Кесарево с миомой

Миома матки (или фибромиома, фиброма, лейомиома) — доброкачественная опухоль мышечного (соединительного) слоя матки (миометрия). Возникает она в результате спонтанного деления клеток, и причины, вызывающие этот процесс, до конца не изучены. Однако доподлинно установлено, что «виной» всему становится повышенная выработка гормона эстрогена. Именно этот гормон вызывает рост миомы, в то время как прогестерон вызывает обратное действие. Тем не менее, даже если в крови наблюдается нормальный баланс содержания эстрогенов и прогестерона, то нельзя смело утверждать, что миомы у женщины нет.

Миома матки и роды — понятия вполне совместимые. Рекомендуется лишь пройти дополнительное УЗИ перед самыми родами — это позволит уточнить расположение и размеры узлов опухоли.

Как беременность и роды влияют на миому?

Во время беременности в организме женщины происходят определённые изменения:

• гормональная перестройка, при которой повышается уровень эстрогена и в ещё большей степени прогестерона, а это влияет на состояние миомы;
• механическая перестройка матки — её увеличение и растяжение.

Чтобы снабжать увеличившийся орган кровью, к мышцам прорастают новые сосуды. Все эти перемены могут влиять на уже существующую миому, но степень её изменений будет зависеть от того, где и как именно расположена опухоль, и насколько она «захватывает» матку.

Во время беременности миома матки практически не растёт. Её незначительный рост может наблюдаться в 1 и 2 триместрах, а вот в 3-м триместре миомы становятся меньше. В целом рост миомы практически не оказывает влияния на развитие беременности.

В послеродовом периоде миомы могут подвергаться изменениям, но они непредсказуемы. Так, например, опухоли, доставлявшие хлопоты в период вынашивания, после родов могут не проявлять себя ни единым симптомом. Однако в результате обратного развития матки в первые месяцы после родов миома нередко меняет своё местоположение.

Родоразрешение при миоме матки

Беременность, возникшая на фоне миомы матки, может сопровождаться целым рядом осложнений, и при этом на протяжении всего срока сохраняется риск её прерывания. Однако если такое и случается, то происходит выкидыш из-за нарушения питания эндометрия и на ранних сроках. Иногда виной выкидыша становится неудобное место прикрепления эмбриона (например, так называемое шеечное — в области шейки матки, что делает невозможным вынашивание плода). При миоме повышается риск трубной беременности.

При локализации опухоли в области шейки матки происходит её безболезненное раскрытие ещё до наступления родовой деятельности, и на ранних сроках это может спровоцировать выкидыш, а после 22 недели возникает угроза преждевременных родов.

Миома матки – это реакция женского организма на повреждение. Таким повреждающим фактором является менструация. В мышечном слое матки образуются зачатки миомы, из которых впоследствии растут миоматозные узлы. Первая реакция женщины после того, как у неё диагностируют миому матки – растерянность и страх.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

В настоящее время актуальным остаётся вопрос тактики ведения беременности и родов у пациенток с миомой матки. Миому диагностируют у 20% женщин, достигших 30-летнего возраста. Увеличивается число первородящих после 30 лет, миомные образования развиваются в молодом возрасте, расширяются границы детородного возраста

Большинство гинекологов после кесарева сечения у женщин, страдающих миомой, выполняют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Исключение составляют лишь узлы, расположенные на ножке и небольшие миомные образования по линии разреза матки. В этих случаях проводят миомэктомию. Молодой возраст многих рожениц требует бережного подхода к данному контингенту пациенток и сохранению матки. Врачи клиник, с которыми мы сотрудничаем, на этапе планирования беременности делают эмболизацию маточных артерий. После процедуры узлы исчезают, структура матки восстанавливается. Пациенток, у которых беременность наступила после выздоровления, родоразрешают естественным путём.

Предоперационная подготовка к родоразрешению

Беременных с миомой матки в 36-37 недель гестации госпитализируют в плановом порядке для обследования, определения тактики ведения родов и подготовки к кесареву сечению. Пациенткам проводят ультразвуковое обследование, во время которого определяются размеры, количество, локализацию миоматозных узлов и их отношение к сосудистым пучкам матки. Врачи определяют показания к кесареву сечению и хирургическому удалению миомы.

Миомные узлы, которые удаляются во время кесарева сечения, размером от 10 до 14 см считаются большими, а миомы диаметром от 15см и более – гигантскими. В беременной матке во время операции интерстициальные, субсерозные и субсерозно-интерстициальные узлы, как и их локализация по задней передней и задней стенке матки обнаруживаются с равной частотой. Иногда миоматозные образования располагаются в нижнем сегменте матки, препятствуя естественным родам.

