Доброкачественные опухоли матки . Доброкачественная опухоль матки – фибромиома – в детском возрасте (до наступления менархе) встречается очень редко. В литературе представлены единичные наблюдения фибромиом матки у девочек препубертатного возраста. Л. Л. Окинчиц описал одно наблюдение, когда фибромиома матки возникла у девочки до наступления менструаций. А. И. Петченко при изучении 1600 больных с фибромиомой матки не отметил ни одной в детском возрасте.
Злокачественные опухоли матки . Злокачественные опухоли шейки и тела матки встречаются у детей очень редко. В литературе приводятся единичные подобные случаи. Е. Бум впервые описал рак шейки матки у семимесячного ребенка. Ф. Виды-Вирски в монографии, посвященной раку шейки матки, не отмечает ни одного случая возникновения злокачественного поражения у пациенток моложе 20 лет. Н. Д. Селезнева описала раковое поражение шейки матки у девочки в возрасте 14 лет. В поликлинике этой девочке ставился диагноз ювенильного кровотечения. При обследовании в стационаре выявлена экзофитная форма рака шейки матки III стадии. Девочка была оперирована (произведена расширенная пангистерэктомия). В послеоперационном периоде применялась рентгенотерапия. Несмотря на принятые меры, больная погибла через год после операции.
Рак шейки матки . Диагностика рака шейки матки затруднена из-за первоначально бессимптомного течения. Для установления диагноза необходимо проведение следующих методов обследования: вагиноскопии, цитологического исследования мазков, взятых с подозрительных участков шейки матки. При подозрении на рак шейки матки необходимо взять биопсию из подозрительного участка органа. Биопсия должна быть выполнена в обязательном порядке, даже если для ее выполнения нужно нарушить целость девственной плевы.
Из клинических симптомов следует отметить:
а) бели, которые вскоре после появления приобретают кровянистый характер, вначале без запаха, а позднее с гнилостным запахом. Процесс быстро прогрессирует. Наличие белей диктует необходимость тщательного обследования детей с непременным выполнением вагиноскопии;
б) при прогрессировании заболевания появляются кровянистые выделения из влагалища, обусловленные злокачественным процессом. Необходимо обратить внимание на следующее обстоятельство: при наличии кровянистых выделений из влагалища у детей раннего возраста родители обычно без промедления обращаются к врачу, а при появлении кровянистых выделений у менструирующих девочек обращение к врачу, как правило, запаздывает, так как кровянистые выделения принимаются за менструальные и вместо обращения к врачу часто применяются различные кровоостанавливающие средства. Позднее обращение, несомненно, ухудшает прогноз;
в) при далеко зашедшем процессе возникают боли различной интенсивности.
Лечение . При I и II стадиях распространения злокачественного процесса шейки матки показана расширенная экстирпация матки с последующей рентгенотерапией.
При III и IV стадиях распространения процесса показано лучевое лечение. Что же касается применения химиотерапии, то она может быть использована только после консультации с онкологом и с условием пересчета доз соответственно возрасту ребенка.
Наилучшие результаты дает радикальное хирургическое лечение, когда производятся расширенная экстирпация матки с удалением большей части влагалища и последующая лучевая терапия.
Следует заметить, что рак шейки матки у девочек встречается значительно реже, чем у взрослых женщин. Вероятно, это можно объяснить отсутствием у девочек провоцирующих моментов, имеющихся у женщин (половая жизнь, применение противозачаточных средств, аборты, роды).
Рак тела матки . Дифференциальная диагностика между раком шейки и раком тела матки у девочек может быть затруднительной. Для уточнения диагноза рака тела матки целесообразно применить следующие методы исследования: цитологическое исследование мазков, взятых из наружного маточного зева и заднего свода влагалища, аспирационную биопсию эндометрия, гистерографию. При необходимости должно быть выполнено раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и эндометрия.
Лечение хирургическое , производится экстирпация матки с придатками, желательно с удалением лимфоузлов таза.
Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли шейки матки чрезвычайно редко встречаются у детей и подростков.
Цервикальная папиллома. Описано лишь несколько случаев доброкачественных цервикальных папиллом у детей. Они сопровождаются обычными неспецифическими симптомами — выделениями и кровотечением и обнаруживаются при осмотре под анестезией.
Лечение — хирургическое удаление, хотя это не просто из-за ограниченности доступа. Для удаления полипа иногда применяют детский цистоскоп. Мне однажды представили пациентку, у которой возникла вторичная инфекция вследствие того, что было очень трудно удалить полип.
Возникло вагинальное кровотечение, более интенсивное, чем то, с которым пациентка обратилась за медицинской помощью. Для профилактики на период операции можно назначать антибиотики.
