Операция на мочеточнике у детей

Мочеточник — пустотелый парный орган, представляющий собой трубку, соединяющую почку и мочевой пузырь. Реимплантация мочеточника (уретероцистонеостомия) у детей проводится при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) — это патологическое состояние, заключающееся в возвращении мочи из пузыря назад в почки.

Показания

Признаки заболевания тяжело распознать вовремя. ПМР может быть выявлен, если у ребенка наблюдаются следующие симптомы:

• сбой в функционировании мочеполовой системы;
• повторяющийся пиелонефрит (воспаление почек);
• задержка в физическом развитии;
• изменение цвета мочи;
• отеки;
• недостаточная масса тела.

Выявление вышеперечисленных проявлений болезни, а также сужение предпузырного отдела, повреждения и стягивание нижней части органа, аномальное развитие мочевыделительной системы (что приводит к ее хроническим инфекциям, связанным с застоем урины в почках и пузыре) может стать показаниями к операции.

Обследование

Если есть подозрения, что у ребенка развивается подобная патология, его необходимо обратиться к врачу. Он назначит следующие диагностические исследования:

• анализы мочи;
• микционная цистоуретрография (катетеризация и введение в мочевой пузырь контрастного вещества для проведения рентгенографии);
• цистоскопия — определение местонахождения мочеточников и осмотр состояния уринарного пузыря с помощью эндоскопа;
• УЗИ почек.

Только после полного обследования, ребенку назначают операцию по реимплантации мочеточника.

Операция

В современной медицине существует множество вариантов пересадки мочеточников.

Лапароскопическая поперечная уретероцистонеоимплантация по Коэну. На передней брюшной стенке делают 3 прокола — через них и осуществляют все манипуляции. Мочеточник протягивается в полость пузыря, формируется подслизистый тоннель (в 4 раза больше отверстия мочеточника). На новое выходное отверстие накладываются швы из саморассасывающегося материала.

Метод Коэна хорош тем, что не оставляет шрамов и ведет к быстрому восстановлению пациента, потеря крови — минимальна.

Антирефлюксная операция. Отличается только путем доступа — через разрез передней брюшной стенки. Операция длится от 1 до 2 часов, затем ребенку накладывают швы с использованием саморассасывающихся нитей. На месте разреза вставляют силиконовую дренажную трубку (для выведения кровянистых выделений), ее вынимают на второй день после реимплантации. Катетер для мочевыделения остается в пузыре еще 3 дня.

Операция Мэтисона-Гилла. Через разрез в брюшной полости врач вырезает прямоугольный лоскут из мочевого пузыря. Материал выворачивают в брюшную полость и сверху кладут мочеточник с вдоль рассеченными краями. Затем ушивают уринарный пузырь, формируя выход мочеточника, похожий на сосок.

В первое время после операции, вывод мочи происходит через надлобковый мочепузырный свищ.

Внебрюшинная пересадка. Мочеточник выделяют из ретроперитонеального пространства, накладывают специальную нить и перерезают чуть выше нее. Один конец мочеточника пришивают к коже лавсановой нитью и к сухожилиям — кетгутовой. Второй конец органа должен возвышаться над кожей на 2 см. В него вводят хлорвиниловую трубку и вставляют мочеприемник.

По окончанию пересадки, ребенок находится в стационаре около недели. После выписки необходимо в течение месяца удалить временной стент внутреннего дренирования. Время его ношения врач определяет индивидуально. Затем пациенту назначают контрольное УЗИ и прямую радионуклидную цистографию, и лишь после получения удовлетворительных результатов, его окончательно выписывают.

Реабилитация

Хирургическое вмешательство в виде открытых операций ста причиной рубцевания слизистых тканей мочевого пузыря. Реимплантация мочеточника может вызвать у ребенка небольшие осложнения:

• спазмы уринарного пузыря;
• учащенное мочеиспускание;
• задержка мочи.

Для избавления от неприятных симптомов назначают препараты, включающие оксибутинин. В случае попадания инфекции во время хирургического вмешательства, врачи назначают антибактериальную терапию.

Выбор метода реимплантации мочеточника определяется индивидуально, опираясь на полученные во время обследования данные. Важно провести детальную диагностику и поручить дело профессионалам — от квалификации хирурга во многом зависит дальнейшее функционирование органов и качество, скорость восстановления ребенка после манипуляций.

