕР, безрецидивная и общая выживаемость оказались выше (86% и 95%), чем в группе, леченной комбинацией этопозида и цисплатина (69% и 86%). Однако недавно было продемонстрировано, что 4 цикла лечения ЕР оказываются столь же эффективными, как 3 цикла лечения ВЕР. Поскольку комбинация ЕР менее токсична, удается избежать проблем с легкими, которые возникают при применении блеомицина.

Карбоплатин менее токсичен для желудочно-кишечного тракта, чем цисплатин. Однако он влияет на миелопоэз и поэтому плохо сочетается с винбластином и блеомицином. Ниже обсуждаются последние достижения в области химиотерапии.

Существует определенная категория больных с крайне неблагоприятным прогнозом. Для этих больных характерно присутствие метастазов в печени, костях и в головном мозге; уровень АФП составляет более 1000 нг/мл, ХГЧ более 10000 нг/мл, активность ЛДГ в 10 раз превышает норму; у них диагносцировано поражение средостения, размеры грудных лимфатических узлов составляют более 5 см, или обнаружено более 20 легочных метастазов. Таких больных лучше лечить с применением более интенсивной рецептуры, причем две трети из них удается вылечить.

Вряд ли целесообразно назначать более четырех курсов химиотерапии с применением близких по составу препаратов. Хотя большинство больных удается вылечить, не следует отчаиваться, если в дальнейшем при рентгенографии у них будут обнаружены признаки остаточного заболевания, например метастазы в легких. Иногда через несколько месяцев на рентгенограммах они исчезают. Для лечения поздних рецидивов или устойчивых форм опухолей используются интенсивные курсы химиотерапии, в частности на основе ифосфамида.

При первом назначении проявляется продолжительный эффект, и небольшое число больных вылечивается. Примером схемы терапии, удовлетворяющей логически-обоснованному выбору, является VIP (винкристин, ифосфамид и цисплатин или карбоплатин); примером рецептуры начального уровня — ВЕР. Больные, которым назначается VIP, ранее не должны получать винбластин. Все больше используются высокие дозы препаратов совместно с поддержкой стволовых клеток.

Еще предстоит выяснить целесообразность применения химиотерапии при лечении больных с ранними стадиями развития опухоли. Особенно это относится к случаям умеренного поражения парааортальных лимфатических узлов (стадии IIа и IIb).

Десятилетняя выживаемость больных с диссеминированными опухолями яичка герминогенного происхождения несеминоматозного типа.
По данным статистического управления страховых обществ.
(IGCCCG — International Germ Cell Consensus Classification Group — classification).

Факт высокой чувствительности семиномы к химиопрепаратам очевиден. В большинстве случаев опухоль удается диагносцировать на ранней стадии, и можно использовать лучевую терапию. Однако на более поздних стадиях или при поздних рецидивах химиотерапия оказывалась малоэффективной до тех пор, пока не появились схемы на основе цисплатина. Сейчас используются комбинации препаратов, аналогичные тем, которые применяются при лечении тератомы, иногда совместно с облучением основных очагов опухоли.

Впрочем, при лечении больных с метастазирующей семиномой изолированное применение цисплатина может давать такой же эффект, как и более сложные схемы, и сейчас это проверяется.

Довольно подробно изучены отдаленные последствия применения химиотерапии. В одной публикации из Германии изложены результаты наблюдений, проведенных в группе из 90 больных (срок наблюдения, в среднем, составлял 58 месяцев). Лишь у 19% больных не проявлялось никаких признаков наличия опухоли. У 33% отмечались симптомы болезни Рейно, у 21% шум в ушах или потеря слуха, и у двух третей был зарегистрирован повышенный уровень фолликулостимулирующего гормона.

Среди других осложнений отмечена устойчивая гипомагнезиемия, нарушение функций клеток Лейдига, артериальная гипертония и развитие периферических нейропатий. К счастью, развитие повторного рака наблюдалось крайне редко.

Использование хирургических методов лечения рака яичка после химио- и лучевой терапии

Хирургия играет важную роль в тех случаях, когда после орхфуникулэктомии снова проявляются признаки онкозаболевания. В таких случаях часто удаляются очаги опухоли в брюшной полости и даже проводится резекция легочных метастазов при повторной торактомии. Если операция откладывается до окончания курса химиотерапии, то последующий гистологический анализ дает картину, отражающую эффективность проведенного лечения, также как и удаление опухоли у больных с признаками остаточного заболевания.

