Содержание
Мочевой пузырь (vesica urinaria) является полым мышечным органом плоскоокруглой формы.
Форма мочевого пузыря и его отношение к соседним органам у взрослой женщины зависят от уровня наполнения, состояния прилежащих органов (наличия патологических изменений, положения матки, беременности и др.), а также от типа конституции, количества предшествовавших родов и пр. Наполненный мочевой пузырь имеет грушевидную форму, опорожненный — блюдцеобразную. У женщин он несколько более расширен в стороны, чем у мужчин, и сдавлен сверху. Все эти условия необходимо учитывать при оценке цистограмм.
Емкость мочевого пузыря составляет в среднем около 500—750 мл, однако она подвержена значительным индивидуальным колебаниям и также зависит от состояния соседних органов (беременная матка, опухоли, различные перенесенные операции на органах малого таза).
Различают следующие отделы мочевого пузыря: тело, верхушку, дно и шейку. Передневерхняя заостренная часть тела пузыря (corpus vesicae) называется верхушкой (apex vesicae); верхушка мочевого пузыря продолжается далее вверх, по направлению к пупку, в виде фиброзного тяжа (заросшего мочевого протока — urachus), проходящего в срединной пупочной связке. Наименьшую подвижность имеет задненижняя часть пузыря, или дно (fundus vesicae), обращенная к влагалищу; кпереди и книзу дно переходит в шейку мочевого пузыря (cervix vesicae), которая далее продолжается в мочеиспускательный канал. Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и боковые стенки.
Передняя стенка опорожненного пузыря прилежит к лонному сращению и внутренней поверхности лобковых костей, а при наполненном мочевом пузыре — и к передней брюшной стенке, отделяясь от них позадилобковым клетчаточным пространством с проходящей в нем предпузырной фасцией.
Задняя стенка мочевого пузыря вверху покрыта брюшиной и прилежит к передней поверхности тела матки, а внизу, подбрюшинно — к шейке матки и влагалищу. От шейки матки пузырь отделен выраженным слоем рыхлой клетчатки; от влагалища мочевой пузырь отделен лишь незначительным слоем клетчатки и, таким образом, прочно с ним связан посредством пузырно-влагалищной перегородки (septum vesicovaginale). Боковые стенки мочевого пузыря примыкают к мышцам, поднимающим задний проход, и отделяются от них посредством бокового (пристеночного) клетчаточного пространства таза.
Толщина стенки сокращенного мочевого пузыря может достигать 1,5 см, а растянутого — 2—3 мм. Стенка мочевого пузыря состоит из серозной оболочки, мышечной оболочки, иодсли-зистого слоя и слизистой оболочки.
Мышечная оболочка мочевого пузыря (tunica muscularis) состоит из гладких мышечных волокон; в ней различают три переплетающихся между собой слоя: наружный, состоящий преимущественно из продольных волокон; средний — наиболее мощный, циркулярный, образует мышечный жом мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae). Вокруг каждого устья мочеточников за счет этого слоя образуется подобие сфинктеров, препятствующих рефлюксу мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Внутренний — самый тонкий, состоит из слабых пучков продольных, косых и поперечных волокон. Все три слоя гладких мышечных волокон составляют общую мышцу мочевого пузыря, изгоняющую мочу (m. detrusor urinae).
Слизистая оболочка мочевого пузыря (tunica mucosa) отделена от мышечного слоя хорошо развитой подслизистой тканью (tela submucosa), благодаря чему при пустом пузыре слизистая образует многочисленные складки; при растяжении пузыря эти складки расправляются.
Треугольник мочевого пузыря (trigonum vesicae)1 представляет собой передне-центральную часть дна пузыря и является наиболее фиксированным его отделом. Вершину треугольника образует шейка мочевого пузыря, открывающаяся во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum); верхнебоковые углы треугольника составляют правое и левое устья мочеточников (ostia uTeterum), а основание — межмочеточниковая складка (plica interureterica).
Связочный аппарат мочевого пузыря.
