Кистозное образование в малом тазу

6 минут на чтение

Пространство малого таза ограничено костьми. В его полости содержатся матка, придатки, яичники, мочевой пузырь, кишечник. На любом из этих органов может сформироваться киста. Обнаруживают такие опухоли чаще всего во время проведения ультразвукового исследования. При этом само новообразование может ничем себя не выдавать и долгое время существовать бессимптомно.

Содержание

Что представляет собой киста малого таза

Кисту малого таза называют серозоцеле. Она представляет собой скопление жидкости, ограниченное стенками из тканей брюшины или спаек.

Форма кисты малого таза может быть овальной, круглой, либо неправильной. Размеры новообразования могут различаться, варьируясь в пределах от нескольких миллиметров до 30 см в диаметре.

Чаще всего кистозное образование малого таза у женщин диагностируется в области яичников. Опухоль развивается из нераковых клеток, имеет связь с брюшиной, которая выстилает внутренние органы и стенки малого таза.

Существует несколько разновидностей кист малого таза:

1. Кисты могут быть единичными и множественными. Как правило, чем больше опухолей, тем меньше их размеры.
2. Кисты могут быть поверхностными и погружными. В первом случае они располагаются на наружной стенке органов малого таза или на стенке брюшины, а во втором случае они врастают в строму яичника, матки или кишечника.

В зависимости от вида новообразования будет различаться прогноз на выздоровление. Наиболее благоприятен он для пациенток с единичной поверхностной кистой небольшого размера.

Причины возникновения

Факторы риска, которые приводят к возникновению опухолей малого таза, существует множество. Установлено, что чаще всего подобные новообразования диагностируются у пожилых пациенток, после вступления в климактерический период. Хотя нельзя исключать, что кистозное образование малого таза у женщины будет обнаружено в репродуктивном и даже в подростковом возрасте.

Воспаление органов малого таза

Спровоцировать появление опухоли могут такие заболевания, как: эндометрит, оофорит, сальпингит, параметрит, пельвиоперитонит. Факторы риска, которые способны привести к развитию этих патологий

• длительное ношение внутриматочной спирали;
• частые аборты;
• диагностические выскабливания;
• перенесенные половые инфекции.

Любой длительный воспалительный процесс в малом тазу приведет к тому, что на брюшине появится фибриновый налет. Он склеивает ткани, расположенные в непосредственной близости друг от друга, что приводит к запуску спаечного процесса. Именно в таких пространствах чаще всего начинают образовываться кисты.

Хирургическое вмешательство

Если женщина хотя бы раз в жизни перенесла операцию на органах малого таза, то можно считать, что она находится в группе риска по формированию кисты. В этом плане опасность представляет кесарево сечение, удаление маточных труб, матки, аппендицита, операции на кишечнике и пр. Механизм формирования опухоли основывается на запуске спаечных процессов.

Эндометриоз

При эндометриозе жидкость, которую продуцируют яичники во время овуляции, всасывается с определенными нарушениями. В результате она постепенно скапливается в перитонеальной области, что становится предпосылкой для формирования кистозного новообразования. Чаще всего такие опухоли локализуются именно на яичниках, они окружены оболочкой из клеток эндометрия и заполнены менструальной кровью.

Симптомы кисты малого таза

Заподозрить кисту малого таза, ориентируясь только на ее симптомы, довольно проблематично. Более того, примерно у 10% женщин заболевание имеет скрытое течение. Поэтому обнаружить кистозную полость удается случайно, в ходе прохождения диспансерного обследования или при диагностике других гинекологических заболеваний.

В зависимости от степени выраженности спаечного процесса, либо активности яичников, будет отличаться скорость роста кисты. Если соединительные тяжи в малом тазу грубые, либо киста развивается на фоне эндометриоза, то увеличиваться в размерах она будет быстро.

При этом женщина жалуется на боли в животе тянущего и ноющего характера. Они могут отдавать в поясницу, в крестец. Во время менструации и полового акта боли имеют тенденцию к усилению.

Дифференциальный диагноз при ультразвуковом обследовании образований малого таза основывается на выявлении наиболее часто встречающихся особенностей эхографической структуры для каждого типа опухолей этой локализации. Если для одного типа имеется несколько специфических признаков, то в настоящей главе данный вид патологии будет описываться в нескольких разделах.

