Воспаление сухожильного влагалища

Тендовагини́т (лат. tendovaginitis ; от лат. tendo — сухожилие, vagina — влагалище и суффикса -itis , обозначающего воспалительный процесс) — воспаление внутренней (синовиальной) оболочки фиброзного влагалища сухожилия мышцы [1] .

Содержание

Этиология [ править | править код ]

Самостоятельные асептические тендовагиниты (так называемые профессиональные тендовагиниты) возникают вследствие продолжительной микротравматизации и перенапряжения влагалищ сухожилий у работниц определённых профессий (грузчицы, машинистки, пианистки, рабочие тяжёлой промышленности и другие), которые на протяжении длительного времени выполняют однотипные движения с участием ограниченной группы мышц; подобные тендовагиниты могут развиться у представительниц некоторых видов спорта (лыжниц, конькобежек и других) при перетренировке. Причиной возникновения неспецифических тендовагинитов является распространение воспалительного процесса на синовиальное влагалище сухожилия с гнойного очага, в качестве которого может выступать остеомиелит, гнойный артрит, панариций. Специфические тендовагиниты развиваются при некоторых инфекционных заболеваниях (гонорея, бруцеллёз, туберкулёз), при этом чаще наблюдается гематогенное распространение возбудителей. Ревматические болезни (ревматоидный артрит, ревматизм, системная склеродермия, болезнь Бехтерева, синдром Рейтера) также могут вызывать развитие тендовагинитов вследствие реактивного воспаления токсического характера [1] .

Классификация [ править | править код ]

По этиологии [ править | править код ]

1. Инфекционные:

1. неспецифический;
2. специфический.

Асептический:

профессиональный;

реактивный.

По характеру воспалительного процесса [ править | править код ]

• серозный
• серозно-фибринозный
• гнойный.

По клиническим признакам [ править | править код ]

• острый
• хронический [1]

Клиническая картина [ править | править код ]

Клиническая картина тендовагинита зависит от его формы.

Острый неспецифический тендовагинит [ править | править код ]

Характерно острое начало и стремительное появление болезненной припухлости в месте расположения поражённых влагалищ сухожилий. Наиболее часто острый тендовагинит наблюдается в сухожильных влагалищах на тыльной поверхности кистей и стоп, реже — в синовиальных влагалищах пальцев кисти и во влагалищах сухожилий сгибателей пальцев кисти. Происходит распространение отёка и болезненной припухлости со стопы на голень и с кисти на предплечье, что также сопровождается ограничением движений, в некоторых случаях может развиться сгибательная контрактура пальцев. В тех случаях, когда воспаление носит гнойный характер, отмечается быстрый подъём температуры тела, появление ознобов и развивитие регионарного лимфаденита и лимфангиита. Гнойный тендовагинит чаще локализуется в области влагалищ сухожилий сгибателей кисти [1] [2] .

Острый асептический (крепитирующий) тендовагинит [ править | править код ]

Характерно поражение синовиальных влагалищ, расположенных на тыльной поверхности кисти, реже — стопы, в некоторых случаях — межбугоркового синовиального влагалища двуглавой мышцы плеча. Начинается заболевание остро: быстро появляется припухлость в области поражённого сухожилия, при пальпации которой ощущается крепитация. Отмечается ограничение движений пальца, а также болезненность при движении. Острый асептический тендовагинит может переходить в хроническую форму заболевания [1] [2] .

Хронический тендовагинит [ править | править код ]

Наиболее часто наблюдается во влагалищах сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев в области их удерживателей. Чаще всего встречается клиника хронического тендовагинита общего синовиального влагалища сгибателей пальцев, которое располагается в канале запястья, — так называемый синдром запястного канала. В этом случае определяется опухолевидное болезненное образование вытянутой формы в области канала запястья, которое имеет эластическую консистенцию, часто принимает форму песочных часов и несколько смещается при движениях. Иногда можно пропальпировать плотные образования («рисовые тела») или определить флюктуацию. Характерно ограничение движений сухожилий [1] [2] .

