Листериоз у новорожденных

Листериоз или granulomatosis infantiseptica относится к антропозоонозам. В последние годы появилось много сообщений о заболеваниях листериозом новорожденных, преимущественно недоношенных. Это заболевание является одной из причин абортов, мертворождений, преждевременных родов. Возбудитель Listeria monocytogenes – грамположительная, короткая, подвижная палочка, которая в окрашенном препарате располагается колониями параллельно или в виде буквы V, а иногда и единично рассеянно. Плод заражается через плаценту, если беременная женщина была в контакте с домашними животными и птицами (коровами, козами, овцами, свиньями, курами, утками, собаками, кошками и др.). Заражение матери наступает при доении больных коров, коз, овец, при укусе собакой и пр., а также при потреблении ею сырых инфицированных яиц и молока. Возбудитель листериоза через пораженную плаценту попадает в пупочную вену плода и вызывает у него общий сепсис. Возбудитель листериоза выделяется с мочой в околоплодные воды, а при аспирации их наступает вторичное заражение легких и кишечника. Иногда плод погибает еще внутриутробно. Часто ребенок рождается недоношенным и больным. При листериозе в селезенке, печени, легких, надпочечниках, миндалинах, на задней стенке зева, в кишечнике, на мозговых оболочках новорожденных образуются серовато-белые или серовато-желтые некротические узелки величиной с просяное зерно, окруженные специфической грануляционной тканью (гранулема с некротическим очагом). Авторы старшего поколения называют это состояние псевдотуберкулезом.

Листериоз у матери может протекать совсем бессимптомно (здоровые бациллоносители). В большинстве же случаев заболевание у беременной женщины возникает внезапно за несколько дней или недель до родов и сопровождается высокой температурой, ознобом, болями в пояснице и области почек, иногда поносами, явлениями пиелита. В большинстве случаев движения плода становятся редкими или совсем прекращаются. Сразу после родов температура у матери падает. Околоплодные воды мутные, окрашены в зеленый цвет. У всех недоношенных при малейшем подозрении на наличие листериоза необходимо исследовать меконий на листерии по Граму. Нахождение грамположительных бактерий в меконий сразу после рождения ребенка или не позднее первых 24 ч подтверждает диагноз листериоза.

Симптомы листериоза у новорожденных разнообразны. Чаще всего они характеризуются септическими явлениями. На переднем плане нарушения дыхания и кровообращения. Еще в первые часы жизни у ребенка появляется температура, диспноэ, тахипноэ, цианоз и, нередко, приступы апное с сердечно-сосудистой слабостью как результат поражения надпочечников. Эти апнотические приступы не поддаются медикаментозному лечению и кислородотерапии и часто приводят к смерти. Печень и селезенка обычно увеличены. Изменения в легких напоминают пневмонию. На рентгенограмме при листериозе видны множественные, густо расположенные, резко отграниченные пятна, которые напоминают картину милиарного туберкулеза. Местами измененные участки похожи на нежные пчелиные соты. При врожденном листериозе отмечаются и кожные изменения. Кожа туловища и конечностей покрыта папулками и петехиальной сыпью. Они являются результатом поражения надпочечников или бактериальных эмболии. Иногда на задней стенке глотки обнаруживаются мелкие узелки. Листериоз не всегда сопровождается желтухой. Меконий зеленый и слизистый.

Листериоз у новорожденных протекает и как гнойный менингит с высокой температурой, судорогами, опистотонусом или как энцефалит без существенных изменений в спинномозговой жидкости, а иногда в порядке исключения, с клинической картиной инфекционного мононуклеоза с моноцитозом в периферической крови.

Для диагностики листериоза у новорожденных имеют значение следующие факторы:

1. Сельское происхождение матери и контакт ее с домашними животными.
2. Наличие у нее во время беременности температуры с ознобом и явлений пиелита.
3. Наличие в прошлом самопроизвольных абортов после пятого месяца беременности и рождений мертвых и недоношенных детей.
4. Грязноватая окраска околоплодных вод.
5. Рождение недоношенных детей с высокой температурой сразу после рождения, с нарушениями дыхания, судорогами и пр.
6. Наличие на коже новорожденного пятнисто-папулезной или петехиальной сыпи.

Большое значение для диагноза имеют также бактериологические исследования мочи и крови беременной во время озноба, исследования влагалищного секрета, лохий, околоплодных вод, исследование мекония сразу после рождения ребенка и серологические исследования. При гнойном менингите возбудитель листериоза может быть обнаружен в спинномозговой жидкости. Инокуляция спинномозговой жидкости и мочи больных подопытным кроликам и мышкам также подтверждает диагноз. Подтверждением диагноза у матери служат и агглютинационная проба с титром не менее 1:100, прогрессивно нарастающим, а также реакция связывания комплемента при титре более 1:10. Раннее распознавание этого заболевания у новорожденных имеет для них жизненно важное значение.