Редактор

Дата обновления: 22.06.2018, дата следующего обновления: 22.06.2021

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Аномалии развития мочеточников охватывают широкий спектр нарушений и являются распространенной причиной урологической патологии у детей, причем, у мальчиков встречаются чаще. В некоторых случаях они сочетаются с аномалиями развития почек.

Выделяют несколько групп пороков развития:

• изменение количества: полное отсутствие (аплазия), удвоение, утроение;
• дистопии: открытие мочеточника в нетипичном месте — ретрокавально или ретроилеально, эктопия отверстий;
• аномалии формы: при данной патологии мочеточник закручен в виде спирали;
• структурные аномалии: мегауретер, уретероцеле, дивертикулы, клапаны, стеноз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и пр.

Удвоение мочеточников

У пациента с данной врожденной аномалией присутствуют удвоенные мочеточники (частичное или неполное удвоение, в мочевой пузырь впадают в слившемся виде) или два мочеточника, которые опорожняются отдельно (полное удвоение). Более вероятно, что верхний отдел мочеточника связан с эктопической вставкой, уретероцеле и/или обструкцией, в то время как нижний отдел мочеточника чаще ассоциируется с пузырно-уретральным рефлюксом.

У девочек патология регистрируется чаще.

Эктопический мочеточник

Если мочеточник открывается нетипично расположенным отверстием — речь идет об эктопии.
Двусторонняя эктопия мочеточников встречается редко и обычно сочетается со множеством других аномалий мочевых путей (например, с везикоуретеральным рефлюксом, удвоением, почечной дисплазией, рудиментарным развитием мочевого пузыря).

Эктопические мочеточники встречаются у 0,025% населения, в 10% аномалия носит 2-хсторонний характер.

Эктопия мочеточников диагностируется чаще у женщин, чем у мужчин (в соотношении 6:1). У мужчин мочеточники открываются проксимальнее наружного сфинктера и могут быть обнаружены в шейке мочевого пузыря/простатической части уретры (48%), в семенных пузырьках (40%), семявыбрасывающем протоке (8%), семявыносящем протоке (3%) или даже в придатке яичка (0.5%).

У женщин эктопия мочеточников диагностируется в области шейки мочевого пузыря / уретре (35%), преддверии влагалища (30%), во влагалище (25%) или в матке (5%).

Уретероцеле

Уретероцеле – врожденное расширение дистального сегмента мочеточника и часто ассоциируются с обструкцией и везико-уретеральным рефлюксом.

Заболеваемость составляет 1 на 4000 детей.

Примерно 80% приходится на женский пол, около 10% аномалий являются двусторонними.

Везикоуретеральный рефлюкс

Восходящий ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и / или почку часто сопровождается рецидивирующим воспалительным процессом.

Заболеваемость у детей составляет около 1%.

Вероятность данной аномалии у ребенка повышается до 50%, если везикоуретральный рефлюкс диагностирован у матери.

Дублирование мочеточника

Удвоение мочеточника является самой распространенной аномалией мочевыводящих путей, по некоторым данным, встречается в 8% случаев.

Неполное дублирование мочеточника наблюдается примерно у 1 из 25, полное — у 1 из 125.
Примерно у 10% братьев и сестер также диагностируется аномалия развития мочеточников (удвоение).

Мегауретер

Мегауретер — увеличение диаметра мочеточника более 7 мм. Двустороннее поражение присутствует примерно у 20% больных с первичным мегауретером. У мужчин и женщин соотношение примерно 4:1, левая сторона поражается чаще, чем правая.

Выделяют врожденный и приобретенный мегауретер.

• рефлюкс;
• препятствие оттоку мочи;
• рефлюкс+препятствие;
• несостоятельность юкставезикального сегмента.

Первичный мегауретер развивается чаще из-за адинамии юкставезикального отдела мочеточника, который не в состоянии обеспечить адекватный ток мочи.

Вторичный мегауретер — результат дилатации мочеточника из-за функционального препятствия и повышения давления в мочевом пузыре.

Причины аномалии развития мочеточников

Убедительных доказательств, что какое-либо действие приведет к внутриутробному формированию аномалий развития, нет.

К предрасполагающим факторам относят:

• перенесенные матерью в период беременности инфекции (краснуха, токсоплазмоз, герпес и пр.);
• неблагоприятные экологические факторы;
• работа, связанная с производственной вредностью;
• алкоголь и наркомания;
• воздействие радиации;
• бесконтрольный прием некоторых лекарственных препаратов.

Симптомы и признаки аномалий развития мочеточников

Следует отметить, что специфических клинических проявлений, связанных с аномалиями развития мочеточников, не существует.