Своеобразной особо выделяемой формой хронического тендовагинита является так называемый стенозирующий тендовагинит, или тендовагинит де Кервена [1] .

Туберкулёзный тендовагинит [ править | править код ]

Клинически характеризуется образованием «рисовых тел» по ходу расширений влагалищ сухожилий, которые можно определить пальпаторно [1] [2] .

Дифференциальный диагноз [ править | править код ]

• Контрактура Дюпюитрена
• Острый артрит
• Остеомиелит

Прогноз [ править | править код ]

При своевременном и адекватном лечении для заболевания характерен благоприятный прогноз. Между тем, в случае гнойного тендовагинита иногда могут оставаться стойкие нарушения функции вовлечённой в патологический процесс кисти или стопы [1] .

Воспаление сухожильных влагалищ — тендовагинит– встречают у всех видов сельскохозяйственных животных. Наиболее часто поражаются сухожильные влагалища в области запястного и заплюсневого суставов, а также в области пальца. Соответственно этому различают запястные, заплюсневые и пальцевые тендовагиниты. По характеру экссудата различают тендовагиниты серозные, серозно-фибринозные, фибринозные, геморрагические и гнойные, а по клиническому течению — острые и хронические.

Острый и хронический серозные тендовагиниты. Указанные заболевания характеризуются асептическим воспалением синовиальной (внутренней) оболочки и значительным скоплением серозного экссудата в полости сухожильного влагалища.

Причины. Острый серозный тендовагинит возникает в результате растяжений, ушибов, сдавливаний и сильных напряжений сухожилий и их влагалищ, хронический серозный тендовагинит в большинстве случаев развивается из острого и реже вследствие повторного слабого механического раздражения или перенапряжения.

Клинические признаки. В области сухожильного влагалища появляется небольшая болезненная при ощупывании припухлость, отмечается незначительное повышение местной температуры. При значительном наполнении сухожильного влагалища экссудатом ощущается флюктуация при пальпации. Во время движения животного наблюдают хромоту.

Хронический серозный тендовагинит обычно протекает со слабо выраженными местными воспалительными явлениями и без функциональных расстройств. В местах, где стенки сухожильного влагалища не прикрыты связками и апоневрозами, наблюдают хорошо контурированные флюктуирующие припухлости. Бимануальной пальпацией (двумя руками) конца сухожильного влагалища, содержащего серозный выпот, можно установить перемещение содержимого влагалища из нижнего (противоположного) отдела его в верхний или наоборот.

Прогноз. При остром серозном тендовагините он обычно благоприятный, а при хроническом течении процесса — чаще неблагоприятный.

Лечение. Животному предоставляют покой. В начале заболевания применяют давящую повязку и холод, а через 2–3 дня назначают водные, содовые и спиртовые согревающие компрессы, парафинотерапию и массаж.

При хроническом серозном тендовагините показаны втирания раздражающих мазей и линиментов (йодистой, йод-вазогена и др.) и применение грязелечения, электролечения (УВЧ-терапии, ионофореза с йодидом калия или натрия). При сильном наполнении сухожильного влагалища делают опорожняющие пункции с последующим введением в полость влагалища 2%-ного водного раствора йода.

Серозно-фибринозный и фибринозный тендовагиниты. Для этих заболеваний характерно содержание в экссудате фибрина. При серозно-фибринозном тендовагините экссудат, наполняющий полость сухожильного влагалища, содержит фибрина меньше, чем жидкого серозного выпота, а при фибринозном тендовагините наблюдают обратное соотношение.

Причины. Те же, что и при серозном тендовагините, но их влияние более интенсивное.

Клинические признаки. Пальпацией области пораженного сухожильного влагалища, а также при пассивных движениях пораженной конечности обнаруживают крепитацию, напоминающую хруст талого снега. Этот признак является характерным для данного заболевания и возникает вследствие трения между собой волокон фибрина. Остальные клинические признаки сходны с таковыми при остром серозном тендовагините, но выражены значительно сильнее.

