Во время эрекции не открывается головка

Сужение крайней плоти является причиной неспособности открыть головку члена (фимоза). Заболевание бывает врожденным и приобретенным. К моменту полового созревания фимоз проходит самостоятельно. Показаниями к проведению операции являются невозможность осуществление полового контакта либо наличие осложнений. Фимоз затрудняет проведение гигиенических процедур. Под кожей скапливаются бактерии, выделения желез и остатки мочи. Развивается воспаление, которое грозит формированию баланопостита.

Фимоз – это заболевание у мужчин, при котором головка полового члена не раскрывается. Болезнь бывает врожденной и приобретенной. Большое влияние на формирование фимоза имеет наследственный фактор. Физиологический фимоз встречается у новорожденных детей. Он проходит самостоятельно к моменту полового созревания.

Стадии фимоза, при которых не получается открыть головку члена:

1. 1. Обнажение достигается с небольшим усилием.
2. 2. Половой член обнажается в расслабленном виде, но в возбужденном состоянии не открывается.
3. 3. Расслабленный пенис открывается с трудом.
4. 4. Головка не обнажается, имеются проблемы с проходимостью мочи.

Соединительная ткань и кожа головки полового члена не имеют достаточного количества компонента, отвечающего за эластичность ткани. Из-за этого у больных фимозом людей формируется короткая уздечка, которая легко травмируется при половом контакте.

Причины формирования фимоза:

• генетическая предрасположенность;
• перенесенные ЗППП;
• физические травмы;
• хроническое воспаление крайней плоти.

Во время полового созревания фимоз возникает как следствие неравномерного развития крайней плоти. На коже появляются микроскопические трещины, которые рубцуются по мере заживления тканей. Увеличения таких микротравм и рубцов приводит к сужению крайней плоти, что формирует фимоз.

Наличие патологии крайней плоти значительно осложняет гигиену. Развивается баланопостит – воспаление головки полового члена, с присоединением инфекции. В данном случае назначается срочное рассечение крайней плоти, с дальнейшим ее ушиванием.

Попытка открыть головку способна привести к осложнениям. К ним относятся:

1. 1. Парафимоз — сужение крайней плоти с ущемлением полового члена. Кожа с трудом оттягивается, но головка обратно не закрывается. Осложнение развивается у пациентов на 2-3 стадии болезни. Пережатие сосудов влечет за собой нарастающий отек органа. Головка становится резко болезненной на ощупь, кожные покровы синеют. Если ситуацию не разрешить, то через какое-то время происходит отмирание тканей.
2. 2. Образование синехий. Развивается на 3 и 4 стадии. Крайняя плоть становится малоподвижной, а головку больно открывать. Между кожей и головкой появляются спайки. Со временем участки сращения увеличиваются, а головка полностью прирастает к коже. Само формирование синехий не вызывает неприятных симптомов. Попытка обнажения головки приведет в сильной боли. Во время случайного разрыва спаек выделяется небольшое количество крови.

Мужчины с парафимозом нуждаются в неотложной медицинской помощи. Им назначается хирургическое вмешательство в экстренном порядке, поскольку омертвение органа происходит через 1-2 часа с момента формирования осложнения.

Физиологический фимоз наблюдается приблизительно у 95% всех новорожденных. Проводить попытку обнажения пениса не стоит, поскольку высок риск формирования парафимоза. Однако закрытая головка образовывает своего рода мешок, в котором скапливаются бактерии, что значительно затрудняет возможность проведения гигиены.

Собственно физиологический фимоз не будет причинять никакого дискомфорта. Заболевание требует медицинской помощи при наличии симптомов:

• изменение цвета кожных покровов органа;
• наличие воспалительных реакций;
• натуживание ребенка тужится при мочеиспускании;
• беспокойство малыша, присутствие болевого синдрома.

В области головки полового члена имеются железы, вырабатывающие защитную субстанцию. Эта секреция называется смегмой. Ее необходимо регулярно смывать, в противном случае развивается воспаление. При ее значительном скоплении ребенок почувствует зуд. Если мальчик взрослый, то ему необходимо объяснить необходимость проведения гигиены в такой ситуации.

Врач-педиатр Комаровский утверждает, что проведение операции при физиологическом фимозе необходимо отложить до момента полового созревания. При отсутствии осложнений сформированные синехии разделяются самостоятельно к 12-14 годам.

Болезнь расценивается как прогрессирующая, если головка открывалась, но через время перестала. При отсутствии осложнений, допустимый возраст для проведения хирургического вмешательства составляет 7 лет. При наличии 1-2 стадии болезни, назначается консервативный способ лечения. Лечить фимоз гораздо труднее во взрослом возрасте, после 16 лет, поскольку кожа теряет эластичность.