В большинстве случаев, аномалия выявляется случайно при рутинном пренатальном ультразвуковом исследовании. Патология должна быть устранена до появления каких-либо симптомов или присоединения инфекции. У некоторых пациентов присутствует часто рецидивирующее воспаление органов мочевыводящих путей, боли в животе и примесь крови в моче.

У детей симптомы схожи, поэтому при периодических болях в животе и изменениях в общем анализе мочи необходимо провести урологическое обследование.

Аномалии развития мочеточников у взрослых могут быть обнаружены во время диагностических мероприятий по поводу гипертензии, протеинурии или даже почечной недостаточности, к которой чаще приводит 2-х стороннее поражение. Около 50% женщин с эктопией страдают постоянным недержанием мочи или жалуются на водянистые выделения из влагалища.

Специалисты рекомендуют обследовать мальчиков с рецидивами эпидидимита до периода полового созревания на предмет аномалий строения мочеполовой системы. У мужчин с частыми жалобами, типичными для хронического простатита, и болью при семяизвержении, в ряде случаев, выявляют эктопию мочеточников, но недержание мочи нетипично.

Лечение

Для решения проблемы чаще выполняют оперативное вмешательство.

При аномалии строения мочеточников показания к операции следующие:

• прогрессирующий гидронефроз;
• снижение функции почки/почек;
• рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
• некупируемый болевой синдром.

Острая инфекция в урогенитальном тракте, особенно при буллезном отеке мочевого пузыря, может потребовать предварительного проведения антибактериальной терапии и вспомогательных манипуляций. При нормализации состояния возможна полная реконструктивная операция.

Диагностические мероприятия при аномалии развития мочеточников

УЗИ почек и мочевого пузыря — доступный способ, который позволяет оценить верхние мочевые пути (удвоение, расширение чашечно-лоханочной системы, добавочные структуры, характер или толщина почечной паренхимы), и нижних путей (толщина стенки мочевого пузыря, уретероцеле, дивертикул, расширение уретры, степень опорожнения мочевого пузыря).
Нисходящая цистоуретрография более детально уточняет картину: дивертикул, уретероцеле, трабекулярность стенки мочевого пузыря, опорожнение, положение уретры, аномалии мочеточников.

Внутривенная ретроградная и антеградная пиелография и экскреторная урография — исследования, которые позволяют диагностировать любые аномалии развития мочеточников, при условии проходимости мочи.

МРТ (магнитно-резонансная томография) и спиральная компьютерная томография дают представление об окружающих органах и тканях.

Проведенные исследования показывают, что у значительного числа детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или мегауретером без рефлюкса и непроходимости наступает улучшение функции почек без хирургического вмешательства, что подтверждает рентгенография.
Консервативная терапия везикоуретерального рефлюкса и необструктированого первичного мегауретера включает назначение антимикробных препаратов, нормализацию функции опорожнения и регулярные исследования для оценки роста почек, рубцовых изменений и возможного разрешения патологии.

Поставлена под вопрос необходимость антибиотикопрофилактики у всех пациентов с везикоуретеральным рефлюксом. В настоящее время антибиотики детям до года назначают только при подтвержденной инфекции мочевыводящих путей. Применение антибактериальных препаратов у детей старшего возраста с пузырно-мочеточниковым рефлюксом проводится на индивидуальной основе. При отсутствии непроходимости и/или ретроградного тока мочи при удвоенном мочеточнике специальная терапия не требуется.

Вторичный мегауретер с рефлюксом подразумевает выполнение реимплантации мочеточника.

Способы операций при мегауретере аналогичны таковым при везико-уретеральном рефлюксе.
Иногда функция почки при длительно существующем мегауретере значительно нарушена, и может потребоваться нефроуретерэктомия.

Аномалии с сопутствующей патологией, такие как ретроградный заброс мочи или обструкция, требуют соответствующей медицинской терапии и возможной хирургической коррекции. При эктопии мочеточника с недоразвитой или плохо функционирующей почкой, выполняют нефрэктомию с частичной или полной уретерэктомией.

Если задействованная почка функционирует удовлетворительно, рекомендуемым способом лечения считается реимплантация мочеточника. Иногда выполняют пластику шейки мочевого пузыря(Young-Dees-Leadbetter), если сохранена адекватная емкость.

Удвоение мочеточников

Тактика ведения зависит от функциональной способности почки и от присутствия пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Если функция адекватна, то выполняют уретеропиелостомию или уретероуретеростомию
У пациентов с функционирующей верхнеполюсной системой и сосуществующим нижнеполюсным ретроградным током мочи выполняется общая реимплантация мочеточника. Если в верхнем полюсе функция утрачена, выполняется частичная нефроуретерэктомия.

