Менингококцемия – одна из тяжелых форм генерализованной менингококковой инфекции (острый бактериальный сепсис).
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние:
- · Острое начало с гипертермией до 39-40 _ С, озноб.
- · Симптомы общей интоксикации.
- · Звездчатая геморрагическая сыпь на коже.
- · Развитие инфекционно-токсического шока (падение артериального давления, тахикардия, нитевидный пульс, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные конечности, сыпь по типу «трупных пятен», судороги, нарушение сознания).
Медицинская сестра должна:
v Срочно вызвать врача
Необходимость оказания врачебной помощи
v Обеспечить психо – эмоциональный покой ребенку
Снятие эмоциональной и физической нагрузки
v Расстегнуть стесняющую одежду
v Очистить ротовую полость и глотку от слизи
Восстановление проходимости дыхательных путей
v Обеспечить доступ свежего воздуха, подачу увлажненного кислорода
- v При судорогах:
- – уложить пациента на плоскую мягкую поверхность, подложить под голову валик, голову повернуть на бок;
- – вставить роторасширитель или бинт между коренными зубами
Профилактика травм, аспирации
Профилактика прикусывания языка, губ, повреждения зубов
v Провести измерение температуры, АД, подсчет пульса, частоты дыхания
Контроль состояния, профилактика осложнений
v Следить за состоянием кожных покровов, слизистых, двигательных функций, физиологических отправлений
Контроль состояния, выявление осложнений
v Приготовить необходимый инструментарий и лекарственные препараты, обеспечить доступ к вене.
По назначению врача:
- v ввести левомицетина сукцинат разовая доза 25 мг/кг внутримышечно или внутривенно;
- v инфузионная терапия: внутривенно капельно раствор глюкозы 10%, реополиглюкин 10-15 мл/кг, гемодез, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера;
- v дегидратационная терапия – 10-20% раствор альбумина, маннитола внутривенно капельно мочегонные (лазикс, диакарб, урегит);
- v гормоны: преднизолон 5-20 мг/кг, дексаметазон;
- v для улучшения гемодинамики: трентал 2мг/кг с 10% раствором глюкозы;
- v при возбуждении и судорогах: седуксен, оксибутират натрия, жаропонижающие препараты.
При менингококцемии не вводить сердечные гликозиды, адреналин, кофеин! Пенициллин – только в исключительных случаях.
· Стабилизация дыхания, гемодинамики.
После проведения неотложных мероприятий – госпитализация в отделение реанимации инфекционного стационара.
Менингококцемия – одна из форм генерализованной менингококковой инфекции (острый бактериальный сепсис), характеризующаяся острым началом, подъемом температуры тела до высоких цифр, симптомами общей интоксикации, кожными высыпаниями с развитием инфекционно-токсического шока, синдрома Уотерхауза-Фридериксена.
Клиническая диагностика
Начало болезни с повышения температуры тела до 39-40° С, при шоке – температура быстро снижается до нормальных цифр или гипотермии. Отмечается головная боль, нередко возбуждение, бледность кожных покровов, язык сухой, обложен густым налетом.
Ведущим симптомом менингококцемии является геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках в виде «звездочек» неправильной формы и разной величины – от размера булавочного укола до крупных элементов с некрозом в центре, плотная на ощупь. Сыпь появляется через 5 – 15 часов от начала заболевания, сначала не обильная, но в течение нескольких часов приобретает сливной характер с образованием больших багрово-цианотических пятен, которые быстро некротизируются. Нередко геморрагической сыпи предшествует или сочетается с ней полиморфно-розеолезная и розеолезно-папулезная с локализацией преимущественно на ягодицах, бедрах, голенях, животе, руках, реже – на лице.
При сверхостром течении менингококцемии (гипертоксическая форма) вместе с геморрагической сыпью развивается симптоматика инфекционно-токсического шока. Выделяют четыре степени тяжести инфекционно-токсического шока:
I степень (компенсированный шок): состояние тяжелое. Возбуждение, беспокойство при сохраненном сознании, общая гиперрефлексия; у детей грудного возраста нередко судорожная готовность. Кожные покровы бледные, конечности холодные. Озноб, гипертермия центрального генеза до 39-40°С. Умеренная тахикардия, тахипное, АД нормальное или повышенное, ЦВД – нормальное или снижено. Диурез не нарушен. Показатели КОС характеризуются метаболическим ацидозом с частично компенсированным респираторным алкалозом. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома.
II степень шока (субкомпенсированный шок): состояние больного очень тяжелое. Ребенок вял, заторможен, сознание нарушено. Лицо и кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, акроцианоз, кожа холодная, влажная. Температура тела субнормальная. Выражены тахикардия, тахипное, тоны сердца глухие. Пульс слабый, АД и ЦВД снижены. Олигурия. Метаболический ацидоз. Переходная стадия ДВС-синдрома.
