Вмс в медицине

• Описание
• Комментарии

Из полимеров можно сделать многое: от пластмассовой игрушки до самолета и импланта. В лаборатории по разработке новых материалов в МГТУ им.Баумана ведутся исследования полимерных сорбентов и использования их в медицине. Об этом – наш стендап из лаборатории.

Полимеры высокомолекулярные соединения (ВМС), вещества с высокой молекулярной массой (от нескольких тысяч до нескольких миллионов), в которых атомы, соединенные химическими связями, образуют линейные или разветвленные цепи, а также пространственные трехмерные структуры.

Медицина является беспрестанно развивающейся отраслью, где находят применение самые различные материалы и технологии, свое место в медицине нашли и полимеры. На сегодняшний день полимеры в медицине применяются практически повсеместно.

Наибольшее распространение в данной сфере получили изделия, выполненные на основе высокомолекулярных соединений и представляющие собой пластмассы. Из них изготавливают искусственные сосуды, суставы и иные изделия, имитирующие ткани и органы человеческого организма. Из полиамидов, кроме всего прочего, изготавливают хирургические нити, а из полиуретанов – камеры искусственного сердца.

Необходимо отметить, что, несмотря на широкое использование полимеров в медицине, в частности, при замене органов и тканей, случаи отторжения полимерных изделий нередки. Причиной этому становится биологическая несовместимость полимера с тканями организма.

Современные биосовместимые полимеры используются также для создания лекарственных пленок, различных мазей, оболочек для микрокапсул.

Внутриматочная контрацепция — один из наиболее распространённых эффективных методов предупреждения нежелательной беременности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин используют различные виды ВМК, которые по популярности уступают только КОК. В России, согласно статистическим данным, данный метод контрацепции по популярности занимает первое место (по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2004 г. 13,86% женщин репродуктивного возраста использовали различные виды внутриматочных средств (ВМС).

КЛАССИФИКАЦИЯ ВМС

Применяющиеся в настоящее время ВМК делят на две группы:

• немедикаментозные (инертные, или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария;
• медикаментозные, содержащие в своем составе медь или гестагены. Контрацептивы этой группы выделяют в полость матки с постоянной скоростью химические вещества (ионы меди или гестаген). Они более эффективны, реже вызывают осложнения и побочные реакции.

МЕХАНИЗМ КОНТРАЦЕПТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ВМС

Несмотря на большую историю внутриматочной контрацепции, до настоящего времени нет единой точки зрения на механизм действия ВМК. Существует несколько теорий: теория абортивного действия, теория асептического воспаления, теория энзимных нарушений и подавления функциональной активности эндометрия, что делает невозможным имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, а также теория ускоренной перистальтики маточных труб и сперматотоксического действия ионов меди. Повидимому, нельзя рассматривать ту или иную теорию как превалирующую, так как в осуществлении контрацептивного действия ВМК играют роль несколько механизмов.

• высокая эффективность;
• отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщины;
• быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМС;
• отсутствие связи с половым актом;
• отсутствие влияния на грудное вскармливание;
• экономическая выгода:
  ♦вводят однократно на длительный срок;
  ♦низкая стоимость;
• нет необходимости в регулярном приёме таблеток.

• боли в низу живота, особенно в течение первого года применения ВМС;
• обильные менструации, которые могут привести к возникновению железодефицитной анемии;
• достаточно высокий риск развития ВЗОМТ в первые недели после введения ВМС;
• необходимость проверки контрольных нитей ВМК после каждой менструации, так как может произойти экспульсия ВМС;
• ограниченная возможность применения у молодых нерожавших женщин.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВВЕДЕНИЮ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СРЕДСТВ

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, противопоказания подразделены на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания к применению ВМС:

• острые и подострые ВЗОМТ;
• часто рецидивирующие хронические воспалительные заболевания половых органов;
• злокачественные образования тела или шейки матки;
• кровотечения из половых путей неясной этиологии;
• предполагаемая или существующая беременность.