Уретероцеле

Тактика ведения с уретероцеле зависит от того, насколько много в кармане скапливается мочи.

Выполняемое эндоскопическое вмешательство в случаях эктопического уретероцеле является окончательным лечением только в 10-40% . Патология часто сопровождается пузырно-мочточниковым рефлюксом, который часто требует последующей хирургической коррекции.

Варианты открытой хирургической реконструкции включают уретеропиелостомию, уретероуретеростомию, иссечение уретероцеле и реимплантацию мочеточника или геминефрэктомию верхнего полюса с частичной уретерэктомией и декомпрессией уретероцеле. У пациентов с односторонним уретероцеле, и со связанной с ним, нефункционирующей почкой, может быть выполнена нефроуретерэктомия.

Везикоуретеральный рефлюкс

Поскольку мочеточник имеет тенденцию к удлинению с возрастом, отношение длины к диаметру мочеточника также увеличивается, и ситуация с рефлюксом может саморазрешиться. Для предотвращения атак пиелонефрита и утраты функциональной способности почек используют непрерывную антибактериальную профилактику.

Эндоскопическое лечение с введением декстраномера гиалуроновой кислоты неживотного происхождения для временого объемного замещения позволяет добиться успеха у 60-70% пациентов, хотя эффективность от реимплантации мочеточника выше. Манипуляция выполняется с помощью специальной иглы через рабочий канал цистоскопа или цистоуретероскопа.

К данному эндоскопичкскому вмешательству есть ряд противопоказаний:

• аутоиммунные заболевания;
• нарушение свертываемости крови;
• острые инфекции мочевыводящих путей;
• реакции индивидуальной непереносимости.

Превентивные меры

Профилактика сводится к ограждению беременной от повреждающих факторов, минимизации контактов с инфекционными больными, отказом от вредных привычек, рациональному питанию, приверженности назначениям гинеколога, выполнению ультразвуковых скринингов.
При ранней диагностике и своевременной коррекции прогноз для жизни благоприятный.

Гидронефроз в детском возрасте обычно связан с врожденными аномалиями строения мочевыводящих путей. Клиника патологии проявляется во внутриутробном периоде или в первые дни после рождения ребенка. В зависимости от выраженности болезни применяются разные варианты лечения, которые определяются индивидуально для каждого пациента. Конечно, самая эффективная терапия гидронефроза – это хирургическое вмешательство. После операции восстанавливается нормальная проходимость мочевыводящего тракта и ребенок выздоравливает.

Причины врожденного гидронефроза почки у ребенка подразделяются на внутренние и внешние. Наиболее распространенный внутренний фактор – это недоразвитие мочеточника и сужение его просвета, а внешний – неправильное отхождение мочеточника от почечной лоханки, которое приводит к его сдавлению другими структурами брюшной полости и забрюшинного пространства. В зависимости от того, какое анатомическое нарушение приводит к гидронефрозу, подбирается вид операции и вариант ее выполнения.

Что происходит с почками при гидронефрозе?

Почка состоит из коркового и мозгового вещества, а также чашечек и лоханки. Фильтрация мочи происходит в веществе органа, после чего жидкость поступает в чашечки, из чашечек в лоханку и затем по мочеточникам в мочевой пузырь. Вследствие нарушения проходимости мочеточников моча уходит в мочевой пузырь не в полном объеме. Скапливаясь сначала в лоханке, а затем и в чашечках, она приводит к нарушениям функции одной или обеих почек.

Схема положения почек относительно других органов

Из-за постоянно повышенного давления внутри почки развиваются следующие изменения:

• Почка приобретает округлую форму
• Стенка лоханки истончается
• Проходимость кровеносных сосудов нарушается, вследствие чего снижается поступление питательных веществ к органу
• Почечная паренхима под давлением постепенно отмирает и прогрессирует потеря ее функции.

Причем описанные изменения в почке развиваются за неопределенный промежуток времени. У одного ребенка заболевание существует 1 год и функция почек практически в норме, а у другого за это время может развиться почечная недостаточность.

Если проходимость мочевыводящих путей достаточная, то заболевание может не проявлять себя несколько лет. Однако даже незначительное нарушение оттока жидкости рано или поздно приводит к явному гидронефрозу.

Причем остаточная моча является благоприятной средой для развития бактериальной инфекции. По этой причине у детей часто выявляются воспалительные заболевания почек, в частности, пиелонефрит.

