Возбудитель висцерального лейшманиоза

Висцеральный лейшманиоз
МКБ-10	B 55.0 55.0
МКБ-10-КМ	B55.0
МКБ-9	085.0 085.0
МКБ-9-КМ	085.0 [1] [2]
OMIM	608207 , 611381 и 611382
DiseasesDB	7070
eMedicine	emerg/296
MeSH	D007898

Висцеральный лейшманиоз (англ. visceral leishmaniasis ) — природно-очаговое тропическое заболевание; синонимы: лихорадка Дум-Дум, кала-азар (с санскр. — «чёрная лихорадка») [3] . Наиболее тяжёлая форма лейшманиоза. Относится к забытым болезням [4] .

Содержание

Этиология [ править | править код ]

Вызывается паразитирующими простейшими (род Лейшмании) видов Leishmania donovani и L. infantum (в Латинской Америке последний вид именуется L. chagasi). Переносчиком служат москиты.

Патогенез [ править | править код ]

Эпидемиология [ править | править код ]

Заболевание встречается в Африке и странах Южной Азии (антропонозный висцеральный лейшманиоз, возбудитель — L. donovani) и в странах Средиземноморья и Южной Америке (зоонозный висцеральный лейшманиоз, возбудитель — L. infantum/chagasi). Ежегодно висцеральным лейшманиозом заболевает около полумиллиона человек, а умирает — около 50000 [5] .

Клиника [ править | править код ]

Симптомы заболевания включают в себя: снижение веса и появление перемежающейся лихорадки, уменьшение количества лейкоцитов в крови, увеличение и последующее поражение печени и селезёнки.

Лечение [ править | править код ]

Для лечения применяются препараты пятивалентной сурьмы, амфотерицин B, милтефозин.

Висцеральный лейшманиоз – это хроническое инфекционное протозойное заболевание с поражением печени и селезенки, развитием анемии и кахексии. Другими симптомами являются лихорадка, увеличение лимфоузлов, кожные проявления. Диагностика включает выявление возбудителя из крови и биоптатов внутренних органов, реже путем биопроб на грызунах, поиск антител к возбудителю. Лечение состоит из курса этиотропных препаратов (преимущественно пятивалентной сурьмы) и коррекции органных дисфункций в качестве симптоматической терапии. В некоторых случаях показаны гемотрансфузии.

МКБ-10

Общие сведения

Висцеральный лейшманиоз (лихорадка дум-дум, кала-азар, черная лихорадка) принадлежит к трансмиссивным инфекциям, вызываемым простейшими. В 1903 году английский патолог Лейшман совместно с итальянским ученым Донованом описал морфологию органных поражений и выделил возбудителя. В честь исследователей инфекционный агент получил своё название Leishmania donovani. Болезнь наиболее распространена в тропических и субтропических странах, сезонный рост заболеваемости зависит от особенностей жизненного цикла переносчика и приходится на период с мая по ноябрь.

Причины

Возбудитель инфекции – простейший паразитический микроорганизм лейшмания. Источниками и резервуарами инфекции служат теплокровные дикие и домашние животные (грызуны, ленивцы, лисы, собаки), люди. Путь инфицирования преимущественно трансмиссивный, переносчики – самки москитов рода Phlebotomus. Имеются данные о единичных случаях заражения при переливаниях крови, передачи лейшманий от матери плоду, при использовании нестерильного медицинского инструментария и игл во время внутривенного введения наркотических средств.

В своем развитии лейшманиям необходимо пройти две стадии: безжгутиковую и жгутиковую в организме человека либо животного и переносчика соответственно. Амастиготы обитают внутри клеток, лишены способности к перемещению, промастиготы имеют жгутики для активных движений в пространстве. Находясь внутри самки москита, лейшмании активно размножаются в пищеварительном канале насекомого, после чего перемещаются к хоботку. Наиболее подвержены заражению дети до 5 лет, молодые мужчины, сельскохозяйственные работники, туристы, пациенты с ВИЧ-инфекцией, онкопатологиями.