В идеальном случае операцию следует проводить только после того, как уровень онкомаркеров снизился до минимального уровня, и после этого был проведен хотя бы один курс химиотерапии. Во многих случаях имеются четкие доказательства дифференцировки опухолевых клеток в зрелую тератому, которая происходит в результате лечения. Хотя такие наблюдения внушают оптимизм, значение этого феномена и его влияние на выживаемость больных остаются не вполне ясными.
По данным за несколько лет наблюдения большинство больных вылечивается, и рецидивов у них не отмечается.

Несмотря на крайне агрессивное течение, в абсолютном большинстве случаев рак яичек хорошо поддается лечению. Наилучшие результаты отмечаются при лечении больных с семиномами. Такие злокачественные опухоли растут из клеток ткани, которая вырабатывает сперму. Несеминомы – тератомы, эмбриональные карциномы, хориокарциномы, опухоли желточного мешка – несколько хуже реагируют на онкотерапию. Однако использование современных лекарств и методов позволяет специалистам успешно справляться и с этими типами новообразований.

Прогнозы при лечении рака яичка на разных стадиях

• 5-летняя выживаемость пациентов практически достигает 100%, если опухоль удается обнаружить на 1 стадии, то есть тогда, когда очаг еще не успел распространиться за пределы семенника. Необходимо сразу уточнить, что значение медицинского термина «выживаемость» нередко неправильно истолковывается. На самом деле, данный статистический показатель касается процента больных, у которых в течение того или иного количества лет не регистрировались рецидивы болезни. Но это вовсе не означает, что срок жизни пролеченного пациента ограничивается всего одним, двумя или пятью годами.
• При раке яичка 2 стадии опухолевые клетки обнаруживаются в близлежащих лимфоузлах, что требует расширения объема лечения, но лишь незначительно ухудшает прогноз: пятилетняя выживаемость достигает 90-95%.
• Терапия больных с метастазами (рак яичка 3-4 стадии) также может быть очень успешной: у 80 из 100 таких пациентов в ближайшие пять лет болезнь не возвращается. Есть и еще один положительный момент: если рецидив все-таки наступает, то, чаще всего, его также удается остановить.

Методы лечения рака яичка

Помимо стадии, на объем, состав и схему лечения влияет местоположение и тип опухоли, а также уровень специфических белков (онкомаркеров) в крови пациента и общее состояния его здоровья.

Операция по удалению пораженного яичка (орхиэктомия) у больных с семиномами первой стадии может быть выбрана в качестве единственного метода лечения, если новообразование ведет себя неагрессивно и риск возвращения заболевания минимален. Основанием для принятия такого решения, в том числе, становится низкий уровень онкомаркеров – белка альфафетопротеина (АФП), гликопротеина ХГЧ и фермента ЛДГ. Если же онкомаркеры сигнализируют об агрессивном характере процесса, после операции назначают курс химиотерапии.

Если предварительная диагностика позволяет усомниться в злокачественности процесса, в некоторых случаях хирурги могут принять решение попробовать сохранить яичко, удалив только саму опухоль. Для этого новообразование иссекают и проводят экспресс-гистологию. При выявлении атипичных клеток операцию продолжают, при отсутствии – завершают.

Хирургическое вмешательство применяется на всех стадиях болезни, включая продвинутые. Его характер зависит как от распространенности, так и от типа рака. Помимо пораженного яичка с придатками могут быть удалены лимфоузлы в нижней части брюшной полости, а также в области грудного отдела аорты и в легких, если после химиотерапии там сохраняются опухолевые очаги.

Орхидэктомию по стандартной схеме выполняют под общим наркозом или с помощью спинальной анестезии (разновидность местного наркоза). Продолжительность такой операции занимает не более получаса. При расширенном объеме хирургического вмешательства наркоз всегда общий.

Радиотерапия обычно используется в схемах лечения местно-распространенных семином. Хотя этот метод и уступает по эффективности химиотерапии, однако он более щадящий. Поэтому мужчинам с семиномами 2А стадии после операции, как правило, назначается облучение лимфоузлов нижней части живота. Лучевое лечение также может быть выбрано в качестве дополнения к хирургическому у пациентов с семиномами 2Б стадии.

Курс радиотерапии составляет от 3 до 4 недель с перерывами для отдыха и восстановления в выходные дни.

На более поздних стадиях развития семином, а также в комплексной терапии несемином приоритет отдается химиолечению.

Химиотерапия при раке яичка

Химиотерапия относится к основным и наиболее эффективным способам борьбы со злокачественными опухолями яичек при высоком риске рецидива и распространенном процессе. Продолжительность циклов, их количество и периодичность зависят от вида цитостатиков, особенностей заболевания и состояния здоровья пациента.

