Разрыв капсулы опухоли яичника

Проблема последствий попадания содержимого опухоли в брюшную полость остается предметом споров онкогинекологов. Логично предположить, что разрыв злокачественной кисты во время хирургического вмешательства ведет к имплантации и дальнейшему росту и размножению раковых клеток. Остается только доказать это.

Ранние исследования Munnell не подтвердили теоретическую возможность ускоренной диссеминации после разрыва злокачественной опухоли яичников. Он обследовал 99 пациенток с I и II стадиями РЯ; 5-летняя выживаемость равнялась 71 %. При ретроспективном изучении историй болезни было обнаружено, что у 27 пациенток произошло излитие содержимого опухоли в брюшную полость во время операции; 22 (81 %) из них прожили 5 лет.

Послеоперационное облучение было назначено 21 из 27 пациенток; 5-летняя выживаемость этих больных составила 66 %. ЛТ не получали 6 больных, и все они прожили 5 лет и более.

Результаты этого небольшого ретроспективного исследования свидетельствуют о том, что разрыв опухоли и проникновение ее содержимого в брюшную полость не ухудшают прогноз; в таких случаях послеоперационное облучение не всегда показано. Однако число больных недостаточно, чтобы подтвердить этот вывод; поэтому необходимо детально изучить гистологические характеристики опухолей у 6 пациенток, не получавших ЛТ (можно предположить, что это был высокодифференцированный рак или пограничная опухоль).

Кроме того, существует очевидная погрешность в подборе пациенток, заключающаяся в том, что ЛТ была назначена больным с новообразованиями высокой степени злокачественности. Для решения этой проблемы было проведено несколько исследований с правильным подбором больных. По данным отчета Decker и соавт. из Mayo Clinic о 223 пациентках с I стадией РЯ, разрыв капсулы опухоли во время операции приводит к снижению кривой выживаемости.

Grogan из Гарварда проанализировал результаты лечения 124 женщин с раком яичников (РЯ); разрыв кистозных опухолей во время операции произошел у 16 из них. Однако мы считаем, что для анализа подходят всего 9 пациенток с I стадией РЯ. Из них 6 прожили более 5 лет, 1 умерла от массивного инфаркта миокарда и 2 — от основного заболевания. У 6 выживших пациенток были высокодифференцированные опухоли (G1), а у 2 умерших — низкодифференцированные. Последние получили ЛТ после гистерэктомии сдвусторонней аднексэктомией. Доза облучения составляла 25—30 Гр, что гораздо ниже оптимальной.

Parker и Berek, Dembo и соавт. не обнаружили зависимости между выживаемостью больных с I стадией рака яичника (РЯ) и разрывом опухоли во время операции. Во многих ретроспективных исследованиях информация о цитологическом исследовании смывов из брюшной полости перед манипуляциями с опухолью отсутствует. Наибольший интерес представляют пациентки с отрицательным результатом такого цитологического исследования до разрыва новообразования. Sevelda и соавт. сообщили о 60 больных с I стадией заболевания, у которых во время первичной лапаротомии был отрицательный результат цитологического исследования смывов из брюшной полости.

У 30 пациенток при выделении и удалении опухоли произошел ее разрыв, в остальных 30 случаях капсула оставалась интактной. За период наблюдения (75 мес.) выживаемость в обеих группах составила 76 %. Однако послеоперационное облучение всей брюшной полости у 50 больных не позволяет сделать однозначный вывод о влиянии на выживаемость разрыва капсулы опухоли и попадания ее содержимого в брюшную полость во время операции.

Sainz и соавт. проанализировали результаты лечения 79 пациенток с I стадией рака яичника (РЯ) в Massachusetts General Hospital: у 36 была стадия Iа, у 20 — Iс по причине интраоперационного разрыва опухоли (Iс-разрыв) и у 17 — Iс из-за опухолевых разрастаний на поверхности капсулы, наличия злокачественных клеток в асците или смывах из брюшной полости. Среди 36 больных (Iа стадия) зафиксирован 1 (3 %) рецидив со смертельным исходом, а в группе из 20 женщин (Ic-разрыв) — 4 (20 %). Средний период наблюдения составлял 97 и 78 мес, общая выживаемость — 97 и 73 мес. соответственно.

Вероятность выживаемости при I стадии эпителиального рака яичников в зависимости от момента разрыва капсулы опухоли.

