Илеокондуит по брикеру

Довольно часто в практике хирургов приходится проводить удаление мочевого пузыря по разным показаниям. Называется это цистэктомией. Чаще других показанием становится рак мочевого пузыря (РМП), далее идут опухоли малого таза с метастазами в пузырь, осложнения лучевой терапии (мочевые свищи, микроцистис), туберкулез и травмы мочевика, нейрогенные патологии. Обычно проблемы характерны для пожилого возраста.

При удалении органа всегда возникает проблема – куда будет идти и сливаться моча? Вот в таких случаях палочкой-выручалочкой становится операция Брикера. После удаления мочевого пузыря для большинства хирургов она становится следующим этапом вмешательства. Происходит это потому, что манипуляция не считается сложной, дает мало осложнений, надежна и участия пациента в адаптации к новому способу мочеиспускания не требуется.

Операция Брикера – что это?

Это пересадка обоих мочеточников в сегмент тонкой кишки, конец которой выводится и пришивается к коже передней стенки живота, а другой соединяется с мочеточниками. Метод был предложен в 1950 г. Брикером (Brieker) именно для отведения мочи после эктомии пузыря.

В чем суть метода операции Брикера? В целом это проведение хирургического вмешательства с удалением пузыря, когда все его функции принимает на себя изолированная петля подвздошной кишки. Ее один конец выводится и пришивается (имплантируется) к передней стенке живота.

Операция Брикера (уретероилеокутанеостомия) – такая хирургическая методика, при которой для выведения мочи создается новый отток, на передней стенке живота создают стому. Ее место определяют индивидуально. Операция Брикера, таким образом, выделяет мочеточники и изолирует дистальный фрагмент подвздошной кишки, далее восстанавливается ее непрерывность.

Чем определяется выбор метода?

Он обусловлен многими факторами:

• возраст пациента;
• квалификация хирурга;
• желание пациента;
• состояние внутренних органов после радикального удаления МП;
• предшествующей радио- или химиотерапией, прогнозом рака и др.

Самые популярные методы операции в этих случаях обычно: формирование искусственного пузыря для отведения мочи (по Штудеру) и создание уростомы для этой же цели (операция Брикера).

Плюсы метода

К преимуществам можно отнести:

• Не входит в разряд сложных вмешательств.
• Небольшая продолжительность операции по времени.
• Отсутствие осложнений и внештатных ситуаций для персонала.
• Нет необходимости в катетеризации после операции, чем значительно облегчается уход.

Недостатки

К недостаткам относятся:

• внешняя непривлекательность, связанная с косметическим и физическим дефектом;
• дискомфорт, в первую очередь эмоциональный.

Отзывы об операции Брикера говорят именно об этом психологическом аспекте. Но когда речь идет о дефекте и продлении жизни – выбор должен быть однозначный. Тем более, судя по тем же отзывам, человек привыкает и вскоре перестает замечать свои новые особенности, продолжает вести такой же образ жизни.

Еще одно неудобство — мочу нужно собирать в наружный накопитель, который может стать источником запаха или просто начать протекать. И, наконец, моча может в процессе выделения забрасываться обратно в почки, вызывая воспалительные процессы в лоханках (пиелонефрит).

Операция по Брикеру (уростома или илеальный кондуит) — искусственно сформированное отверстие на стенке живота. Как выбирают для него место? Уретероилеостому хирург выводит на поверхность в таком месте живота, где складок не возникает независимо от позы больного, будь то сидение на стуле или вертикальная поза. И она не должна располагаться рядом с пупком. Это предполагаемое место стомы обозначают маркером.

Обычно на практике в течение 2 дней до операции больному предлагают походить с частично наполненным мочеприемником, который пристегивают к предполагаемому месту стомы. Это проделывается для того, чтобы пациент к нему привык и чтобы убедиться врачу в правильности выбранного для стомы участка. Стандартным считается место между пупком и остью подвздошной кости.

Показания

Показания к операции Брикера следующие:

• отсутствие эффекта от других методов лечения при раке мочевого пузыря;
• метастазы в мочевой пузырь при других локализациях рака;
• кровотечения в пузыре;
• травмы малого таза и деформации мочевого пузыря;
• папилломы множественного характера на стенках мочевого пузыря;
• рецидивы рака.

Если новообразования мочевого пузыря не агрессивны и не увеличиваются в размерах, проводят не полное удаление органа, а только пораженной его части.

Противопоказания

Противопоказания к операции Брикера:

• непроходимость пузыря и нарушение при этом функционирования почек;
• почечная или печеночная недостаточность;
• болезни ЖКТ;
• травмы или удаление уретры;
• облучение тазовой области;
• нарушения свертываемости крови;
• психические заболевания;
• повреждения сфинктера пузыря или ануса;
• нейрогенное недержание мочи.