III степень шока (декомпенсированный шок) – состояние крайне тяжелое. Сознание может отсутствовать, мышечная гипертония, гиперрефлексия, могут появляться патологические стопные знаки, судороги. Кожа синюшно-сероватого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, венозные гипостазы типа «трупных пятен». Конечности холодные, влажные. Резкая одышка, тахикардия. Пульс нитевидный или не определяется. АД очень низкое или не определяется. Анурия. Метаболический ацидоз без компенсации. Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Возможно развитие отека легких, гипоксического отека мозга. На развитие отека и набухания головного мозга – могут указывать следующие симптомы: психомоторное возбуждение, головная боль, некупирующаяся гипертермия, нарушение сознания – от сопора до комы, клонико-тонические судороги, гиперемия лица, зрачки сужены, смена урежения пульса тахикардией, одышки – аритмичным дыханием.
IV степень шока (терминальное или агональное состояние). Сознание отсутствует, мышечная атония, сухожильная арефлексия, зрачки расширены, реакция зрачков на свет отсутствует, тонические судороги. Выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Прогрессирующий отек легких и мозга. Полная несвертываемость крови с диффузными кровотечениями (носовыми, желудочно-кишечными, маточными и др.).
Прогностически неблагоприятные признаки, характеризующие возможность развития гипертоксических форм менингококцемии:
– ранний возраст детей – до 1 года;
– быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с экстравазатами;
– преимущественное расположение сыпи на лице и туловище;
– низкое АД, плохо поддающееся коррекции глюкокортикоидами;
– отсутствие лейкоцитоза в крови;
При подозрении на менингококцемию лечение начинают немедленно на дому или в ближайшем медицинском учреждении, поскольку в исходе его играют роль минуты! Оказывая первую помощь на догоспитальном этапе, важно ограничиться разумным минимумом неотложных мероприятий, необходимых для стабилизации состояния больного и транспортировки.
Неотложная помощь:
1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, проведение оксигенотерапии.
2. Обеспечить доступ к периферической вене (венепункция) и назначить в/в струйно глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон или дексаметазон) в стартовой дозе (1/2 от суточной) из расчета по преднизолону;
при I степени шока — 5 мг/кг (до 10 мг/кг сут);
при II степени шока – 10 мг/кг (до 20 мг/кг сут);
при III степени шока – 15-20 мг/кг (до 30-40 мг/кг сут и выше). Предпочтительно, чтобы 1/2-1/3 от этой дозы составил гидрокортизон (эквивалентная доза гидрокортизона в 4-5 раз больше по сравнению с преднизолоном).
При менингококцемии в отсутствие проявлений шока преднизолон вводится в дозе 2-3 мг/кг сут.
3. При выраженных расстройствах периферического кровообращения начать инфузионную терапию с введения реополиглюкина в/в струйно в дозе 80-100 мл, затем капельно со скоростью 20-30 капель в мин из расчета 10-15 мл/кг.
4. Если АД не удается повысить, одновременно проводится катетеризация подключичной вены и начинается в/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.
5. При необходимости может быть проведена дополнительно венесекция периферической вены (чаще на ноге), так как при инфекционно-токсическом шоке II-III степени необходим доступ к 2-3 венам. В третью вену начинают капельное введение 10% раствора глюкозы с тренталом в дозе 2 мг/кг.
6. Через центральную вену после введения допамина вводят коллоидные растворы: желательно начать со свежезамороженной плазмы (особенно показана при ДВС-синдроме) 10-15 мл/кг; при ее отсутствии – альбумин.
7. После введения трентала инфузионную терапию продолжают глюкозо-солевыми растворами (10% глюкоза, 0,9% натрия хлорид, раствор Рингера) под контролем АД, ЦВД, диуреза; объем инфузионной терапии на первые 3-4 часа должен составить 30-40 мл/кг; соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:3.
8. Назначить левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг в/м или в/в струйно. При отсутствии левомицетина сукцината в исключительных случаях можно использовать пенициллин в разовой дозе 20000-30000 ЕД/кг.
9. При отеке – набухании головного мозга:
– маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в капельно на 10% растворе глюкозы; половину дозы ввести быстро (30-50 капель в мин), остальной инфузат – со скоростью 12-20 капель в мин;
– раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в;
– 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м;
– 25% раствор магния сульфата 1,0 мл/год жизни, а детям до 1 года – 0,2 мл/кг в/м;
– при возбуждении и судорогах: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в/в или 20% раствор натрия оксибутирата 0,5 мл/кг (100 мг/кг) в/в или в/м.