Рак шейки матки у детей и подростков
Рак шейки матки — как плоскоклеточный, так и аденокарцинома — чрезвычайно редкое явление в детском и подростковом возрасте, хотя, вероятно, менее редкое, чем доброкачественная папиллома шейки. Патогенез плоскоклеточного рака и обследования для его выявления рассматриваются на сайте в отдельных статьях раздела "Онкология".
Плоскоклеточный рак шейки матки связан с сексуальной активностью, и те случаи, которые зарегистрированы в рассматриваемой нами возрастной группе, отмечены у подростков. Самой молодой пациентке из тех, у кого выявлен плоскоклеточный рак шейки матки, было 16 лет [Lisa, Cornwall].
Программы массовых обследований на аденокарциному нет, и патогенез заболевания (за исключением воздействия диэтилстильбэстрола) неизвестен. Аденокарцинома, будучи редко встречающейся опухолью, все же наблюдается во всех возрастных группах.
Симптомами рака шейки матки независимо от его гистологического типа являются кровотечения и вызывающие раздражение окружающих тканей выделения из влагалища. Диагноз устанавливается путем визуального осмотра, у маленьких девочек и сексуально неактивных подростков — под анестезией, которая также позволяет взять биопсию и определить стадию опухоли.
Рак шейки матки проявляется в виде язвенного, некротического или грибообразного поражения. На ранних стадиях аденокарцинома может распространяться только на эндоцервикальный канал, и в этом случае поражения не видно, но при пальпации шейки можно определить твердое продолговатое, в классических случаях палочкообразное образование.
Опухоль располагается локально у боковой стенки таза, влагалища и дренирующих лимфатических узлов. На поздних стадиях в патологический процесс могут быть вовлечены мочевой пузырь и кишечник. Лечение — экстирпация матки с консервацией яичников. При малодифференцированных поражениях показана адъювантная рентгенотерапия, которая может привести к дисфункции яичников.
Чтобы это предотвратить, на время операции яичники следует вывести из малого таза. Плоскоклеточный рак шейки матки относительно хорошо поддается лучевой терапии, чего нельзя сказать об аденокарциноме.
Аденокарцинома шейки матки
Рак матки у детей имеет несколько иное распространение, чем у взрослых женщин. Если у женщин рак матки превалирует по частоте, то у девочек он встречается очень редко. Обнаружив диффузное увеличение матки при ректальном исследовании девочки, врач склоняется к диагнозу «рак матки». Между тем в дальнейшем гистологическое исследование опухоли показывает наличие железистого рака, который, как известно, исходит не из шейки, а из тела матки. Таким образом, имеется как бы расхождение между клинической и морфологической картиной заболевания. Здесь могут иметь значение две особенности клиники рака матки девочки: одна, касающаяся характера развития и локализации рака, и вторая, касающаяся условий диагностики.
У женщины при раке шейки матки рано определяется злокачественная эрозия и гипертрофия шейки матки, и врач отдельно оценивает состояние шейки и тела матки, пользуясь вагинальным исследованием и осмотром шейки с помощью зеркал. У девочки же, когда основным способом исследования является ректальное, возможности распознавания иные. Второе обстоятельство, затрудняющее дифференциальный диагноз, сама форма матки. Если у женщины можно рано констатировать увеличение размеров шейки или тела матки при их поражении раком, то у девочки чаще определяется диффузное увеличение матки. Наряду с этим все же плоскоклеточный рак, т. е. рак шейки матки, встречается у девочек реже. Вероятно, это следует отнести за счет отсутствия у девочки раздражителей, свойственных женщине (половая жизнь, противозачаточные средства, аборты, роды, гинекологические заболевания с гиперсекрецией).
Макроскопически может быть как ограниченная, так и диффузная форма рака матки у детей. У девочек чаще преобладает вторая. Опухоль может иметь папиллярный, узловатый, или полипозный вид, иногда экзофитную форму с разрастаниями в сторону влагалища в виде цветной капусты или полипозных узлов. От доброкачественных полипов эти разрастания отличаются мягкостью, в дальнейшем рыхлостью, склонностью к распаду и кровотечению.
У девочек, в отличие от взрослых, рак чаще прорастает шейку матки и выходит во влагалище. При гистологическом исследовании чаще встречаются недифференцированные формы рака с малой степенью зрелости, с гигантскими, полиморфными клетками и обилием митозов. В других случаях, при более дифференцированных формах, сохраняется тубулярное строение перерожденных в рак желез.
Лечение рака матки у детей хирургическое, причем как можно раннее. Лучевая терапия, проведенная в таком же плане, как и при раке шейки матки, может дать меньший успех. Описаний случаев лечения рака матки у детей химиотерапевтическими средствами мы в литературе не встретили.