1. В возрасте после 70 операция, в принципе, возможна, но нежелательна, потому что имеется слабость сфинктера.
2. У женщин проведение манипуляций осложняется тем, что им приходится удалять и уретру. Искусственный орган создавать при этом сложно. Если имеются незначительные метастазы, проводятся сначала другие виды лечения, чтобы операции избежать.

Подготовительный этап

Как и при всех хирургических вмешательствах, необходим стандартный набор анализов. Кроме того, за месяц до операции уже необходимо не потреблять чай, кофе, алкоголь, не курить. Предоперационная подготовка такая же, как к резекции тонкого кишечника.

Если имеется воспалительный процесс в результате инфекции, проводят курс антибактериального лечения. Исключается и прием антикоагулянтов. За 3 дня до операции исключают и продукты с клетчаткой.

Накануне операции Брикера разрешено только питье воды. Со стороны ЖКТ тоже идет подготовка — принимают настойку для угнетения работы кишечника и делают очистительные клизмы в течение 3 дней подряд.

Техника выполнения

При раке мочевого пузыря операция Брикера может проводиться или сразу с удалением пузыря или в качестве первого этапа. После лапаротомии делают резекцию петли подвздошной кишки длиной до 25 см (чаще от 12 до 18 см) на брыжейке. Этот сегмент от сосудов не отделяют. Для проходимости тонкой кишки в дальнейшем создается анастомоз конец в конец.

Мочеточники осторожно спускают в брюшную полость. Их пересекают в тазовых отделах. Затем соединяют мочеточники и кишечный сегмент. К мочеточникам присоединяют катетеры (полиэтиленовые дренажные трубочки) для оттока жидкости после операции. Их проксимальные концы погружают в сегмент на глубину 10-15 см. Свободный периферический конец сегмента справа выводят на переднюю стенку живота и подшивают к коже.

У пожилых петлю свободной кишки подтягивают к левому мочеточнику. Центральный конец зашивают наглухо.

На последнем этапе проверяют целостность швов. После зашивания на рану накладывают стерильную повязку. Неудобство только в постоянной необходимости присутствия мочеприемника.

Катетеры извлекают к концу 3 недель. Резиновый дренаж в кишечнике с выводом в приемник остается.

Постельный режим соблюдают не менее 12-14 дней. Может возникнуть вопрос: почему используется тонкая кишка, а не толстая?

Петли из тонкого кишечника (подвздошной) можно легко соединить с любым отделом верхних мочевых путей, а ее дистальный конец — вывести на кожу брюшной стенки в любом месте.

В дальнейшем при необходимости можно легко выполнить и реконструктивную операцию — подшить петлю подвздошной кишки вместе с мочеточником к сформированному резервуару мочи. Вот такие преимущества.

Реабилитационный период

После операции пациенты восстанавливаются быстро. Необходимости в катетере не возникает. Общая госпитализация – около 2 недель.

В послеоперационный период операции Брикера разрешается вставать на второй день, можно ходить. Если нет выделений в моче, катетер удаляют. Питание парентеральное в первые дни, пока кишечник не начнет работать. Далее питание в обычном режиме. Электролитный баланс корригируется тоже.

Осложнения

Послеоперационные осложнения могут быть ранние и поздние. Если кишечный анастомоз оказался несостоятельным (бывает редко), то это грозит перитонитом и острым пиелонефритом, поскольку отток мочи нарушается.

Среди других осложнений в этот период:

• подтекание мочи в зоне шва и ее проникновение в брюшную полость;
• нет выделения урины – 14 % случаев и обычно через 2 года;
• кишечник слишком долго не работал, и развилась кишечная непроходимость, но она чаще всего проходящая, динамическая.

Отдаленные осложнения возникают через несколько месяцев или лет:

• в области стомы идет раздражение кожи – 56 % случаев, ишемия, грыжа стомы и пролапс – 31 %;
• стеноз соединения кишечник-мочеточник;
• хронический пиелонефрит, гидроуретеронефроз, почечная гипертония и ХПН (хроническая почечная недостаточность).

Жизнь после операции

Отзывы об операции Брикера говорят о том, что пациентам довольно долгое время трудно смириться с наличием уростомы. Проблема чисто психологическая. Возникают мысли о своем уродстве. Это приводит к изменениям в характере – появляется неуверенность в себе и зажатость.

Также по отзывам, многих стома пугает, и они предпочитают выбор формирования искусственного МП. И это подтверждено тем, что после операции Штудера качество жизни пациента несравненно выше. Но другие данные такой разницы не выявляют. Проблема в том, что метод Штудера подходит не всем. Тогда выручает операция Брикера. Важен правильный уход после операции за раной.