Относительные противопоказания к применению ВМС:

• ВЗОМТ в анамнезе, эндоцервицит, вагинит на момент осмотра;
• дисменорея, гиперполименорея, менометроррагия, ГПЭ и полипоз эндометрия;
• множественная ММ с наличием узлов, деформирующих полость матки, мешающая введению ВМС;
• эндометриоз шейки и тела матки и яичников;
• врождённые пороки развития матки — двурогая или седловидная матка;
• гипоплазия матки;
• деформация шейки матки и стеноз цервикального канала;
• наличие в анамнезе внематочной беременности;
• анемия, коагулопатии или приём антикоагулянтов в настоящее время;
• хронические экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии с частыми обострениями, в том числе туберкулёз;
• ревматические заболевания сердца, подострый эндокардит, пороки клапанного аппарата;
• тяжёлые формы аллергии, особенно к меди, болезнь Вильсона–Коновалова;
• повторные экспульсии ВМС;
• инфицированный аборт в течение последних 3 мес;
• перенесённые инфекции половых путей в течение последних 12 мес, в том числе венерические заболевания;
• наличие нескольких половых партнёров;
• лечение иммунодепрессивными средствами.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДО ВВЕДЕНИЯ ВМС

Перед введением ВМС необходимо провести соответствующее медицинское обследование, которое включает:

• тщательный сбор анамнеза в целях исключения возможных противопоказаний к введению ВМК;
• бактериологическое исследование мазков из влагалища и шейки матки;
• клинические анализы крови и мочи;
• детальное обследование цервикального канала на ИППП;
• кровь на RW, ВИЧ, HBsАг вируса гепатита В и С;
• расширенную кольпоскопию;
• УЗИ органов малого таза.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ ВМК

Существует много различных мнений о времени введения ВМК. По данным экспертов ВОЗ, ВМК можно вводить в любой день менструального цикла. Однако общепринятым временем для введения ВМК считается 4–8й день менструального цикла, когда слизистая оболочка матки менее ранима, а цервикальный канал приоткрыт, что облегчает введение ВМК.

Кроме того, ВМК может быть введён сразу или в течение 4 дней после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности при отсутствии признаков воспаления или кровотечения. Если в данные сроки это не осуществлено, то введение ВМК рекомендуют отложить до наступления очередной менструации.

ВМК также может быть введён в течение 48 ч после родов, однако риск экспульсии при этом повышается. Если в указанное время ВМК не введён, то это следует произвести через 4–6 нед после родов. Введение ВМК допустимо при I и II степени чистоты влагалища. Рекомендовать введение ВМК женщинам, прошедшим лечение по поводу ВЗОМТ, можно только спустя 6–10 мес при отсутствии симптомов воспалительного процесса.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ ВМК

1. Наружные половые органы, влагалище и шейку матки обрабатывают дезинфицирующими растворами. 2. Во влагалище вводят зеркала и шейку матки захватывают пулевыми щипцами. 3. Зондируют матку. 4. ВМК, помещённый в специальный шприцпроводник, без расширения цервикального канала вводят в полость матки. Движением поршня ВМК медленно продвигают в полость матки. Введённый ВМК обычно располагается во фронтальной плоскости полости матки. 5. Контрольные нити ВМК остаются во влагалище и позволяют контролировать положение ВМК и своевременно диагностировать его экспульсию.

НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТКАМИ, ИСПОЛЬЗУЮЩИМИ ВМК

В течение первой недели после введения ВМК не рекомендуют половую жизнь и интенсивную физическую нагрузку. Первый контрольный осмотр врача производят через 7–10 дней, чтобы проверить наличие нитей, убедиться, что ВМК установлена правильно, и разрешить половую жизнь без использования дополнительного метода контрацепции. Также проводят УЗИ в целях уточнения расположения ВМК в полости матки. Последующие осмотры следует проводить через 1 мес, в дальнейшем достаточно не реже 1 раза в 6 мес, а затем ежегодно с проведением бактериоскопического исследования отделяемого шейки матки. УЗИ рекомендуют производить по показаниям. Следует обучить пациентку после каждой менструации пальпаторно проверять наличие нитей, чтобы не пропустить экспульсию ВМК. При отсутствии нитей необходимо провести УЗИ органов малого таза.

ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Осложнения, связанные с введением ВМК, чаще наблюдают у пациенток с нарушением менструального цикла в анамнезе, хроническими воспалительными заболеваниями органов малого маза в стадии ремиссии и при недоучёте противопоказаний к введению ВМК.

Осложнения, связанные с ВМК, принято делить на 3 группы:

• Осложнения, возникшие в момент введения ВМК, — разрыв шейки матки, кровотечения, перфорация матки, вазовагальный рефлекс.
• Осложнения, возникшие в процессе контрацепции, — болевой синдром, менометроррагии, экспульсии ВМК, ВЗОМТ, наступление беременности.
• Осложнения, возникшие после извлечения ВМК, — хронические эндометриты и сальпингоофориты, бесплодие, внематочная беременность.