У 17 больных с Iс стадией отмечены 2(12 %) рецидива и 1 (6 %) летальный исход, причем выживаемость практически не отличалась от пациенток со стадией Ic-разрыв. Исходя из этих данных, Sainz de la Cuesta пришел к выводу, что интраоперационный разрыв злокачественных эпителиальных опухолей яичников ухудшает прогноз при I стадии заболевания. В этом же году (1994) Sjoval сообщил о 247 больных с I стадией из группы риска по разрыву опухоли. Он не обнаружил никакой разницы в выживаемости после удаления новообразования с неповрежденной капсулой по сравнению со случаями разрыва опухоли во время операции (78 vs 85 %). Однако отмечено значительное различие этого показателя при дооперационном и интраоперационном разрывах опухолей (59 vs 85 %).

Автор пришел к выводу, что пункция или разрыв опухоли яичника во время хирургического вмешательства не влияют на исход заболевания. Однако нарушение целостности опухоли до операции приводит к диссеминации злокачественных клеток в брюшной полости. На рисунке ниже представлена сравнительная выживаемость при I стадии рака яичника (РЯ) при интактной капсуле, интраоперационном и дооперационном ее разрывах (по данным FIGO за 2001 г.). Вряд ли можно надеяться на правильное решение этой проблемы, поскольку после интраоперационного разрыва капсулы злокачественного новообразования яичника во многих случаях проводят более интенсивное лечение, что вызывает выравнивание показателей выживаемости в сравниваемых группах больных. В эпоху, когда единственным методом лечения было облучение всей брюшной полости с дополнительной дозой усиления на область таза, действительно существовали сомнения о назначении какой-либо другой послеоперационной терапии.

Сейчас есть сравнительно «более легкие» адъювантные химиотерапевтические режимы. Обоснованная рекомендация сводится к проведению 4—6 курсов XT на основе препаратов платины с последующей операцией «second-look» для контроля за опухолевым процессом в пределах малого таза и брюшной полости. Другая рекомендация — и/п введение коллоидных изотопов 32Р. Проспективные исследования по сравнению эффективности этих методов не проводились. После разрыва злокачественной опухоли яичника и излития ее содержимого рекомендуют промыть брюшную полость стерильной водой, которая вызывает лизис клеток. Брюшина активно всасывает воду, поэтому нужно быстро удалить жидкость.

Наше особое мнение заключается в том, что если во время операции произошел разрыв опухоли, тщательное ее иссечение с последующим промыванием полости таза стерильной водой не ухудшит прогноз для больной по сравнению с ситуацией, когда новообразование удалено без нарушения целостности капсулы. Долгое время проводили аспирацию содержимого больших злокачественных кист яичников с изоляцией операционного поля сухими салфетками, причем роста числа рецидивов не наблюдали. Мы убеждены, что такой «контролируемый разрыв» безопасен и не влияет на исход лечения.

а – аспирация содержимого большой простой кисты диаметром 40 см во время лапаротомии. Область вокруг места пункции закрыта сухой операционной губкой,
б – спавшаяся киста удалена через разрез длиной 8 см

Разрыв капсулы может произойти при любом ново­образовании придатков матки. Причина разрыва — пере­растяжение капсулы опухоли. Возможен самостоятель­ный разрыв капсулы. Предрасполагающими моментами являются: грубое влагалищное исследование, травма, физическое напряжение. Наиболее часто разрывы кап­сулы происходят при кистах. Распад рака яичника также приводит к перфорации капсулы опухоли.

Клиническая картина. Начало заболевания острое. Резкие боли в животе, иногда с потерей сознания. Дыхание учащено, возможна одышка. Пульс частый, артериальное давление может быть пониженным. Попада­ние содержимого кисты или опухоли в брюшную полость вызывает симптомы раздражения брюшины. В некоторых случаях разрыв капсулы сопровождается обильным кровотечением из сосудов яичника и развитием шока. Общее состояние больной средней тяжести, тяжелое или крайне тяжелое. Живот вздут, резко болезненный при пальпации, мышцы передней брюшной стенки напряже­ны, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Кли­ническая картина часто аналогична таковой при внема­точной беременности, протекающей как по типу трубного аборта, так и по типу разрыва маточной трубы, при апоплексии яичника, пельвиоперитоните. Диагностика за­труднена в связи с тем, что после разрыва опухоль не пальпируется. На догоспитальном этапе правильный диагноз устанавливается редко. Ошибки диагностики на догоспитальном этапе в данном случае не имеют прин­ципиального значения, так как любая больная при наличии у нее резко выраженных симптомов раздраже­ния брюшины и невозможности исключить внутрибрюшное кровотечение нуждается в экстренной госпитализа­ции и операции.