Инвалидность

Группа инвалидности дается пациенту после операции обязательно. Для определения, какой именно, специальная комиссия ВКК оценивает выраженность функциональных нарушений в организме — качественно и количественно. В большинстве случаев дается 3-я группа бессрочно.

Операция Брикера – это хирургическое вмешательство по удалению мочевого пузыря и его замена отдельной петлей подвздошной кишки, в которую вживляются мочеточники, и выведение дистального конца петли на кожный покров передней стенки живота.

В современной медицине разработано много способов по отводу мочи после операционного вмешательства по удалению пузыря. Любой из имеющихся методов, имеет перечень противопоказаний, показаний, а также положительные и отрицательные стороны. По этой причине невозможно конкретно сказать, какой из методов будет наилучшим вариантом.

Выбор способа отведения урины после удаления мочевого пузыря

Способ по отведению жидкости из организма будет зависеть от некоторых критериев:

• возрастной категории больного;
• опыта оперирующего;
• предпочтений больного;
• от текущего состояния органов мочевыделительной системы после удаления пузыря (цистэктомии);
• предварительного облучения (- радио, химиотерапия);
• стадии опухоли.

Широко практикующими способами по отведению урины после полного удаления органа мочевыделительной системы принято считать:

1. Методику для отвода мочи по Брикеру, которая характеризуется созданием специального отверстия на стенке брюшины (уростома).
2. Отвод мочевой жидкости по Штудеру – подразумевает под собой формирование искусственно созданного мочевого пузыря.

Рассмотрим подробно первый способ для отведения мочи, его плюсы, минусы, как происходит хирургическая операция, возможные осложнения и вкратце узнаем, кому не подходит второй метод по отводу жидкости.

Преимущества отведения мочи по Брикеру

Положительные стороны методики по Брикеру:

• сравнительно легкая техника по отводу урины из организма;
• короткий временной интервал для проведения операции;
• более простой уход в после реабилитационный период, не требующий использования катетера.

Недостатки метода

Негативные стороны включают в себя:

1. Физический изъян и внешний дефект, доставляющие больному дискомфорт на психологическом уровне.
2. Использование внешнего приспособления для скопления урины. Не исключено, что приспособление станет подтекать, либо источать малоприятный аромат.
3. Возможный заброс урины обратно в почки, что гарантированно провоцирует появление инфекции, воспалительного процесса, образование камней в почках.

Противопоказания к операции создания искусственного мочевого пузыря

Прежде чем приступить к операции формирования мочевого пузыря искусственным путем, необходимо узнать историю болезни пациента, так как такой вид вмешательства показан не каждому человеку. Перечень противопоказаний к операционному вмешательству:

• сбой в работе почек вследствие долго присутствующей обтурации;
• хроническая почечная недостаточность (нарушение всех функций почек);
• нарушения в работе печени (печеночная недостаточность острой формы);
• болезни и сбои в работе кишечного тракта;
• повреждение сфинктера уретрального канала;
• полное, либо частичное удаление мочеиспускательного пути;
• недостаточность анального сфинктера;
• облучение тазовой зоны в предоперационный период;
• нарушение умственной деятельности;
• заболевания центральной, либо периферийной нервной системы;
• психологические заболевания.

Кроме выше написанного перечня существуют случаи, когда создание искусственного пузыря возможно, но крайне не рекомендуется:

1. Возрастной контингент свыше 70 лет. В таком возрасте мышцы сфинктера ослаблены, что повышает риск к появлению недержания урины;
2. Женщинам, помимо удаления органа, удаляется и уретральный канал, что крайне затрудняет формирование искусственного органа. Кроме того, метод отведения жидкости по Брикеру влечет за собой меньшую вероятность осложнений, в отличие от методики Штудера.

Отведение мочи по Брикеру

Данный вид отведения жидкости после удаления мочевого резервуара наиболее распространен и практикуется в медицине много десятков лет. Также эта операция имеет и другие названия – уростомия, илеальный кондуит. Для полного понимания рассмотрим ход операции пошагово.

Поэтапная техника проведения хирургической операции

1. Для того чтобы сформировать путь оттока урины, врач использует часть тонкой кишки, длина которой составляет от 12 до 18 сантиметров. Сегмент иссекается совместно с сосудами, которые его снабжают кровью, после чего один из краев полностью зашивается. Прерывность кишки реконструируется посредством сшивания границ между собой. Такой процесс в медицинской практике получил название кишечного анастомоза.
2. Затем следует подготовка мочеточников, которые осторожно смещаются в полость брюшины;
3. Далее осуществляются соединения (анастомоз) между мочеточниками и зоной кишки: дистальные концы вшиваются в область кишки. Также в мочеточники подсоединяются тоненькие трубочкики-катетеры, обеспечивающие в послеоперационный отрезок времени отток жидкости.
4. Следующий шаг – отток урины из организма во внешнюю среду. На переднюю стенку брюшины справой стороны извлекается свободный край части кишки. Такая процедура носит название – наложение стомы.
5. На заключительном этапе обследуется непроницаемость наложенных швов. В месте, где был мочевой пузырь, делают дренаж. После рана ушивается и врач накладывает стерильную повязку.