В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду токсоплазмоз, цитомегалию, врожденный сифилис и др. Гнойный менингит другой этиологии дифференцируют с помощью бактериологического исследования.

Прогноз плохой. Дети погибают еще в первые дни после рождения

Лечение комбинированное – супронал, ампициллин. Супронал назначают по 0,2-0,3 г на кг веса в сутки. Ампициллин по 10 мг/кг веса 3 раза в сутки (50 000-200 000 Е). Суточную дозу распределяют на 4 равные части и вводят внутримышечно через каждые 6 ч. Лечение продолжают до полного исчезновения клинических симптомов.

Врожденный листериоз – инфекционное заболевание, возникающее при внутриутробном инфицировании ребенка листериями. Клинически патология характеризуется гипертермией, увеличением лимфатических узлов, папулезной или розеолезной сыпью на коже, специфическими гранулемами на слизистых оболочках, картиной менингита, пневмонии. Диагностика заключается в идентификации листерий в биологических жидкостях ребенка при помощи бактериоскопического исследования, посева материалов на специальные питательные среды, проведения РСК, РПГА, ИФА, ПЦР. Основное лечение проводится при помощи комбинации антибактериальных средств. Препараты выбора – ампициллин и гентамицин.

Общие сведения

Врожденный листериоз – тяжелое инфекционное заболевание новорожденных, вызванное коринебактериями L.monocytogenes, при котором в органах и тканях ребенка формируются специфические гранулемы. Впервые возбудитель был идентифицирован в 1911 году, однако детальное описание представлено Мюрреем только в 1926 году. В 1940 г. было принято название «листериоз» в честь английского хирурга Дж. Листера. Это редкая патология в педиатрии и неонатологии, которая возникает примерно у 0,1% новорожденных. Источником заражения матери могут выступать практически любые млекопитающие, чаще всего – сельскохозяйственный скот. Летальность детей с врожденным листериозом зависит триместра беременности, в котором произошло инфицирование, однако суммарный показатель составляет порядка 30%. Опасной особенностью листериоза является то, что довольно часто у матери он протекает бессимптомно, а без целенаправленной диагностики данную патологию выявить сложно.

Причины врожденного листериоза

Возбудитель листериоза – коринебактерия Listeria monocytogenes. Данный микроорганизм представляет собой грамположительную, короткую палочку правильной формы. Является факультативным анаэробом, споры не образует. Листерии способны расти и размножаться в температурном интервале от +1 до +45°С, устойчивы к изменениям во внешней среде. Чаще всего они находятся в продуктах питания животного происхождения (сырое мясо, фарш, колбасы, молоко, творог, сыр), редко – в овощах и фруктах. Часто фактором передачи является «фаст-фуд». Возможны также контактный и аэрогенный механизмы заражения при работе со шкурами и т. п.

Инфицирование врожденным листериозом может проходить трансплацентарно или интранатально. При любой из форм одним из ключевых факторов является латентное бациллоносительство листерий матерью. Полное отсутствие симптомов или наличие нечетких клинических проявлений снижает вероятность своевременной диагностики и лечения беременной, соответственно повышая риск врожденного листериоза у ребенка. Вероятность внутриутробного инфицирования путем преодоления возбудителями плацентарного барьера или проникновения через амниотическую оболочку существует во всех триместрах беременности. При попадании в организм плода листерии распространяются по всем органам и системам, в первую очередь, инфицируя ЦНС. В пораженных тканях возникает специфический вид гранулем – листеромы. Их формирование провоцирует гиперпродукцию цитокинов и насыщение патологических новообразований макрофагами. Постоянная стимуляция работы макрофагов и повышенное содержание цитокинов приводят к нарушению кровоснабжения и дистрофии пораженных органов и тканей.

Листерии могут проникать в организм ребенка и во время родов, при контакте с зараженными слизистыми оболочками родовых путей или при аспирации околоплодных вод, содержащих бактерии. В редких случаях источником заражения могут быть инфицированные руки медицинского персонала.

Классификация врожденного листериоза

Согласно периоду, в котором произошло инфицирование, выделяют следующие формы врожденного листериоза:

• Ранний. Клинические симптомы возникают в первые 24-36 часов жизни ребенка. Заражение проходит внутриутробно. Как правило, такая форма протекает в виде генерализованной инфекции. Летальность – свыше 50%.
• Поздний. Первые признаки листериоза возникают на 10-14 сутки. Инфицирование – интра- или постанатальное. Заболевание протекает в виде локального поражения. Клиническая картина часто имитирует менингит или пневмонию. Летальный исход наблюдается примерно у 25% детей.