Образования, которые трудно отнести к определенному органу или типу опухоли, рассматриваются как «неклассифицированные». Нередко такие опухоли встречаются при заболеваниях кишечника.

Представленная схема дифференциальной диагностики отражает лишь общий подход к эхографической оценке образований малого таза. Полученные при ультразвуковом обследовании данные всегда должны рассматриваться с учетом имеющейся клинической картины. Правильно заподозрить злокачественный характер изменений помогает детальное обследование структуры новообразования.

Так, наличие папиллярных разрастаний, а также неравномерных утолщений стенок или перегородок повышает вероятность малигнизации. Помимо этого при дифференциальной диагностике также могут учитываться данные цветового допплеровского картирования.

Образования малого таза кистозного строения

Образования кистозного строения, локализующиеся в области придатков матки, при эхографическом обследовании могут выявляться при различных нозологических формах физиологических и патологических состояний в гинекологии. К ним относятся функциональные (фолликулярные и лютеиновые) кисты яичников, гидросальпинксы, цистаденомы, параовариальные и эндометриоидные кисты.

В большинстве случаев функциональные кисты являются наиболее часто встречающимися образованиями, которые имеют вид анэхогенных структур с четкими контурами и располагаются в области придатков матки. Лютеиновые кисты (кисты желтого тела) по сравнению с фолликулярными, как правило, имеют более толстую стенку и содержимое геморрагического характера.

В ряде случаев кистозные структуры, которые исходят не из яичников, такие как параовариальные кисты или гидатиды маточных труб (кисты Морганьи), могут быть эхографически подобны овариальным образованиям. Однако в этих ситуациях в области полюсов или по периферии таких кист не удается визуализировать нормальную ткань яичника.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование может оказаться полезным для определения связи образования с овариальной тканью, чтобы подтвердить ее внутрияичниковое расположение.

Даже при наличии схожих эхографических проявлений нескольких разновидностей кистозных опухолей правильно проведенная дифференциальная диагностика, основанная на учете клинической картины, обычно способна сузить поиск до одной-двух нозологии.

В большинстве случаев образования кистозной структуры, которые возникают в пределах малого таза, исходят из яичников. В зависимости от контингента направляемых на обследование больных функциональные кисты яичников и гидросальпинксы могут являться наиболее частыми эхографическими находками, с которыми будет сталкиваться специалист ультразвуковой диагностики.

Быстрое увеличение объема кист обычно является признаком внутреннего кровоизлияния или венозного застоя, связанного с перекрутом яичника или придатков. Эхосигналы различной интенсивности, которые наблюдаются внутри некоторых кистозных образований, представляют собой клеточный детрит, гной, сгустки крови, муцин, кристаллы холестерина или жировые включения, которые встречаются в зрелых тератомах.

Неравномерное утолщение стенок кисты может быть связано с воспалительным или опухолевым процессом, а ткаже являться следствием отека при перекруте. Сгустки крови, локализующиеся пристеночно в геморрагических кистах яичников, также могут создавать впечатление утолщения капсулы образования.

Имеется определенная корреляция между некоторыми нозологическими формами заболеваний и наличием одиночных или множественных кист. Так, функциональные кисты чаще бывают одиночными, а эндометриоидные – множественными. При поликистозных яичниках их объем увеличивается до 10-15 мл, а в структуре определяется множество незрелых фолликулов диаметром от 5 до 7 мм.

Объемные образования малого таза в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ) обозначаются кодом от С51 до D29, дифференцируются на злокачественные (C51-C63) и доброкачественные (D25-D30) опухоли. За последние 10 лет частота гинекологических онкопатологий выросла на 8,5 %. Наиболее фатальной формой новообразований является рак яичников, занимающий 4-е место среди причин летальности всех онкологических заболеваний.

Причины образований опухолей малого таза у мужчин и женщин

Очаговые новообразования в малом тазу могут возникать в костях, мочеполовых органах, кишечнике. Факторы, при которых образовывается опухоль, достоверно не установлены. Исследования выявили высокую заболеваемость раком в высокоразвитых странах. Это связывают с особенностями питания, употреблением жирных высококалорийных продуктов, алкоголя, никотина, кофеина, хотя убедительных доказательств нет.