Консервативный способ лечения фимоза:

Методика	Тактика
Применение кортикостероидных препаратов	Назначаются средства в виде мазей: Клобетазол, Бетаметазон, Будесонид. Применение кортикостероидов приводит к увеличению эластичности крайней плоти. Препараты уменьшают отечность, снимают воспаление, останавливают или затормаживают развитие фимоза
Механическое растягивание крайней плоти	Процедура проводится в домашних условиях. Растягивание лучше сочетать с применением кортикостероидных препаратов. Допускается растягивать крайнюю плоть при наличии 1-2 степени фимоза. В среднем растягивание длится на протяжении года. Следует выполнять процедуру 1 час в день. Проводить растягивание необходимо аккуратно, чтобы не допустить формирования парафимоза

Хирургический метод лечения назначается на 3-4 стадии болезни, когда открыть головку не получается даже в расслабленном виде. Обрезание крайней плоти лучше проводить в молодом возрасте. У детей кровеносная система кожных покровов недостаточна развита. Поэтому период восстановления значительно меньше, чем у взрослого мужчины.

Устранение фимоза при помощи кольца

Операция по удалению фимоза:

Методика	Тактика
Использование пластикового кольца с бороздой	Инструмент вводится через отверстие крайней плоти. Кожа легируется, а оставшаяся часть отсекается. Кольцо вместе с крайней плотью снимается. Лигатура не дает развиваться кровотечению. Операционная рана ушивается
Применение металлического кольца-ретрактора	Устанавливается на головку пениса, крайняя плоть заводится поверх инструмента. Снизу кожа фиксируется металлической пластиной, а сверху нитью. Крайняя плоть отсекается, вся конструкция снимается. Кровеносные сосуды легируются, а рана ушивается

Существует вероятность развития кровотечения в послеоперационный период. После обрезания чувствительность головки полового члена значительно уменьшается. Ее кожные покровы грубеют и меняют цвет. Некоторые врачи оставляют часть кожи во время операции. Она не закрывает головку полностью, но чувствительность сохраняется.

Врач-хирург. Кандидат медицинских наук.

Закончил Санкт-Петербургскую Педиатрическую Медицинскую Академию, с 1999 года работает хирургом. Автор свыше 40 научных публикаций. Докладчик и участник симпозиумов и конференций по детской и общей хирургии. Является автором отечественного противоспаечного средства Мезогель.

С 2005-2007 г. заведовал хирургическим отделением в многопрофильном стационаре Санкт-Петербурга. В настоящее время курирует проект "Хирургия одного дня" для детей в Американской медицинской клинике.

Фимоз
МКБ-10	N 47 47.
МКБ-10-КМ	N47.1
МКБ-9	605 605
DiseasesDB	10019
eMedicine	emerg/423
MeSH	D010688

Фимо́з (др.-греч. φῑμός «намордник») — невозможность обнажения головки полового члена вследствие узости крайней плоти.

Только у 4 % новорожденных мальчиков крайняя плоть настолько подвижна, чтобы полностью можно было открыть головку пениса. В возрасте 6 месяцев головка полового члена открывается у 20 % мальчиков, а в возрасте 3 лет крайняя плоть хорошо смещается и позволяет обнажить головку пениса у 90 % мальчиков. Поэтому детям до 3 лет не рекомендуется выполнять обрезание в связи с невозможностью обнажения головки полового члена (фимозом). Исключение составляют случаи выраженного воспаления головки пениса (баланит), а также затруднённого мочеиспускания и возникающих в связи с этим осложнений, когда операция рекомендуется в любом возрасте.

Содержание

Симптоматика [ править | править код ]

Основной симптом — невозможность выведения головки полового члена. Жалобы могут отсутствовать, однако при выраженном фимозе появляются жалобы на нарушение мочеиспускания. Во время мочеиспускания ребёнок беспокоится, тужится. Моча, попадая в препуциальную полость, раздувает её и через суженное отверстие выходит тонкой струйкой или каплями.

В случаях присоединения воспалительного процесса типичными являются жалобы на боль в области головки полового члена и крайней плоти, гнойные выделения из отверстия крайней плоти, увеличение лимфоузлов, повышение температуры. При парафимозе возникает острая боль в ущемлённой головке, головка увеличивается в размерах, синеет. Это неотложная ситуация, которая требует экстренной помощи.

У взрослых пациентов встречаются жалобы на снижение потенции, как результат психологической реакции на болезненные ощущения во время полового акта.

Причины возникновения [ править | править код ]

• Травма полового члена, в результате которой возможно формирование рубцовой ткани, приводящей к сужению крайней плоти (так называемый рубцовый фимоз);
• Воспаление крайней плоти полового члена (баланопостит), также приводящее к рубцовым изменениям и фимозу;
• Генетическая предрасположенность к формированию фимоза в результате недостаточности соединительной ткани в организме, в частности её эластического компонента.

