Содержание
Во время стимуляции и суперовуляции проводится ультразвуковой мониторинг роста фолликулов в яичнике и созревания эндометрия в матке. Это нужно для корректировки дозы вводимых препаратов, которая может быть увеличена или уменьшена в заивисимости от состояния данных органов. С одной стороны, необходимо получить достаточное количество зрелых яйцеклеток, но с другой стороны, избыточная стимуляция может привести к осложнениям. Зрелым считается фолликул, достигший 7-20 мм в диаметре при толщине слизистой оболочки матки (эндометрия) больше 8 мм.
УЗ-МОНИТОРИНГ
Мониторинг проводится вашим лечащим врачом, как правило, на 2-3-й день менструального цикла. Тогда же назначаются стимулирующие препараты. Следующее исследование роста фолликулов повторяется приблизительно через 5 дней. В дальнейшем исследования проводятся чаще и почти ежедневно до достижения фолликулами размеров, близких к овуляторным. Исследование проводится ультразвуковым датчиком, который вводится во влагалище. Процедура эта безболезненная и безопасная. Для обеспечения стерильности на датчик надевается одноразовый презерватив. Оценивается толщина эндометрия в матке, а также количество и диаметр фолликулов, при этом врач решает вопрос об изменении дозы препаратов. При достижении определенных критериев, обычно на 10-14 день цикла принимается решение об окончании стимуляции и назначении препаратов чХГ. Также сообщается точное время их введения и дата предстоящей пункции.
ЧТО ДЕЛАТЬ ВАМ?
Если вам назначен визит для УЗ-мониторинга, не делайте в этот день с утра никаких инъекций, пока врач не даст вам соответствующих рекомендаций. УЗИ через влагалище проводится при опрожненном мочевом пузыре, иначе врач не сможет увидеть на мониторе яичника. Вам придется раздеваться, как для гинекологического осмотра.
ВВЕДЕНИЕ ЧХГ
Препараты чХГ вводятся с целью окончательного созревания яйцеклетки. Врач сообщит вам точное время введения препарата, которое обычно приходится на вечерние часы.
Очень важно точно, час в час, соблюдать время введения препарата. Путь введения – внутримышечный. Правила введения те же, что и для внутримышечных средств. Внимательно проверьте дозу препарата.
Половые акты в этот период следует прекратить. Очень важно не опоздать и прибыть на пукцию вовремя, через 35-36 часов после инъекции чХГ. С собой на пункцию желательно взять халат, тапочки, ночную сорочку или длинную футболку и носки. В день пункции понадобится присутствие супруга.
Экстракорпоральное оплодотворение представляет собой очень сложную процедуру, которая состоит из нескольких этапов. Стимуляция суперовуляции является очень важным этапом в протоколе ЭКО, ведь именно она, как правило, сопровождается развитием различных осложнений. И чтобы предотвратить это, специалисты проводят ультразвуковой мониторинг.
Что такое мониторинг?
Мониторинг представляет собой наблюдение за ростом и развитием фолликулов при помощи ультразвукового исследования.
Основной целью проведения суперовуляции является увеличение количества вырабатываемых яичниками яйцеклеток (до 20 штук) и созревание эндометрия матки. Показателем того, что матка готова принять эмбрион, является толщина ее эндометрия – она должна быть минимум 8 мм.
В зависимости от получаемых во время мониторинга результатов, врач корректирует лечение, увеличивая или наоборот, уменьшая дозы принимаемых препаратов, для избегания самого распространенного осложнения – гиперстимуляции яичников.
Мониторинг врач проводит только после прохождения полного обследования и лечения имеющихся патологий, а также перед назначением стимулирующей терапии. Как правило, проводится данное мероприятие на 2 – 3 сутки менструального цикла.
В этот период врач может дать оценку имеющимся фолликулам, подсчитать их и исходя из этого, определить предположительную реакцию организма на назначаемые препараты, а также необходимую дозу.
Чем меньше число фолликулов имеется у женщины, тем меньше в итоге получится зрелых яйцеклеток, готовых к оплодотворению. А это значит, что у такой пациентки шансы на успех уменьшаются. Но тем не менее имеются. Поэтому врачи в таких случаях назначают большие дозы гормональных препаратов.
Но для того, чтобы такое лечение не привело к СГЯ, на 3 – 5 день гормональной терапии специалист вновь проводит мониторинг, при помощи которого отслеживает состояние и рост фолликулов. В случае необходимости врач в ходе лечения врач может поменять препараты или изменить их дозировку.
А далее мониторинг проводится ежедневно, так как за 7 – 10 дней фолликулы полностью созревают и могут в любой момент лопнуть, что приведет высвобождению яйцеклетки, и изъять ее уже не получится.
