Склеротерапия при гидроцеле яичка

Гидроцеле – аномальное скопление серозной жидкости внутри влагалищной оболочки или влагалищного отростка. Выделяют четыре варианта; врожденное, инфантильное, влагалищное гидроцеле и гидроцеле семенного канатика. Жидкость водянки яичка желтого цвета и стерильна. Гидроцеле может лечиться различными хирургическими методами; иссечение, пликация (операция Лорда) и операция по Жабуле являются наиболее распространенными. Гидроцеле должно подвергаться лечению в случае, если оно вызывает дискомфорт, боль или есть риск инфицирования или нарушения кровоснабжения яичка.

Хирургическое лечение ассоциировано с развитием осложнений анестезии или операции. Кроме того всегда требуется госпитализация, что отражается на здоровье и материальном состоянии пациента. Поэтому в настоящее время экономия времени и денег – основная концепция, обуславливающая внедрение малоинвазивных методик.

Цель исследования

Сравнить результаты оперативного лечения и склеротерапии в лечении гидроцеле.

Объект исследования и методы

Данное исследование было выполнено на базе хирургического отделения специализированного госпиталя Allied, Faisalabad, рассчитанного на тысячу сто коек.

Объектом исследования были пятьдесят пациентов мужского пола, минимальный возраст 13 лет, с клиническим диагнозом гидроцеле, находившихся на лечении в госпитале с апреля 2001 года по март 2002 года. Из исследования исключались пациенты, страдающие водянкой яичка более 5 лет, с гидроцеле более пятнадцати сантиметров в диаметре и пациенты, которые ранее подвергались хирургическому лечению.

После подписания информированного согласия, пациенты распределялись по случайному закону на две группы: подвергшихся склеротерапии (группа А) или хирургическому лечению (группа В). Информированное согласие за пациентов младше 18 лет подписывали их родители. У пациентов собирали полный анамнез заболевания и проводили общий физикальный осмотр, полученные данные и результаты заносились в специальную карту, рутинные анализы выполнялись в амбулаторных условиях.

Аспирация со склеротерапией выполнялась в амбулаторных условиях. В асептических условиях в полость гидроцеле вводился внутривенный катетер. После аспирации всей жидкости, катетер оставляли на месте и через его просвет вводили 2-5 мл 1% натрия тетрадецилсульфат в зависимости от размера гидроцеле.

2 мл при аспирации 200 мл жидкости

Операция выполнялась под общей или спинальной анестезией. В зависимости от размера и толщины стенки гидроцеле выполнялась операция по Жабуле, пликация или субтотальное иссечение. Повторные осмотры пациентов выполнялись на 3, 7, 14 и 30 день, а в дальнейшем ежемесячно последующие два месяца.

Результаты

Возраст пациентов составил от 15 до 75 лет. В 56% случаев гидроцеле выявлялось справа, в 42% – слева, в то время как у 2% пациентов гидроцеле было двусторонним. Количество выполненных хирургических вмешательств и осложнения операций и склеротерапии представлены в таблицах 1 и 2 соответственно. Осложнения анестезии включали в себя ларингит, кашель, тошноту, рвоту, головную боль, головокружение, боль в области живота и ателектазы. Послеоперационная боль купировалась нестероидными противовоспалительными препаратами. Среднее время пребывания в госпитале при хирургическом лечении составило 3 дня, в то время как склеротерапия выполнялась в амбулаторных условиях и через два-три часа после процедуры пациенты отправлялись домой. Средняя стоимость склеротерапии составила 224 рупий (125-350 рупий, включая стоимость последующих процедур). Средняя стоимость операции составила 1663 рупий (1375-1950 рупий).

Таблица 1. Выполненные операции

Абсолютное число пациентов

Операция по Жабуле

Операция пликации по Лорду

Таблица 2. Осложнения

Группа А, Склеротерапия (n=25)

Группа В, Операция

Обсуждение

В нашу эпоху, время и деньги играют большую роль в жизни людей, что требует внедрения малоинвазивных процедур одного дня. Традиционно гидроцеле лечилось различными хирургическими способами. Выполнение повторных аспираций практиковалось около пятидесяти лет назад, но результаты были неудовлетворительными. Не говоря уже о неудобствах повторных аспираций, существует высокий риск рецидивирования, инфицирования и образования гематомы. А влагалищная оболочка утолщается и становится непригодной для других видов лечения. Поэтому, аспирацию дополнили склеротерапией, результаты лечения сравнили. В процессе лечения использовались различные склерозанты, имеющие свои преимущества и недостатки.