Патогенез

В месте укуса переносчика формируется первичный аффект в виде гранулемы, которая состоит из макрофагов с размножающимися внутри лейшманиями, ретикулоцитов, эпителиоцитов и гигантских клеток. Через некоторое время гранулема подвергается обратному развитию, реже рубцеванию, а находящиеся в макрофагах возбудители с током лимфы и крови попадают во внутренние органы. При нормальном состоянии иммунной системы происходит разрушение пораженных клеток. В случае иммунодефицита лейшмании размножаются с увеличенной скоростью, поражают паренхиматозные органы.

Это приводит к возникновению воспалительных изменений, активному фиброзированию и увеличению размеров органов. В печеночной ткани при патогистологическом исследовании обнаруживаются участки интерлобулярного фиброза и дистрофия гепатоцитов, в лимфатических узлах – дистрофические изменения зародышевого центра и аплазия костного мозга, в селезенке – атрофия пульпы, зоны инфарктов, некроза и геморрагических инфильтратов. При длительном течении висцерального лейшманиоза возникает амилоидоз внутренних органов.

Классификация

Разделение висцерального лейшманиоза на сельский и городской виды подразумевает разные источники инфекции (домашние и дикие животные), а также тяжесть течения патологии – считается, что при городском типе болезнь протекает доброкачественнее. Выделяют острый, подострый и хронический варианты органного лейшманиоза. Наиболее благоприятным течением отличается хроническая форма, острый тип данной протозойной инфекции чаще всего встречается у детей, характеризуется бурным развитием симптомов и нередкими летальными исходами. Для подострого варианта типично наличие осложнений.

Симптомы висцерального лейшманиоза

Инкубационный период составляет от 20 дней до 1 года, чаще 3-5 месяцев. Для манифестации болезни характерно постепенное начало, появление кожной папулы бледно-розового цвета на месте внедрения возбудителя, сменяющейся участком депигментации (лейшманоид). Отмечается слабость, беспричинная усталость, снижение аппетита, похудание. В дальнейшем присоединяется лихорадка до 39-40° C, которая протекает с чередованием высокой и нормальной температуры тела на продолжении нескольких месяцев.

Наблюдается безболезненное увеличение всех групп лимфатических узлов, изменение их консистенции до плотно-эластической. Пациенты с висцеральным лейшманиозом почти всегда отмечают тяжесть и дискомфорт в подреберьях. При прогрессировании болезни наблюдается гепатоспленомегалия с появлением отеков и увеличением живота. Снижается количество выделяемой мочи. В связи с развитием гиперспленизма и поражения костного мозга возникают кровотечения. Обнаруживается одышка, язвенно-некротические поражения ротовой полости, бледность кожи, нарушения дефекации.

Осложнения

Наиболее частые осложнения (тромбогеморрагический синдром, гранулоцитопения, агранулоцитоз) связаны с поражением кроветворной системы, следствием чего является некроз миндалин, слизистой рта и десен (нома). Отечно-асцитический синдром при висцеральном лейшманиозе возникает из-за вовлечения печени, сопровождается хронической сердечной недостаточностью, нарушениями в работе ЖКТ (энтероколитом), нефритом, снижением либидо, олиго- и аменореей. Характерны случаи бактериальной пневмонии ввиду высокого стояния диафрагмы и снижения дыхательной емкости легких. К редким осложнениям относят разрывы селезенки, геморрагический шок, ДВС-синдром.