Процесс вывода урины: жидкость, отфильтрованная почками, стекает по мочеточникам в полость кишки, из которой выводится вовне.

Возможные осложнения отведения мочи по Брикеру

По статистике, разнообразные обострения после операции по Брикеру развиваются у большинства пациентов и составляют примерно 56% случаев. Они проявляют себя сразу, либо с течением времени.

Ранние осложнения

На ранних этапах после операции у больного могут наблюдаться следующие виды осложнений:

1. Анурия – отсутствие поступления урины.
2. Пропускание урины в зоне соединительного шва между мочеточником и кишкой. проблема появляется в 7% случаев.
3. Паралитическая кишечная непроходимость (нарушение продвижения содержимого) вследствие серьезного подавления работы кишечника.
4. Несостоятельность кишечного анастомоза, который характеризуется проницаемостью швов в зоне соединения и проникновением содержимого кишечника в полость брюшины. Такое осложнение может привести к более негативным последствиям, а именно: развитие гнойного процесса в брюшине, попадание инфекции в кровь.

Поздние осложнения

Поздние осложнения могут появиться через пару месяц, а иногда и несколько лет. К ним относятся:

1. Мужение в зоне соединения кишки с мочеточниками, что ведет к сбою оттока мочевой жидкости и требует обязательной терапии. Такой тип осложнения встречается у 7-14% пациентов после операции, обычно спустя 2 года.
2. Начиная от 15% до 65% случаев, может развиться тяжелое состояние, связанное со стомой. В частности, травмирование, либо раздражение кожи вокруг отверстия из-за выделяемой мочи, наличия инфекции, аллергии, неправильного ухода;

У 31% пациентов может появиться грыжа, сжимание стомы, либо ее выпадение.

Пере­садка мочеточников в изолированный кишечный сегмент, имплантированный в кожу живота. Предложена Бриккером (Brieker, 1950) для отведения мочи при удалении мочевого пузыря.

Показания те же, что и к уретеросигмоанастомозу, но при наличии противопоказаний к нему в виде атонии верхних мочевых путей или аплазии анального сфинктера.

Противопоказания. Тяжелое общее состояние больного, ис­ключающее это вмешательство под общей анестезией, острый пиелонефрит, далеко зашедшая почечная недостаточность.

Предоперационная подготовка такая же, как к резек­ции тонкого кишечника, а также борьба с мочевой инфекцией путем анти­бактериальной терапии.

Техника выполнения. При раке мочевого пузыря операция Бриккера может быть произведена одновременно с цистэктомией или в качест­ве первого этапа операции, когда предшествует удалению мочевого пузыря. Производят лапаротомию и резекцию петли подвздошной кишки длиной до 25 см на брыжейке. Проходимость тонкой кишки восстанавливают анастомо­зом конец в конец. Выделяют и пересекают в тазовых отделах мочеточники. Их проксимальные концы пересаживают в изолированный кишечный сегмент после введения в них полиэтиленовых дренажных трубок на глубину 10-15 см. Центральный конец кишечного сегмента зашивают наглухо, периферичес­кий – выводят через разрез в правой половине брюшной стенки и подшивают к коже. В кишечном резервуаре оставляют резиновую дренажную трубку. Существенным недостатком операции является необходимость постоянного пользования мочеприемником. В послеоперационном периоде дренажные трубки из мочеточников удаляют на 16-18-й день, в кишечном резервуаре оставляют резиновую дренажную трубку, наружный конец кото­рой помещают в мочеприемник, или трубку из кишки удаляют и пользуются мочеприемником, который прикрепляется к коже. Постельный режим соблю­дают не менее 12-14 дней.

Осложнения. Наиболее частые ближайшие осложнения – перито­нит на почве несостоятельности кишечного анастомоза и острый пиелонефрит вследствие нарушения оттока мочи из почек. Нарушения электролитного баланса наблюдаются редко и легко корригируются путем медикаментоз­ного лечения. Отдаленные осложнения – стеноз мочеточниково-кишечного анастомоза, гидроуретеронефроз, прогрессирующий хронический пие­лонефрит, хроническая почечная недостаточность, нефрогенная гипер­тония.