Варикоцеле среди лиц мужского пола диагностируется в среднем у 36%, из которых у 20-90% (данные исследований различных авторов) выявляются различные нарушения сперматогенеза, а при двустороннем варикоцеле — азооспермия. Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения яичка и семенного канатика у 25% пациентов с мужским бесплодием является наиболее вероятной причиной этого патологического состояния.
p, blockquote 1,0,0,0,0 –>
p, blockquote 2,0,0,0,0 –>
В настоящее время наиболее часто применяемыми хирургическими методиками при варикоцеле являются лапароскопическая операция и модифицированное микрохирургическое лигирование яичковой вены по Мармару. Большинство урологов-андрологов считают, что хирургическое лечение данной патологии — это основной метод профилактики и один из наиболее важных этапов терапии мужского бесплодия.
p, blockquote 3,0,0,0,0 –>
p, blockquote 4,0,0,0,0 –>
Проведение лапароскопии при варикоцеле
p, blockquote 5,0,0,0,0 –>
Подготовка к операции
После обследования пациента по поводу заболевания и его согласия на проведение хирургического лечения методом лапароскопии хирург-уролог рекомендует соответствующую подготовку к хирургическому лечению.
p, blockquote 6,0,0,0,0 –>
Она предусматривает проведение следующих исследований:
p, blockquote 7,0,0,0,0 –>
- Клинических и биохимических анализов крови и общего анализа мочи.
- Флюорографии грудной клетки и ЭКГ.
- Анализов крови на группу и резус-фактор, гепатиты, RW и ВИЧ-инфекцию.
- Анализов на наличие урогенитальных инфекций методом ПЦР.
- Бактериологического исследования мочи и простатического секрета (у лиц старше 13-15 лет).
- Клинико-лабораторного анализа семенной жидкости (эякулята).
- Спермограммы (у лиц старше 13-15 лет).
- УЗИ мочеполовой системы с ультразвуковой допплерографией сосудов мошонки.
Кроме того, учитывая возможность расстройства функции яичек в послеоперационном периоде, даже если до операции отсутствуют нарушения сперматогенеза, подготовка к лапароскопической операции при варикоцеле должна включать проведение 10 – 14-дневного курса терапии антиоксидантами. К ним относятся препараты «Витамакс плюс с антиоксидантами» (по 1 капсуле 1 раз в сутки ежедневно или через день), «Триовит» (по 1-2 капсуле ежесуточно), «Антиокс Плюс» (по 1 капсуле до еды с большим количеством воды и добавлением витамина E), «Три-Ви-Плюс» (1 таблетка 1 раз в сутки). Последние два препарата детям до 12 лет не рекомендуются.
p, blockquote 8,0,1,0,0 –>
Накануне операции во второй половине дня нельзя принимать пищу, разрешается только пить негазированную воду и чай. На ночь назначаются слабительное и очистительная клизма, которая повторно проводится утром в день вмешательства. Утром в день операции уже нельзя не только принимать пищу, но и пить.
p, blockquote 9,0,0,0,0 –>
Об этиологии и патогенезе, а так же диагностики варикозного расширения вен в яичке, читайте в нашей предыдущей статье: Варикоцеле.
p, blockquote 10,0,0,0,0 –>
Суть оперативной техники
После поступления пациента в операционный блок на операционном столе анестезиологом проводится мониторирование функции сердца (электрокардиоскопия), частоты пульса и насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия), налаживается внутривенное введение необходимых растворов и препаратов. После этого проводится комбинированный эндотрахеальный наркоз, и затем начинается операция.
p, blockquote 11,0,0,0,0 –>
Схема проведения лапароскопической операции при варикоцеле яичка
Непосредственно лапароскопия по поводу варикоцеле технически состоит из нескольких этапов.
p, blockquote 12,0,0,0,0 –>
- I этап
Наложение пневмоперитонеума и ревизия брюшной полости. Посредством иглы Вереша прокалывается передняя брюшная стенка и в брюшную полость нагнетается углекислый газ. Затем игла удаляется, а в области верхнего края пупочного кольца через кожный разрез в брюшную полость устанавливается с помощью троакара тубус диаметром 5-10 мм. Через него вводится лапароскоп и осуществляется обзорная лапароскопия органов брюшной полости с определением топографического расположения тестикулярной (яичковой) вены.
