Содержание
Комментарии пользователей
Синдром задержки внутриутробного развития плода
Дети, рождающиеся с более низкими показателями физического развития, чем положено в соответствии со сроком беременности, составляют 5-12% среди новорожденных, а среди недоношенных – 20-30%. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты задержки внутриутробного развития плода, как типичного проявления выраженных нарушений в системе мать-плацента-плод.
Различают две формы задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП): симметричную и ассиметричную.
Если наблюдается сочетание значительного дефицита массы, длины тела и окружности головы в сравнении с должными величинами для данного гестационного возраста, то имеется так называемая симметричная форма ЗВРП. При этом новорожденного трудно отличить от недоношенного ребенка. Симметричная форма ЗВРП наблюдается при серьезных нарушениях внутриутробного развития, начиная со второго триместра беременности.
При ассиметричной форме ЗВРП имеется значительный дефицит массы тела при нормальной его длине и окружности головы для данного гестационного срока. Эта форма ЗВРП наблюдается у тех детей, условия внутриутробного развития которых были особенно неблагоприятны в 3 триместре беременности.
Существует три степени тяжести ЗВРП: 1 степень – отставание на 2 недели, 2 степень – от 2 до 4 недель и 3 степень – более 4 недель.
Задержка внутриутробного развития плода может быть обусловлена заболеваниями плода, поражением плаценты или особенностями состояния организма матери. Нередко наблюдается сочетанная патология.
Патология плода возникает при наличии следующих причин:
1. хромосомные аномалии и наследственные нарушения обмена.
2. врожденные уродства без хромосомных аномалий, врожденная гипофункция щитовидной железы, гипофизарный нанизм
3. пренатальные вирусные инфекции (краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз)
4. воздействие неблагоприятных факторов (ионизирующая радиация, лекарственные препараты), особенно в период усиленного роста.
Задержка внутриутробного развития плода может быть связана с патологией плаценты при:
1. позднем гестозе
2. поражении сосудов плаценты
3. многоплодной беременности
4. небольших размерах плаценты, тонкой пуповине и краевом ее прикреплении
5. предлежании плаценты
6. фето-фетальной трансфузии у однояйцевых близнецов
Факторы, связанные с заболеванием матери и способствующие задержке развития плода – это пороки сердца с недостаточностью кровообращения, гипертоническая болезнь, васкулиты и артерииты, инфекции мочевой системы. Значительную роль имеют интоксикации, связанные с употреблением беременной алкоголя, наркотиков и курением, а также возраст женщины, недостаточное питание, плохие социально-экономические условия жизни, проживание в условиях высокогорья.
Своевременному выявлению ЗВРП способствуют тщательно собранный анамнез с формированием групп риска и регулярное наблюдение за беременной. Обязательно применение серологических методов диагностики функции фето-плацентарной системы (определение содержания в крови гормонов беременности) и ультразвуковое исследование. Мониторинг сердечного ритма плода (КТГ) с учетом его функционального состояния (бодрствование, сон) позволяет выявить его реакцию на шевеление и внешние стимулы, оценить степень нарушения функции ЦНС.
Для профилактики и лечения ЗВРП применяются средства, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.
Таким образом, разные этиологические факторы ведут к развитию у плода дистрофического синдрома, раннее выявление которого необходимо для проведении адекватной терапии и своевременного решения вопроса о необходимости досрочного прерывания беременности и выборе способа родоразрешения в интересах плода.
Диагноз «задержка внутриутробного развития плода» очень волнует будущих мам. По статистике с данным диагнозом сталкивается одна беременная из 7-8. Правда тяжелые степени задержки развития плода встречаются довольно редко.
Задержкой внутриутробного развития (ЗВР) называют отставание в росте и развитии плода от предполагаемых нормативов на данном сроке беременности. Данный диагноз выставляется при УЗИ , если при проведении этого исследования выявлено, что размеры плода отстают от норм более чем на 2 недели. У специалистов существуют специальные таблицы, по которым они определяют соответствие срока беременности и размеров плода. В зависимости от срока беременности применяются различные показатели таблиц. В первом триместре в основном учитывается копчиково-теменной размер, а в более поздние сроки основными показателями являются длина некоторых костей и окружность головы, груди и живота. Также существуют современные программы в аппаратах УЗИ, которые по основным показателям подсчитывают примерный рост и вес плода.
Обычно дети с ЗВР рождаются с маленьким весом . 30 % таких малышей появляются недоношенными (то есть появляются на свет ранее 37 недель). Но такие младенцы могут родиться и при доношенной беременности. Статистика насчитывает 5 % таких малышей. В некоторых случаях кроха рождается маловесным по генетическим причинам (когда один или оба родителя довольно миниатюрные), тогда диагноз ЗВРП не правомерен.