Прогноз. Серозно-фибринозный тендовагинит обычно заканчивается полным выздоровлением животного; фибринозный экссудат при этом подвергается зернистому распаду и фагоцитозу. При фибринозном тендовагините прогноз осторожный, так как нередко стенки сухожильного влагалища срастаются с сухожилием.

Лечение. Применяют те же лечебные средства и приемы, что и при остром серозном тендовагините.

Гнойный тендовагинит. Причины. Внедрение вирулентных микробов, чаще всего стрептококков и стафилококков, в полость сухожильного влагалища через проникающие в нее раны, переход гнойного процесса с окружающих тканей на сухожильное влагалище (при флегмонах, абсцессах и др.). Возможно развитие гнойного тендовагинита вследствие заноса в полость сухожильного влагалища бактерий гематогенным путем (метастатические тендовагиниты) при мыте, сепсисе, бруцеллезе и других болезнях.

Клинические признаки. Заболевание сопровождается угнетением животного, повышением температуры тела и сильной хромотой. Последняя возникает с начала заболевания и прогрессирует по мере развития процесса. На 3–4-й день заболевания животное обычно уже не опирается пораженной конечностью. По ходу сухожильного влагалища отмечают горячую и болезненную припухлость и воспалительный отек тканей, окружающих сухожильное влагалище. В области дивертикулов сухожильного влагалища обнаруживают флюктуацию, при пробном проколе его получают жидкий гнойный пунктат.

При наличии раны, проникающей в полость сухожильного влагалища, наблюдают обильное выделение гноя с примесью синовии. Выделяющийся из раны экссудат свертывается, образуя на поверхности раны или повязки желеобразные сгустки. В запущенных случаях возможны омертвение стенки сухожильного влагалища и выход гноя в окружающую рыхлую клетчатку с развитием паратендовагинальной флегмоны.

Прогноз. В большинстве случаев он осторожный или сомнительный. Это зависит от локализации гнойного тендовагинита, вида и вирулентности бактерий, а также от того, когда начато лечение.

Лечение. В первые 1–2 дня заболевания делают пункции сухожильного влагалища, отсасывают экссудат и вводят в полость 300–500 тыс. ЕД пенициллина в 3–5 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Наряду с указанным лечением внутримышечно назначают антибиотики, а внутривенно вводят 0,25%-ный раствор новокаина в дозе 1 мл раствора на 1 кг массы животного.

После применения лечебных средств воспалительный процесс в сухожильном влагалище в большинстве случаев прекращается и животное выздоравливает.

В более поздней стадии заболевания вскрывают полость нагноившегося сухожильного влагалища и промывают ее раствором пенициллина, фурацилина, этакридина лактата (1:500) и др. В послеоперационный период полость сухожильного влагалища промывают (путем пункции) антисептическими растворами, а для лечения раны применяют жидкую мазь Вишневского, эмульсию стрептомицина, синтомицина и стрептоцида. После ликвидации явлений острого воспаления назначают проводки животного.

Профилактика. Принимают меры по предупреждению механических повреждений и ранений сухожильных влагалищ, систематически осматривают животных после работы, пастьбы и прогулок с целью выявления заболеваний в начальной стадии. Проводят мероприятия, направленные на поднятие общих защитных сил организма (полноценное кормление, соблюдение правил по содержанию животных и уходу за ними и др.).

Сухожилия сгибателей пальцев окружены сухожильными влагалищами.
Сухожильные влагалища пальцев — это крепкие, фиброзные тоннели с малой емкостью, почти не растяжимые, простирающиеся от уровня пястно-фаланговых суставов до оснований дистальных фаланг.

Внутренний слой сухожильного влагалища — это синовиальная оболочка. Она окружает сухожилие, срастаясь с его поверхностью (висцеральный листок), а затем переходит на фиброзный слой влагалища, образуя пристеночный листок. Места перехода представлены слепыми заворотами: проксимальным и дистальным концами влагалища, а также брыжейкой сухожилия, между листками которой к сухожилиям подходят сосуды.