p, blockquote 13,0,0,0,0 –>
Анестезиолог переводит пациента в положение Тренделенбурга, для чего весь операционный стол наклоняется в головном направлении. Это способствует смещению кишечника и других органов кверху. Далее под визуальным контролем с помощью лапароскопа подобным же образом устанавливаются еще 2 дополнительных тубуса диаметром 10 мм и 5 мм (для введения хирургических манипуляторов) — в подвздошной области и по срединной линии над лобком.
p, blockquote 14,0,0,0,0 –>
- II этап
Обеспечение доступа к сосудистому пучку. Над яичковой веной с помощью монополярной коагуляции, отступив на 3-4 см от внутреннего кольца пахового канала, вскрывается париетальный лист брюшины
p, blockquote 15,0,0,0,0 –>
- III этап
Осуществление мобилизации сосудистого пучка. Диссектором (инструмент для «тупого» разделения тканей без их повреждения) мобилизуется весь сосудистый пучок (артерия, тестикулярная вена и лимфатические протоки), на расстоянии 1,5-3 см. Под него подводится, но не завязывается, нить, отделяющая и удерживающая его.
p, blockquote 16,0,0,0,0 –>
- IV этап
Выделение лимфатических сосудов с целью предотвращения их повреждения. От сосудистого пучка также диссектором отделяют лимфатические сосуды и выводят их из-под нити-«держалки».
p, blockquote 17,1,0,0,0 –>
- V этап
Перевязка яичковой вены. Аккуратно и точно от сосудистого пучка отделяется артерия, а оставшиеся ткани вместе с венами завязывают нитью-«держалкой» или клипируют титановой клипсой.
p, blockquote 18,0,0,0,0 –>
- VI этап
Завершение операции. Оперативное вмешательство завершается остановкой кровотечения из мелких сосудов и контролем полноценного оттока венозной крови из сосудов яичка. Последнее осуществляется путем компрессии соответствующей половины мошонки. После этого из брюшной полости удаляется газ, извлекаются тубусы и накладываются швы на кожу.
p, blockquote 19,0,0,0,0 –>
Средняя продолжительность хирургического вмешательства составляет 45-50 минут.
p, blockquote 20,0,0,0,0 –>
p, blockquote 21,0,0,0,0 –>
Восстановление после лапароскопии
Кроме обычных послеоперационных осложнений, которые, практически, исключены при проведении хирургического вмешательства с помощью данной методики, возможны такие основные негативные последствия, как:
p, blockquote 22,0,0,0,0 –>
- Нарушение перистальтики кишечника (парез) в первый день после операции, который встречается достаточно часто и легко купируется.
- Рецидив варикоцеле, который (по данным научной литературы) связан с наличием коллатеральных вен и составляет 3%.
- Развитие гидроцеле (водянка яичка), связанное, преимущественно, с травмой лимфатических сосудов в момент их выделения или отеком окружающих тканей, сопровождающемся сдавливанием лимфатических протоков. В этом случае нет необходимости в повторном хирургическом вмешательстве, если проба Вальсальвы отрицательная и по данным ультразвукового допплерографического исследования отсутствует реверсивный (обратный) кровоток, то есть почечно-тестикулярный рефлюкс;
- Атрофия яичка при случайном пересечении тестикулярной артерии.
Послеоперационная реабилитация имеет целью восстановление общего состояния больного и устранение основных клинических последствий, обусловленных варикозным расширением вен семенного канатика и гроздьевидного сплетения яичка.
p, blockquote 23,0,0,0,0 –>
p, blockquote 24,0,0,0,0 –>
Непосредственно после проведения лапароскопии и в течение 2-3 недель необходимо носить плотные плавки или использовать суспензорий для яичек. Он представляет собой специальную повязку в виде бандажа, позволяющую удерживать органы мошонки в приподнятом положении.
p, blockquote 25,0,0,1,0 –>
Активизация больного осуществляется на вторые сутки после операции. В течение 3-5 дней разрешается только неинтенсивная и кратковременная ходьба с относительно длительными перерывами на отдых. В течение первого месяца после операции физические нагрузки необходимо ограничивать — не рекомендуются занятия физкультурой, длительная ходьба, бег, прыжки. Допустимые физические нагрузки в отношении подъема тяжестей не должны превышать 5 кг. Не рекомендуется посещение бассейна, бани и сауны, а также купание в холодной воде.
p, blockquote 26,0,0,0,0 –>
Кроме того, в связи с операционной травмой и возможностью (хотя и очень редкой) развития орхопатии или/и нарушений сперматогенеза (из-за временного ухудшения кровотока), связанных с циркуляторной гипоксией яичек, целесообразно на второй день послеоперационного периода начать проведение медикаментозной терапии. Ее необходимо продолжать в течение не менее 3-х месяцев — это период формирования коллатеральных сосудов.
p, blockquote 27,0,0,0,0 –>
Медикаментозное лечение включает назначение приема с первых дней одного из перечисленных выше антиоксидантных препаратов, а с 10-го дня послеоперационного периода — антиагрегантов и улучшающих микроциркуляцию препаратов. Наиболее предпочтительными из них являются Пентоксифиллин и его аналоги — Трентал, Агапурин и Арбифлекс. Они назначаются по 100 мг 2 раза в сутки (с поправкой на возраст) 10-дневными курсами ежемесячно на протяжении не менее 3-х месяцев.
p, blockquote 28,0,0,0,0 –>
Если в более позднем восстановительном периоде сохраняются грубоватые венозные узлы, которые исчезают не всегда и не сразу, назначаются венотоники и венопротекторные средства — Детралекс по 1 таблетке дважды в день в течение 1 месяца. В случае клинического эффекта препарат назначается еще на 1 месяц, но в меньшей суточной дозе (1 таблетка) после чего рекомендуется прием эскузана (по 12-15 капель трижды в сутки) или препаратов на основе Гинкго Билоба.
p, blockquote 29,0,0,0,0 –>
В случае отсутствия на протяжении полугода динамики положительного характера в отношении данных спермограммы в целях улучшения сперматогенеза рекомендуется в лечебную программу включить курсы гипербарической оксигенации и облучение мошонки импульсным низкоинтенсивным инфракрасным лазером. Процесс реабилитации должен осуществляться под контролем показателей спермограмм и ультразвуковой допплерометрии. После проведения хирургического лечения варикоцеле и до рождения желаемого пациентом количества детей он должен наблюдаться андрологом.
p, blockquote 30,0,0,0,0 –>
Таким образом, лапароскопическая оперативная методика лечения варикозного расширения вен гроздевидного сплетения характеризуется определенными преимуществами по сравнению с открытыми оперативными методиками — косметический эффект и несколько меньший процент негативных последствий.
p, blockquote 31,0,0,0,0 –>
В то же время, значительное число хирургов отказываются от его использования. Это основано на:
p, blockquote 32,0,0,0,0 –>
- сомнении в достоверности разницы в числе осложнений;
- необходимости применения при лапароскопической операции эндотрахеального наркоза, что связано с более высоким риском, по сравнению с местной и спинальной анестезией, используемых при микрохирургическом методе и открытой варикоцелэктомии;
- более поздней послеоперационной активизации больных;
- необходимости более длительного их пребывания в стационаре;
- использовании дорогостоящего лапароскопического оборудования.
Все эти факторы делают лапароскопическую методику при этой патологии, по их мнению, дорогостоящей, нецелесообразной и неоправданной. Она и метод микрохирургического лигирования яичковой вены являются методами выбора при двухстороннем варикоцеле.
p, blockquote 33,0,0,0,0 –> p, blockquote 34,0,0,0,1 –>
Лапароскопическое клиппирование яичковой вены — это современный малотравматичный способ хирургического лечения варикоцеле (варикозного расширния вен мошонки). Эта операция выполняется по всему миру уже около 20 лет, с тех пор, как лапароскопическая хирургия стала широко доступна.
Операция проводится под общим наркозом и начинается с введения трех лапароскопических портов путем прокола брюшной стенки (10 мм в околопупочной области, 10 мм в правой и 5 мм в левой подвздошной областях). Яичковая вена проходит под париетальной брюшиной сверху от внутреннего пахового кольца.
Над веной рассекается париетальная брюшина, вена выделяется из окружающих тканей. Далее на вену накладываются клипсы или лигатуры, между которыми вена пересекается.
К преимуществам данной методики относятся:
- Возможность сохранения яичковой артерии, которая может быть четко визуализирована в момент операции, учитывая возможности увеличения эндокамеры
- Минимальная травматизация мышечно-апоневротического слоя, что не требует ограничения физических нагрузок после операции
Недостатки:
- Невозможность исчерпывающей коррекции венозного сброса за счет оставления мелких резидуальных вен и v. cremasterica
- Вероятность повреждения лимфатических сосудов, следствием которого может быть водянка оболочек яичка (гидроцеле)
Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.
Операция при варикоцеле: как делается и каковы прогнозы. Варикоцеле — это патологический процесс, характеризующийся расширением кровеносных сосудов семенного канатика.