Классификация [ править | править код ]

Выделяют четыре степени фимоза:

1. Возможно открытие головки лишь в спокойном состоянии, при эрекции обнажение головки полового члена затруднено, иногда болезненно.
2. Выведения головки в спокойном состоянии затруднительно, при эрекции головка не открывается.
3. Головка полового члена или не открывается вообще, или открывается только в спокойном состоянии, не полностью.
4. Головка полового члена не обнажается, мочеиспускание становится крайне затруднительным — моча выделяется по каплям или тонкой струйкой

Кроме этого, выделяют относительный фимоз — сужение крайней плоти, которое становится значимым и заметным только при эрекции полового члена.

При фимозе 1-2 степени проявляются болевые ощущения, возникающие при эрекции, когда крайняя плоть начинает натягиваться на головке полового члена. При 3-4 степени фимоза боли во время эрекции, как правило, отсутствуют, что связано с малыми размерами препуциального кольца и невозможностью обнажения головки.

Осложнения [ править | править код ]

Ярко выраженный фимоз приводит к застою смегмы — жироподобного секрета желез крайней плоти, которая является хорошей питательной средой для разнообразных бактерий. Все это, в конечном счёте, может привести к развитию воспалительного процесса. Гигиенические проблемы со скапливанием смегмы под крайней плотью могут возникать и при невыраженном фимозе.

При фимозе 4 степени возникает максимальное сужение крайней плоти и формирование препятствия для оттока мочи. Раздувание крайней плоти в виде мешка и выделение мочи по каплям является лишь внешним проявлением сужения. На этой стадии фимоза возникают серьёзные нарушения в механизме оттока мочи из мочевого пузыря, что приводит к развитию инфекционных осложнений в уретре.

• Парафимоз — это ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Как правило, парафимоз возникает при попытке обнажить головку, при половом акте или мастурбации. Ущемление приводит к отеку головки, что на определённом этапе делает её обратное вправление невозможным. Головка синеет и резко болезненна. Парафимоз является экстренным состоянием, требующим неотложного вмешательства. Иногда бывает достаточно простого ручного вправления головки. При выраженном отеке вправление в большинстве случаев невозможно и требуется операция по продольному рассечению крайней плоти или по иссечению её листков.

• Воспалительные осложнения при фимозе развиваются вследствие травмирования крайней плоти и невозможности осуществления гигиенического ухода, что приводит к скоплению в препуциальном мешке смегмы, являющейся хорошей питательной средой для размножения бактерий. Чаще всего это приводит к развитию баланопостита (воспалению головки и крайней плоти полового члена). Появляется боль, покраснение, зуд в области головки полового члена. Диагноз ставится на основании жалоб и осмотра.

• Приращение крайней плоти к головке полового члена чаще возникает при фимозе 3-4 ст., но также может встречаться при менее значительном сужении. Продолжительный тесный контакт головки и внутреннего листка крайней плоти приводит к эпителиальному склеиванию соприкасающихся поверхностей и образованию сращений (синехий). Чем дольше существуют такие сращения, тем шире становится участок сращения и прочнее оказывается связь между головкой и крайней плотью. Лечение синехий только хирургическое.

Лечение [ править | править код ]

Консервативное [ править | править код ]

Немедикаментозное [ править | править код ]

Основой немедикаментозной терапии является постепенное растяжение крайней плоти вручную. Данный способ лечения фимоза был предложен врачом Мишелем Божи [1] , который заметил, что способы мастурбации у больных фимозом часто отличаются от способов тех, кто им не болен. Предложенный способ лечения: переход к онанизму с полным оттягиванием крайней плоти и обнажением головки. По наблюдением доктора, этот способ часто эффективен уже через 3 недели.

Постепенное растягивание крайней плоти с регулярным натяжением её на головку полового члена (но не слишком активно) до того момента, когда станет больно. Такую тренировку проводят ежедневно по 5-10 минут. По мере расширения отверстия перейти к ограниченной мастурбации.

Постепенное растягивание крайней плоти с помощью введения в препуциальный мешок двух пальцев и разведения их с каждым разом на большее расстояние. Эффективность методов растяжения — 75 %. [2]

Также лечение фимоза возможно следующим образом: ежедневно, лучше при приёме ванны, когда кожа становится эластичнее, оттягивать крайнюю плоть насколько возможно, при этом не причиняя себе сильной боли, а также при любом мочеиспускании чистыми руками открывать головку осторожно, не причиняя себе боли ни в коем случае. За 1,5-2 месяца даже после сильного фимоза возможно будет открыть головку.

