Содержание
Врач акушер-гинеколог, врач УЗД, детский гинеколог.
Сфера профессиональных интересов: инфекции, передаваемые половым путем, заболевания шейки матки, планирование и ведение беременности, контрацепция, УЗИ-диагностика, гинекология детского и подросткового возраста.
Станислава Михалевич,
заведующая кафедрой акушерства, гинекологии
и репродуктивного здоровья БелМАПО, доктор мед. наук, профессор
Аменорея (отсутствие менструаций в течение 6 циклов) не самостоятельный диагноз. Это симптом, сигнализирующий об анатомических, биохимических, генетических,
физиологических или психических нарушениях в организме. Если раньше месячные были, пусть и нерегулярные, то речь идет о вторичной аменорее. Если они ни разу не приходили — о первичной.
Причин, по которым месячные прекращаются, — почти два десятка. Среди них — стресс; резкое похудение; прекращение терапии пероральными контрацептивами; прием глюкокортикоидов, даназола, аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона; химиотерапия; декомпенсированные эндокринопатии (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз); гиперпролактинемия; заболевания надпочечников, гипофиза (включая опухоли); синдром истощения яичников, внутриматочные синехии, специфический эндометрит…
Аменорея часто проявляется вегетативными и соматическими нарушениями; ожирением; маскулинизацией (развиваются свойственные мужчине черты); дисфункцией щитовидной железы или надпочечников. Также наблюдаются повышенная жирность кожи, акне.
Какие исследования
помогут в диагностике
1. Определение уровня ХГЧ в сыворотке крови, УЗИ органов малого таза — для исключения беременности.
2. Концентрация пролактина в плазме крови. Норма — ниже 20 нг/мл. Если уровень гормона повышен, следует исключить опухоль гипофиза.
3. ФСГ и ЛГ. Если первый высокий (более 40 мМЕ/мл), нужно исследовать кариотип для исключения
Y-хромосомы. Низкая концентрация ФСГ (менее 5 мМЕ/мл) свидетельствует о гипофункции гипофиза, возможно, из-за дисфункции гипоталамуса.
4. Соотношение ЛГ/ФСГ 3:1. При аменорее ЛГ обычно повышен, а ФСГ на нижней границе нормы.
5. Т4, ТТГ.
6. Глюкоза крови, тест на толерантность к глюкозе.
7. Прогестероновая проба (10 мг/сут. медроксипрогестерона в течение 5 дней). Она считается отрицательной, если менструальноподобное кровотечение не возникает при отсутствии эстрогенного воздействия на эндометрий или при патологических изменениях эндометрия. Положительная — когда при ановуляции с сохраненной секрецией эстрогенов появляется кровотечение.
Потребуются также инструментальные методы: лапароскопия (показана при подозрении на поликистоз яичников, дисгенезию мюллеровых протоков и яичников), УЗИ (поможет выявить кисты), рентгенологическое исследование черепа (для исключения пролактиномы).
Состояние эндометрия оценивают последовательным применением эстрогенов и прогестерона (по 2,5 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, в последние 5 дней цикла — по 20 мг/сут медроксипрогестерона).
Если возникло кровотечение, то имеет место гипергонадотропная аменорея. Если нет — значит, приходится говорить об аномалии половых путей или нефункционирующем эндометрии. Последнее подтверждается гистеросальпингографией или гистероскопией, а также УЗИ.
Внутривенная пиелография необходима всем пациенткам с дисгенезией гонад и аномалиями половых органов, часто сочетающимися с патологией почек. В некоторых случаях показана компьютерная томография и МРТ (исключение новообразований).
От эстрогенов до хирургии
Необходимость лечения при гонадотропной аменорее зависит от выявления этиологических факторов, возраста пациентки, ее желания забеременеть. Заместительную гормонотерапию можно начинать после 6 месяцев отсутствия менструаций: она поможет предупредить развитие остеопороза и гиперхолестеринемии, вызываемых дефицитом эстрогенов.
При врожденных аномалиях нужна операция — рассекается заращенная девственная плева или поперечная перегородка влагалища. Если влагалище отсутствует, создают искусственное.
В случае приобретенной аномалии требуется выскабливание шеечного канала и полости матки с гистероскопией или без. В матку вводят детский катетер-баллон Фолея или внутриматочные средства. Назначают антибиотики широкого спектра действия в течение 10 дней для предупреждения инфицирования; циклическую гормонотерапию высокими дозами эстрогенов (10 мг/сут
эстрогенов в течение 21 дня, 10 мг/сут медроксипрогестерона ежедневно в последние 7 дней цикла на протяжении 6 месяцев) — для регенерации эндометрия.