Наиболее вероятными причинами развития онкологии малого таза принято считать следующие обстоятельства:

• гормональный фактор: бесплодие, гормональная стимуляция и индукция овуляции;
• злокачественные образования молочных желез в анамнезе;
• овуляторная гипотеза Фаталла;
• наследственная предрасположенность: семейный рак яичников, молочной железы и яичников, а также синдром Линча II.

У новорожденных появление кисты яичника обычно объясняется влиянием материнских эстрогенов плаценты. В подростковый период у девочек возможно развитие гематокольпоса вследствие скопления менструальных выделений из-за девственной плевы или атрезии вагины. Женщины детородного возраста чаще страдают онкологическими заболеваниями по причине патологической беременности, а также травмирования органов репродуктивной системы при родах, кесаревом сечении. Самой частой карциномой малого таза у мужчин является опухоль предстательной железы.

При обследовании у мужчин и женщин иногда встречаются врожденные образования — гидатиды яичника, возникающие во время внутриутробного развития половых органов. Патология протекает бессимптомно, к ее хирургическому лечению прибегают крайне редко.

Классификация новообразований тазовой локализации

В соответствии с хирургической классификацией местно-распространенных опухолей, расположенных в малом тазу, выделяют 4 вида новообразований:

1. К первой группе относят опухоли, незначительно поражающие прилегающие к ним анатомические структуры. Для их оперирования достаточно атипичного или плоскостного оперативного удаления органов.
2. Вторая группа включает образования, прорастающие в толщу ближних структур и образующие трудноразделимые конгломераты органов, вызывающие формирование инфильтрата малого таза.
3. Третья объединяет опухоли, распространение которых приводит к возникновению свищей: мочепузырно-кишечного, мочепузырно-влагалищного, влагалищно-кишечного или совмещенного.
4. При четвертом варианте новообразования диссеминируют на костные или мышечно-апоневротические ткани, сдавливают крупные магистральные артерии.

Классификацией Grade новообразования типируются по степени дифференцировки клеток опухоли в следующем порядке:

• Gх – не удается определить степень различия клеток;
• G1 – высокая степень дифференциации;
• G2 – клетки со средней степенью функциональных различий;
• G3 – низкодифференцированные;
• G4 – клетки опухоли не имеют отличий.

Определение функциональных различий играет большую роль при выборе способа терапии, а также объема лечебных мероприятий.

Органные и внеорганные перитонеальные опухоли, локализованные в малом тазу, развиваются из следующих мезодермальных тканей:

• липомы, липогранулемы — жировая клетчатка;
• лейомиосаркомы — гладкомышечные;
• фибромы – фиброз соединительной ткани);
• рабдомиосаркомы — поперечнополосатая мускулатура;
• лимфангиосаркомы, лимфангиомы поражают сосуды лимфатической системы;
• узловые гиперплазии, лимфомы;
• гемангиомы, гемангиосаркомы.

Для забрюшинных новообразований характерно обнаружение крови в испражнениях, развитие анемии вследствие кровопотерь, боли в нижней части живота, запоры.

Симптомы опухоли малого таза у женщин зависят от типа новообразования. Морфологическая классификация объемных образований яичников подразделяет их на 8 основных видов:

• эпителиальные;
• стромальноклеточные, поражающие половой тяж и строму;
• липидноклеточные;
• герминогенные;
• гонадобластомы;
• неспецифичные для яичников новообразования;
• неклассифицированные или недифференцированные;
• метастатические (вторичные);
• опухолеподобные образования.

Доброкачественные кисты в малом тазу представляют собой опухолевидные новообразования, внутри которых имеется полость с жидким содержимым. У них отсутствует пролифера­тивный рост, их капсула растягивается по мере накопления жидкости.

В зависимости от ее характера выделяют следующие разновидности кист:

• фолликулярная (встречается наиболее часто, до 80%);
• киста желтого тела (лютеиновая);
• Тека-лютеиновая;
• гипертекоз, гиперплазия стромы;
• эндометриоидная;
• пиовар (воспалительная);
• параовариальная;
• поликистоз яичников.

К доброкачественным образованиям яичника относятся также многокамерные кисты с полостью, разделенной перегородками на несколько отделений.

Разновидности опухолей матки и маточных труб

По особенностям гистологического строения доброкачественные образования делят на типы:

• миома (фиброзная) развивается из клеток гладкой мускулатуры;
• лейомиома — подслизистая, подбрюшинная, межмышечная;
• рабдомиома возникает из поперечнополосатой мышечной ткани;
• полип — разрастание железистой ткани.