Симптомы врожденного листериоза

Инфицирование листериями в первую половину гестации часто вызывает самопроизвольное прерывание беременности. Заражение в промежуток от 20-22 недель и позже провоцирует клиническую картину раннего врожденного листериоза. Манифестация происходит сразу после родов или в первые несколько часов, иногда – 1,5 суток. Первичные симптомы включают в себя тяжелое общее состояние ребенка, гипертермию свыше 38,5-39°С, кожные высыпания в виде папул с геморрагическим содержанием, иногда – розеол. Формируются характерные листериозные гранулемы на слизистых оболочках рта, глотки, редко – конъюнктивы. Могут пальпироваться увеличенные шейные лимфоузлы. Спустя несколько часов после появления ранних симптомов состояние ребенка начинает прогрессивно ухудшаться, возникают резкая одышка и генерализованный цианоз, клиника дыхательной недостаточности. Возможно развитие ринита, конъюнктивита, желтухи. Параллельно наблюдаются судороги и другие проявления менингоэнцефалита.

Первые клинические проявления поздней формы врожденного листероза возникают в возрасте ребенка 10-12 дней. Первичные симптомы чаще всего указывают на поражение ЦНС. Это мышечный тремор, гиперестезии, судорожный синдром. Часто наблюдается увеличение печени и селезенки, желтуха, повышение температуры тела до 38,5°С. Реже клиническая картина напоминает пневмонию, гастро- или энтероколит.

Диагностика врожденного листериоза

Диагноз «врожденный листериоз» в основном базируется на лабораторных методах исследования, направленных на выявление листерий в организме ребенка. Анамнестические данные могут указать педиатру или неонатологу на вероятное заражение матери. Клинические симптомы малоспецифичны, могут напоминать другие заболевания: менингит, пневмонию и т. д. «Золотым стандартом» является бактериологическое исследование биологических жидкостей ребенка: крови, ликвора, околоплодных вод, аспирационных масс из трахеи и бронхиального дерева и выявление в них листерий. Экспресс-диагностика – бактериоскопия биоматериала с окрашиванием по Грамму и идентификация окрашенных палочек. Окончательный диагноз выставляется при проведении посевов материала больного на специальных питательных мясопептонных средах с глюкозой или кровью. Серологические методы исследования (РСК, РПГА) в динамике определяют нарастание титра специфических антител к листериям в 4 и больше раз. Иногда проводится ИФА с целью определения IgM и IgG. При необходимости срочной диагностики назначают ПЦР, которая позволяет выявить молекулы ДНК листерий с высокой точностью в течение 2-3 часов.

Дифференциальная диагностика врожденного листериоза проводится с такими заболеваниями, как врожденный токсоплазмоз, сифилис, гемолитическая болезнь, родовая травма новорожденных, цитомегаловирусная инфекция, стафилококковый сепсис.

Лечение врожденного листериоза

Лечение врожденного листериоза осуществляется в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Методом выбора при подтвержденном диагнозе является комбинация антибактериальных средств из групп аминогликозидов и пенициллинов – гентамицин и ампициллин. Оба антибиотика применяются одновременно, но с разной длительностью, а дозировка определяется возрастом, массой тела ребенка и формой заболевания. Длительность приема ампициллина зависит от поражения мозговых оболочек – при возникновении менингита лечение проводится 21 день, без него – 14 суток. Гентамицин назначают на срок не более 1 недели. После получения антибиотикограммы препараты подбираются в соответствии с чувствительностью возбудителя. При необходимости проводится симптоматическая терапия, направленная на купирование судорог, гипертермии и т. п.

Прогноз и профилактика врожденного листериоза

Прогноз врожденного листериоза сомнительный. Даже на фоне адекватной антибиотикотерапии летальность составляет порядка 25-50%. Часто возникают осложнения в виде гидроцефалии, энцефалопатии, пневмонии. На ранних сроках беременности листериоз приводит к выкидышу.

Специфической профилактики врожденного листериоза не разработано. Основные превентивные меры должны быть направлены на предотвращение инфицирования матери во время беременности. Для этого полностью исключается употребление термически необработанных продуктов, в первую очередь, мяса и молока. При наличии в анамнезе факторов риска заражения листериями проводится целенаправленная диагностика. При подтверждении диагноза показана немедленная антибактериальная терапия.