Верхушка мочевого пузыря соединяется с пупком упоминавшейся выше срединной пупочной связкой. Нижняя часть мочевого пузыря фиксирована посредством мышц, поднимающих задний проход, и покрывающей их тазовой фасции. Передняя часть висцеральной фасции, которая фиксирует мочевой пузырь с обеих сторон к стенкам таза, образует боковые лонно-пузырные связки (lig. pubovesicale laterale). Часть висцеральной фасиии таза, расположенную между правой и левой лонно-пузырными связками, выделяют под названием средней лонно-пузырной связки (lig. pubovesicale medium). Последняя, обойдя вокруг мочеиспускательного канала, продолжается кзади и кверху, между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой влагалища, т. е. переходит в упоминавшуюся выше пузырно-влагалищную перегородку (septum vesicovaginale), заканчивающуюся в области передней поверхности шейки матки. Кроме того, мочевой пузырь укреплен у лонного срашенкя посредством пучков гладких мышечных волокон лонно-пузырной мышцы (m. pubovesicalis), а сзади — аналогичными мышечными пучками, соединяющими дно пузыря с шейкой матки и называемыми пузырно-маточ-ными связками (lig. vesicouterinura, dextrum et sinistrum).
Об окружающей мочевой пузырь клетчатке (париетальной и висцеральной) говорится в нашей статье. Здесь следует отметить, что околопузырная клетчатка отделяется от околоматочного клетчаточного пространства фасциаль-ной перегородкой, положение которой соответствует направлению круглых связок матки.
Из аномалий мочевого пузыря следует отметить нередко встречающиеся его дивертикулы, эктопии и экстрофии.
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется за счет парных верхних и нижних пузырных артерий (аа. vesicales superior et inferior), средних прямокишечных артерий (аа. rectales mediae), маточных артерий (аа. uterinae) и других близлежащих артерий.
Отток венозной крови осуществляется в венозное сплетение мочевого пузыря, маточное, влагалишное и прямокишечное (plexus venosus vesicalis, uterinus, vaginalis et rectalis); пo венам, одноименным с вышеперечисленными артериями, кровь изливается во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna).
Лимфатические сосуды мочевого пузыря весьма обильны в слизистой оболочке (на границе слизистой с подслизистым слоем) и в мышечном слое.
От мочевого пузыря лимфа оттекает преимущественно в подвздошные и внутренние подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci et iliaci interni). Наиболее часто поражаемым метастазами является так называемый центральный лимфатический узел, расположенный под местом деления обшей подвздошной артерии (Е. Я. Выренков, 1951). Из перечисленных лимфатических узлов лимфа поступает в аортоабдоминальные (поясничные) узлы (nodi lymphatici lumbales). Часть лимфатических сосудов мочевого пузыря направляется в них непосредственно, минуя предыдущие группы лимфатических узлов. Имеется широкая связь лимфатической системы мочевого пузыря с лимфатической системой соседних органов, в частности влагалища, матки и придатков.
Иннервация мочевого пузыря осуществляется из пузырного сплетения (plexus vesicalis), в образовании которого участвуют симпатические нервы из обоих нижних подчревных сплетений (pl. hypogastricus inferior, dexter et sinister), парасимпатические — из внутренностных крестцовых (тазовых) нервов (nn. splanchnici sacrales s. pelvini), а также нервные веточки, отходящие от симпатического ствола, в основном тазового его отдела.
Нервные ветви от пузырного сплетения располагаются преимущественно в подсерозной клетчатке, мышечном слое, подслизистом и слизистой оболочке. Посредством большого количества соединительных ветвей пузырное сплетение связано со сплетениями матки, влагалища и прямой кишки.
После обширных гинекологических вмешательств в малом тазу (обычно по поводу опухолевого процесса) иногда формируется денервированный автономный мочевой пузырь с воспаленной и утолщенной стенкой и отечной слизистой.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Мочевой пузырь (vesica urinaria) – непарный полый орган, выполняющий функцию резервуара для мочи, которая из пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал.
Форма и размеры мочевого пузыря изменяются по мере наполнения его мочой. Наполненный пузырь имеет округлую форму: Вместимость мочевого пузыря у взрослого человека до 250-500 мл.
У мочевого пузыря выделяют передневерхнюю часть, которая обращена к передней брюшной стенке, и верхушку пузыря (apex vesicae). От верхушки пузыря к пупку идет фиброзный тяж – срединная пупочная связка (lig.umbilicale medianum) – остаток зародышевого мочевого протока (urachus). Без выраженной границы верхушка пузыря переходит в расширяющуюся часть – тело пузыря (corpus vesicae). Продолжаясь кзади и вниз, тело пузыря переходит в дно пузыря (fundus vesicae). Нижняя часть мочевого пузыря воронкообразно сужается и переходит в мочеиспускательный канал. Эта часть получила название шейки пузыря (cervix vesicae).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Топография мочевого пузыря
Мочевой пузырь расположен в полости малого таза позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу, от которого отграничен слоем рыхлой клетчатки, залегающей в позадилобковом пространстве. При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка выступает иэд лобковым симфизом и соприкасается с передней брюшной стенкой. Задняя поверхность мочевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносяших протоков, а дно – к предстательной железе. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно – с мочеполовой диафрагмой. Боковые поверхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней части мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин – матка. Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеяльно, пустой, спавшийся – ретроперитонеально.
Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, с боков и сзади, а затем у мужчин переходит на прямую кишку (прямокишечно-пузырное углубление), у женщин – на матку (пузырно-маточное углубление). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь, соединена с его стенками рыхло. Мочевой пузырь фиксирован к стенкам малого таза и соединен с рядом лежащими органами при помощи фиброзных тяжей. С пупком верхушку пузыря соединяет срединная пупочная связка. Нижняя часть мочевого пузыря прикреплена к стенкам малого таза и соседним органам связками, образующимися за счет уплотненных соединительнотканных пучков и волокон так называемой тазовой фасции. У мужчин имеется лобково-предстательная связка (lig.puboprostaticum), а у женщин – лрбково-пузырная связка (lig.pubovesicale). Кроме связок, мочевой пузырь укреплен также мышечными пучками, образующими лобково-пузырную мышцу (m.pubovesicalis) и прямокишечно-пузырную мышцу (m.rectovesicalis). Последняя имеется только у мужчин. Как у мужчин, так и у женщин мочевой пузырь в определенной степени фиксирован за счет начальной части мочеиспускательного канала и концевых отделов мочеточников, а также предстательной железы у мужчин и мочеполовой диафрагмы у женщин.
[10], [11], [12], [13], [14]
Строение мочевого пузыря
Стенки мочевого пузыря (у мужчин и женщин) состоят из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции, а в местах, покрытых брюшиной, имеется серозная оболочка. У наполненного мочевого пузыря стенки растянуты, тонкие (2-3 мм). После опорожнения пузырь уменьшается в размерах, его стенка благодаря мышечной оболочке сокращается и достигает в толщину 12-15 мм.
Слизистая оболочка (tunica mucosa) выстилает мочевой пузырь изнутри и при опорожненном пузыре образует складки. При наполнении пузыря мочой складки слизистой оболочки полностью расправляются. Клетки эпителия (переходного), покрывающие слизистую оболочку, при пустом мочевом пузыре округлые, при наполнении его и растяжении стенок уплощены и истончены. Клетки эпителия соединены друг с другом плотными контактами. В толще собственной пластинки слизистой оболочки имеются альвеолярно-трубчатые железы, нервные волокна, сосуды и лимфоидные образования. Слизистая оболочка розоватого цвета, подвижна, легко собирается в складки, за исключением небольшого участка в области дна мочевого пузыря – треугольника мочевого пузыря (trigonum vesicae), где она плотно сращена с мышечной оболочкой. В передней части дна мочевого пузыря (у вершины треугольника) на слизистой оболочке имеется внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а в каждом углу треугольника (на концах задней границы) – отверстие мочеточника (правое и левое; ostium ureteris, dextrum et sinistrum). Вдоль основания (задней границы) мочепузырного треугольника проходит межмочеточниковая складка (plica interureterica).
Подслизистая основа (tela submucosa) хорошо развита в стенке мочевого пузыря. Благодаря ей слизистая оболочка может собираться в складки. В области треугольника мочевого пузыря подслизистая основа отсутствует. Кнаружи от нее в стенке мочевого пузыря находится мышечная оболочка (tunica muscularis), состоящая из трех нечетко отграниченных слоев, образованных гладкой мышечной тканью. Наружный и внутренний слои имеют преимущественно продольное направление, а средний, наиболее развитый, циркулярный. В области шейки мочевого пузыря и внутреннего отверстия мочеиспускательного канала средний циркулярный слой выражен наиболее хорошо. У начала мочеиспускательного канала из этого слоя образован сжиматель мочевого пузыря (m.sphincter vesicae). При сокращении мышечной оболочки мочевого пузыря и одновременном раскрытии сжимателя объем органа уменьшается и моча изгоняется наружу через мочеиспускательный канал. В связи с этой функцией мышечной оболочки мочевого пузыря ее называют мышцей, выталкивающей мочу (m.detrusor vesicae).
Сосуды и нервы мочевого пузыря
К верхушке и телу мочевого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии – ветви правой и левой пупочных артерий. Боковые стенки и дно мочевого пузыря кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепузырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий).
Венозная кровь от стенки мочевого пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным венам непосредственно во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Мочевой пузырь получает симпатическую иннервацию из нижнего подчревного сплетения, парасимпатическую – по тазовым внутренностным нервам и чувствительным – из крестцового сплетения (из половых нервов).