При синдроме поликистоза яичников врач должен решить 2 главные задачи: уменьшить выраженность симптомов избытка андрогенов и восстановить овуляцию и фертильность.
Для ослабления симптомов, вызванных избытком андрогенов, применяют пероральные контрацептивы (некоторым пациенткам они помогают только во время приема препарата) или глюкокортикоиды, например дексаметазон 0,5 мг на ночь, т. к. пик выброса адренокортикотропного гормона (АКТГ) приходится на раннее утро.
Спиронолактон (100 мг 1–2 раза в сутки) уменьшает синтез андрогенов в яичниках и надпочечниках и препятствует связыванию андрогенов с рецепторами волосяных луковиц.
Эффект гормонотерапии в отношении нежелательного роста волос на лице и теле обычно не наступает быстро. Как правило, улучшение наблюдается через 3–6 месяцев. Часто требуется искусственно удалять волосы: сбривать их, применять различные виды эпиляции (фото-, лазерную, механическую и др.).
При бесплодии назначают кломифен цитрат. Он блокирует связывание эстрогена с рецепторами в клетках-мишенях (гипоталамус и гипофиз), стимулирует образование ЛГ и ФСГ. Как правило, при назначении с 5-го по 9-й день цикла, вызванного прогестероном, кломифен цитрат стимулирует созревание фолликулов и овуляцию.
Гонадотропин менопаузный, обладающий биоактивностью ФСГ и ЛГ, вводят парентерально ежедневно до повышения содержания эстрогенов в крови. Созревание фолликулов в яичниках контролируют с помощью УЗИ. Далее для стимуляции овуляции вводят ХГЧ. Из-за риска гиперстимуляции и возникновения многоплодной беременности подобную терапию осуществляют лишь при неэффективности других методов. Альтернатива — гонадорелин 0,1 мг внутривенно или подкожно.
При хронической ановуляции и аномальном менструальном кровотечении назначают прогестин (к примеру, 10 мг/сут медроксипрогестерона ацетата в течение 10 дней каждые 1–3 месяца) или циклическую терапию эстрогеном-прогестином (таким образом прерывается персистирующая пролиферация эндометрия).
При гипертекозе и андроген-секретирующих опухолях яичников показана овариэктомия.
Если причина аменореи — врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром), требуется заместительная терапия гидрокортизоном для подавления секреции АКТГ и чрезмерного синтеза андрогенов. Страдающим сольтеряющей формой адреногенитального синдрома показана заместительная терапия минералокортикоидами (например, дезоксикортикостерона ацетат). При необходимости проводят хирургическую коррекцию аномалий наружных половых органов.
В случаях, когда аменорея вызвана гиперпролактинемией, эффективен бромокриптин (после отмены препарата прежнее состояние возвращается). Бромокриптин рекомендуют больным гиперпролактинемией при нормальном гипофизе или микроаденоме в непрерывном режиме 2,5–7,5 мг/сут.
Через1–2 месяца менструальный цикл восстанавливается, а у 70–80% пациенток спустя еще 2–3 месяца наступает беременность (если они стремятся к этому).
При генетических нарушениях показана заместительная терапия эстрогенами (2,5 мг эстрогенов в течение 21 дня и медроксипрогестерона по 10 мг/сут ежедневно в последние 7 дней цикла). Цель — сформировать вторичные половые признаки. При назначении эстрогенов с прогестероном возникают регулярные менструальные кровотечения, однако способности к зачатию достичь невозможно.
В некоторых случаях рекомендуется хирургическое иссечение гонад, содержащих Y-хромосомы.
Лечение гипогонадотропной аменореи зависит от заинтересованности пациентки в беременности. Женщинам, не планирующим зачатие, назначают периодическую терапию прогестинами (медроксипрогестерон по 10 мг/сут в течение 5 дней каждые 8 недель). Тем, кто желает стать матерью, проводят стимуляцию овуляции с помощью кломифен цитрата или гонадотропинов.
Стимуляция овуляции и даже наступление беременности стали возможными благодаря синтетическим аналогам гонадолиберинов (при потенциально активном гипофизе).
Если имеется опухоль ЦНС, не обойтись без хирургического вмешательства.
Противопоказания для применения эстрогенов: беременность; гиперкоагуляция и наследственные тромбофилии; инсульт в анамнезе; эстрогенозависимые опухоли; выраженное нарушение функций печени. Следует соблюдать осторожность при назначении данных препаратов, если у женщины сахарный диабет, эпилепсия или мигрень.