Синовиальное влагалище — это капиллярная щель; в ней находится несколько капель вязкой жидкости, облегчающей скольжение сухожилия. В пальцевых каналах брыжейка прерывиста и укреплена тонкими связками — vinculae.

Полость синовиальных влагалищ I и V пальцев не замкнута на ладони, а продолжается: у большого пальца — в лучевую, а у мизинца — в локтевую синовиальные сумки запястья. В сухожильном влагалище I пальца проходит только одно сухожилие длинного сгибателя большого пальца, прикрепляющееся к дистальной фаланге. Имея более выраженную брыжейку, это сухожилие более богато снабжается кровеносными сосудами в сравнении с другими пальцами.

Кровоснабжение сухожилий сгибателей пальцев осуществляется из нескольких источников; оно относительно бедно на протяжении сухожильных влагалищ.

Причиной сухожильного панариция чаще всего бывают мелкие травмы пальца в местах наиболее поверхностного расположения сухожилий сгибателей. В таких случаях инфекция попадает непосредственно в сухожильное влагалище и вызывает первичный сухожильный панариций, в отличие от вторичного, возникающего как осложнение при костном, суставном или подкожном панариции.

Распознать сухожильный панариций в начальной фазе заболевания трудно. Диагноз ставится на основании анамнеза, осмотра, ощупывания и выявления четырех известных признаков:

1) равномерного опухания всего пальца с распространением отека на тыльную поверхность кисти; 2) болезненности при давлении зондом по ходу всего сухожильного влагалища, точно ограниченной зоной его расположения (см. рис. 19); 3) жестокой боли при движениях, особенно при разгибании; 4) фиксации пальца в положении легкого сгибания.

Л. Г. Фишман (1963) подчеркивает, что указанные четыре симптома в отдельности наблюдаются и при других формах панариция, но все вместе встречаются только при гнойном тендовагините. Кроме того, отмечается невозможность при ощупывании оттянуть напряженное сухожильное влагалище от фаланги.

Еще в докладе на XXI съезде Российских хирургов (1929) С. Е. Соколов обращал внимание на то, что теносиновит бывает не только общим, но и ограниченным, когда воспалительный процесс локализуется в одном отделе влагалища, не захватывая его целиком.

Переход гнойной инфекции из ограниченной в распространенную происходит быстро; развивается картина, типичная для сухожильного панариция. Острое начало с мучительной болью, лишающей сна и трудоспособности, вынужденное полусогнутое положение пальца, болезненность на протяжении сухожильного влагалища, отдающая в область проксимального заворота на уровне пястно-фалангового сочленения. Припухлость пальца, распространяющаяся на тыл кисти, защитная неподвижность и резкая боль при попытке пассивного разгибания пальца. Повышенная температура тела, увеличение и болезненность лимфатических узлов, оберегающая руку поза больного, сдвиг формулы крови дополняют картину. Может способствовать распознаванию рентгенография, при которой в мягких тканях выявляется веретенообразное утолщение соответствующего сухожилия, имеющее четкие, реже волнистые контуры. Ошибки в распознавании сухожильного панариция при столь выраженной картине становятся уже редкими.

Распознавание сухожильного панариция в некротической фазе также не представляет затруднений (рис. 29).

Рис. 29. Сухожильный панариций II пальца правой руки — некротическая фаза.

Рис. 30. Схема разрезов кожи при сухожильных панарициях и тенобурситах.

Лечение сухожильного панариция весьма ответственно; больных целесообразно госпитализировать.

Лечение сухожильного панариция

Воспалительный процесс при сухожильном панариции недолго остается ограниченным, поэтому необходимо своевременно принять самые энергичные меры для ликвидации воспаления. Средства и методика активной абортивной, противовоспалительной терапии в фазе серозной пролиферации остаются теми же, что изложены ранее. Л. Г. Фишман (1949) лечил ограниченные тендовагиниты пункцией сухожильного влагалища на уровне проксимальной фаланги пальца, отсасыванием 1—2 капель содержимого и введением под контролем глаза раствора пенициллина.