10. Показание для проведения ИВЛ – явления инфекционно-токсического шока II-III степени.
При менингококцемии не вводить сердечные гликозиды, адреналин, норадреналин, кофеин, пенициллин (только в исключительных случаях)!
Госпитализация в отделение реанимации инфекционного стационара после проведения неотложных мероприятий.
БИЛЕТ № 12
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Папиллярные узоры пальцев рук – маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ – конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
По клиническим формам менингококковая инфекция делится
1) Локализованные формы:
2) Генерализованные формы:
· Менингококцемия (вариант сепсиса).
· Смешанные формы (менингит, менингококцемия).
Менингококкемия представляет собой менингококковый сепсис, часто соп-
ровождается менингитом, протекает очень тяжело.
Менингококцемия — генерализованная форма менингококковой инфекции, характеризующаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков и проявляющаяся симптоматикой острой септицемии с развитием инфекционно – токсического шока и тромбогеморрагическим синдромом. Может протекать в виде смешанной генерализованной формы менингококцемии и менингита. Частота • В России — 2,6–3:100 000 • Наибольшую заболеваемость отмечают среди детей от 3 мес до 1 года.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
§ A39 Менингококковая инфекция
Этиология. Возбудитель — Neisseria meningitidis.
Причины
Факторы риска • Поздняя недостаточность компонентов комплемента (С5, С6, С7, С8 и С9) • Бытовые контакты с больным.
Патоморфология • ДВС • Экссудация в мягкую мозговую оболочку • Нейтрофильная инфильтрация мягкой мозговой оболочки • Кровоизлияние в надпочечники.
Симптомы (признаки)
Клиническая картина
• Начало острое, часто внезапное среди полного здоровья (больные могут указать не только день, но и час начала болезни). Первый симптом — внезапное повышение температуры тела до 39–40 °С, часто с ознобом и рвотой, сильными головными болями, эквивалентом которых у детей раннего возраста является пронзительный крик. С первых часов заболевания характерна необъяснимая тяжесть состояния больного (безразличие к окружающему, загруженность, бледность, адинамия или резкое беспокойство и возбуждение, гиперестезия). В тяжёлых случаях возникают угнетение сознания и судороги (прогностически неблагоприятные признаки).
• Геморрагическая звёздчатая сыпь на коже — ранний симптом заболевания. Сыпь появляется в первые часы и сутки и очень быстро распространяется. Вначале сыпь единичная, пятнисто – папулёзного характера, затем — геморрагическая с некрозами в центре. Излюбленная локализация высыпаний — наружные поверхности бёдер, голени, ягодицы, стопы, низ живота. Срок появления и темп развития сыпи коррелируют с тяжестью болезни: чем раньше появляется и быстрее нарастает геморрагическая сыпь по величине и количеству, тем тяжелее протекает заболевание. Прогностически неблагоприятный признак — появление сыпи на верхней половине туловища и лице. Возможны кровоизлияния в склеры, конъюнктиву, слизистую оболочку ротовой полости.
• Возможны поражения суставов (артрит, синовит), сердца, лёгких, почек, печени, глаз.
• По тяжести менингококцемия подразделяется на среднетяжёлые, тяжёлые и гипертоксические формы. Гипертоксическую (молниеносную) форму чаще наблюдают у детей с нормальным питанием и физически крепких молодых людей. Эта форма почти во всех случаях заканчивается летальным исходом. Характерны острое начало, выраженный подъём температуры тела, озноб, быстро нарастающие симптомы интоксикации. Геморрагическая сыпь уже с первых часов заболевания обильная, быстро распространяющаяся. Элементы сыпи достигают в размере 10–15 см, с крупными участками некроза. Развивается сухая гангрена кончиков носа, пальцев, ушных раковин. Появляются крупные геморрагии багрово – синей окраски, напоминающие трупные пятна. Основное осложнение гипертоксической формы менингококцемии — инфекционно – токсический шок (ИТШ). Симптоматика шока может развиться в течение 1–3 ч. При отсутствии адекватной неотложной терапии, смерть наступает через 20–48 ч от начала болезни или 5–20 ч от момента появления сыпи. Выделяют 4 степени ИТШ •• I степень. Состояние больного тяжёлое, характерны бледность кожи, нарастающая геморрагическая сыпь. Конечности холодные, АД нормальное или повышенное (преимущественно диастолическое), тахикардия, тахипноэ, возбуждение. Диурез снижен. Метаболический ацидоз, гиперкоагуляция •• II степень. Состояние очень тяжёлое, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, кожа холодная, влажная, температура тела субнормальная. Тахикардия (до 150% от возрастной нормы), пульс слабый, тоны сердца глухие, АД понижено (преимущественно диастолическое, менее 80% от возрастной нормы). Заторможенность, вялость, затемнение сознания, возможны судороги. Олигурия. Метаболический ацидоз, тромбогеморрагический синдром II стадии •• III степень. Состояние крайне тяжёлое, сознание в большинстве отсутствует. Кожа синюшно – сероватого цвета, тотальный цианоз с множеством геморрагий, некрозом, венозный стаз. Выраженная тахикардия (свыше 150% от возрастной нормы), пульс нитевидный или отсутствует. Выраженная одышка. AД очень низкое. Температура тела субнормальная, зрачки сужены, реакция на свет снижена. Возможны судороги. Анурия. Декомпенсированый метаболический ацидоз, тромбогеморрагический синдром III стадии •• IV степень. Агональное состояние. Сознание отсутствует, атония мышц, арефлексия. Зрачки широкие, не реагирующие на свет. Тонические судороги. Прогрессирующий отек лёгких, головного мозга. Полная несвёртываемость крови с диффузными кровотечениями (носовое, желудочное, кишечное, маточное). AД и пульс не определяются. Анурия.