Выделяют следующие виды злокачественных маточных опухолей:

• аденокарцинома — онкология эндометрия, чаще развивается на фоне гормональных изменений в постклимактерический период;
• плоскоклеточный рак — происходит из плоского многоклеточного эпителия;
• диморфный железистоплоскоклеточный — смешанной этиологии;
• светлоклеточный — поражаются гландулоциты;
• серозный — встречается редко, обычно после 50 лет;
• муцинозный — железистый;
• самым опасным считается недифференцированная карцинома.

Частота заболеваемости онкологией маточных труб крайне мала и составляет 0,1-1,9%. Данная группа образований изучена недостаточно, распознается с трудом уже на последних стадиях.

Трубчатые карциномы по гистологическим особенностям делятся на следующие типы:

• аденокарцинома;
• сосочковая аденокарцинома;
• эндометриоидная;
• желе­зисто-солидная опухоль;
• низкодифференцированная карцинома.

Отличительными клиническими признаками новообразований матки являются вагинальные и ректальные кровотечения, нарушение менструального цикла, выделения во время менопаузы, тянущие боли внизу живота, примесь крови в моче, односторонняя отечность ног.

Характерные признаки кистозных образований малого таза

На развитие опухолевидных, лютеиновых или фолликулярных кист у женщин репродуктивного возраста указывает увеличение яичников. Злокачественные образования дифференцируются по их клинико-эхографическим признакам. Фолликулярные кисты рас­полагаются сбоку по отношению к матке, имеют свойство хорошо смещаться. Для них характерна следующая эхо-картина:

• однокамерные, правильная, овальная форма;
• диаметр в пределах 3-10 см, обычно 6 или 7 см;
• тонкие стенки, внутри – гладкие;
• анэхогенное содержимое, присутствует дистальное усиление от задней стенки;
• в стенке кисты имеются единичные сосуды.

Фолликулярные кисты обычно исчезают на протяжении 1-3 месяцев.

Серозные или муцинозные цистаденомы имеют небольшой размер, гладкие стенки, чаще бывают односторонними. Эхоструктура может определяться как гомогенная, у муцинозных кист конгломератное содержимое с наличием гиперэхогенной взвеси.

Кисты эндометрия с неоднородным содержимых с многочисленными включениями выявляются с одной стороны, представляют собой однокамерные опухоли, капсула неравномерно утолщена из-за сгустков крови.

Генерализованные формы карцином яичников отличаются неправильными очертаниями конгломерата кист солидного строения. Их границы размыты, по наружному контуру просматриваются разрастания. У большинства диагностируется асцит. Опухоль прорастает в толщу матки в виде гипоэхогенных метастазных узлов.

Кисту малого таза следует отличать от экзocтoза – доброкачественного нароста костно-хрящевой ткани. Причинами его развития являются различные заболевания опорно-двигательного аппарата, травмы.

Методы диагностики

Выявления различных факторов необходимо для выбора эффективной тактики лечения. Диагностика новообразований малого таза включает следующие мероприятия:

• сбор анамнеза;
• физикальный осмотр — гинекологическое исследование, пальпация лимфоузлов;
• лабораторная диагностика — развернутый анализ крови, общий анализ мочи, определение биохимических показателей, тест на онкомаркеры, коагулограмма, забор мазков шейки матки;
• обследование с применением специального оборудования.

Инструментальная диагностика опухолей малого таза основана на применении следующих методик:

• аспирационной биопсии эндометрия;
• пункции полостей образований;
• диагностического выскабливания, лапароскопии, которые позволяют определить гистологические характеристики новообразования;
• УЗИ органов малого таза, брюшной полости выполняют с целью определения степени распространенности патологического образования, изучения состояния лимфатических узлов;
• рентгенографии грудной клетки;
• контрастной магниторезонансной томографии (МРТ) области малого таза, чтобы оценить глубину инвазии опухоли;
• при экстрагенитальном распространении новообразования назначают позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ);
• всем пациентам делают электрокардиографию (ЭКГ).

Ультразвуковое исследование является рутинным методом диагностики опухолей малого таза.

При новообразованиях небольшого размера наиболее информативна трансвагинальная эхография, если образование превышает 6–7 см рациональнее проводить трансабдоминальную эхографию.