Склеротерапия тетрациклином быстра в выполнении, безопасна и экономически выгодна, но ассоциирована с высоким риском развития хронического упорного болевого синдрома. Среди других веществ, используемых в качестве склерозанта, можно перечислить полидоканол, антазолин, OKВ-432, акрихин, натрия тетрадецилсульфат, этаноламинаолеат, фенол и фибриновый клей, применение которых имеет различные результаты. Склеротерапия с ОКВ-432 ассоциирована с развитием лихорадки и воспалительной реакции, хотя частота рецидивирования составляет всего 10%. При использовании полидоканола и натрия тетрадецилсульфата наблюдается менее выраженный болевой синдром и воспаление в сравнении с тетрациклином или ОКВ-432. Результаты использования фибринового клея были двусмысленными, а объем выборки был очень маленьким (всего девять пациентов в исследовании Sirpa&Martti). Кроме того, цена фибринового клея достаточно высока для людей с низким социально-экономическим уровнем жизни.

В данном исследовании натрия тетрадецилсульфата был выбран как склерозант, применение которого относительно безболезненно и экономически выгодно. Сравнивались результаты хирургического лечения и склеротерапии по длительности процедуры, осложнениям, стоимости лечения и длительности госпитализации.

Доля успешных попыток при оперативных вмешательствах составила 88%, в то время как после первой процедуры склеротерапии – 60%. У остальных 20% пациентов успех достигался после второй процедуры склеротерапии. Полученные результаты соответствуют данным международных исследований. В исследованиях Shanetal. доля успешных попыток склеротерапии составила 47,5%, 30%, 12,5%, 5% и 2,5% после первой, второй, третьей, четвертой и пятой инъекций склерозанта соответственно. В другом исследовании Erdasetal. 41,7% пациентов требовали более одной инъекции склерозанта для обеспечения успешного лечения. В данной работе не проводили третью инъекцию склерозанта, а пяти пациентам с рецидивированием после второй попытки склеротерапии было выполнено хирургическое вмешательство.

Другие осложнения включали в себя образование гематом и инфицирование (8% при склеротерапии и 12% при оперативном вмешательстве). Анестезиологические осложнения наблюдались, конечно же, только в группе пациентов, которым выполнялась операция.

Послеоперационный болевой синдром наблюдался у 24% пациентов после склеротерапии и у 20% пациентов, которым выполнялась операция. Частота болевого синдрома после склеротерапии варьировала от нуля до 40%. Разница была обусловлена использованием различных склерозирующих агентов.

Средняя длительность госпитализации при операции составила три дня, в то время как склеротерапия выполнялась в амбулаторных условиях и не требовала госпитализации. Следовательно, склеротерапия была экономически более выгодна, из-за ее низкой стоимости и быстрого возвращения к работе. Во время некоторых исследований операция также выполнялась в амбулаторных условиях. По нашему мнению, большинство пациентов не могут обеспечить достаточный послеоперационный уход в домашних условиях.

Полученные результаты совпадают с данными исследования Lahore, в котором средняя длительность госпитализации составила 2,5 дня, в то время как склеротерапия выполнялась в амбулаторных условиях.

Длительность послеоперационного периода наблюдения в данном исследовании короткая, всего три месяца. В наших условиях остается трудным убедить пациентов прийти на консультацию в госпиталь, если они не имеют никаких проблем, и тем самым потратить свое время и деньги.

Заключение

В заключении можно сделать выводы о том, что аспирация и склеротерапия быстрая в выполнении, безопасная и экономически выгодная альтернатива хирургическому лечению гидроцеле. Тем не менее, требуется проведение дополнительных исследований для выявления наилучшего склерозирующего агента, обеспечивающего высокую эффективность и минимальный риск осложнений.