Наиболее часты из возможных осложнений болевой синдром, кровотечения, экспульсия и ВЗОМТ. Незначительные боли могут появляться сразу после введения ВМК, но они прекращаются через несколько часов или после лечения. Боли в межменструальном периоде и во время менструации наблюдают в 9,6–11% случаев, чаще у нерожавших.

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ВМС

Удаление ВМК производят по следующим показаниям:

• по желанию женщины;
• по истечении срока использования;
• при менопаузе (год спустя после последней менструации);
• в ряде случаев по медицинским показаниям:
  ♦беременность;
  ♦боли;
  ♦кровотечение, угрожающее жизни женщины;
  ♦острые ВЗОМТ;
  ♦рак тела или шейки матки;
  ♦перфорация или частичная экспульсия.

МЕТОДИКА ИЗВЛЕЧЕНИЯ ВМС

Обычным методом ВМК рекомендуют извлекать во время менструации с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Перед удалением предварительно проводят влагалищное исследование. Шейку матки обнажают в зеркалах, затем её и влагалище обрабатывают любым антисептиком. Контрольные нити ВМК захватывают корнцангом или пинцетом и, потягивая медленно, извлекают средство.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВМС

Добавление меди и серебра в стержень внутриматочных контрацептивов позволило снизить частоту возможных осложнений в 2–9 раз. По данным многих исследований, эффективность инертных средств в среднем составляет 91–93%, гормонпродуцирующих — 99,8%. В то же время повысилась контрацептивная эффективность медьсодержащих ВМК: по данным ВОЗ, она составляет 93,8%. На основании многочисленных научных и клинических исследований можно сделать вывод, что в настоящее время из ВМС наиболее эффективными и приемлемыми внутриматочными средствами являются медьсодержащие – T Cu380 A © («золотой стандарт»), мультилоад Ку375© (Multiload Cu375 ©), а также гормональная рилизингсистема мирена ©.

Мультилоад Ку375 © отличается от Тобразных спиралей уникальным анатомичным дизайном: наличием округлых боковых элементов (плечиков), в результате чего отсутствует раздражение углов матки и снижается риск экспульсий. В связи с тем что используется монофиламентная нейлоновая нить, снижен риск воспалительных заболеваний органов малого таза. Всё это позволяет сделать вывод, что в настоящее время наиболее эффективны и приемлемы медьсодержащие ВМК.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ ПОСЛЕ ОТМЕНЫ ВМК

По результатам многочисленных исследований установлено, что фертильность у большинства женщин после удаления ВМК восстанавливается в течение года. Частота запланированных беременностей в течение 12 мес достигает 72–96%.

Внутриматочная контрацепция не влияет на последующую фертильность и служит одним из эффективных и приемлемых методов регуляции рождаемости. В заключение можно сказать, что внутриматочная контрацепция — высокоэффективный метод предупреждения нежелательной беременности. Эффективность ВМК достигает 99,8% (т.е. индекс Перля равен 0,2), она не оказывает системного отрицательного влияния на организм, проста в применении, может использоваться длительно, а фертильность восстанавливается достаточно быстро после удаления контрацептива. Появление принципиально новых видов ВМК расширяет возможности надёжной контрацепции с минимальными побочными реакциями.

Полимеры в медицине: особенности применения

Полимерные материалы, находящиеся в контакте с биологическими средами живого организма, могут растворяться в этих средах без изменения молекулярной массы или подвергаться биодеструкции по следующим основным механизмам:

• гидролиз с образованием макромолекулярных осколков и мономерных продуктов;
• каталитический гидролиз под влиянием ферментов;
• фагоцитарное разрушение (защитная клеточная реакция организма на инородное тело).

В реальных условиях скорость биодеструкции, по-видимому, обусловлена суммарным воздействием указанных факторов.

Биологическая активность полимерных материалов связана с образованием продуктов биодеструкции, а также с присутствием в полимерах остаточных мономеров и добавок (пластификаторов, стабилизаторов, красителей, наполнителей, эмульгаторов, инициаторов и др.).

Среди многочисленных проблем санитарно-химических исследований особое значение имеют следующие:

• выявление токсикологической опасности полимерных материалов на основании качественного и количественного определения состава низкомолекулярных продуктов;
• изучение закономерностей миграции примесей из полимеров в зависимости от их химической природы и сред живого организма;
• исследование процессов метаболизма, изменений функциональных систем организма, путей выведения из него продуктов биодеструкции.