Для выбора оптимальных вариантов терапии рекомендуется проводить дополнительные исследования. По показаниям делают цитологический анализ смывов с брюшины, а также цитоскопию, кольпоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию, сцинтиграфию костей. После хирургического удаления опухоли проводят ее гистологическое исследование.

Особенности терапии

Пациентам с подозрением на функциональную кисту яичника необходимо спустя несколько менструальных циклов пройти контрольную эхографию. В благоприятном случае отмечается уменьшение размеров образования на протяжении 4 месяцев. Если имеются осложнения, боль, сбои цикла или киста превышает 5-6 см показано оперативное удаление опухоли. При наличии воспалительных процессов назначают курс антибиотиков.

Основным принципом лечения является максимальное сохранение органов и тканей, а также малоинвазивность. Опухолевидные новообразования небольших размеров без осложнений лечат с помощью комбинированных оральных контрацептивов, вазоактивными средствами, способами метаболической терапии. Более кардинальными методами лечения являются цистэктомия, лапароскопия, эндокоагуляция и репозиция яичника.

При наличии доброкачественных или злокачественных опухолей у пациентов репродуктивного возраста выполняют цистэктомию, овариоэктомию, биопсию здорового яичника. Во время менопаузы проводят операцию с тотальной или субтотальной гистерэктомией с маточными придатками, при необходимости проводится лучевая терапия.

В послеоперационный и постлучевой период рекомендовано симптоматическое обезболивание, правильное сбалансированное питание, контроль функционирования кишечника и предотвращение образования запоров, легкая физическая нагрузка.

Возможные последствия и осложнения

Наиболее частыми осложнениями кист малого таза являются апоплексия и перекрут ножки. Всегда присутствует риск разрыва капсулы кистозного образования, образования ковоизлияний внутрь полости.

Перекрут ножки кисты и апоплексия клинически проявляются признаками острого живота. При перекруте при эхографии видны утолщения стенок, иногда определяется двойной контур из-за отека и кровоизлияний. О тяжести патологического процесса свидетельствует отсутствие или наличие кровоснабжения ткани яичника. Апоплексия возникает по причине разрыва кистозной капсулы или кровоизлияния.

Вследствие нарушения функционирования лимфатической системы органов малого таза в послеоперационный период имеется вероятность развития осложнений в виде лимфореи, лимфокисты, лимфостаза, серомы, отека.

Способы профилактики новообразований малого таза

Предотвратить развитие гинекологических опухолей, а также преобразование доброкачественных образований в злокачественные, помогает регулярное наблюдение за женщинами и мужчинами, особенно входящими в группу риска по онкологическим заболеваниям.

С целью профилактики рекомендуется проводить физикальное обследование пациентов, включающее гинекологический осмотр, анализ микрофлоры влагалища. Следует ежегодно выполнять ультразвуковое исследование забрюшинного пространства, брюшной полости, малого таза. Прооперированным больным на протяжении 3 лет УЗИ делают каждый квартал 4 раза в год, в течение 4-го и 5-го годов – раз в полгода.

Не менее 1 раза в год необходимо проходить рентгенографию грудной клетки. При наличии жалоб или симптомов косвенно либо непосредственно указывающих на опухоль, а также обнаружении уплотнений при осмотре, следует выполнять углубленное диагностирование с применением более информативных методов исследования.

Прогноз и выживаемость пациентов

Одной из самых трудных в онкологии является проблема диагностики и лечения опухолей. Большинство новообразований малого таза обнаруживается на поздних стадиях развития, а терапевтические мероприятия зачастую не приносят желаемых результатов.

Общая выживаемость пациентов с онкологией половых органов за пятилетний период остается на уровне 35–40 %. Согласно статистике смертность от рака яичников стоит на 5 месте, опережая злокачественные образования матки. В течение первого года с момента выявления патологии умирает около 35% больных. Прогноз при лечении новообразований на 1 стадии составляет 75-85%, второй до 75%, третьей до 25%, выживаемость пациентов с 4 стадией не более 10%.

За последнее время отмечается незначительное повышение уровня пятилетней выживаемости примерно на 3-4%. Это обусловлено не только повышением качества методов диагностики, но и применением эффективной платиновой химиотерапии герминогенных образований (дисгерминомы, недисгерминомы, дермоидные кисты) и диссеминированных видов рака яичников.