Неотложная помощь. При повышении температуры до 40С и выше – обнаже-
ние больного, холодный компресс на голову, обтирание тела холодной во-
дой, обдувание вентилятором, внутрь дают 0,5 г ацетилсалициловой кисло-
ты, 0,5 г амидопирина. Больной подлежит лечению в стационаре для лечения
инфекционных больных. До начала лечения проводят спинномозговую пункцию
и исследование ликвора (цитоз, клеточный состав, содержание хлридов, са-
хара, белка, осадочные реакции, наличие возбудителя в окрашенных мазках,
посев жикости). При невозможности госпитализации лечение начинают на до-
му. Наиболее эффективен при генерализованных формах менингококковой ин-
фекции – бензилпенициллин, который назначают немедленно после установле-
ния диагноза (или даже при подозрении на менингококковую инфекцию) из
расчета 200000-300000 БД/кг в сутки, детям до Змее – 300000-40000 ЕД/кг.
Суточная доза бензилпенициллина для детей в возрасте до 3 мес – 1200000
ЕД; от 4 до 6 мес-1500000 БД; 7-11 мес-2000000 ЕД; 1-2 лет-2400000 ЕД; 3
лет-2800000 ЕД; 4 лет-3200000 ЕД; 5-7 лет – 4000000 ЕД; 8-10 лет-6000000
ЕД; 11-15 лет-9000000 ЕД; для взрослых – 12000000 ЕД. Пенициллин вводят
внутримышечно в 6 приемов. Интервалы между введениями не должны превы-
шать у вздрослых 4 ч, а у детей – 3 ч. натриевую соль бензилпенициллино-
вой кислоты можно вводить внутривенно капельно непрерывно в течение нес-
кольких суток.
Сочетание бензилпенициллина с другими антибиотиками и сульфаниламида-
ми нецелесообразно. Эффективными антибиотиками при менингококковой ин-
фекции являются также левомицетина сукцинат (вводят внутримышечно или
внутривенно и расчета 50-100 мг/кг в сутки. Для борьбы с токсикозом вво-
дят достаточное количество жидкости с учетом потерь воды и электролитно-
го баланса. Детям грудного возраста вводят не менее 120 мл жидкости на 1
кг массы тела в сутки, в возрасте 1-3 лет – 100 мл и взрослым – 40 мл.
Во всех случаях сверхострого менингококкового сепсиса, протекающего с
инфекционно-токсическим шоком (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка,
цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антисвертываю-
щей систем крови – геморрагии, кровотечения, кровоизлияния, развитие
ДВС-синдрома), проводится противошоковая терапия. Больному внутривенно вводят струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно внутривенно 2-21/2л раствора типа "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза,
1-11/2л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия,
10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контрикал, гордокс) по
10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. При
отсуствии периферического пульса и АД инфуизию солевых растворов вначале
проводят струйно с последующим переходом (при появлении пульса с АД) на
капельное введение. Количество и скорость введения растворов коррегиру-
ютпо характеру пульса и уровню АД. Одновременно с внутривенным введением
кортикостероидов внутримышечно 4 раза в сутки вводят 5-10 мг ДОКСА (де-
зоксикортикостерона ацетат). Кортикостероиды отменяют после выведения
больных из шока и стойной стабилизации гемодинамических показателей.
Госпитализация срочная специальным транспортом в инфекционное отделе-
ние, после чего транспорт подвергают дезинфекции.
Дата добавления: 2015-11-05 ; просмотров: 2475 | Нарушение авторских прав