Диагностика

Определение висцеральной формы лейшманиоза требует осмотра инфекциониста, по показаниям назначаются консультации других специалистов. Важно уточнить у пациента факт пребывания в эндемичных зонах земного шара в течение предшествующих пяти лет, наличие вакцинации от лейшманиоза, род профессиональных занятий. Лабораторные и инструментальные методы верификации болезни включают в себя:

• Физикальное исследование. Во время объективного осмотра обращает на себя внимание бледность, сухость, истончение кожи, наличие язв в полости рта. Лимфоузлы плотные, увеличенные, безболезненные. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивается тахикардия, шумы, в легких могут определяться участки ослабленного дыхания. Пальпация живота безболезненна, размеры селезенки и печени резко увеличены. Часто обнаруживаются периферические отеки, асцит.
• Лабораторные исследования. Признаками лейшманиоза в общем анализе крови служат анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, лейкопения, нейтропения, анэозинофилия, тромбоцитопения, резкое ускорение СОЭ. Биохимические параметры изменены в сторону повышения АЛТ, АСТ, СРБ, креатинина и мочевины, гипоальбуминемии. Наблюдается увеличение времени свертывания крови. В общеклиническом анализе мочи отмечается повышение плотности мочевого осадка, протеинурия, гематурия.
• Выявление инфекционных агентов. Для обнаружения лейшманий проводится микроскопия, посев биологических препаратов и крови, реже биопробы на хомячках. Серологическая диагностика (ИФА) направлена на выявление противолейшманиозных антител. Использование внутрикожной пробы Монтенегро является косвенным методом подтверждения диагноза в период реконвалесценции, применяется при эпидемиологических исследованиях в популяции.
• Инструментальные методики. Рентгенография ОГК выполняется для исключения пневмонии, туберкулезного поражения. Сонография брюшной полости визуализирует увеличение размеров печени, селезенки, признаки портальной гипертензии, наличие асцита. УЗИ и биопсию лимфатических узлов, стернальную пункцию, трепанобиопсию костного мозга, диагностическую торакоскопию и лапароскопию осуществляют по показаниям.

Дифференциальную диагностику лейшманиоза внутренних органов проводят с малярией, для которой характерна желтуха и триада «озноб-жар-пот»; бруцеллезом с его патогномоничными поражениями опорно-двигательного аппарата, нервной, репродуктивной, сердечно-сосудистой систем и кожи; брюшным тифом, клиническими особенностями которого являются тифозный статус, относительная брадикардия и парез кишечника. Для гриппа характерно острое начало и присоединение симптомов поражения верхних отделов респираторного тракта, а также сезонность в холодное время года.

Туберкулез проявляется длительным субфебрилитетом, редко сухим кашлем и симптомами дисфункции вовлеченных в патологический процесс органов; часто диагноз верифицируется только лабораторно-инструментальными методиками. Схожесть клинических симптомов заболевания наблюдается с такими патологиями, как лейкоз и лимфогранулематоз, при данных патологиях диагностическими критериями становятся данные анализов крови и биопсии костного мозга. Сепсис клинически протекает схоже, но обычно имеет первичный очаг поражения (рана, гнойное образование и др.).

Лечение висцерального лейшманиоза

Пациенты с данным заболеванием госпитализируются в стационар. В обязательном порядке необходимо ограничить возможность контакта с москитами, поэтому над кроватями и в оконных проемах устанавливают противомоскитные сетки. Постельный режим показан до устойчивых нормальных цифр температуры тела в течение 3-5 дней, из-за риска разрыва селезенки при её значительном увеличении не рекомендуются резкие наклоны, повороты, поднятие тяжестей более 10 кг. Режим питания предусматривает высококалорийную, богатую белками пищу, водная нагрузка подбирается индивидуально.

Этиотропная терапия висцерального лейшманиоза должна включать препараты сурьмы (натрия стибоглюконат) либо пентамидин, милтефозин, липосомальный амфотерицин В. Некоторые исследования показали эффективность терапевтического приема производных пятивалентной сурьмы в сочетании с сульфатом паромомицина, при этом сокращается длительность курса лечения. Пациентам с осложнениями, ВИЧ-инфекцией, тяжелыми сопутствующими болезнями рекомендовано курсовое введение амфотерицина В как первой линии лечения висцерального лейшманиоза.