Мониторинг проводится при помощи ультразвукового датчика, который помещается во влагалищное отверстие. Почему не при помощи обычного УЗ-препарата? А потому что вагинальным способом яичник можно осмотреть со всех сторон, что при обычном ультразвуковом исследовании является невозможным.
Сама по себе процедура не является болезненной и проводится в течение 5 – 10 минут. Для обеспечения безопасности женщины, на датчик перед каждой процедурой надевается одноразовый презерватив.
Во время процедуры делается оценка эндометрия матки, производится подсчет фолликулов и измерение их объема. Когда же все показатели указывают на готовность организма к овуляции, специалист принимает решение о введении контрольного ХГЧ-препарата, который завершает процесс созревания яйцеклеток. После чего пациентке озвучивается дата предстоящей пункции.
Что делать вам?
Перед проведением ультразвукового мониторинга не рекомендуется делать инъекции и принимать гормональные препараты, пока врач не даст оценку проходящему лечению и рекомендаций, которые вам придется выполнять.
Кроме того, стоит отметить, что перед процедурой вам необходимо опорожнить мочевой пузырь, так как при наполненном органе не будет видны яичники, а следовательно, специалист не сможет дать оценку роста фолликулов. Для проведения процедуры вам нужно будет снять с себя нижнее белье.
В случае если ваш врач после мониторинга посчитает необходимым проведение ХГЧ-инъекции, то вам следует знать, что после нее необходимо воздержаться от половых контактов, а также произвести кое-какие изменения в своем рационе.
Необходимо исключить продукты питания, которые вызывают брожение в кишечнике (сладости, мучные изделия, овощи, фрукты). Вместо них необходимо питаться исключительно белковой пищей (мясо, рыба, морепродукты, яйца и т.д.). Это является необходимым для проведения успешной пункции.
Кроме того, вам потребуется соблюдать водный режим на протяжении всего протокола ЭКО. Необходимо пить как можно больше воды. Это поспособствует предотвращению развития синдрома гиперстимуляции яичников.
Введение ХГЧ-препарата
ХГЧ-препарат вводится с целью окончательного созревания яйцеклеток. Происходит это в период достижения фолликулов в своем объеме необходимых размеров (18 – 20 мм) и при увеличении эндометрия матки свыше 8 мм.
Специалист должен оповестить вас о своем решении и назначить точное время проведения инъекции. Как правило, делается инъекция ХГЧ в вечерние часы за 30 – 36 часов до проведения пункции.
Подсчет времени является очень важным, так как если вовремя не провести пункцию после введения в организм ХГЧ-препарата, гормональную терапию придется проходить заново. Так как созревшие фолликулы лопнут и из них выйдут яйцеклетки, а собрать их после этого будет невозможно.
Если же пункция все же была пропущена, женщине придется заново проходить всю гормональную терапию. А так как прием столь сильных препаратов возлагает на организм очень сильную нагрузку, ему требуется полностью восстановится после предыдущей гормональной терапии. А на это потребуется много времени.
Отправляясь на пункцию, не забудьте взять с собой некоторые принадлежности (тапочки, ночную рубашку, носки). Во время пункции является желательным присутствие супруга женщины, который будет морально поддерживать женщину.
Пункция после ХГЧ-препарата
По истечению 30 – 36 часов после введения ХГЧ-препарата, наступает полное созревание фолликулов и появляется необходимость сбора яйцеклеток.
Процедура проводится при помощи полой иглы, которая вводится через влагалище и парацервикальную область, после чего подводится к самому яичнику. Игла действует по методу аспирации – она всасывает в себя все содержимое фолликулов, включая яйцеклетки.
Но для успешного сбора яйцеклеток, необходимо ввести эту иглу в сам фолликул. Поэтому во время процедуры используется также и ультразвуковой датчик, который также вводится во влагалище вместе с иглой. Это позволяет наблюдать за всем происходящим во время процедуры на экране монитора и предотвратить случайное повреждение яичников во время проколов.
Содержимое фолликула помещается в специальную колбу со специальным раствором, где происходит отделение яйцеклетки от жидкости. И таким образом собирают все яйцеклетки из яичника.
В это же время происходит подготовка спермы, и как только все яйцеклетки будут собраны, их соединяют со сперматозоидами. После оплодотворения яйцеклетки помещаются в специальную среду, где начинают делиться и достигать фазы бластоцисты. А уже на 3 – 5 день своего деления производят пересадку эмбрионов в полость матки. И только через 10 – 14 дней будет ясен результат – наступила беременность или нет.
Мониторинг является необходимостью при проведении протокола ЭКО. Ведь только ультразвуковое исследование позволяет следить за всем происходящим в организме женщины и избежать возможные осложнения, которые являются не редкостью при проведении гормональной терапии.