З.А. Кадыров, Р.Х. Олимов

Кафедра эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России; Россия, 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8;

Контакты: Зиёратшо Абдуллоевич Кадыров zieratsho@yandex.ru

Введение

Гидроцеле (водянка яичка) остается одним из самых распространенных андрологических заболеваний. Проблема его лечения весьма актуальна в современном мире, что обусловлено широкой распространенностью болезни и отсутствием единого мнения в отношении выбора метода терапии [1]. Гидроцеле фиксируют у мужчин как репродуктивного (от 1,5 до 3,9 %) [2, 3], так и пожилого и старческого возраста.

Заболевание может возникать после операции по поводу варикоцеле [4], грыжесечения [5], при ретроперитонеальном фиброзе, лимфомах, болезни Кавасаки. Описан случай развития острого гидроцеле через несколько часов после операции варикоцелэктомии [6], а также возникновения водянки яичка вследствие миграции вентрикулоперитонеального шунта [7]. Среди других причин Н.А. Лопаткин указывает инфекции, лучевую терапию, туберкулез, онкологические и другие болезни [2].

Клиническая картина и осложнения гидроцеле

Диагностика заболевания включает сбор анамнеза, осмотр, диафаноскопию и ультразвуковое (УЗ) исследование [2]. Гидроцеле может проявляться косметическим дефектом, дискомфортом при движениях, мочеиспускании и половом акте, а иногда болевыми ощущениями, что значительно ухудшает качество жизни пациентов. При нем нарушаются кровоснабжение яичка и лимфоотток, что отрицательно влияет на секреторную функцию тестикул [8] и в 20–30 % случаев приводит к изменениям в эякуляте и появлению структурных нарушений в тканях яичка. Кроме того, считают, что гидроцеле наряду с другими факторами предрасполагает к развитию злокачественных опухолей яичка [9].

Среди осложнений заболевания описаны случаи возникновения пиоцеле с лихорадкой [10], разрыва яичка у пациентов с гидроцеле после физической нагрузки. G. Yamamichi и соавт. [11] приводят клинический случай травматического разрыва яичка, осложненного водянкой. Сочетание разрыва яичка и гидроцеле диагностируется редко [11], как и его абдоминально-скротальная форма гигантских размеров со сдавлением внутренних органов, которое чревато осложнениями [12]. Образование камней в полости мошонки у пациентов с этим заболеванием нередко вызывает болевые ощущения и может привести к малигнизации [13].

Кроме указанных осложнений гидроцеле влияет на объем яичка, нарушая его кровоснабжение. Так, по данным I. Mihmanli и соавт., у пациентов с гидроцеле, по результатам УЗ-допплерографии, зафиксированы увеличение объема яичка и повышение индексов резистивности и пульсативности на пораженной стороне, которые стабилизируются после операции [14]. I. Adaletli и соавт. по данным УЗ-исследования выявили у детей достоверное различие между объемом яичка на здоровой (0,62 ± 0,24 мл) и пораженной (0,72 ± 0,26 мл) сторонах. После операции объем яичка на стороне гидроцеле уменьшился (0,60 ± 0,21 мл), составив примерно 15 % [15]. На нарушение кровоснабжения на пораженной стороне при этом заболевании указывает также Н.В. Довгилев [16], поэтому необходимость качественного лечения гидроцеле не вызывает сомнений.

Оперативные методы лечения гидроцеле

Основным способом лечения данного заболевания остается оперативный [2]. В настоящее время существует большое количество методов его лечения, среди которых можно выделить открытые (Бергмана, Винкельмана, Лорда, плазмокоагуляция влагалищной оболочки яичка) и малоинвазивные (видеоассистированное иссечение оболочек яичка, склеротерапия) операции. Суть большинства методов лечения гидроцеле заключается в ликвидации серозной полости между пластинками влагалищной оболочки яичка [2, 16]. Каждый из способов хирургического лечения водянки яичка должен отвечать следующим требованиям: не давать рецидивов, не вызывать осложнений, быть малотравматичным, сопровождаться минимальными нарушениями функции яичка, что особенно важно для больных молодого возраста, и давать наименьшее число дней нетрудоспособности.