Листериоз новорожденных детей является серьезной проблемой в акушерской практике. Инфекция передается плоду от больной матери в период беременности или во время родов. Листериоз беременных приводит к тяжелым поражениям плода и детей первого года жизни. Мертворождение, преждевременные роды и множественные поражения органов плода — признаки листериозной инфекции. Листериоз у новорожденных протекает тяжело. Смертность при некоторых формах заболевания достигает 50%. Листерии в организм беременной попадают с зараженными продуктами. Подвержены заболеванию женщины, имеющие постоянный контакт с животными и землей.

Рис. 1. Внутриутробная гибель плода (фото слева) и недоношенность (фото справа) — последствия листериоза беременных.

Причины листериоза у новорожденных детей

Причиной заболевания новорожденных является листериоз матери.

• Листериоз у беременной развивается при употреблении в пищу продуктов, инфицированных листериями. Бактерии могут присутствовать в некипяченом молоке и продуктах, изготовленных из него — твороге, мягких сырах, мороженном, сливочном масле, мясе и мясных полуфабрикатах, мясных продуктах (нарезка) в вакуумной упаковке, морепродуктах, лососе, выращенного в искусственных условиях, в продуктах быстрого питания, не прошедших перед употреблением должной термической обработки, плохо промытых овощах и фруктах.
• Одной из причин заражения плода является скрытая инфекция (латентное бактерионосительство), которая долгое время может сохраняться в почках женщины. Заболевание протекает без выраженных клинических симптомов, что значительно затрудняет своевременную диагностику и лечение листериоза.

Рис. 2. Листерии могут присутствовать в непастеризованном молоке и продуктах из него, мясе и мясных продуктах.

Патогенез листериоза новорожденных

Новорожденный может заразиться листериозом трансплацентарно или в период рождения (интранатально). При листериозе беременных инфекция приводит к развитию хориоамниотита — воспалению верхнего слоя эндометрия и плодовых оболочек, с последующим заражением инфекцией околоплодовой жидкости, что в конечном итоге приводит к заражению плода. Заражение плода может произойти на всех сроках беременности, но чаще всего это происходит во II и III семестрах. Мертворождение, преждевременные роды и множественные поражения органов плода — признаки листериозной инфекции.

После проникновения в организм плода листерии распространяются по всем органам и системам, инфицируют их и, в первую очередь, центральную нервную систему. В пораженных тканях появляются листериомы — специфические гранулемы. При их формировании отмечается повышенная выработка цитокинов и насыщение листериом макрофагами, в результате чего в пораженных тканях возникает нарушение кровоснабжения, развиваются дистрофические процессы.

Рис. 3. Множественные листериозные гранулемы в печени. Слева — макропрепарат печени, справа — гистологический препарат печени.

Классификация листериоза новорожденных детей

Различают ранний и поздний врожденный листериоз.

• При раннем врожденном листериозе заражение ребенка происходит внутриутробно. Симптомы заболевания появляются в первые 24 — 36 часов жизни новорожденного. Инфекция протекает тяжело в виде гранулематозного сепсиса, септицемии с метастатическим гнойным менингитом или сочетанной формы. Летальность новорожденных составляет около 50%.
• При позднем врожденном листериозе заражение детей происходит во время родов или сразу же после родов. Симптомы заболевания появляются на 7 — 14 сутки от момента рождения. Поражения носят локальный характер и часто имитируют пневмонию или менингит. Погибает каждый четвертый ребенок.

к содержанию ↑

Симптомы листериоза у детей

Симптомы раннего врожденного листериоза

Листериоз новорожденных носит генерализованный характер, протекает тяжело по типу гранулематозного сепсиса. Как правило, такие дети рождаются недоношенными. В течение первых нескольких часов и до 1 — 2 суток после рождения состояние ребенка резко ухудшается, появляется беспокойство и высокая лихорадка.

Основные симптомы грануломатозного сепсиса у новорожденных:

• высокая лихорадка (до 39 о С),
• сыпь розеолезно-папулезного характера,
• гранулематозная сыпь на слизистых оболочках ротоглотки,
• ринит, конъюнктивит,
• одышка и генерализованный цианоз,
• рвота и слизистый стул,
• глухость сердечных тонов,
• увеличение печени, желтуха,
• менингеальные симптомы, иногда параличи и судороги.

Причиной смерти новорожденных является пневмония, гепатит, гнойный плеврит, менингоэнцефалит, внутриутробный сепсис.

Рис. 4. Дети с врожденным листериозом.

Симптомы позднего врожденного листериоза

При заражении в родах ребенок при рождении выглядит здоровым. Симптомы заболевания развиваются спустя 1 — 2 недели после рождения.