Народные средства лечения гидронефроза почки дают положительный эффект на ранних стадиях развития болезни и в комбинации с традиционными терапевтическими мероприятиями. Детям даются чаи из почечных сборов, которые хорошо воздействуют на функции почек, обладают антибактериальным действием и препятствуют образованию мочекаменной болезни, что также является частым осложнением гидронефроза. Однако не стоит применять никакие лечебные средства, не проконсультировавшись с лечащим врачом, потому что гидронефроз у детей может сопровождаться различными сопутствующими заболеваниями, которые являются противопоказаниями к народному лечению.

Операции для лечения гидронефроза у ребенка

Лечение гидронефроза у детей направлено на восстановление нормальной проходимости мочевыводящих путей. При сужении мочеточника применяется пиелопластика.

На этом видео заснята операция на почках у ребенка:

Во время вмешательства иссекается суженый участок и формируется новое соустье между оставшейся частью мочеточника и лоханкой. При увеличении лоханки проводится реконструктивная операция на почке с восстановлением ее размера. В крайнем случае, если почка значительно деформирована, а корковое и мозговое вещество не функционирует, пораженный орган удаляется.

На первом этапе проводится предоперационная подготовка. Если ребенок переносит острое воспалительное заболевание, то операция выполняется только после прохождения полного курса лечения. Иногда до оперативного вмешательства проводится дренирование почки для забора скопившейся мочи.

Объем и длительность операции зависит от того, на какой стадии выявлен гидронефроз.

Поэтому при первых симптомах следует сразу же обращаться за медицинской помощью и проводить лечение. Причем ребенок лучше переносит минимально-инвазивные оперативные вмешательства, выполняемые путем проведения лапароскопии и эндоскопии.

Эндоскопические и лапароскопические вмешательства при гидронефрозе

Эндоскопическая операция проводится через мочеиспускательный канал. Она не подразумевает рассечение кожи и наличие операционной раны. Причем у взрослых такое лечение может проводиться под местной анестезией, но дети, конечно, бояться хирургического лечения. Поэтому в педиатрии большинство оперативных вмешательств выполняются под наркозом. Эндоскопическое вмешательство выполняется путем введения эндоскопа и инструмента для проведения манипуляции в уретру.

Такое вмешательство применяется, если гидронефроз вызван рубцовым сужением мочеточника. Под контролем эндоскопа врач подводит инструмент к месту сужения и рассекает рубцы. Если вмешательство выполняется лазерным или электрическим скальпелем, то после рассечения рубцов отсутствует кровотечение, что определяет более благоприятный исход.

Лапароскопическое лечение у детей проводится чаще, чем эндоскопическое. Это связано с тем, что наиболее частые причины гидронефроза нельзя устранить при проведении эндоскопической операции. Лапароскопия выполняется через несколько маленьких отверстий на передней брюшной стенке пациента. Это оперативное лечение по методике проведения идентично открытым вмешательствам. Разница состоит в том, что не нужно выполнять большой разрез для того, чтобы получить доступ к патологическому очагу.

После операции, проведенной лапароскопическим доступом, пациент лучше себя чувствует и быстрее выздоравливает. Поэтому гидронефроз у ребенка предпочтительнее лечить минимально-инвазивными методами.

Однако не каждый врач в совершенстве обладает техникой минимально-инвазивного вмешательства. А в некоторых случаях его невозможно провести в силу определенных особенностей пациента. Тогда применяется лапаротомия – оперативное вмешательство с рассечением передней брюшной стенки.

Восстановительный период после оперативного лечения

У детей при своевременном проведении лечения восстановление проходит благоприятно. Соблюдение врачебных назначений – это главный фактор на пути к полному выздоровлению. Ранний восстановительный период проходит в хирургическом отделении, где проводится обработка операционной раны и регулярная смена повязок. Продолжительность госпитализации от 5 до 10 дней в зависимости от тяжести состояния пациента.

После операции назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты, а также некоторые другие медикаменты по индивидуальным показаниям. Преимущество минимально-инвазивных вмешательств состоит в том, что ребенок лучше переносит послеоперационный период. Рана, в сравнении с открытыми вмешательствами, болит меньше и заживает быстрее. А риск развития инфекционных осложнений при правильно проведенной операции стремится к минимуму.

После хирургического лечения ребенку положено лечение в санатории, где при соблюдении особого режима труда и отдыха, правильном питании и уходе он лучше восстанавливается.