У 47,4% женщин во время беременности не наблюдается выраженной динамики роста узлов, у 42,1% имеет место умеренное увеличение миомных образований. Только у 10,5% пациенток с первой беременностью миома растёт быстро. В миоматозных образованиях отмечаются некротические изменения, зачастую сопровождавшиеся лейкоцитарной инфильтрацией или гиалинозом и обызвествлением. В других случаях миома сочетается с кровоизлияниями, отёком и фокусами лейкоцитарной инфильтрации. В гигантских узлах определяются некротические изменения.

Функциональные обследования перед операцией включают оценку внутриутробного состояния плода: кардиотокографию, допплерометрию сосудов матки, пуповины и аорты плода. Проводится исследование микрофлоры влагалища и цервикального канала, поскольку при вскрытии полости матки во время кесарева сечения инфекция может проникнуть в брюшную полость, что приводит к осложнениям в послеоперационном периоде.

При решении вопроса о способе родоразрешения пациенток с миомой матки врачи учитывают:

• возраст женщины;
• акушерский анамнез;
• характер и расположение миомного узла;
• течение данной беременности;
• состояние плода.

Наличие миомы матки у беременных редко является единственным показанием для операции кесарева сечения.

Показания к кесареву сечению при миоме матки

Женщинам, у которых наступила беременность на фоне миомы матки, кесарево сечение выполняют при наличии следующих показаний:

• большие миомы, расположение которых препятствует прохождению плода через родовые пути;
• наличие миомы большой подслизистой миомы;
• выявленная до родов дегенерация миомных узлов;
• перекрут основания субсерозного миоматозного образования с развитием воспаления брюшины;
• миома матки, сопровождающаяся нарушениями функции смежных органов;
• возраст пациентки более 35 лет.
• подозрение на злокачественное перерождение миомного узла;
• миоматозные образования у женщин с рубцом на матке вследствие перенесенного ранее кесарева сечения, перфорации матки, миомэктомии;
• наличие дополнительных неблагоприятных факторов: тяжёлых соматических заболеваний, гестоза, частичного предлежания плаценты, крупного плода.

Относительными показаниями к кесареву сечению при миоме матки являются:

• множественная миома у беременных «пожилого» возраста;
• миома матки и плацентарная недостаточность (гипотрофия и гипоксия плода);
• миома и длительное детородной функции (индуцированная беременность, неблагоприятные исходы предыдущих беременностей, длительное бесплодие);

Кесарево сечение выполняют при наличии аномалии развития женских внутренних репродуктивных органов.

Показания и противопоказания к миомэктомии

Миомэктомию во время кесарева сечения выполняют при наличии субсерозных узлов на тонком основании в любом доступном месте матки, субсерозных узлов на широком основании (за исключением образований, расположенных на сосудистых пучках и в нижнем сегменте матки). Операцию выполняют при наличии не более 5 крупных узлов размер которых больше 10 см. Во время кесарева сечения можно удалить 1 миомный узел диаметром не более 10см, расположенный интрамурально либо с центрипетальным ростом. Хирургическому удалению подлежат миоматозные образования разной локализации при хорошем доступе к ним, за исключением интрамуральных узлов размером менее 5 см.

Миомэктомию во время кесарева сечения не выполняют при наличии одного или нескольких узлов размером до 2 см, особенно при наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии. Миомные образования не удаляют при преждевременной отслойке плаценты, приводящей к острой кровопотере, остро возникшего во время кесарева сечения кровотечения, тяжёлой анемии любого происхождения накануне операции.

Удаление миомы во время кесарева сечения

Миомэктомия во время кесарева сечения проводится под наркозом или эпидуральной анестезией. Хирург разрезает брюшную стенку и осматривает матку. При небольшом размере миомного узла врач сначала извлекает плод и послед, а после восстанавливает целостность матки. Если оперирующий гинеколог убеждается, что миома большого размера, в первую очередь удаляет миомное образование.

В ходе операции особое внимание уделяется перевязке кровеносных сосудов. Для скорейшего восстановления дренируется брюшная полость. Пациентке назначают антибактериальные, обезболивающие и детоксикационные препараты. В течение первых суток пациентка находится в послеродовой палате под наблюдением медицинского персонала.

На область шва накладывается стерильная повязка. Медицинский персонал следит за чистотой раны и кожи вокруг неё. Во время перевязки кожу обрабатывают антисептическими растворами.

Миомэктомия при кесаревом сечении удлиняет реабилитационный период. После операции пациентка нуждается в диетическом питании. При наличии запоров ей ставят очистительную клизму. Для того чтобы матка быстрее восстановила тонус, пациентке рекомендуют кормить младенца грудью.