В настоящее время большинство хирургов при ограниченном сухожильном панариции и в фазе гнойной пролиферации сочетают пункцию с пролонгированным введением антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов и криотерапией. Лечение сухожильного панариция в фазе гнойного тендовагинита различно в зависимости от локализации процесса; сухожильный панариций смежных II —III —IV пальцев отличается от гнойного тендовагинита I и V пальцев.

А. В. Афанасьева и С. С. Султанова (1972) рекомендуют следующую методику оперативного лечения в сочетании с внутривенным введением олеморфоциклина. Больного укладывают на операционный стол; вводят внутривенно 50 мл 0,5% раствора тримекаина в сочетании с 125 000—250 000 ЕД олеморфоциклина для одновременного воздействия на микрофлору. Проксимальнее места инъекции накладывается на предплечье эластический бинт. При плохо выраженных венах или отеке предплечья применяют общее обезболивание. Кисть фиксируют на металлической шипе Изелена.

Проводится сплошной разрез кожи на тыльно-боковой поверхности пальца на средней и проксимальной фаланге (рис. 30), второй разрез делают на противоположной стороне только соответственно проксимальной фаланге. Сухожильное влагалище вскрывается без пересечения кольцевидных связок. Для вскрытия проксимального заворота сухожильного влагалища II—II I — IV пальцев производится дополнительный поперечный или полуовальный разрез на ладони у основания соответствующего пальца. Сухожильное влагалище промывается и осматривается для определения жизнеспособности сухожилий сгибателей.

Вскрытие и дренирование сухожильного влагалища на уровне дистального заворота затруднительно и практически нужно только при локализации первичного очага на средней фаланге. И в более поздние сроки, пока сухожилия сгибателей блестящи, упруги, без спаек и нет признаков прогрессирующей инфекции, также можно производить промывание сухожильного влагалища под контролем глаза в сочетании с антибиотикотерапией, надеясь на сохранение пальца. Строгая иммобилизация, постельный режим, повторные промывания сухожильного влагалища, комплексное общеукрепляющее лечение’ и уход за больным способствуют купированию процесса.

Когда из вскрытого влагалища выделяется гной в виде комочков, пробочек, выступает окруженное спайками мутно-желтоватое отечное сухожилие сгибателей — это некротическая форма тендовагинита. Тогда показано частичное или полное иссечение омертвевшего сухожилия сгибателя пальца. В предоперационной подготовке хороший эффект наблюдается от применения протеолитических ферментов. Трипсин и химотрипсин применяются местно в рану, в свищи, внутримышечно и внутривенно с антибиотиками; они способствуют отторжению некротизированных тканей и стиханию воспаления.

Предпочтительно оперировать под наркозом, без обескровливания с кратковременным прижатием (если требуется) плечевой артерии к кости, так как это уже не первая операция, кисть отечна, имеется гнойное пропитывание тканей. При наличии свищей и предшествовавших разрезов они используются для доступа к очагу. Рана мягких тканей раздвигается крючками, и осторожно удаляются грануляции и некротические ткани из клетчатки и сухожильного влагалища. Рана вновь промывается, осушается, выясняются степень и протяженность поражения сухожилий. Чаще некротизируется глубокий сгибатель на уровне проксимальной фаланги. Тогда дистальный конец сухожилия берется двумя зажимами Холстета и под контролем глаза отсекается на уровне здоровой ткани. Рана на пальце прикрывается асептической повязкой. На ладони, если нет свищей или операционных разрезов, в асептических условиях производится другой поперечный или Г-образный разрез в зоне проксимального заворота сухожильного влагалища сгибателей. Вскрывается влагалище, рана раздвигается крючками и осматривается.