Наиболее распространенными методами лечения гидроцеле являются открытые операции Бергмана, Винкельмана, Лорда через разрез на мошонке. Последствием таких операций является отек мошонки, который может длиться от одного до нескольких месяцев. К тому же эти операции травматичные, вызывают осложнения (гематомы, кровотечения, отек мошонки, нагноение раны, лимфостаз, послеоперационные эпидидимиты и орхиты) и иногда дают рецидивы [16, 17]. Такие осложнения ведут к удлинению времени нетрудоспособности и сроков госпитализации. В последние годы достаточно распространена операция Лорда [16], которая в отличие от 2 других не требует выделения водяночного мешка из окружающих тканей.

Наряду с традиционными методами лечения гидроцеле некоторые урологи, особенно в детской практике, используют видеоэндоскопические операции [18, 19].

Пункционные методы лечения гидроцеле

Пункционные методы с введением склерозанта впервые применили при кистозных заболеваниях печени и почек [20]. В.Г. Ившин (1996) в качестве склерозантов использовал либо 96 % этиловый спирт, либо 5 % настойку йода со спиртом и рекомендовал вводить их в полость кисты в объеме 10–50 % от объема извлеченной жидкости с экспозицией 15–30 мин и последующей полной его аспирацией и удалением пункционной иглы. При слабовыраженных признаках фибриноза полости кисты следует проводить с интервалом в 2–3 дня повторную лечебно-диагностическую пункцию с вымыванием спиртом содержимого кисты и введением склерозанта [21].

А.Ф. Даренков и соавт. осуществляли пункцию кистозной полости почки и аспирацию ее содержимого под УЗ-контролем, после чего вводили 96 % этанол в объеме 80 % от объема удаленного содержимого кисты и через 20–30 мин удаляли не более 50 % введенного этанола [22]. Депонирование этанола в полости в объеме до 50 % от введенного при высоком темпе роста кисты позволяет пролонгировать воздействие 96 % спирта на клетки эндотелия кисты и вызывает более грубый соединительно-тканный рубец в зоне капсулы кисты. Это препятствует фенестрации капсулы и прекращает пропотевание плазмы из близлежащих сосудов в полость кисты. Время выдержки, равное 20–30 мин, обусловлено оптимальной длительностью воздействия этанола на ткани. Авторы в качестве критериев программы склеротерапии кроме объема удаленной жидкостной фракции из полости кисты учитывали особенности темпа роста данного очага. Высокий темп роста кисты приводит к большому риску ее рецидива и в итоге к отсутствию эффекта от манипуляции. Авторы считают, что темп роста кистозной полости зависит от 2 основных патофизиологических механизмов наполнения полости жидкостной фракцией:

1. от количества эпителиальных клеток внутренней выстилки кисты и объема продуцируемой ими жидкости (для истинных кист);
2. от количества и общего объема артериальных, венозных сосудов в паренхиме печени или почек вокруг кисты, степени кровяного давления в этих сосудах, скорости работы Na/К-насоса, клеточной мембраны, эффективности осмотического механизма пропотевания плазмы из сосуда в клеточную полость (для приобретенных кист) [22].

Одними из малоинвазивных методов лечения гидроцеле остаются пункция и склеротерапия. Данную методику используют на протяжении нескольких десятилетий, однако по многим причинам широкого применения она не получила [23]. Механизм склеротерапии идентичен таковому при применении большинства склерозантов и связан со стимуляцией инородным веществом воспалительной клеточной реакции, приводящей к слипанию листков собственной влагалищной оболочки. В качестве склерозирующих веществ могут быть использованы: полидоканол, тетрациклин, поливидон-йод, натрия тетрадецилсульфат, этаноламин, фенол, 96 % этиловый спирт. Применяемые склерозанты должны отвечать следующим условиям: не вызывать сильной боли, некроза и воспаления тканей мошонки, не быть токсичными [24]. Преимущество склеротерапии перед оперативными методами лечения заключается в меньшей частоте осложнений и отсутствии необходимости госпитализации [24].