Возможные осложнения родов при миоме

Наличие миомного узла может осложнить течение родов. Объёмные образования располагаются в миометрии и являются причиной снижения сократительной способности матки во время родовой деятельности. При миоме нарушается структура матки, что повышает риск развития послеродового кровотечения. Если узел располагается в шейке матки, он препятствует прохождению плода по родовым путям. При наличии крупного плода в начальном периоде родов может развиться преждевременная отслойка плаценты.

В таком случае оптимальным вариантом родоразрешения при миоме является кесарево сечение. Сочетание двух операций увеличивает риск развития осложнений послеоперационного периода. Если миомные узлы не будут мешать родовой деятельности, гинекологи предпочитают лечить миому после восстановления функций организма родильницы.

Органосохраняющим хирургическим методом лечения миомы является консервативная миомэктомия – удаление миомных узлов. Хирурги предпочитают выполнять оперативное вмешательство на этапе планирования беременности. После операции на матке образуются рубцы. Они могут стать причиной осложнений беременности и родов. В связи с этим часто женщин после миомэктомии родоразрешают методом кесарева сечения.

Наши специалисты придерживаются мнения, что лечение миомы следует провести до зачатия. Эндоваскулярные хирурги выполняют пациенткам с миомными образованиями безопасную процедуру – эмболизацию маточной артерии. После неё миома замещается соединительной тканью. Рубцов на матке не образуется, беременность протекает без осложнений. Женщины после эмболизации не нуждаются в кесаревом сечении, они самостоятельно могут родить ребёнка.

Эмболизация маточных артерий

Гинекологи наших клиник применяют инновационный метод лечения миомы – эмболизацию маточных артерий. Процедура имеет следующими преимуществами:

• Выполняется под местным обезболиванием;
• Не требует длительной реабилитации;
• Минимальный объём кровопотери;
• Отсутствие риска развития осложнений.

После эмболизации восстанавливается структура матки. Миомные образования уменьшаются в размерах, а со временем исчезают вовсе. Полость матки приобретает нормальную форму. У женщин восстанавливается репродуктивная функция. Беременность протекает без осложнений. В связи с тем, что отсутствуют препятствия для прохождения плода по родовым путям, к минимуму сводится риск осложнений в родах. Наши гинекологи не выполняют кесарева сечения после эмболизации маточных артерий, поскольку у женщин роды протекают без осложнений.

Во время беременности и родов значение имеет каждая мелочь. Для того чтобы выносить ребенка без каких-либо проблем, женщина должна быть идеально здорова. Но так бывает отнюдь не всегда. Сегодня особенно часто будущие мамы решаются на рождение ребенка после 30 лет. Это повышает риск развития осложнений. Кроме того, практически у каждой пятой пациентки определяется миома матки, которая имеет прямое отношение как к зачатию, так и к ведению родов. Стоит ли удалять узлы по время проведения кесарево сечения или нужно подождать полного восстановления после родов?

Миома и причины ее возникновения

Миома — это доброкачественное образование, локализующееся в мышечном слое матки. Оно встречается у женщин любого возраста. Основной причиной патологии является гормональный сбой, а именно повышенный уровень эстрогенов. Гормональную зависимость доказывает и тот факт, что миома матки наиболее часто перестает расти после наступления менопаузы, то есть когда уровень гормонов в организме снижается.

Помимо этого, спровоцировать рост узла может травма тканей матки, то есть частые аборты, диагностические выскабливания, операции на матке и так далее. Кроме того, следует учесть, что воспалительные процессы, протекающие в хронической форме, также могут стать причиной нарушения деления клеток миометрия, что и приводит к появлению узла.

Клиника узла матки

У большинства женщин при миоме матки нет никаких жалоб. Особенно это касается тех случаев, когда узел имеет небольшие размеры. В том случае, если он увеличивается достаточно сильно, то могут появиться признаки сдавления соседних органов. При этом нарушается мочеиспускание или дефекация. Также могут быть симптомы сдавления нервных окончаний, что проявляется в виде радикулита или ишиаса.

Но все же клиника напрямую зависит только от того, где именно располагается узел. Как правило, подбрюшинные узлы никак себя не проявляют, только при крупных размерах они могут сдавливать органы. Подслизистые узлы провоцируют кровотечения и зачастую становятся причиной бесплодия. Мышечное расположение узла вызывает сильные болевые ощущения. Как уже было сказано, некоторые миомы могут стать причиной бесплодия, но если беременность все же возникла, появляется высокая вероятность развития осложнений как во время вынашивания, так и во время родов, при которых чаще всего проводится кесарево сечение.