Особое значение имеет токсикологическая оценка полимерных материалов, применяемых в медицине в условиях непосредственного контакта с живым организмом. Необходимость тщательной токсикологической оценки полимеров, даже обладающих высокой химической стойкостью и инертностью, связана с тем, что процессы их переработки часто осуществляются при температуpax, близких или превосходящих начальные температуры разложения этих полимеров (табл. 1). Продукты термической и термоокислительной деструкции могут присутствовать в материале в сорбированном виде и оказывать токсическое воздействие на организм, которое непосредственно не связано с химической природой и структурой исходного полимера.

Имплантация в организм животных ряда полимерных материалов, не обладающих общетоксическим действием, может приводить к возникновению злокачественных опухолей. Так, через 6—8 месяцев после имплантации в различные органы крыс гладких пластинок из полиэтилена, поливинилхлорида, фторопласта, полиакрилатов, полиамидов, кремнийорганического каучука и др. наблюдалось возникновение злокачественных опухолей. Однако такое бластоматозное действие наблюдалось лишь на мелких животных (крысы, мыши, хомяки, морские свинки), причем аналогичным образом в этих условиях проявляли себя такие инертные материалы, как стекло, благородные металлы. Установлено также, что имплантация полимеров в виде порошка или перфорированных пластин не вызывает образования опухолей и оказывает слабый бластоматозный эффект. Большинство исследователей считает, что бластомогенное действие биоинертных полимеров обусловлено не их химической природой, а механическим длительным раздражением стенок соединительнотканной капсулы, возникающей вокруг имплантированного материала, и нарушением нормального обмена в ней.

Таблица 1. Допустимые температуры переработки полимерных материалов при производстве изделий медицинского назначения:

Температура °С разложения (начальная)	Способ переработки
Поливинилхлорид	160	Полиметилметакрилат	300	225	Сварка
280	Литье под давлением
Полистирол	205	Политетрафторэтилен	300	375	Спекание
100	Вальцевание
Литье под давлением

Полимеры медико-технического назначения

Применение полимеров для изготовления изделий медицинской техники позволяет осуществлять серийный выпуск инструментов, предметов ухода за больными, специальной посуды и различных видов упаковок для лекарств, обладающих рядом преимуществ перед аналогичными изделиями из металлов и стекла: экономичностью, в ряде случаев — повышенной стойкостью к воздействию различных сред, возможностью выпуска изделий разового использования и др.

Основные требования к полимерам (и материалам на их основе) для производства изделий медицинской техники:

• необходимый комплекс физико-механических свойств, зависящий от конкретного назначения материала;
• повышенная химическая стойкость, обусловливающая стабильность изделий под воздействием жидких сред, в том числе стерилизующих жидкостей;
• минимальное содержание низкомолекулярных примесей, стабилизаторов, катализаторов и других технологических добавок;
• отсутствие запаха;
• способность выдерживать тепловую стерилизацию (в том числе автоклавирование) и радиационную стерилизацию;
• стабильность состава жидких медицинских препаратов, находящихся в контакте с полимерным материалом;

Таблица 2. Ассортимент и области применения полимерных материалов медико-технического назначения

Наименование полимерного материала	Области применения в медицине
Полиэтилен высокой плотности (ПВД)	Детали медицинских приборов и инструментов, предметы ухода за больными, лабораторное оборудование, футляры-стерилизаторы, пробирки, пипетки и др.
Полиэтилен низкой плотности(ПНД)	Мягкие емкости различного назначения, соединительные трубки, шприц-тюбики, протезно-ортопедические изделия, бачки для гамма- глобулина
Полиамиды	Детали медицинских приборов и инструментов, воронки, трубки, оправы очков
Поликарбонат	Протезно-ортопедические изделия
Фторопласт-4	Медицинские инструменты и их детали, зонды катетеры, канюли, емкости различного назначения, лабораторная посуда, предметы ухода за больными
Пластикат	Эластичные медицинские инструменты—катетеры, бужи пищеводные, трахеотомические трубки, системы для взятия и переливания крови, клеенка
Полистирол	Шприцы разового использования, чашки Петри, футляры, упаковка для лекарственных препаратов
Ацетобутиратцеллюлозный и ацетилцеллюлозный этролы	Оправы коррегирующих очков, линзы защитных и солнцезащитных очков
Полипропилен нестабилизированный	Детали медицинских приборов и аппаратов

Читайте также:

Чтобы получить дополнительную информацию и (или) узнать последние новости по данной теме посетите тематическую закладку: Полимеры в медицине. Кроме того вы можете воспользоваться и другими тематическими метками (см. ниже).