Потягивая зажим, наложенный на диетальный конец сухожилия в ране на ладони захватывают проксимальную часть его и выводят через рану на пальце. Сухожильное влагалище промывается фурацилином, останавливается кровотечение, рана осматривается. Если на уровне проксимального заворота операция проведена в асептических условиях, во влагалище здесь не было гноя и поражения пястно-фалангового сустава, хирург вправе фиксировать проксимальный конец глубокого сгибателя к апоневрозу и зашить кожу. Если имеется гнойное расплавление и поверхностного сгибателя, то иссекаются одновременно оба сухожилия. Удерживающие влагалище связки по возможности сохраняются. Дистальный конец сухожилия сгибателя, когда хирургу удалось создать чистоту раны на пальце, можно фиксировать к задней стенке влагалища или связочным приборам. Пальцу придается функционально пригодное положение. Рана пальца заживает под струпом.’11ы имели следующий исход тендоэктомии у 24 больных: у 21 — первичное заживление раны на ладони, асептическое заживление раны под струпом на пальце при функциональном положении. У 2 — рана на пальце нагноилась. У одной больной — нагноение обеих ран. Разгибательная контрактура наблюдалась у трех больных.

Примером течения сухожильного панариция с некрозом сухожилия сгибателя послужит выписка из истории болезни больного Г., 28 лет. На второй день после колото-резаной ранки па уровне дисталыюй межфалапговой бороздки указательного пальца правой руки развились острая боль в руке и общее недомогание, повысилась температура; палец был полусогнут, воспален, неподвижен, резко болезнен. В поликлинике произведены инъекции пенициллина в мягкие ткани пальца, повязка с мазью Вишневского, шинирование. Такое лечение продолжалось пять дней, пока не появился «абсцесс» на дистальной фаланге, который был вскрыт. Рентгенотерапия. Пенициллин. Боли стихли, палец стал неподвижным. На двадцатый день на уровне проксимальной межфаланговой борозды открылся свищ с гнойным отделяемым и пышными грануляциями (см. рис. 29). При надавливании на проксимальный заворот сухожильного влагалища из свища выделяется гной. Диагноз — сухожильный панариций указательного пальца правой кисти в фазе некроза сухожилий сгибателей. Госпитализация. Тендоэктомия. Выздоровление. Исход — контрактура при функционально-пригодном пальце. Ограниченно трудоспособен.

Из числа смежных пальцев сухожильный панариций в 47% наблюдается на указательном пальце, в 41,1% —на среднем пальце и только в 10,2% — на безымянном; в 1,7% — сведения в историях болезней неточны. Сухожильный панариций правильно распознай у 90% больных.

До направления больных в центр хирургии кисти в среднем прошло 20 дней. Направлены после консервативного лечения — 38,9%, после оперативного — 61,1%. Осложнения отмечены в 18,5%.

Характер осложнений, наблюдавшихся при сухожильном панариции смежных пальцев, следующий (в %):

Распространение инфекции по каналам червеобразных мышц на тыл кисти 9,2
Распространение инфекции в ладонные межфасццальные пространства 2,5
Прорыв гноя через кожу с образованием свищей 11,4
Вторичный остеомиелит фаланги 3
Лимфангит 7,8
Тугоподвижность сочленений кисти 29
Трофические расстройства 9,4
Комбинированные осложнения 27,7

Последствия сухожильного панариция смежных пальцев приведены ниже (в %) :

Контрактура пальца 72,6
Анкилоз сочленений пальца 20,5
Ампутация пальца 1, 4
Комбинированные виды 5,5

Осложнения сухожильного панариция являются следствием: запоздалого обращения, необоснованно длительного консервативного лечения, недостаточно радикально выполненной операции, недостаточно интенсивной антибиотикотерапии, увеличения антибиотикоустойчивой флоры, неправильной иммобилизации и совокупности причин. Частые болезненные перевязки после операции также плохо влияют на исход, поддерживая нагноение, отек, способствуют развитию избыточных грануляций и спаянных рубцов.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти