Лидокаин для эпидуральной анестезии

Нахождение эпидурального катетера в одном положении не должно превышать 5—7 дней. Более длительное пребывание катетера ведет к асептическому воспалению даже при соблюдении всех правил ухода за ним. Болевые или просто неприятные ощущения, возникающие при введении препаратов, являются показанием для удаления катетера.

Тримекаин в 2—3% растворе используется для эпидуральной анестезии, а в 1 % растворе — для аналгезии. Разовая доза составляет 8—10 мг/кг веса тела; продолжительность действия 2—2,5 ч. Лидокаин как более токсичный препарат вводят в эпидуральное пространство в 2% концентрации для анестезии и в 1—0,5% — для аналгезии. Максимальная доза составляет 10 мг/кг; продолжительность действия 3—5 ч. Дикаин по своей токсичности намного превосходит другие местноанестезирующие средства и поэтому используется в 0,2—0,3% растворе при максимальной разовой дозе 2,5 мг/кг.

Длительность эпидурального блока достигает 5—6 ч. Увеличение дозы недопустимо, так как ведет к тяжелым токсическим явлениям, вплоть до летального исхода. Следует всячески избегать контакта дикаина со щелочными препаратами, так как в их присутствии образуется осадок. Другой недостаток дикаина — растянутый период обратного действия (до 40 мин), в связи с чем его следует комбинировать с иными препаратами.

Бупивакаин обладает наиболее продолжительным действием (6—12 ч), но он достаточно токсичен и поэтому используется в 0,5% концентрации для эпидуральной анестезии и в 0,25% — для аналгезии. Максимальная разовая доза бупивакаина составляет 1 мг/кг. Все препараты местных анестетиков, рекомендованные для эпидурального обезболивания, раздражающим действием на ткани не обладают.

Анестезирующий эффект местных анестетиков можно увеличить и продлить за счет добавления адреналина из расчета 1 : 200 000 (0,1 мл на 20 мл местноанестезирующего раствора). Дозирование адреналина следует проводить с особой тщательностью, памятуя, что малейшая передозировка вызывает артериальную гипертензию, нарушения сердечного ритма, неврологические расстройства и спазм артериол, питающих нервные корешки.

Из наркотических анальгетиков для эпидурального введения прежде всего избирают морфина гидрохлорид в обычной дозе 0,05—0,1 мг/кг (морфина гидрохлорид разрешен для эпидурального введения Государственным фармакологическим комитетом РФ). Расчетную дозу препарата растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия или в растворе местных анестетиков.

Первые признаки сегментарной аналгезии наступают через 15—20 мин; максимальный эффект выражен на 40—60-й минуте; продолжительность действия — 12—24 ч. Добавление адреналина удлиняет обезболивающий эффект морфина (в среднем на 3 ч). При этом уменьшается общерезорбтивное действие (на 60—70%), но возрастает опасность дыхательной депрессии из-за повышения содержания анальгетика в СМЖ.

Промедол уступает морфину по анальгетической активности, но менее токсичен. Для эпидурального введения применяют 0,15—0,5 мг/кг веса тела в изотоническом растворе натрия хлорида или растворе местных анестетиков. В основном применяется у детей. Первые признаки сегментарной аналгезии регистрируют через 15—20 мин, максимальный эффект — через 30—40 мин; продолжительность действия составляет 12—20 ч.

Фентанил вводят в дозе 0,07—1,4 мкг/кг в тех же растворах. Анальгетическое действие препарата наступает уже через 6—10 мин, максимальный эффект — через 15—20 мин; продолжительность действия не превышает 5—7 ч. Дипидолор — синтетический анальгетик — также можно вводить в эпидуральное пространство (доза 0,2 мг/кг).

Однако если все перечисленные препараты не обладают местнораздражающим действием на ткани, то дипидолор, по данным исследований, проведенных с нашим участием, вызывает выраженную реакцию гистологических структур, включая прилежащий отдел спинного мозга. В связи с этим целесообразность эпидурального применения этого препарата сомнительна. Эпидуральное введение сопровождается общим седативным действием наркотических анальгетиков, продолжающимся 0,5—1,5 ч.

Выбор объема и дозы препаратов для эпидурального введения зависит от планируемых целей. Так, для получения анестезии необходимы концентрированные растворы местных анестетиков из расчета 1,5—2 мл на каждый блокируемый сегмент спинного мозга (2—5% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина, 0,3% раствор дикаина, 0,5% раствор бупивакаина в общем объеме не более 20—25 мл).