Рентгеноанатомия мочевого пузыря
Мочевой пузырь при наполнении его контрастной массой на рентгенограмме (в переднезадней проекции) имеет форму диска с гладкими контурами. При боковой проекции на рентгенограмме мочевой пузырь приобретает форму неправильного треугольника. Для исследования мочевого пузыря используют также цистоскопию (осмотр слизистой оболочки). Этот метод позволяет определить состояние, цвет, рельеф слизистой оболочки, отверстий мочеточников и поступление мочи в мочевой пузырь.
Мочевой пузырь у новорожденных веретенообразный, у детей первых лет жизни – грушевидный. В период второго детства (8-12 лет) мочевой пузырь яйцевидный, а у подростков имеет форму, характерную для взрослого человека. Вместимость мочевого пузыря новорожденных равна 50-80 см 3 , к 5 годам – 180 мл мочи, а у детей старше 12 лет составляет 250 мл. У новорожденного дно мочевого пузыря не сформировано, треугольник мочевого пузыря расположен фронтально и является частью задней стенки пузыря. Циркулярный мышечный слой в стенке пузыря развит слабо, слизистая оболочка развита хорошо, складки выражены.
Топография мочевого пузыря у новорожденного такова, что его верхушка достигает половины расстояния между пупком и лобковым симфизом, поэтому мочевой пузырь у девочек в этом возрасте не соприкасается с влагалищем, а у мальчиков – с прямой кишкой. Передняя стенка мочевого пузыря расположена вне брюшины, которая покрывает только его заднюю стенку. В возрасте 1-3 лет дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лобкового симфиза. У подростков дно пузыря находится на уровне середины, а в юношеском возрасте – на уровне нижнего края лобкового симфиза. В дальнейшем происходит опускание дна мочевого пузыря в зависимости от состояния мышц мочеполовой диафрагмы.
Единственной функцией мочевого пузыря (лат. vesica urinaria, видоизмененное греч. «цистис» от kystis — мешок, пузырь) является накопление вторичной мочи до мочеиспускания.
Мочевой пузырь расположен мезоперитонеально в малом тазу. Пузырь в наполненном виде и опорожненный обладает некоторыми различиями. Когда он пуст, то полностью спрятан за лобковым симфизом, и доктор при желании не смог бы его прощупать через переднюю брюшную стенку. Заполненный же мочой, он может высоко стоять над лобком, достигая иногда пупка. При этом у представительниц слабого пола он принимает овальную форму, а у претендентов на принадлежность к сильному — шаровидную. Позади него у женщин расположена матка с влагалищем, а у мужчин — семенные пузырьки и протоки. Еще глубже по направлению к крестцу и у тех и у других находится прямая кишка. Впредь разговор пойдет о полном пузыре (рис. 1), вместимость которого, кстати, крайне вариабельна и составляет в среднем 500-700 мл.
Рис.1. Строение мочевого пузыря
Строение мочевого пузыря мы рассматриваем по рисунку и схеме, чтобы было удобнее и легче изучить орган. Главным образом в строении учитываются данные гистологии, именно на их основе можно детально изучить стенку мочевого пузыря.
Условно в нем выделяют четыре части: несколько вперед обращена верхушка (I), а вниз и чуть кзади — дно (III), переходящее в виде шейки (IV) в мочеиспускательный канал. Между дном и верхушкой — самый объемный отдел — тело (II). Для удобства урологи говорят о пяти стенках: передней, задней, верхней и боковых (правой и левой). Рыхлая клетчатка, заполняющая предпузырное пространство, уберегает переднюю стенку от повреждения о лобковые кости.
При изучении гистологического препарата (рис. 2) снаружи можно увидеть брюшину (5), которая образует серозную оболочку лишь по задней стенке и верхушке органа, переходя с него спереди на переднюю брюшную стенку, а сзади на матку или у мужчин на прямую кишку. В той части пузыря, которая лишена серозного покрытия, его окружает слой адвентиции. Продолжая разбор гистологии стенки, скажем, что мышечная оболочка (4) образована волокнами трех направлений: наружный слой — продольными (в), средний — циркулярными (б), внутренний —теми и другими (а). Гладкомышечные волокна всех трех слоев, отчасти переплетаясь друг с другом, образуют как бы единую мышцу пузыря, изгоняющую мочу во время мочеиспускания —детрузор. Циркулярные мышцы развиты больше в области устий мочеточников, открывающихся 2—3 раза в минуту, и внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Красноватая слизистая покрыта переходным эпителием (1) и благодаря выраженным собственной пластике (2) с сосудами и подслизистому слою (3) практически по всей внутренней поверхности пузыря образует многочисленные складки. Только в одном месте складчатость отсутствует (это видно на рис. 1), создавая ровную площадку треугольника пузыря с тремя отверстиями в углах: двумя мочеточниковыми по бокам и внутренним отверстием мочеиспускательного канала внизу. Своей гладкостью треугольник обязан отсутствию в этой области подслизистого слоя: слизистая оболочка здесь непосредственно срастается с мышечной.