Для химиотерапии при раке яичка могут применяться курсы внутривенных капельных инъекций:

• блеомицина, этопозида и препаратов платины (БЭП);
• паклитаксела, ифосфамода и циспластна (TIP);
• винбластина, ифосфамида и циспластина (VeIP), а также комбинированная терапия по схеме POMB/ACE или моно-лечение циспластином, этопозидом или карбоплатином.

В перерывах между циклами больного выписывают домой на 1-2 недели.

Согласно результатам клинических испытаний, проведенных специалистами британских профильных онкоцентров и хирургами-онкоурологами РОНЦ им. Блохина, при диагностировании негерминогенной опухоли яичка на 1 стадии курс адъювантной химиотерапии позволяет повысить 2-хлетнюю безрецидивную выживаемость у больных с данным диагнозом с 70% до 97%, а общую – до 99%.

Доктор медицинских наук, профессор Тюляндин Сергей Алексеевич рекомендует включать адъювантную ХТ в схемы лечения пациентов с несеминомами.

Последствия лечения

При отсутствии послеоперационных осложнений общего характера (кровотечение и др.), уже через 2 дня после удаления яичка разрешается двигаться, однако болезненность в паху может сохраняться до 7-10 дней. Ее устраняют с помощью обезболивающих препаратов.

На фоне радиотерапии и в первые дни после ее окончания иногда развивается постепенно прогрессирующая слабость и чувство усталости, появляется болезненность кожи, боли в нижней части живота, расстройства стула (диарея).

Действие химиопрепаратов проявляется рядом преходящих нарушений, включая потерю аппетита и веса, слабость, разбитость, снижение устойчивости к инфекциям, появление кровоподтеков и кровотечений. Важно знать: некоторые БАДы или фито-препараты способны существенно облегчить состояние во время химиолечения, другие – усугубить. Поэтому использование любых биодобавок возможно только с разрешения лечащего врача.

Поскольку заболевание развивается в молодом возрасте, к одному из наиболее ощутимых и нежелательных отдаленных последствий радиотерапии и химиотерапевтического лечения рака яичек у мужчин нужно отнести вероятность снижения способности к зачатию. Сохранить возможность продолжения рода помогает предварительный сбор спермы, ее замораживание в жидком азоте и хранение в специальных хранилищах – банках спермы, которые сегодня есть практически в каждом российском регионе.

Восстановление после лечения

Продолжительность восстановительного периода зависит от характера и состава лечения, тяжести побочных эффектов (при их наличии), а также общего состояния здоровья мужчины.

В это время необходимо вести размеренный образ жизни, полноценно отдыхать, избегать тяжелых физических нагрузок (не менее 6-ти недель), исключить возможность попадания инфекции в послеоперационную область.

В процессе восстановления больным с диареей рекомендуется пить много жидкости и придерживаться специальной диеты, исключив из рациона отруби, сухофрукты, капусту, хлеб и каши из цельного зерна, сократив употребление свежих фруктов и овощей, соков. В меню полезно добавить бананы.

При соблюдении рекомендаций врачей в отношении питания, режима и личной гигиены полное заживление послеоперационных швов наступает через несколько недель, побочные эффекты радиотерапии проходят в течение 1-2 недель, химиотерапии – в течение нескольких дней.

Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.

Химиотерапия — одно из наиболее эффективных средств борьбы с раком яичка. Применяется после оперативного лечения I–III стадии опухолевого процесса или в случае рецидивов. В Онкологическом центре «СМ-Клиника» химиотерапевтическое воздействие проводится в соответствии с международными протоколами. Подбор препаратов и длительность курса зависит от вида опухоли, распространенности процесса, индивидуальных особенностей организма больного.

Особенности

Лекарства, подавляющие атипичные клетки, называют цитостатиками. Они вводятся внутривенно, струйно либо капельно. Попадая в общий кровоток, активные вещества разносятся по всему организму и уничтожают злокачественные клетки даже во вторичных очагах. К сожалению, это приводит к ряду осложнений. Их степень выраженности и количество зависят от применяемых препаратов, дозировки, наличия хронических заболеваний, индивидуальной восприимчивости и ряда других особенностей организма. Именно поэтому химиотерапия при раке яичка чаще всего сопровождается одновременным назначением цитостатиков и лекарств, устраняющих или снижающих неприятные симптомы.

Обратите внимание: наличие или отсутствие последствий не свидетельствует об эффективности процедуры. Если нет ухудшения самочувствия, это не означает, что лечение не приносит пользы.