Склеротерапия гидроцеле

Одним из таких способов является склеротерапия 96 % спиртом [24, 25]. C.J. Shan и соавт. не только проанализировали показатели эффективности склеротерапии спиртом для лечения гидроцеле и/или сперматоцеле, но и оценили болевые ощущения, формирование гематом, инфекции и их последствия в сперматогенезе. Были обследованы 69 пациентов с диагнозом «гидроцеле» и/или «сперматоцеле», которые лечились с апреля 2003 по июнь 2007 г. Все они имели детей. Анализ спермы был получен от пациентов, которые смогли предоставить образцы. Склеротерапия алкоголем (99,5 %) проведена амбулаторно. Средний объем предварительной склеротерапии составлял 279,82 мл (27–1145 мл), средний период наблюдения равнялся 43 мес (9–80 мес). В общей сложности 114 процедур были выполнены 84 пациентам со средним числом 1,35 процедуры/единицы и показателем эффективности 97 (62 %). Из 69 пациентов 7 (10,14 %) сразу сообщили о легкой боли после процедуры, 3 – об умеренной боли (4,35 %), а 2 – о сильной (2,89 %). После склеротерапии до 6 мес на спермограммах были снижены параметры концентрации, подвижности и морфологии, возврат к нормальным параметрам состоялся через 12 мес после процедуры [26]. Авторы заключали, что склеротерапия гидроцеле и сперматоцеле с 99,5 % спиртом является эффективной процедурой, которая может быть выполнена без трудностей, с экономической эффективностью и немногими побочными эффектами, особенно для пациентов, желающих иметь детей.

S. Khaniya и соавт. в течение года проводили рандомизированное исследование в университетской больнице. В нем участвовали 60 взрослых мужчин, которые не беспокоились о фертильности и не имели патологии мошонки. Аспирация и склеротерапия были проведены 96 % спиртом 30 пациентам. Основные критерии оценки: частота осложнений, потеря рабочих дней, связанные с процедурой расходы, частота рецидивов и удовлетворенность пациента. Больных наблюдали до 6 мес после лечения. В результате у 8 (26,7 %) пациентов после гидроцелэктомии была зафиксирована лихорадка, которая была значительно выше (р

26. Shan C.J., Lucon A.M., Pagani R., Srougi M. Sclerotherapy of hydroceles and spermatoceles with alcohol: results and effects on the semen analysis. Int Braz J Urol 2011;37(3):307–12. PMID: 21756377.

27. Khaniya S., Agrawal C.S., Koirala R. et al. Comparison of aspiration-sclerotherapy with hydrocelectomy in the management of hydrocele: a prospective randomized study. Int J Surg 2009;7(4):392–5. DOI: 10.1016/j.ijsu.2009.07.002. PMID: 19595803.

28. Erdas E., Pisano G., Pomata M. et al. Sclerotherapy and hydrocelectomy for the management of hydrocele in outpatient and day-surgery setting. Chir Ital 2006;58(5):619–25. PMID: 17069191.

29. Shakiba B., Heidari K., Jamali A., Afshar K. Aspiration and sclerotherapy versus hydrocelectomy for treating hydroceles. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD009735. DOI: 10.1002/14651858.CD009735.pub2. PMID: 25391386.

30. Олимов Р.Х., Кадыров З.А., Фаниев М.В. Сравнительный анализ традиционных операции и склеротерапии у больных гидроцеле. Медицинский вестник Башкортостана 2017;3:94–6. [Olimov R.Kh., Kadyrov Z.A., Faniev M.V. Comparative analysis of conventional surgery and sclerotherapy in patients with hydrocele. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana = Bashkortostan Medical Journal 2017;3:94–6. (In Russ.)].

Статья опубликована в журнале "Андрология и генитальная хирургия" выпуск №4/2017, стр. 19-25

Аспирация жидкости из мошонки при гидроцеле

Гидроцеле или водянка оболочка яичка развивается вследствие скопления серозной жидкости между его оболочками, что приводит к увеличению размеров этого органа. Различают врождённую (у детей) и приобретённую (у взрослых) формы заболевания. Приобретенное гидроцеле яичка чаще всего является результатом воспалительных заболеваний или травмы, врожденное — незаращения влагалищного отростка брюшины, по которому в полость оболочки яичка поступает жидкость.