• При аспирации (заглатывании) околоплодной жидкости у ребенка развивается тяжелое поражение легких. Погибает каждый 2-й ребенок.
• У части новорожденных листериоз начинается с симптомов ОРЗ: повышается температура тела, появляется насморк и кашель. Далее развивается бронхопневмония, гнойный плеврит. На этом фоне появляются диспептические расстройства. Увеличивается печень, появляется желтуха. На кожных покровах появляется сыпь. На стенках глотки появляются многочисленные гранулемы.
• У части новорожденных листериоз протекает с явлениями менингоэнцефалита. Заболевание начинается с мышечного тремора, гиперестезий и судорожного синдрома. Погибает каждый 4-й ребенок. У выздоровевших детей остаются расстройства деятельности центральной и периферической нервной систем. Эта форма листериоза чаще встречается у детей до 3-х лет.
• В некоторых случаях поздний врожденный листериоз протекает с симптомами гастро- или энтероколита.

Рис. 5. В 20% случаев при листериозе беременных регистрируется внутриутробная гибель плода.

Осложнения листериоза

• При перинатальном листериозе в 20% случаев отмечается внутриутробная гибель плода.
• При внутриутробном заражении плода, особенно на ранних этапах развития беременности, дети рождаются с тяжелыми аномалиями: гидроцефалия, микрогирия (атрофия головного мозга и др.).
• Рождение недоношенного ребенка. Недоношенные дети с листериозом погибают в первые 2 недели жизни.
• Смертность от листериоза составляет от 20 до 50% при разных формах заболевания.
• У выздоровевших детей нередко остаются расстройства деятельности центральной и периферической нервной систем.

Рис. 6. При внутриутробном заражении плода дети рождаются с тяжелыми аномалиями: микроцефалия (фото слева) и гидроцефалия (фото справа).

Диагностика листериоза у детей

Диагностика листериоза у ребенка основана на обнаружении листерий в его организме.

• При опросе неонатологи или педиатры выявляют возможное заражение матери.
• Клинические симптомы листериоза малоспецифичны и присущи целому ряду других заболеваний новорожденных.
• Бактериоскопия биоматериала, окрашенного по Граму, с последующей идентификацией окрашенных палочек является эспресс-диагностикой.
• Бактериологическое исследование — выявление листерий в биологических жидкостях (ликворе, крови, околоплодных водах, аспирационных массах из трахеи и бронхов) методом посева является «Золотым стандартом» в диагностике листериоза у детей.
• Серологические методы являются дополнительными из-за получения большого количества ложноположительных анализов. Нарастание титра специфических антител в 4 раза и более является диагностическим. Используются такие реакции, как РА, РПГА, РСК.
• Для срочной диагностики листериоза у детей (в течение 2 — 3 часов) используется методика ПЦР — выявление молекул ДНК возбудителей.
• Врожденный листериоз следует отличать от врожденного токсоплазмоза, сифилиса, гемолитической болезни, родовой травмы, цитомегаловирусной инфекции, стафилококкового сепсиса.

Рис. 7. Вид листерий под микроскопом (окраска по граму). Бактерии располагаются поодиночке или парами, реже — короткими цепочками.

Рис. 7. Колонии листерий при посеве на мясопептонном агаре напоминают капельки росы (фото слева). При росте листерий на хромогенном агаре колонии приобретают синюю окраску (фото справа).

Лечение листериоза у детей

• Новорожденные с подозрением на листериоз лечатся в отделении реанимации интенсивной терапии.
• При подтверждении диагноза назначаются антибактериальные препараты. Препаратами выбора являются Ампициллин (группа пенициллинов) и Гентамицин (группа аминогликозидов). Антибиотики применяются одновременно. Дозы препаратов определяются массой тела ребенка. При отсутствии поражения мозговых оболочек ампициллин применяется в течение 14 дней, при менингите — 21 день. Гентамицин более 1 недели не применяется.
• Симптоматическая терапия направлена на борьбу с гипертермией и судорожным синдромом.

Рис. 8. Новорожденные с подозрением на листериоз лечатся в отделении реанимации интенсивной терапии.

Профилактика врожденного листериоза

• Специфическая профилактика врожденного листериоза не разработана.
• Обязательному обследованию на листериоз подлежат женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и лица, имеющие постоянный контакт с животными и почвой.
• Беременные женщины должны полностью исключить употребление непастеризованного молока и продуктов, изготовленных из него, а также недостаточно термически обработанного мяса и мясных продуктов (читай статью «Листериоз у беременных»).
• При обнаружении листериоза у беременных проводится антибактериальная терапия Ампициллином.

Рис. 9. Беременная женщина в ответе за свое и здоровье своего малыша.