Выраженная анемия является показанием для эритроцитарных гемотрансфузий, реже требуется введение тромбомассы и донорских лейкоцитов. Коррекция анемии заключается в длительном приеме препаратов железа, по показаниям – колониестимулирующих факторов. Симптоматическое лечение предполагает дезинтоксикацию, прием жаропонижающих средств (аспирин – с осторожностью), антибиотиков в случае присоединения вторичных инфекций. Важной составляющей лечения является борьба с отеками, в числе прочего в план терапии включаются мочегонные средства и растворы альбумина.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ранней диагностике благоприятный за исключением случаев болезни у ВИЧ-инфицированных пациентов – у данной категории больных даже слабопатогенные штаммы лейшманий вызывают органные поражения. Продолжительность лечения составляет 14-30 дней, наблюдение за реконвалесцентами занимает 4-6 месяцев из-за возможных рецидивов лейшманиоза. У 17% пролеченных пациентов в течение 5 лет после выздоровления могут обнаруживаться симптомы посткала-азарного дермального лейшманиоза, протоколы диагностики и лечения для которого окончательно не разработаны.

Специфическая профилактика заключается в плановом введении живой вакцины, рекомендована лицам, проживающим или планирующим длительное либо кратковременное пребывание на эндемичных территориях, туристам. Введение препарата необходимо осуществлять зимой или осенью минимум за три месяца до поездки. Неспецифические меры предотвращения висцерального лейшманиоза включают своевременное выявление, изоляцию и лечение больных, использование противомоскитных сеток, вакцинацию собак, устранение свалок, меры дезинсекции и дератизации. Борьба с москитами заключается, в том числе, в осушении болот, подвалов и овощехранилищ.

Лейшманиоз – это заболевание инфекционной природы, которое вызывается лейшманиями. Лейшмании являются внутриклеточными паразитами, которые переносятся трансмиссивным путем и попадают в организм после укуса насекомых, например, москитов. После того как лейшмании попадают в организм, они переходят в активную, подвижную жгутиковую фазу.

Так они попадают от насекомых к человеку через микротрещины или ранки. После того как паразит проник от переносчика к человеку, начинается обратный процесс – перерождение в не жгутиковую форму. Жгутик был необходим, чтобы осуществить заражение, а попав в тело человека, в нем больше нет необходимости.

Особенности висцерального лейшманиоза

Выделяют несколько видов лейшманий, в зависимости от того, кто стал их источником: человек, животное или грызуны. Висцеральный лейшманиоз поражает практически все внутренние органы, а в группу риска входят лица, проживающие в тропических и субтропических странах. Возбудитель любит жаркий климат, поэтому заболевание распространено в странах Азии и Африке. Кроме того, бывает слизистая форма болезни, а именно поражение слизистой дыхательных путей.

Проявление болезни зависят от вида возбудителя. Она чаще всего возникает у детей в возрасте 1-5 лет. При этом лейшманиоз может никак себя не проявлять от нескольких дней до полугода. Источниками средиземноморского висцерального лейшманиоза являются собаки, а в поселках и маленьких городах вблизи леса – лисы, шакалы, мыши, крысы и прочие грызуны. Заболевание передается человеку после контакта с насекомым-переносчиком.

Симптомы висцерального лейшманиоза

У данной коварной болезни инкубационный период может достигать года, а лечение, предполагающее курс уколов и капельниц, по времени длится от 2 недель до нескольких месяцев. У детей висцеральный лейшманиоз протекает тяжелее, чем у взрослых, с поражением практически всех органов.

К другим проявлениям висцерального лейшманиоза относятся:

• выраженная диарея;
• возникают кровоизлияния под кожу (геморрагический синдром);
• увеличивается показатель СОЕ;
• резкое снижение мышечного тонуса;
• содержание лейкоцитов в крови быстро падает;
• анемия, бледность кожной поверхности;
• потеря в весе;
• истончение кожи;
• некротические изменения слизистых ротовой полости.