У пациенток, которые курят (особенно после 35 лет), повышается риск развития тяжелых побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Возможно возникновение ишемии мозга, приступов стенокардии, тромбофлебита, ТЭЛА.
При применении эстрогенов вероятны также задержка жидкости в организме, тошнота, тромбофлебит и артериальная гипертензия.
Тактика наблюдения зависит от причины нарушения и назначенного лечения. Заместительную терапию рекомендуют прекратить через 6 месяцев, чтобы менструации возобновились самостоятельно.
Аменорея может осложняться недостаточностью эстрогенов: например, появляются приливы с ощущением жара, сухость влагалища. При длительной аменорее с низким уровнем эстрогенов развивается остеопороз.
Прогноз заболевания предопределен причиной аменореи. При гипоталамо-гипофизарной этиологии менструации, как правило, появляются в течение полугода, особенно если скорригирована масса тела.
О чем беседовать
с пациенткой
Женщине с аменореей в первую очередь нужно сообщить об ожидаемой продолжительности отсутствия месячных (временное это явление у нее или постоянное), а также о влиянии данной патологии на возможность иметь детей. Следует рассказать об отдаленных последствиях нелеченой аменореи, обусловленной эндокринными нарушениями (остеопороз и сухость влагалища).
Женщине можно рекомендовать и средства контрацепции, поскольку оплодотворение яйцеклетки становится возможным до появления первой менструации.
В профилактике аменореи большую роль играет поддержание нормальной массы тела. Худоба и ожирение способствуют сбою репродуктивных функций.
Пациентку надо предупредить: ни оральные контрацептивы, ни заместительная гормональная терапия не решат проблему раз и навсегда. Можно достигнуть эффекта на время приема препаратов, но после их отмены ситуация возвратится.
Необходимо обратить внимание и на психологическое состояние. Родоначальник многих недугов — стресс. Не менее важно помочь страдающей аменореей разобраться в себе; понять, чего больная хочет и какова ее главная цель. Нередко женщина не желает беременеть по тем или иным причинам — и организм «решает эту проблему» появлением препятствующей зачатию болезни.
Материал рассчитан на врачей-акушеров-гинекологов, эндокринологов, общей практики.
Почему год отсутствует менструация
Нет месячных год, что делать если год не идут месячные, какие нужно сдать анализы перед посещением врача? У женщины могут в норме отсутствовать менструации в некоторые периоды жизни. Так, нормально если нет месячных год после родов, при этом женщина продолжает активно кормить грудью. Не бывает менструаций при беременности, в период лактации и менопаузы. Но иногда длительно отсутствуют менструации и по другим причинам. Наиболее распространенные причины почему нет месячных год и более, мы опишем далее.
Если уж решите предварительно сдать анализы, то пусть это будет анализ крови на ТТГ (для проверки состояния щитовидной железы), ФСГ (чтобы исключить истощение яичников) и пролактин (для исключения роли этого гормона в отсутствии менструации).
Приготовьтесь ответить на вопросы врача о том, употребляете ли алкоголь, наркотики, токсичные вещества, принимаете ли какие-либо лекарственные средства, какие у вас есть хронические заболевания, были ли диагностические выскабливания полости матки, аборты. Все это очень важно для постановки диагноза. А теперь возможные причины аменореи. Вторичной аменореи — если быть точнее.
Низкий вес
Задержка месячных год может быть из-за слишком низкой массы тела. Если индекс массы тела (ИМТ) не превышает 18-ти. ИМТ вычисляется следующим образом: масса тела в килограммах делится на рост в метрах, возведенные в квадрат. Если женщина имеет ИМТ меньше, то ей рекомендуют сначала набрать вес. Калорийность питания может быть увеличена до 3000 ккал в сутки. После того как вес будет в норме, менструации также станут регулярнее.
Следует отметить, что в данном случае комбинированные оральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия — это не выход. Они могут только служить в качестве профилактики рака эндометрия, кист яичников, остеопороза. Но менструальноподобные кровотечения, появляющиеся при их отмене — это не настоящие менструации. Чтобы цикл восстановился, нужен нормальный ИМТ. Если получится набрать вес за время приема гормональных таблеток, то на их отмене, в течение первых двух месяцев, получится легко забеременеть. Организму нужен лептин, который образуется в жировой ткани. Без него яичники не будут вырабатывать гормоны как следует. При этом нужно учитывать то, что анализы на гормоны могут быть идеальными или приближенными к норме. Хотя на деле менструации будут отсутствовать.