Рис.2. Строение стенки мочевого пузыря
Мочевой пузырь — это мускулоэпителиальный мешок, в котором накапливается моча.
имеет следующие :
- Слизистая оболочка (СО) образует много толстых складок (С) в пустом мочевом пузыре, отсутствующих в области пузырного треугольника, trigonum vesicae (на рис. не показан), и состоит из переходного эпителия (ПЭ) и тонкой рыхлой собственной пластинки (СП) слизистой. Кроме нескольких слизистых желез в области треугольника, в мочевом пузыре желез нет. Собственная пластинка переходит в следующий слой.
- Подслизистая основа (ПО) — относительно толстый слой рыхлой соединительной ткани, богатый эластическими волокнами, кровеносными и лимфатическими сосудами, а также нервными волокнами. В этом слое могут находиться редкие лимфоидные узелки.
- Мышечная оболочка (МО) состоит из трех переплетающихся и поэтому неясно разделенных слоев гладких мышечных клеток. Внутренний (ВС) и наружный (HQ слои в основном продольные, а средний слой (СС) циркулярный. Расположение гладкомышечных слоев в мочевом пузыре весьма запутанное. В области треугольника мышечная оболочка формирует внутренний сфинктер уретры. В мышечной оболочке среди гладкомышечных пучков располагаются многочисленные эластические волокна, кровеносные и лимфатические сосуды, автономные нервы и маленькие автономные ганглии.
- Подсерозная основа (ПсО) — рыхлая соединительная ткань, соединяющая мышечную и серозную оболочки.
- Серозная оболочка (СеО) представлена висцеральной брюшиной, которая присутствует только на верхней и латеральной поверхностях мочевого пузыря.
- Адвентициальная оболочка (АО) находится в тех областях мочевого пузыря, где он не покрыт серозной оболочкой, т. е. на ретроперитонеальных поверхностях. Адвентициальная оболочка состоит из богато васкуляризованной рыхлой соединительной ткани с хорошо развитой сетью автономных нервных волокон, чувствительные окончания которых проникают до эпителиальных клеток слизистой оболочки.
Еще не окончательно установлен факт, что мочевой пузырь имеет мышечную пластинку слизистой оболочки, и некоторые авторы рассматривают подслизистую основу просто как глубокое продолжение собственной пластинки слизистой оболочки.
Мочевой пузырь получает кровь с помощью верхних и нижних мочепузырных артерий, верхние отходят из пупочной артерии, нижние из внутренней подвздошной. Во внутренние подвздошные вены впадают одноименные вены. Отток лимфы осуществляется во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Парасимпатическая иннервация происходит за счет тазовых внутренностных нервов, симпатическая иннервация — из нижнего подчревного сплетения, чувствительная — из крестцового сплетения.
Мочевой пузырь прекрасно иннервирован симпатическими и парасимпатическими волокнами. Это обеспечивает проведение такого существенного рефлекторного действия, как мочеиспускание. Так или иначе, мочеиспускание — не последний из физиологических актов. Его рефлекторная дуга начинается от рецепторов, заложенных в стенке пузыря и реагирующих на его растяжение. Первые позывы появляются, когда количество мочи в полости достигает 140—150 мл. Дальше, чем больше мочи, тем сильнее желание. При достижении некого предельного объема центр мочеиспускания в спинном мозге приказывает детрузору сократиться.
Дело в том, что механизм мочеиспускания находится под контролем не только спинного мозга, но и головного мозга, в частности коры больших полушарий, а стало быть, своим сознанием мы способны корректировать ситуацию: поперечно-полосатыми мышцами диафрагмы таза мы пережимаем мочеиспускательный канал и не даем выхода моче, пока обстоятельства не позволят это совершить. Когда же процесс мочеиспускания начался, остановить его действительно очень трудно, тем более сокращение детрузора рефлекторно стимулируется и поддерживается от рецепторов мочеиспускательного канала.