У лиц пожилого возраста, с избыточной массой тела и у беременных расчетные объемы сокращают на 15—20% из-за сужения эпидурального пространства и тенденции к распространению препаратов в краниальном и каудальном направлениях.

Для получения аналгезии используют менее концентрированные растворы и в меньших объемах (1 % раствор тримекаина, лидокаина или 0,25% раствор бупивакаина в объеме 10—15 мл). Для умеренной сегментарной аналгезии достаточна 0,5% концентрация растворов тримекаина, лидокаина.

Через катетер предварительно вводят «тест-дозу» — 2—3 мл раствора, а спустя 3—5 мин, если отсутствуют признаки спинальной блокады,— оставшуюся часть (фракционно). Чтобы предупредить распространение опиатов, попадающих в СМЖ в краниальном направлении, больному рекомендуется принять на 2—3 ч фовлеровское положение.

Для получения эпидуральной аналгезии наиболее часто избирают морфин (0,05—0,1 мг/кг). При парезах кишечника особенно благотворно действуют 5—10 мл 0,5—1% растворы тримекаина, лидокаина («сегментарная десимпатизация»).

Владельцы патента RU 2309736:

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано при обезболивании после различных, в том числе и высокотравматичных, хирургических вмешательств. Для этого осуществляют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства. Затем в течение 3-5 суток после окончания хирургического вмешательства в эпидуральное пространство через катетер непрерывно вводят 2% раствор лидокаина в дозе 20-60 мг в час. Способ обеспечивает постоянную сенсорную и симпатическую блокаду с отсутствием моторной блокады, а также позволяет предотвратить выраженные колебания параметров центральной гемодинамики за счет подобранного режима дозирования раствора 2% лидокаина.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, после операций в хирургии, акушерстве-гинекологии, ортопедии-травматологии, и может быть использовано для послеоперационного обезболивания и регионарной блокады симпатической нервной системы после операций на грудной клетке, брюшной полости и нижних конечностях.

Эпидуральная аналгезия является наиболее физиологическим методом послеоперационного обезболивания, обладающим нормализующим влиянием на показатели дыхания и кровообращения, уменьшающим количество послеоперационных осложнений, облегчающим проведение послеоперационного периода и по своей эффективности значительно превосходящим парентеральное введение опиоидных аналгетиков [1, 2].

Способ продленной эпидуральной анестезии раствором лидокаина в послеоперационном периоде известен, например, из источников [3, 4]. Наиболее близким к предлагаемому способу можно считать способ по источнику [4]. Пациенту до или после операции проводят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в соответствии с сегментарным уровнем операции. Через 2-4 часа после окончания операции начинают болюсное введение 2% раствора лидокаина в эпидуральное пространство в объеме 3-6 мл 6-8 раз в сутки. Продленную послеоперационную эпидуральную анестезию осуществляют в течение 3-5 суток, после чего катетер удаляют.

Недостатком этого способа является появление боли разной степени интенсивности в раннем послеоперационном периоде, что связанно с фармакодинамикой и фармакокинетикой местного анестетика, а именно: 1) боль в течение временного периода от момента введения местного анестетика в эпидуральное пространство через эпидуральный катетер до начала действия местного анестетика; 2) обезболивающее действие местного анестетика ограничено его фармакодинамикой; 3) появление болевого синдрома при прекращении действия местного анестетика, в результате его метаболизма и элиминации. Другим недостатком является развитие моторного блока со слабостью мышц в нижних конечностях при эпидуральной анестезии в поясничном отделе позвоночника, а также риске дыхательной недостаточности при эпидуральной анестезии в грудном отделе позвоночника. Следующим важным недостатком является изменение функционального состояния кровообращения за счет преганглионарной симпатической денервации, связанной с введением лидокаина, что проявляется снижением системного артериального давления и снижением периферического сосудистого сопротивления в области симпатического блока. Восстановление тонуса симпатической нервной системы после прекращения действия местного анестетика сопровождается повышением периферического сосудистого сопротивления в области соответствующей эпидуральной блокады, что может ухудшить периферическое кровообращение после реконструктивных операций на сосудах и пластических операций.

Результат, который может быть достигнут изобретением, состоит в отсутствии ощущения боли у пациентов в раннем послеоперационном периоде, уменьшении побочных эффектов, связанных с введением лидокаина в эпидуральное пространство, и улучшении периферического кровообращения.

Этот результат достигается за счет того, что в эпидуральный катетер, установленный в эпидуральном пространстве, непрерывно вводят раствор лидокаина в дозе 20-60 мг в час.