Важным показателем является ответ опухоли на проводимое лечение:

1. Полный ответ — опухоль полностью исчезает в течение 1 месяца с начала лечения химиопрепаратами.
2. Частичный ответ — уменьшение очага на 50% и более. При этом заболевание не прогрессирует.
3. Стабилизацию процесса — опухоль никак не реагирует на вводимые препараты.
4. Прогрессирование болезни — опухоль растет, либо появляются новые очаги.

Химиотерапевтическое воздействие в онкоцентре «СМ-Клиника» может проводиться в стационаре и амбулаторных условиях. Началу лечения предшествуют клиническое обследование и сдача анализов. Это позволяет выявить уровень эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, маркеров опухолей и оценить функционирование почек. В случае аномалий, таких как значительное снижение количества лейкоцитов, лечение может быть отложено или изменено.

По завершении нескольких курсов делаются контрольные исследования, позволяющие оценить эффективность процедуры.

Преимущества химиотерапии в «СМ-Клиника»

позволяющее наиболее точно установить тип опухоли и степень распространенности процесса.

Тщательный подбор препаратов и количества курсов.

прошедшие строгий контроль качества.

Возможность забора семенного материала с его последующим криохранением, что значительно повышает шансы стать родителем после операции и химиотерапии.

В каких случаях применяется химиотерапия

Этот вид терапии назначают при наличии:

• семиномы I, IIA, IIB, IIC, III стадии;
• несеминомных герминогенных опухолей I–III стадии.

Химиотерапия при раке яичка может преследовать разные цели:

• полное уничтожение злокачественной опухоли,
• замедление распространения процесса,
• уменьшение новообразования,
• усиление действия лучевой терапии,
• уничтожение оставшихся раковых клеток после операции и снижение риска рецидива,
• уничтожение метастазов или лечение рецидива,
• облегчение боли и повышение качества жизни на поздних стадиях онкопроцесса.

При метастазах, когда поражения более обширны, применяются комбинированные методы. Если метастазы не превышают в размере 3 см, их хирургическое удаление не требуется: они успешно лечатся при помощи химиопрепаратов.

При третьей стадии рака после оперативного вмешательства и удаления яичка у пациентов, прошедших необходимые курсы, пятилетняя выживаемость составляет около 50%.

На второй стадии выживаемость достигает 90%, тогда как при вовремя выявленной первой — 100%.

Какие препараты используются в онкоцентре «СМ-Клиника»

Чаще всего для химиотерапии при раке яичка применяются:

• Комбинация BEP, состоящая из блеомицина (препарата, синтезируемого бактериями Streptomyces verticillus), этопозида (полусинтетического подофиллотоксина, полученного из корня Podophyllum peltatum) и цисплатина (неорганического комплекса, содержащего атомы платины). Эти лекарственные средства ингибируют синтез ДНК и РНК и приводят к разрушению их цепочек. При II-III стадии несеминомных герминогенных опухолей показаны 2–4 курса химиотерапии комбинацией BEP. Три курса BEP понадобятся больным при наличии семиномы I, IIA, IIB, IIC, III стадии с благоприятным прогнозом, а также при рецидиве заболевания после ранее проведенной лучевой терапии. Если была диагностирована I стадия несеминомной герминогенной опухоли с отсутствием инвазии в сосуды яичка или выявлена опухолевая инвазия и высокий риск рецидива в сосуды яичка, проводят 1 курс адъювантной химиотерапии.
• Карбоплатин в дозе AUC7. Это более совершенный и менее токсичный аналог цисплатина. Один или 2 цикла внутривенного введения карбоплатина могут быть предложены при лечении семиномы I стадии вместо лучевой терапии или активного наблюдения после удаления яичка.
• ЕР –комбинация. Состоит из этопозида и цисплатина, используется в ситуациях, когда существует риск развития токсических осложнений со стороны легких при введении блеомицина. Для лечения семиномы I, IIA, IIB, IIC, III стадии с благоприятным прогнозом, а также для купирования рецидива после лучевой терапии понадобится 4 курса ЕР.

Противопоказания

Химиотерапия при раке яичка не может быть назначена мужчинам, имеющим:

• повышенную чувствительность к препарату;
• тяжелые сопутствующие заболевания (тромбоцитопению, острые инфекционные процессы, выраженные нарушения в работе сердечно-легочной системы);
• серьезные сбои в работе почек и печени;
• крайнее истощение организма;
• недавно перенесенные операции, когда послеоперационные раны еще на стадии заживления.

К счастью, большинство критериев, не позволяющих вводить цитостатики, можно устранить. После нормализации состояния пациента лечение химиопрепаратами возобновляется в привычном режиме.

Наши врачи сделают все возможное для выздоровления пациента и его дальнейшей полноценной жизни.