Неотложная помощь. Экстренная госпитализация в стационар. При транспортировке оказание экстренной помощи зависит от состояния больной.

Некроз узла миомы матки

Некроз узла миомы матки встречается при наличии миомы любых размеров и любой локализации, обуслов­лен нарушением питания узла миомы.

Клиническая картина. В первые часы заболевания общее состояние удовлетворительное. Больные жалуются на резкие боли над лобком и в нижних отделах живота, тошноту; возможна рвота. Температура тела повышена. В начале заболевания язык чистый, влажный, живот не вздут, при пальпации мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. При больших размерах миомы через пе­реднюю брюшную стенку пальпируется плотная опухоль, отмечается резкая локальная болезненность в области расположения некротизированного узла. Нередко из анамнеза можно выяснить, что больные наблюдались гинекологом по поводу миомы матки. Ухудшение общего состояния, появление симптомов раздражения брюшины происходят в случае присоединения инфекции.

Неотложная помощь. Необходима госпитализация в стационар, имеющий экстренную гинекологическую опе­рационную.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985

Это осложнение не менее опасное, чем перекручивание ножки, встречается приблизительно в 2-3% всех случаев опухолей яичника. Можно думать, что это осложнение встречается чаще, чем его диагностируют. Чаще разрываются злокачественные опухоли яичников. Опасность заключается во внутреннем кровотечении, если разрывается большой сосуд, и в перитоните, который может возникнуть от того, что содержимое опухоли в большом количестве попадает в брюшную полость. Разрыв не только злокачественной, но и доброкачественной кистомы (ложнослизистая или сосочковая) может вызвать обсеменение брюшины опухолевыми элементами и всегда оставляет обширные сращения. Разрыв яичниковой опухоли далеко не всегда сопровождается бурными симптомами. Нередко больные отмечают ощущение наполнения живота, причем болей нет или они незначительные. После разрыва большой кисты может наблюдаться обильное выделение мочи.

Несмотря на то, что разрыв яичниковой опухоли может пройти, казалось бы, вполне благополучно, это осложнение большей частью имеет весьма серьезные последствия. Поэтому разрыв яичниковой кистомы требует неотложной операции. Точно так же требует неотложной операции кровоизлияние в паренхиму опухоли, причиной кровоизлияния служит обычно травма. Клиническая картина имеет много сходного с перекручиванием ножки яичниковой опухоли и с разрывом опухоли. В результате кровоизлияния может также произойти разрыв опухоли.

Влагалищная овариотомия. Влагалищная овариотомия была у нас разработана и предложена Д. О. Оттом и его школой. В последнее десятилетие в связи со значительным улучшением результатов брюшно-стеночного метода влагалищная овариотомия применяется редко. Влагалищный метод операции можно считать целесообразным тогда, когда брюшно-стеночный метод, являющийся методом выбора при операции опухолей яичника, становится рискованным, как, например, при тяжелых поражениях сердца и легких, чрезмерном ожирении брюшной стенки и т. д.

Для влагалищной овариотомии должны иметься и определенные условия: оператор должен быть уверен в доброкачественном характере опухоли, опухоль должна быть свободной от сращений и обладать большой подвижностью.

Большая опухоль не является абсолютным противопоказанием к влагалищной овариотомии, так как кистозную опухоль можно уменьшить пункцией; влагалищный метод операции может быть применен в тех случаях, когда опухоль состоит из одной большой полости, наполненной жидким содержимым. Дермоидные кисты опорожнять во время операции нежелательно, хотя в клинике Отта на 85 дермоидных кист, оперированных влагалищным путем, особых осложнений не наблюдалось. Непременным условием для операции кистомы яичника через влагалище является вставление ее нижнего полюса в, разрез влагалищного свода. Если опухоль велика и лежит над безымянной линией так, что обнажить ее нижний сегмент не удается, то, не имея специального оттовского инструментария (зеркала с осветительным прибором и пр.), оперировать влагалищным путем невозможно.

Влагалищная овариотомия может быть произведена через разрез в переднем влагалищном своде (передняя кольпотомия), а также через разрез в заднем влагалищном своде (задняя кольпотомия).

Небольшие опухоли яичников обычно лежат в прямокишечно-маточном углублении, поэтому их легче удалить через задний влагалищный свод. Но если они подвижны, их можно перевести и кпереди в пузырно-маточный карман и оперировать через разрез в переднем влагалищном своде. Вообще задняя кольпотомия в техническом отношении проще передней, при которой приходится отделять мочевой пузырь от маточной шейки, но при передней кольпотомии легче произвести перитонизацию культей при помощи круглой связки. Такая перитонизация сопровождается укорочением круглой связки, что противодействует образованию ретроверзии матки, если после удаления опухоли образуются спайки в прямокишечно-маточном углублении. Поэтому мы предпочитаем производить влагалищную овариотомию при помощи передней кольпотомии.

Техника овариотомии при помощи передней кольпотомии. В переднем влагалищном своде мы делаем лоскутный разрез. По вскрытии брюшной полости выводим матку, захватывая пулевыми щипцами под контролем глаза ее переднюю стенку все выше и выше, и подтягиваем постепенно матку к разрезу. После того как матка будет выведена, больную переводят в наклонное положение для того, чтобы кишечные петли отошли кверху. Только очень маленькую опухоль можно извлечь целиком через разрез во влагалище. Обычно овариальную опухоль приходится пунктировать. Для того чтобы пунктировать опухоль, ассистент фиксирует ее через брюшные покровы так, чтобы ее полюс вставился в разрез переднего влагалищного свода. После этого опухоль пунктируют и в то время, когда ее опорожняют, капсулу захватывают щипцами и постепенно выводят наружу. На ножку опухоли накладывают крепкий зажим, второй зажим накладывают в качестве контрклеммы и отсекают опухоль. Основной зажим заменяют крепкой кетгутовой лигатурой, которой прошивают культю. Если ножка широкая, то на нее накладывают два основных зажима: один – на воронко-тазовую связку, другой – на собственную связку яичника; на маточную трубу в качестве контрклеммы мы накладываем третий зажим, который после отсечения опухоли остается на препарате. Перитонизацию производим круглой связкой, которая либо покрывает культю в виде петли, либо обвивным швом соединяется с задним листком широкой связки. После этого матку вправляем в брюшную полость, отверстие в брюшине зашиваем, а затем зашиваем влагалищную рану.

Техника овариотомии посредством задней кольпотомии. Задняя кольпотомия производится обычным путем. Для увеличения доступа к внутренним половым органам мы после вскрытия брюшины прямокишечно-маточного углубления к поперечному разрезу в заднем влагалищном своде добавляем продольный разрез, который проводим по его середине, и, таким образом, получаем крестообразный разрез, увеличивающий отверстие. Производится пункция, и по мере опорожнения опухоли ее выводят щипцами наружу. Для того чтобы при опорожнении опухоли жидкость не затекала в брюшную полость, больную переводят в горизонтальное положение. Если опухоль небольшая, то оперирующий вводит два пальца в брюшную полость, ориентируется двуручным исследованием в положении опухоли ц, помогая себе, главным образом наружной рукой приближает опухоль к заднему своду, захватив ее под контролем глаза пулевыми щипцами (жидкое содержимое опухоли вытекает через уколы, произведенные щипцами), и извлекает наружу. Перевязку и отсечение ножки кисты делают так же, как и при передней кольпотомии.

Перитонизация культей труднее при операции через задний свод, поэтому мы предпочитаем производить влагалищную овариотомию через передний свод (передняя кольпотомия или, вернее, кольпоцелиотомия). Но если в силу каких-либо причин имеется настоятельная необходимость оперировать через влагалище и опухоль фиксирована вращениями в прямокишечно-маточном углублении, применяют заднюю кольпотомию, разъединяя сращения, и шаг за шагом под контролем глаза добираются до свободной брюшной полости и производят овариотомию. В этих случаях не закрывают наглухо влагалищный свод, а приторачивают несколькими швами края брюшины к краям влагалищной раны, уменьшают отверстие во влагалищном своде и вводят в него полоску марли в тех случаях, когда через дренажное отверстие просачивается кровянистое отделяемое, и удаляют ее па следующий день или через 2-3 дня.