Классификация ЗВРП
Задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) подразделяется на симметричную и асимметричную. Разница между ними в том, что при симметричной форме наблюдается пропорциональное отставание плода в росте. При асимметричной форме ЗВРП отставание отмечается в показателе окружности живота, все остальные размеры соответствуют сроку гестации (беременности). Также специалисты выделяют смешанную форму, при которой отмечается отставание окружности живота (на 2 и более недели) и некоторое отставание других показателей.
Учитывая время отставания плода по развитию, степень тяжести ЗВРП может быть разной. Плод может задерживаться в развитии на две недели (I степень), от двух до четырех недель (II степень) и более четырех (III степень). Наиболее благоприятной по течению является задержка развития 1 степени, при правильном лечении и ведении беременности шансы рождения здорового ребенка очень велики.
Причины возникновения ЗВРП
Существует множество факторов, влияющих на ЗВРП. Причины могут быть внешние:
Во время беременности женщинам категорически запрещен тяжелый физический труд. В этом случае также следует избегать профессиональных вредностей.
Но все же большинство случаев ЗВРП связано с особенностями течения или патологией беременности. Задержка развития плода может возникнуть в следующих случаях:
- многоплодная беременность,
- патологии развития плаценты (нарушение кровотока, предлежание плаценты, отслойка),
- хронические заболевания у будущей матери (диабет, гипертония, анемия и др.),
- гестозы второй половины беременности (преэклампсия, эклампсия);
- патология свертывающей системы крови,
- угроза прерывания настоящей беременности;
- аномалии развития плода (хромосомные или пороки развития).
Симметричная форма ЗВРП наиболее часто является следствием отклонений хромосомного характера (например, при синдроме Дауна, гипофункции щитовидной железы, гипофизарного нанизма и генетических нарушений обмена). Вирусные заболевания, такие как герпес, краснуха и другие, также могут явиться причиной возникновения аномалий и привести к задержке развития и роста плода.
Ассиметричные формы ЗВРП чаще возникают во 2-3 триместре беременности при наличии фетоплаентраной недостаточности (когда кровоток через плаценту недостаточен и возникает дефицит кислорода и других питательных веществ).
Следует отметить, что причину ЗВРП удается установить не всегда.
Как можно определит ЗВРП?
Самостоятельно установить данный диагноз практически невозможно . Довольно редко низкие темпы прибавки массы тела у беременной являются признаками задержки развития плода. В основном ЗРП возникает у женщин с нормальными или высокими прибавками массы тела во время беременности.
Только акушерское исследование, УЗИ и плановые консультации позволят диагностировать задержку плода. Скриннинговым признаком ЗРП является показатель высоты стояния дна матки (ВСД). Обычно этот показатель имеет значение после второго триместра беременности. Отставание ВСД на 2 и более см является показанием к проведению дополнительного ультразвукового исследования, на котором специалист сможет точно установить наличие отставания плода в росте.
Следует отметить, что большое значение для диагностики патологии плода является точное определение сроков беременности. Также для правильной диагностики ЗВРП важно проведение исследования в динамике (то есть повторные УЗИ через 2-3 недели). Именно такая тактика наблюдения позволит точно установить наличие, степень и форму задержки развития плода.
Для ассиметричной формы ЗВРП характерно ее сочетание с плацентарной недостаточностью, преждевременным старением плаценты и маловодием.
Тактика ведения беременности при ЗВРП и лечебные мероприятия
Если врач выявил ЗВРП, женщине назначается наблюдение . В некоторых случаях при подозрении хромосомных аномалий плода показано проведение амниоцентеза (так называемая инвазивная пренатальная диагностика). Амниоцентез представляет собой пункцию околоплодных вод под контролем УЗИ с последующим их изучением. По результатам данной процедуры можно с большой точностью установить наличие или отсутствие таких хромосомных аномалий как синдром Дауна, трисомии, синдром Тернера и др.).
Лечебные мероприятия при ЗВРП заключаются в назначении препаратов, которые расслабляют матку (Сульфат Магнезии, Гинепрал), уменьшают вязкость крови (Курантил, Трентал, антикоагулянты) и улучшают кровоток плаценты (Актовегин). При выраженной задержке развития плода назначают лечение в стационаре с проведением инфузионной терапии (капельниц).
Что касается немедикаментозного лечения, беременной могут прописать медицинский озон и вдыхание воздуха, который обогащают кислородом (оксигенацию).
В связи с тем, что плод не дополучает питательные вещества и кислород, очень часто таким детям тяжело появиться на свет естественно. В таких случаях врачи решаются на кесарево сечение. Но досрочное родоразрешение предусмотрено и в том случае, когда лечение, назначаемое беременной, является неэффективным. После рождения плаценту отправляют на лабораторное исследование, с целью выявления причин, по которым могла возникнуть задержка внутриутробного развития. При рождении малыши, которым ставят диагноз «гипотрофия плода», могут иметь склонность к инфекционным заболеваниям, уровень сахара в крови может быть низким, может быть высокий уровень содержания эритроцитов и другие отклонения. В дальнейшем такие маловесные дети могут догнать своих сверстников в развитии, но в первые годы жизни они должны находится под пристальным наблюдением специалистов (неонатологов, неврологов, офтальмологов и др.).