Методика постепенного щадящего растяжения крайней плоти позволяет достигнуть открывания головки у детей с физиологическим фимозом в сроки 1-2 мес. У детей с гипертрофическим фимозом — в сроки 2-4 мес. [3]

В случае если крайняя плоть не теряет своей эластичности и не поражается рубцовыми изменениями, может быть применено её растяжение. Это можно сделать под местной анестезией. Некоторые хирурги выполняют пластику крайней плоти с целью увеличения диаметра препуциального кольца без иссечения крайней плоти. [4] При фимозе 2 степени и выше ни в коем случае не следует пытаться резко обнажить головку.

Для фиксации формы крайней плоти и её растяжения применяют бандажи. [5] [6] В отличие от способа растяжения с помощью мастурбации, растяжение с использованием бандажей, не требует от пациента обязательного мероприятия мастурбирования, которое может быть ему в тягость. Кроме того, в отличие от мастурбирования и растяжения вручную, процесс растяжения с помощью бандажей является управляемым и регулируемым по мере воздействия на фимозное кольцо.

Медикаментозное [ править | править код ]

Суть медикаментозной терапии заключается в регулярном и продолжительном использовании кортикостероидных мазей на головку полового члена и крайнюю плоть. Применение данных препаратов в некоторой степени увеличивают эластичность ткани крайней плоти, в результате чего она растягивается, что может способствовать излечению заболевания. Кроме того, использование глюкокортикоидов снижает отёк и воспаление, ускоряет заживление микротрещин.

Так, в ходе клинического исследования, проводившегося с 1985 по 1990 год, была показана эффективность и безопасность использования клобетазола в форме 0,05 % крема для наружного применения. Препарат наносился на крайнюю плоть один раз в день на протяжении от 1 до 3 месяцев (среднее время лечения составило 49 дней), при этом пациентам давались рекомендации одновременно растягивать крайнюю плоть до появления болезненных ощущений. В 70 % случаев лечение дало положительный эффект (пациенты дополнительно наблюдались на предмет отсутствия рецидивов в последующие 4 года) и позволило избежать хирургического вмешательства. [7] При этом отмечена хорошая переносимость данного лекарственного средства и отсутствие серьёзных побочных эффектов (препарат не оказывает характерного для кортикостероидов системного действия на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему). [8]

Похожие данные были получены по результатам клинического исследования в 2003—2005 году, в ходе которого оценивалась эффективность применения бетаметазона (0,05 % крем). Препарат применялся дважды в день с одновременным массажем крайней плоти на протяжении 2 месяцев, при этом в 85,9 % случаев терапия была успешной (в исследовании участвовали 92 пациента). Каких-либо системных или местных побочных эффектов отмечено не было. [9] [10] [11]

Хирургическое [ править | править код ]

В настоящее время хирургические методы лечения фимоза у детей применяются редко и только в тех случаях, когда эффект от других методов отсутствует.

Хорошие результаты показывает применение препуциопластики. Одобренное хирургическое лечение — три продольных разреза с поперечным сшиванием. Хирургическое лечение фимоза у детей производится путём разъединения спаек препуциального мешка при помощи металлического зонда и марлевого тупфера.

При рубцовых изменениях крайней плоти производится её частичное (по границе фиброзных изменений) или (очень редко) полное круговое иссечение (Обрезание). В ряде случаев вместо обрезания проводят операцию по Шлофферу. Под местным обезболиванием делают зигзагообразный разрез крайней плоти и вновь сшивают края в том месте, где «зиг» переходит в «заг». В результате крайняя плоть полностью сохраняется, но её отверстие расширяется.

Эффективность хирургического метода 99-100 %.

Обрезание при гипертрофическом фимозе опасно возникновением рецидива и скрытого полового члена. Рецидив фимоза чаще возникает при попытках сохранения крайней плоти (пластика — до 2,4 %)

Детям с рубцовым фимозом показано оперативное лечение, консервативные мероприятия не эффективны.

Патологический фимоз [ править | править код ]

У большинства мальчиков после рождения имеется сращение головки с внутренней поверхностью крайней плоти — синехии крайней плоти [12] [13] [14] [15] (иногда это включают в понятие физиологического фимоза [14] — который у новорожденных мальчиков тоже часто имеется). Хотя некоторые источники рассматривают такую ситуацию как патологию [16] , многие считают это вариантом нормы [12] [13] [14] [15] , не требующей (при отсутствии воспаления или рубцевания) вмешательства. С возрастом кожа обычно становится более эластичной и спайки самостоятельно разделяются (в возрасте до 6-7 лет [12] [14] ; или позже [13] ; в возрасте 11-15 лет 62,9 % — 73,7 % мальчиков/юношей уже не имеют спаек [15] ; по другим данным в 3 месяца 20 %, в 3 года — 70 %, а в 17 лет — 97 % мальчиков/юношей уже не имеют спаек [16] ).

Однако частые воспаления, сохранение спаек в более позднем возрасте (12 лет) или рубцевой фимоз могут быть показаниями к врачебному вмешательству при синехии крайней плоти [12] [15] .