Рассмотрим основные стадии патологии.
- 1-я — не визуализируются и не пальпируются, диагноз ставят после теста-пробы Вальсальвы.
- 2-я — пальпируется, но визуально не определяются.
- 3-я — сильно расширены и хорошо видны при осмотре мошонки.
Также различают илео-тестикулярный, рено-тестикулярный и смешанный типы варикоцеле. На начальных стадиях практикуется комплексная терапия (лекарственные препараты, режим, специальный рацион). При неэффективности консервативной терапии показано оперативное вмешательство.
Показания
Перед назначением операции учитываются возраст мужчины и общая клиническая картина заболевания. Основные показания.
- Бесплодие или его профилактика в детском и юношеском возрасте.
- Осложнения в виде флебитов, тромбов, тромбофлебитов.
- Образование гематомы в результате разрыва венозных узлов.
- Атрофия яичек.
- Эстетические показатели.
Подготовка к оперативному лечению
Пациенту следует сдать анализы крови и мочи для определения группы крови и резус-фактора, назначается ЭКГ и рентгенография.
Методика по Иваниссевичу
Суть манипуляции заключается в перевязке и резекции яичковой вены, расположенной по левую сторону. Это обеспечит обратный ток из почечного кровеносного сосуда в гроздевидное сплетение.
Назначают манипуляцию пациентам с 3-й стадией патологии. К противопоказаниям относятся болезни в острой стадии, сахарный диабет, гемофилия.
Манипуляция выполняется под местным наркозом классическими хирургическими инструментами. Через разрез мошонки обеспечивают доступ к сосудам, окружающим семенной канатик, перевязывают их капроновой нитью. В результате кровоток проходит по вспомогательным жилам: это предупреждает затекание крови в яичко, исключает его перегрев.
Период реабилитации продолжительный и болезненный. Назначается антибиотикотерапия, курс противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Также следует носить специальный паховый бандаж.
Метод Мармара
Методика Мармара — золотой стандарт в урологии. Малотравматичная манипуляция, риск возникновения осложнений минимальный. Назначают это микрохирургическое вмешательство при патологии 1-3 степени, бесплодии. Абсолютное противопоказание — аллергия на анестетики, относительные — нарушение свертываемости крови, инфекционные и воспалительные заболевания, сахарный диабет
Процедуру выполняют под местным наркозом через небольшие (не более 0,3 см) проколы в области наружного кольца пахового канала. Через него с помощью эндоскопического оборудования достигают вены, перевязывают в двух местах, а пораженные участки иссекают. Длится манипуляция не более получаса.
Основные преимущества — минимальная травматичность, эффективность, высокие эстетические показатели. Процент восстановления фертильности — 98%.
Лапароскопическое клипирование
Малоинвазивную эндоскопическую методику практикуют при любом типе и стадийности болезни. Единственное противопоказание — проведенные ранее операции на брюшной полости. Все манипуляции осуществляются под общим наркозом через 3 отверстия: возле пупка, в подвздошной области слева и справа. Цель — наложить на жилу лигатуры или клипсы для того, чтобы изменить направление кровотока и снять внутренне напряжение.
Преимущества лапароскопического клипирования — минимальные риски, непродолжительный реабилитационный период, отсутствие болевых ощущений в послеоперационный период, хороший косметический эффект, положительная динамика лечения бесплодия.
Эндоваскулярное флебосклерозирование
Цель процедуры — закупорить вены для предотвращения кровотока по ним. Эта методика эффективна при двустороннем варикозном расширении, но противопоказана при венозной гипертензии, рассыпном типе вен. Выполняется под местной анестезией. Через прокол в правой бедренной жиле вводят зонд, обеспечивая доступ к яичковой жиле. Затем в нее вводят вещество или специальное медицинское приспособление, например, тканевой клей или гель, баллон, спиралевидные эмболы, зонтикообразные устройства или же склерозирующие препараты. Все манипуляции проводятся через прокол, по завершении швы не накладываются.
Осложнения
Чаще осложнения у пациентов возникают после операции по Иваниссевичу и Мармару, реже — после лапароскопии, практически никогда после окклюзии. Рассмотрим возможные осложнения.
- Водянка яичка или гидроцеле — объясняется замедленным оттоком лимфы из мошонки или полным отсутствием этого процесса.
- Атрофия — изменение внешнего вида органа и снижение функциональных способностей.
- Болевые ощущения, отеки, гематомы, образование тромбов.