Для асимметричной формы задержки внутриутробного развития характерно преимущественное отставание размеров внутренних органов брюшной полости плода, особенно печени, в связи с чем отмечается несоответствие размеров живота плода сроку беременности. Численные значения размеров головы и длины бедренной кости длительное время остаются в пределах нормативных значений. При асимметричной форме отмечается достоверное повышение отношений окружности головы к окружности живота и длины бедренной кости к окружности живота.
Асимметричная форма ЗВРП чаще проявляется в начале III триместра, поэтомутретье скрининговое ультразвуковое исследование необходимо проводить в сроках 32-34 нед беременности. Эта форма ЗВРП может быть установлена уже при первом ультразвуковом исследовании на основании обнаружения несоответствия между фетометрическими показателями. В тех случаях, когда срок беременности точно не установлен, предпочтение следует отдавать измерению отношения длины бедренной кости к окружности живота, которое в норме составляет 20-24%, и проводить динамическое эхографическое наблюдение. При диагностике асимметричной формы ЗВРП надо учитывать возможность «физиологического» снижения темпов роста и затем скачкообразного их ускорения в начале III триместра беременности.
Определение предполагаемой массы плода незадолго до родов, особенно при ЗВРП, имеет важное значение в выборе оптимальной акушерской тактики. Анализ многочисленных результатов исследований, опубликованных в отечественной и зарубежной литературе, позволяет сделать объективный вывод о том, что наибольшей популярностью в мировой практике пользуется формула, предложенная М. Shephard и соавт. Эта формула позволяет рассчитывать массу плода в разные сроки беременности с достаточно высокой степенью точности, поэтому она включена практически во все акушерские программы современныхультразвуковых аппаратов.
Важную роль в диагностике задержки внутриутробного развития плода, помимо показателей фетометрии, играют данные ультразвуковой плацентографии, оценка количества околоплодных вод, атакже результаты кардиотокографии и допплеровского исследования маточно-плацентарного и плодового кровотока.
Плацента и задержка развития плода
Роль плаценты как органа, обеспечивающего формирование и рост плода, чрезвычайно велика как при физиологической беременности, так и при осложненном ее течении. С целью предупреждения или ослабления возможных неблагоприятных воздействий на плод важно своевременно и правильно оценивать состояние плаценты.
Плацента человека относится к гемохориальному типу и характеризуется непосредственным контактом хориона с материнской кровью, который возникает вследствие нарушения целости слизистой оболочки матки со вскрытием ее сосудов. Гемохо-риальная плацента способствует наиболее полному осуществлению сложных морфофункциональных процессов между матерью и плодом. Строение и функции плаценты непостоянны. Они меняются с увеличением срока беременности, что связано с возрастающими потребностями развивающегося плода и в значительной мере обусловлено состоянием маточно-плацентарного кровообращения. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что полноценное развитие плода во многом определено адекватной маточно-плацентарной гемодинамикой, которая, в свою очередь, зависит от анатомо-морфологических особенностей плаценты. В процессе развития плаценты следует различать стадии дифференциации, роста, зрелости и старения, направленные на удовлетворение потребностей развивающегося плода.
С внедрением в клиническую практику ультразвукового метода исследования появилась возможность получения информации о локализации, размерах и структуре плаценты.
Характерную эхографическую картину плацента приобретает в начале II триместра. Внутренняя гомогенная эхопозитивная часть плаценты представляет собой отражение ультразвуковых сигналов от многочисленных ворсин хориона. Хориальная пластина (дупликатура амниотической и хориальной оболочек) находится на границе между плацентарной тканью и околоплодными водами и визуализируется как яркая эхопозитивная линия. Базальная пластина (базальная децидуальная оболочка и цитотро-фобласт) расположена на границе между миомет-рием и плацентарной тканью и не имеет специфической эхографической картины.
Между амнионом и хориальной мембраной находится много крупных сосудов, анастомозирующих с веной пуповины в месте ее вхождения в плаценту. Иногда при выраженной гипотонии у матери венозная сеть плаценты расширяется, и появляется характерная эхографическая картина, которую некоторые врачи ультразвуковой диагностики ложно интерпретируют как множественные кисты плаценты.
Материнская поверхность плаценты при ультразвуковом исследовании выглядит как неравномерная эхонегативная зона, представляющая собой decidua basalis и маточные вены. Венозные сплетения decidua basalis и маточные вены лучше визуализируются при локализации плаценты на задней и особенно боковых стенках матки.
Форма плаценты может быть различной, но чаще всего она округлая. При локализации на одной из боковых стенок матки с переходом одновременно на переднюю и заднюю стенки плацента визуализируется в форме полумесяца.
Ультразвуковое исследование плаценты включает определение ее локализации, толщины и структуры, а также оценку патологических изменений.