Ооциты млекопитающих находятся в состоянии приостановленного мейоза в течение большей части развития фолликулов. Возобновление первого деления мейоза индуцируется всплеском ЛГ перед овуляцией, который имитируется в цикле ЭКО внутримышечным введением гонадотропина хорионического. Хотя точные механизмы, регулирующие созревание ооцитов, остаются неясными, еще более 70 лет назад поняли, что незрелые ооциты, полученные из антральных фолликулов, самостоятельно созревают в культуральной среде (что называют созреванием in vitro). При этом не возникает необходимости в дополнительной гормональной стимуляции.
К сожалению, созревшие in vitro ооциты обладают сниженной способностью образовывать зародыш, который в итоге может стать живорожденным ребенком.
Незрелые ооциты обычно извлекают во второй половине менструального цикла. Введение гонадотропина хорионического за 36 ч до забора яйцеклетки, как выяснилось, способствует созреванию ооцита. Из-за того что ооциты, созревшие «в пробирке», снижают результативность ЭКО, их обычно подвергают процедуре ИЦИС. Если эмбрион имплантируется женщине в этом же цикле, необходима подготовка эндометрия с применением эстрадиола и прогестерона.
В настоящее время созревание «в пробирке» наиболее успешно применяют у молодых женщин с несколькими антральными фолликулами, обычно их шанс забеременеть с применением традиционного ЭКО высок. Несмотря на такое предпочтение при выборе, показатели зачатий ЭКО существенно ниже результатов, полученных при стимуляции. Однако метод созревания in vitro может оказаться предпочтительным для женщин, больных раком, когда гормональная стимуляция и потерянное для этого время могут негативно отразиться на выживаемости пациенток.
Аналогично имеет смысл проводить забор ооцитов для созревания в лабораторных условиях пациенткам с СПКЯ, подвергшимся гиперстимуляции яичников препаратами, индуцирующими овуляцию.
УЗИ мониторинг стимуляции яичников при ЭКО
Цель стимуляции яичников при ЭКО — получение нескольких фолликулов, содержащих зрелые ооциты. Правильный выбор времени введения гонадотропина хорионического и последующего забора ооцита — важный фактор улучшения показателей зачатий при ЭКО. Первоначально время проведения ЭКО определяли путем определения концентрации эстрадиола в моче или сыворотке крови. К сожалению, контроль содержания эстрадиола сам по себе не может показать, развивается один преовуляторный фолликул или несколько незрелых фолликулов.
К счастью, размер фолликула коррелирует со степенью его зрелости. Показатели зачатий при ЭКО возросли, когда начали использовать для мониторинга УЗИ, сначала абдоминальное, а затем влагалищное. К тому времени, как ЭКО получило широкое клиническое применение, пользу интравагииального УЗИ в качестве дополнения к стимуляции гонадотропинами успели оценить.
В спонтанных циклах максимальный диаметр преовуляторного фолликула составляет обычно 20-24 мм. Однако ранние опыты индукции овуляции гонадотропинами предполагали, что зачатие может произойти, если гонадотропин хорионический был введен, когда доминантный фолликул был размером 14 мм. Изначально было много сомнений по поводу оптимального размера фолликула при введении гонадотропина хорионического, отчасти из-за различной чувствительности оборудования и разных методов измерения.
Первые опубликованные рекомендации относительно времени введения этого препарата колебались в пределах 12-20 мм диаметра доминантного фолликула. В настоящее время во многих центрах гонадотропин хорионический вводят по достижении хотя бы двумя фолликулами диаметра 18 мм. В циклах ЭКО с высоким содержанием эстрадиола (более 3000 пг/мл) диаметр доминантного фолликула 16 мм используют как критерий для введения гонадотропина хорионического, чтобы ограничить риск гиперстимуляции яичников.
У женщин со сниженной реакцией на гонадотропины введение при диаметре доминантного фолликула 20 мм зачастую позволяет достичь созревания незрелых фолликулов, не подвергая доминантный перезреванию. Циклы, в которых созревают только один или два фолликула, обычно отменяют.
Диаметр фолликула определяют в среднем, основываясь на двух или трех измерениях, исходя из непостоянной формы фолликулов, зачастую наблюдаемой при стимуляции, так как множество фолликулов теснятся в кортикальном слое яичников. Применение среднего значения двух измерений хорошо коррелирует с объемом фолликулов, если только их форма по преимуществу не эллиптическая.
В таких случаях применение среднего значения трех измерений лучше отражает объем. Трехмерное УЗИ и допплеровская ангиография могут быть использованы для мониторинга циклов ЭКО, хотя клиническую пользу данных методов все еще исследуют.