Сущность способа заключается в том, что при таком выполнении продленной эпидуральной анестезии раствором лидокаина в послеоперационном периоде обеспечивается постоянная сенсорная блокада и симпатическая блокада с отсутствием моторной блокады. Этот способ обеспечивает непрерывное обезболивание, минимальное колебание параметров центральной гемодинамики и периферического сосудистого сопротивления. За счет улучшения качества обезболивания уменьшается потребность в дополнительном назначении опиоидных аналгетиков.

Введение лидокаина в дозе менее 20 мг в час может сопровождаться ощущением боли при физической нагрузке и кашле.

При введении лидокаина в дозе более 60 мг в час могут наблюдаться токсические эффекты лидокаина.

Продолжительность продленной эпидуральной анестезии не менее 3-х суток связана с выраженным болевым синдромом в течение первых 3-х суток после высокотравматичных операций.

Увеличение продолжительности послеоперационного обезболивания более 5 суток не оправдано в связи с ликвидацией сильной боли на 4-5 сутки и возможным дальнейшим качественным обезболиванием нестероидными противовоспалительными аналгетиками, а также риском осложнений при длительном стоянии эпидурального катетера.

Исходя из сущности патентуемого способа, в послеоперационном периоде в эпидуральное пространство непрерывно вводится 20-60 мг лидокаина в течение 3-5 суток.

Способ осуществляют следующим образом: больного после окончания высокотравматичной операции доставляют в палату интенсивной терапии или реанимации, где начинают продленную эпидуральную анестезию раствором лидокаина через эпидуральный катетер, установленный в эпидуральное пространство соответственно области операции. К антибактериальному фильтру на эпидуральном катетере через магистраль для внутривенной инфузии присоединяют шприц объемом 20 мл или 50 мл с раствором лидокаина. Шприц устанавливают в перфузор (дозатор). Инфузию лидокаина начинают в дозе 30-40 мг в час. Через 30-60 минут у больного оценивают интенсивность боли по шкале вербальной оценки боли и контролируют величину артериального давления. При отсутствии боли в области раны при пальпации или при кашле скорость инфузии лидокаина оставляют на прежнем уровне, при возникновении боли – скорость инфузии лидокаина увеличивают до 50-60 мг в час. При снижении артериального давления на фоне качественного обезболивания скорость инфузии уменьшают на 20 мг в час. Качество обезболивания контролируют два-три раза в сутки. На третьи сутки после операции скорость инфузии лидокаина уменьшают до 20-30 мг в сутки. Продленную эпидуральную анестезию раствором лидокаина в послеоперационном периоде проводят в течение 3-5 суток. Эпидуральный катетер удаляют из эпидурального пространства при переводе пациента из палаты интенсивной терапии и реанимации в общую палату.

1. Пациент Б., 65 лет, операция ампутации правой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Обезболивание во время операции под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией. Учитывая тяжесть сопутствующей сердечной патологии, пациент доставлен в отделение реанимации для послеоперационного ведения. Больному начата инфузия 2% раствора лидокаина дозатором (ДШВ-01 «Утес», Россия) в дозе 40 мг в час. Качество обезболивания хорошее: отсутствует боль в покое и при движении культи конечности. Параметры артериального давления и пульса стабильные: 135/80-115/70 мм рт.ст., пульс 68-72 удара в мин. Послеоперационная повязка сухая. На третьи сутки скорость инфузии лидокаина уменьшили до 20 мг в час. В первые сутки расход 2% лидокаина составил 640 мг, во вторые сутки 860 мг, в третьи и четвертые сутки 480 мг, на пятые сутки эпидуральный катетер удален, больной переведен в хирургическое отделение и выписан на 23 сутки в удовлетворительном состоянии. Опиоидные аналгетики не назначались.