Описание

Симптомы

Основным проявлением гидроцеле считается увеличение пораженной половины мошонки с образованием припухлости грушевидной формы. Пациент может испытывать острые болевые ощущения, повышение температуры, однако чаще всего водянка развивается без боли и других расстройств. Иногда у пациента с гидроцеле возникают трудности при мочеиспускании и сложности во время полового акта. Основными методами диагностики заболевания являются пальпация и диафаноскопия – то есть просвечивание мошонки световым пучком.

Показания

У новорожденных гидроцеле чаще всего в течение года саморазрешается. Однако, если по прошествии 12 месяцев водянка яичка сохраняется и увеличивается в размерах, показано оперативное лечение.

У взрослых мужчин заболевание требует оперативного лечения, если размеры мошонки существенно увеличиваются, причиняя физический или психологический дискомфорт. Показания для проведения операции:

• наличие дискомфорта и боли;
• отсутствие возможностей обследования яичка, невозможность дифференцировать гидроцеле от паховой грыжи;
• мужское бесплодие;
• сочетание водянки яичка и других патологий, к примеру, перекрута, опухоли яичка;
• желание пациента.

Противопоказания

При общем здоровом состоянии организма пациента абсолютные противопоказания для хирургического вмешательства для лечения гидроцеле отсутствуют. Рекомендуется с осторожностью назначать операцию при наличии единственного яичка или атрофических яичек.

Виды и методики проведения операции при водянке яичка

При гидроцеле лечение заболевания выполняется следующими основными методами:

• операция по Винкельману;
• операция по Бергману;
• операция по Лорду;
• метод склеротерапии водянки яичка с предварительной аспирацией жидкости из мошонки. Преимуществом такого способа является отсутствие необходимости в оперативном вмешательстве. Он состоит в удалении жидкости с помощью иглы и последующем введении в пространство между листками склерозирующего йодного либо спиртового раствора.

Частота рецидива гидроцеле при использовании любой из указанных техник не должна превышать 5 %.

Гидроцеле – операция аспирации жидкости из мошонки

Достаточно распространена при гидроцеле яичка операция аспирации (удаления) жидкости с использованием иглы. Такой способ считается альтернативой оперативным вмешательствам и показан пациентам с хирургическими факторами риска, для которых опасно проводить операцию.

Чаще всего такой метод сочетается со склеротерапией, принцип которой состоит во введении в пространство, образовавшееся после дренажа жидкости, специальных склерозирующих веществ, которые стимулируют процесс «склеивания» листков оболочки яичка. В частности, для этих целей используется спирт, бетадин и пр. В итоге полость, в которой скапливалась жидкость, полностью исчезает. Метод отличается низким процентом рецидивов.

Техника проведения операции предполагает выполнение ее под местной анестезией. Обработав операционное поле, хирург выполняет пункцию ближе к основанию мошонки по переднемедиальной поверхности. Для этого используется спинномозговая игла, через которую осуществляется интенсивная аспирация жидкости.

Затем в полость вводят раствор анестетика, объем которого зависит от количества выпущенной жидкости. Далее осуществляется пятиминутная экспозиция с активным массажем мошонки с целью равномерного распределения анестетика по всей поверхности. После этого посредством аспирационной иглы вводится раствор склерозирующего вещества, объем которого также определяется количеством удаленного экссудата.

Послеоперационный период

После операции рекомендуется носить свободную одежду, поскольку в ране остаются дренажи, способствующие улучшению заживления раны. Кроме того, необходимо использовать суспензорий (поддерживающую повязку), что позволит снять напряжение в области паха.

Для уменьшения послеоперационного дискомфорта показано уменьшение активной двигательной деятельности и отдых. В случае сохранения умеренного болевого синдрома, назначается курс приема обезболивающих и противовоспалительных препаратов.

Водные процедуры после операции можно возобновить через двое суток. В течение месяца из-за послеоперационного отека возможно повторное скопление жидкости в области мошонки после операции, поэтому следует регулярно проходить осмотры у врача.

Возможные осложнения

В случае, если после проведения операции аспирации жидкости в полость между лепестками яичка вводится большой объем склерозирующего вещества, увеличивается вероятность развития воспалительного процесса, который сопровождается значительным отеком мошонки. Воспалительная реакция может длиться несколько дней. В случае введения небольших доз препарата осложнение возникает реже.