Также могут увеличиться лимфоузлы, селезенка и печени. По этой причине происходит изменение формы и размера живота. Высота стояния диафрагмы тоже становится больше, и от этого сердце меняет свое анатомическое расположение, сдвигаясь вправо. Из-за аномального расположения сердца происходит нарушение артериального давления. Регулярно беспокоят аритмия и тахикардия.

Самые опасные проявления заболевания

В терминальной стадии заболевания происходит полное истощение организма, вплоть до кахексии и летального исхода. Кровоизлияния под кожу и в паренхиму жизненно важных органов – самое тяжелое проявление висцерального лейшманиоза. Прогноз при таких проявлениях болезни сомнительный, а без вовремя начатого лечения становится негативным.

Чтобы полностью вылечиться от этой болезни потребуется несколько месяцев интенсивной терапии, а в некоторых случаях лечение затягивается на год, так как возникают рецидивы. При кожном лейшманиозе после выздоровления у человека на всю жизнь остаются рубцы на теле, в месте проникновения инфекции. Также появляется стойкий иммунитет к этой болезни.

Диагностика и методы лечения

Прежде чем приступать к лечению, наличие патологии необходимо подтвердить. По выраженным симптомам и анализу крови лейшманиоз имеет схожесть с сепсисом, малярией, гриппом, бруцеллезом, тифом и лейкемией. Чтобы исключить вероятность этой патологии необходимо пройти дифференциальную диагностику.

Она осуществляется врачом и прежде он проводит осмотр пораженных участков кожи. Для анализа и исследований материал берется с поверхности бугорка (именно с области, где находится язва). При подозрении на висцеральный лейшманиоз для его обнаружения проводят ряд исследований образцов костного мозга. Этот метод дает возможность найти и определить лейшмании, которые расположены внутриклеточным и внеклеточным образом. Широко используется метод флюоресцирующих антител.

Для терапии лейшманиоза используются средства, содержащие сурьму, при этом дозировка зависит от тяжести заболевания. Способ введения препаратов парентеральный, то есть с помощью внутривенных и внутримышечных инъекций. Для воздействия на лейшмании применяется ряд других препаратов и используется местное лечение и симптоматическая терапия. Чтобы избежать случаев рецидива, пациент находится под медицинским наблюдением 4 месяца.

При возникновении осложнений назначается курс приема антибиотиков. Если показатели лейкоцитов и эритроцитов сильно отклонились от нормы, необходимо провести переливание крови или лейко и эритроцитной массы. Важно помнить, что лекарства необходимо применять только по назначению врача. В России данное заболевание встречается редко, но если человек путешествовал в Африку, где лейшманиоз распространен, он может вернуться оттуда зараженным. В любом случае если появились признаки недуга, нужно прийти на консультацию к врачу-инфекционисту или паразитологу.

Почему лейшманиоз тяжело поддается лечению?

Лейшманиоз – разрушительная, обезображивающая человека болезнь. Если инфицирование произошло в определенном участке на ноге, заразиться могут остальные части тела. По кровотоку лейшмании распространяются по всему организму, поражая один за другим органы и ткани тела.

Иммунная система человека борется с паразитами, но они способны проникать в лейкоциты, размножаться и снова наносить удар по защитным силам организма. Если вовремя не начать лечение, число лейкоцитов снизится до минимально допустимого уровня. Это грозит серьезными нарушениями, ведь организм становится беззащитен перед негативным воздействием любой инфекции. Для ослабленного организма это будет настоящим ударом. Если в течение 3 и более недель лекарства не дадут необходимый результат, врач увеличивает их дозировку.

Профилактика лейшманиоза связана с борьбой от москитов, применением спреев и других средств от нападения этих насекомых, а также с обработкой зараженных инфекцией животных.