2. Пациентка Р., 58 лет, операция Гартмана. До начала операции пациентке был установлен эпидуральный катетер в области T₁₂-L₁. После поступления больной в палату реанимации через эпидуральный катетер начали проводить инфузию 2% раствора лидокаина дозатором Perfusor compact (B.Braun Melsungen, Germany) со скоростью 1,5 мл в час в дозе 30 мг в час. Гемодинамика после операции стабильная, артериальное давление 140/90-130/80 мм рт.ст., пульс 82-86 ударов в минуту. Через 2 часа после операции больная переведена на самостоятельное дыхание и экстубирована. Проведена оценка качества обезболивания по шкале вербальной оценки боли после экстубации: боль в покое отсутствовала и была умеренной степени при кашле, в связи с чем скорость инфузии была увеличена до 50 мг в час. Через 2 часа вновь проведена оценка качества обезболивания: боль отсутствовала в покое и при глубоком дыхании, скорость инфузии лидокаина оставлена в дозе 50 мг в час. На третьи сутки с учетом высокого качества обезболивания скорость инфузии лидокаина уменьшили до 40 мг в час. В первые сутки расход 2% лидокаина составил 840 мг, во вторые сутки 1200 мг, на третьи сутки 960 мг. На четвертые сутки эпидуральный катетер удален, больная переведена в хирургическое отделение, выписана в удовлетворительном состоянии на 21 сутки. Опиоидные аналгетики назначались однократно на первые и на вторые сутки после операции.

Таким образом, разработан и опробован способ продленной эпидуральной анестезии раствором лидокаина, который обеспечивает непрерывное обезболивание, минимальное колебание параметров центральной гемодинамики и периферического сосудистого сопротивления. За счет улучшения качества обезболивания уменьшается потребность в дополнительном назначении опиоидных аналгетиков. Способ постоянной инфузии лидокаина в эпидуральное пространство уменьшает нагрузку на медицинский персонал палаты интенсивной терапии и реанимации.

1. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. / Пособие для врачей. Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2000, С.68-76.

2. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Пер. с англ. – М. – СПб.: Издательство БИНОМ – Невский Диалект, 1998. С.393-394.

3. Павлова З.В. Длительная перидуральная анестезия в онкологии. М.: Медицина, 1976. С.79.

4. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. М.: Медицина, 1980. С.172-174.

Способ продленной эпидуральной анестезии раствором лидокаина в послеоперационном периоде, включающий введение лидокаина в эпидуральное пространство через эпидуральный катетер на протяжении 3-5 сут, отличающийся тем, что в эпидуральный катетер, установленный в эпидуральном пространстве, непрерывно вводят 2%-ный раствор лидокаина в дозе 20-60 мг/ч.

Особенности применения некоторых местных анестетиков для эпидуральной анестезии

Максимальная разовая доза лидокаина без адреналина для эпидуральной анестезии составляет 400мг (4,5 мг/кг), с адреналином – 500мг (7мг/кг). Для анестезии в грудном отделе позвоночника используют 10-15мл 2% раствора лидокаина (200-300 мг). В поясничном отделе 2% раствор лидокаина используется в объёме 15-20мл (300-400мг), 1,5° о раствор лидокаина – 20-25мл (300-375мг).

Максимальная разовая доза бупивакаина составляет 150мг, а в сочетании с адреналином – 200мг. Максимальная суточная доза – 400мг. При использовании 0,75% раствора бупивакаина первое введение препарата осуществляется в объёме 10-20мл (75-150мг), повторные введения – по 3-5мл. Длительность анестезии достигает 6-9 часов. При использовании 0,25-0,5% раствора бупивакаина начало действия отмечается на 10-12 минуте, длительность анестезии достигает 4-6 часов. В послеоперационном периоде интервал между введениями должен быть не менее 3 часов.

Мепивакаин для эпидуральной анестезии используется в 1%, 1,5% и 2% растворах. Максимальная разовая доза препарата 400мг, суточная – 1000мг. Начало действия 2% раствора мепивакаина отмечается на 7-15 минуте, длительность анестезии составляет до 3-5 часов. Интервал между введениями не должен быть менее 1,5 часов.

Однократная доза незакаина – 800мг, а в сочетании с адреналином – 1000мг. Для эпидуральной анестезии в грудном отделе применяют 1,5-2,0 мл/сегм. (30-60мг), в поясничном отделе – 2,0-2,5 мл/сегм. (40-75мг) 2-3% раствора незакаина. Повторное введение препарата в дозе на 3-6мл меньшей, чем первоначальная, выполняется через 40-50 минут после первой инъекции. Общий объём раствора составляет 15-25мл (300-750мг). Длительность действия анестезии незакаином составляет 30-60 минут, а при сочетании с адреналином 60-90 минут.

Разовая доза 1% раствора этидокаина составляет 300мг (4,0мг/кг), при использовании адреналина – 450мг (5,5 мг/кг).

Обычно используемая дозировка – 0,7-1,7 мл/сегм. Повторное введение препарата выполняется через 2-3 часа после первой инъекции.

Общая характеристика местных анестетиков представлены в таблице 14.

Таблица 14 Характеристика местных анестетиков, используемых для эпидуральной анестезии

“>