А что делать, если набрать вес не получается? Нужно найти причину этого. Возможно, поможет разобраться психиатр. И не нужно опасаться визита к нему. Также стоит посетить гастроэнтеролога, чтобы исключить целиакию. Она есть у многих людей и протекает стерто. В современных медицинских рекомендациях есть информация о том, что нужно проверять на целиакию женщин с аменореей и низким ИМТ.
Внутриматочные синехии
Если год нет месячных после выскабливания, то врачи обычно подозревают именно этот диагноз. При внутриматочном вмешательстве, особенно выполненном грубо, возникают спайки в полости матки, эндометрий атрофируется. Точный диагноз может быть установлен в ходе гистероскопии, при визуальном осмотре полости матки с помощью особого прибора. И сразу же возможно будет эти спайки убрать. Менструальная функция после этого возобновляется.
Чтобы избежать синдрома Ашермана, такое официальное название носит данная патология, нужно как можно реже, только при особой необходимости проводить чистку матки. Естественно, особенно избегать абортов. Если же чистка должна быть выполнена по медицинским причинам, например, из-за полипа эндометрия, пусть это будет гистероскопия. Тогда врач сможет очень бережно убрать именно полип, не поранить полость матки. И не возникнут внутриматочные синехии.
Менопауза
Если отсутствуют месячные год и начались приливы – следует сдать анализы, чтобы проверить состояние яичников. Возможно, началось их истощение, наступила менопауза. Обычно менопауза наступает примерно в 50 лет, но случается и ранее 40 лет. Возраст наступления менопаузы более всего зависит от генетики. Вероятнее всего, у женщины наступит менопауза в том же возрасте, как у ее матери и бабушки. Но способствовать более раннему наступлению климакса могут некоторые лекарственные средства против онкологических заболеваний, удаление яичников, матки и другие гинекологические вмешательства. Позднее менопауза при равных условиях наступает у женщин, занятых физической или умственной работой, социально активных. Кроме того, поздний климакс чаще наблюдается у женщин из южных широт.
Помимо приливов и нарушения менструальной функции, женщины при климаксе замечают нарушение у себя терморегуляции, снижение либидо, потливость, периодическое повышение артериального давления, одышку, сухость слизистой половых органов. Если у вас нет месячных больше года или вообще еще дольше, тогда нужно сдать анализ крови на ФСГ. Если его уровень будет высоким — это означает менопаузу. Перед последней менструацией бывает период, примерно 1-2 года, когда женщины отмечают частые задержки менструации. Это называется перименопауза. Улучшить свое самочувствие, качество жизни, в том числе и половой, можно, если начать принимать препарат заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Но только после консультации с врачом. Есть пероральные и вагинальные формы. Некоторые противопоказания к ЗГТ:
- рак молочной железы, матки, яичников;
- тяжелая форма гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний;
- гиперплазия эндометрия;
- печеночная недостаточность.
Можно ли забеременеть при климаксе если месячных нет уже год — этот вопрос беспокоит многих женщин. Нужно ли продолжать предохраняться от нежелательной беременности? Это необходимо делать до подтверждения наступления менопаузы. Для этого врач назначает анализы крови на гормоны, УЗИ матки. Если менструации еще приходят, хоть и с большими задержками, то есть яичники хоть и худо, но продолжают функционировать, небольшая вероятность наступления беременности есть. Но если менопауза уже наступила, то репродуктивные функции уже не восстановятся, беременность невозможна.
Гиперпролактинемия
Это патология, при которой в крови фиксируется повышенный уровень гормона пролактин. Может быть физиологической и патологической. В норме пролактин повышен при беременности, кормлении грудью, стрессе, сразу после пробуждения, после полового акта, просто полового возбуждения. В случае патологии может быть следствием синдрома поликистозных яичников, цирроза печени, некоторых онкологических заболеваний.
Женщин с повышенным пролактином направляют на МРТ, так как повышенный пролактин бывает при микроаденоме гипофиза — доброкачественной опухоли, которая может расти и повышать уровень пролактина. А повышенный уровень пролактина приводит к аменорее (отсутствию менструации), бесплодию. Но есть препараты, которые снижают уровень пролактина и приводят к уменьшению микроаденомы гипофиза. При помощи этих препаратов многим женщинам удается избежать операции на головном мозге и забеременеть.
В заключение следует сказать, что для определения причины длительной аменореи не нужно сдавать десятки анализов, которые ничем не помогут в диагностике. Врач при приеме, проведя осмотр и узнав ваш анамнез, должен предположить диагноз и для подтверждения него назначить конкретные, немногочисленные анализы.