Особенности течения беременности при миоме

При наличии узла у женщины значительно снижается вероятность зачатия. Во-первых, он мешает прохождению яйцеклетки в полость матки. Во-вторых, не позволяет ей имплантироваться на слизистой органа. В то же время, беременность при наличии узла возможна. Здесь сразу следует отметить, что наличие миомы, растущей внутрь матки, является показанием для прерывания. То же касается случаев, когда имеется прикрепление плаценты непосредственно к узлу.

В том случае, если зачатие произошло, следует быть готовым к тому, что высока вероятность развития большого количества осложнений. В первую очередь, это самопроизвольный аборт. Его причиной может стать отслоение плаценты и кровотечение. Помимо этого, узел нарушает формирование плода и может стать причиной патологий у него. Но все же особенно следует отметить сложность ведения родов, при который чаще всего проводится кесарево сечение.

Кроме того, во время беременности узел может защемляться, что приводит к некрозу. Наиболее часто эта ситуация встречаясь при наличии миомы на ножке. Также следует отметить, что у женщин иногда развивается синдром «обкрадывания». При этом на питание узла уходит большее количество крови, чем на питание плода. Данное состояние, если оно возникло на ранних сроках, является показанием для прерывания. В том случае, если плод уже достаточно сформировался и сроки позволяют родить здорового ребенка, то назначается кесарево или проводится стимуляция родов.

Таким образом, миома оказывает непосредственное влияние на развитие беременности. Конечно, ее наличие нельзя назвать противопоказанием к вынашиванию ребенка, но прежде чем заняться планированием беременности, нелишним будет проконсультироваться со специалистом, который, возможно, порекомендует сначала удалить узел и только потом планировать зачатие.

Роды и миома: возможные осложнения

Если узел влияет на течение беременности, то он также сказывается и на ведении родов. Основная проблема в том, что наличие узла влияет на сократительную способность матки. В результате этого в раннем периоде родов могут возникнуть осложнения в виде слабости родовой деятельности. Это приводит к тому, что приходится использовать либо стимуляцию, либо акушерские методы.

Кроме того, в результате изменения структуры матки возникает вероятность, что в послеродовом периоде появится кровотечение, что опять-таки связано с нарушением сократительной способности. Наличие крупного узла является показанием для кесарево сечения, так как в начальном периоде родов может начаться преждевременное отслоение плаценты.

Таким образом, можно сделать вывод, что кесарево при миоме является наилучшим вариантом. Оно исключает возникновение кровотечения в послеродовом периоде. Но все же в некоторых случаях женщин с миомой матки пускают в естественные роды. Условием для этого является наличие небольшого узла, а также значение имеет его локализация.

Стоит ли удалять узлы?

Большинство женщин считают, что при проведении кесарево миома будет обязательно удалена. Но это не так. Специалисты выделяют следующие отрицательные стороны данного действия:

• Во время проведения кесарево при наличии миоматозного узла нарушается сократительная способность, а значит повышается вероятность кровотечения. Следовательно, при удалении самого узла этот риск повышается.
• Миома сказывается не только на состоянии самой матки, но и на всем организме в целом. Специалисты отмечают, что при ее наличии кровотечения бывают более интенсивные и продолжительные, что и является причиной отказа от удаления миомы во время проведения кесарева сечения.
• Если удалять узел во время операции, повышается вероятность того, что образуются спайки. Они, в свою очередь, становятся причиной непроходимость маточных труб, что и является причиной бесплодия. Таким образом, удаление миомы во время осуществления кесарево сечения является провоцирующим фактором для развития вторичного бесплодия.

Но все же существуют ситуации, при которых узел уделяется во время операции. Это касается миом, расположенных в области рубца на матке. Такие образования удаляются практически у всех пациенток. Если же имеются узлы другой локализации, то их оставляют и вопрос об их лечении рассматривается после восстановления.

Про удаление миомы матки в процессе кесарево сечения рассказывается в видео:

Чего ждать от родов?

Женщина, вынашивающая ребенка, должна быть готова ко всем осложнениям, перечисленным выше. В начале третьего триместра следует обсудить с врачом, как именно будут проводиться роды и будут ли в данном случае удалять миому. Последний вопрос решается на основании результатов исследования, благодаря которым можно опередить положение узла.

Не стоит настаивать на том, чтобы вам удалили миомы во время проведения кесарево сечения. Только врач сможет сделать выводы о возможности данного действия, причем решение зависит от того, как именно будет протекать операция. Помните, что лучше восстановиться после операции по поводу родоразрешения и через 1-2 года запланировать удаление узла менее травматичным способом, чем длительно восстанавливаться после двойной операции, которая может иметь большое количество осложнений.