Амниотическая и хориальная полости частично неслившиеся

Омфалоцеле и гастрошизис отмечаются при аномалиях передней брюшной стенки плода. При омфалоцеле имеется срединно расположенный дефект пупочного кольца с выпячиванием через него в основание пуповины таких внутренних органов, как кишечник и печень. При ультразвуковом исследовании оно выглядит как образование, прилежащее к передней брюшной стенке плода и окруженное мембраной, к верхнему полюсу которого прикреплена пуповина.

Омфалоцеле часто сочетается с другими аномалиями (желудочно-кишечного тракта, сердца, почек). Было выявлено, что имеется различный по степени риск наличия анеуплоидии в зависимости от размеров омфалоцеле, когда оно небольшое и содержит только петли кишечника, по сравнению с большим, в котором помимо этого обнаруживаются части печени.

При гастрошизисе наблюдается выпадение в окружающую амниотическую жидкость петель кишечника и других органов брюшной полости через дефект передней стенки, который локализуется в правой параумбиликальной области. Пуповина нормально прикрепляется слева от имеющегося дефекта, поэтому при эхографии гастрошизис имеет вид образования неоднородной структуры, которое располагается непосредственно рядом с областью прикрепления пупочного канатика.

Выпавшие петли кишечника не прикрыты никакими оболочками и погружены в амниотическую жидкость. Более детально эти вопросы рассматриваются в наших дальшейших статьях, посвященной ультразвуковой диагностике пороков желудочно-кишечного тракта.

Последние исследования позволили предположить, что плоды с недостаточной спирализацией сосудов пуповины имеют более высокий риск аномалий кариотипа и другой патологии по сравнению с контрольной группой. Для оценки степени спирализации сосудов может использоваться цветовая допплерография, с помощью которой легко определяется количество оборотов артерий вокруг вены пуповины на единицу ее длины.

Развитие амниотической и хориальной оболочек

Дифференцировка клеток трофобласта от эмбриобласта происходит приблизительно на 5 день после зачатия. Впоследствии трофобласт дифференцируется на цитотрофобласт, представленный клетками, содержащими ядро, и симпластотрофобласт, представленный многоядерной структурой. Симпластотрофобласт секретирует хорионический гонадотропин (ХГ) и отвечает за протеолитическую активность инвазии в децидуальную оболочку.

Хорион, образующийся путем слияния трофобласта и экстраэмбриональной мезенихимы, формирует ворсинки, которые представляют собой основные функциональные элементы плаценты. При атрофии ворсинок в области соприкосновения с decidua capsulars образуется гладкий хорион, который затем становится хориальной оболочкой.

Оставшиеся ворсинки составляют ветвистый хорион, который затем формирует плодовую часть плаценты. Материнская часть плаценты образуется из decidua basalis. В первом триместре беременности ворсинчатый хорион, который указывает на место формирования будущей плаценты, при эхографии визуализируется в виде области утолщения гиперэхогенной ткани, окружающей плодное яйцо. Хориальная оболочка является мембраной, которая окружает плодовместилище, выстилая изнутри плодовую поверхность плаценты и плотно прикрепляясь к ней.

Данное свойство (плотность ее сращения с поверхностью плаценты) оказывается полезным при проведении биопсии ворсин хориона.

Бластоциста имплантируется в децидуализированный эндометрий приблизительно через неделю после оплодотворения яйцеклетки. Затем слой клеток разделяется, образуя экстрацеломическую оболочку и первичный желточный мешок. Одновременно формируется амниотическая полость. Эмбриональный диск располагается между желточным мешком и формирующейся амниотической полостью, поэтому при сканировании в режиме «реального времени» можно визуализировать сокращения сердца, когда сам эмбрион еще не виден. С развитием вторичного желточного мешка, первичный атрофируется. Желточный мешок и амниотическая полость располагаются по разные стороны относительно эмбриона. По мере увеличения амниотической полости эмбрион и брюшной стебелек оказываются заключены в нее. В конечном счете оболочки смыкаются (вент-ральнее относительно эмбриона) на стороне расположения желточного мешка, который при этом остается эстраамниально.

Первичный и затем вторичный желточный мешок формируется со стороны эмбриона, обращенной к ворсинчатому хориону, и прилежит к стенке плодного яйца в той области, где формируется брюшной стебелек и впоследствии образуется пуповина. Амниотическая полость формируется вблизи дорсальной поверхности эмбриона и затем полностью выполняет полость экстраэмбрионального целома.

По мере увеличения амниотической полости амниотические оболочки, расправляясь, постепенно окружают плод и пуповину. Вторичный желточный мешок, оставшийся экстраамниально, постепенно прижимается амниотической оболочкой к поверхности хориальной оболочки, и, наконец, подвергается инволюции к 12 нед беременности.

Амниотическая полость постепенно увеличивается в объеме, полностью выполняя хориальную полость (или, иначе, экстрамбрионального целома) к 12-14 нед. Спавшееся пространство экзоцеломиче-ской полости может сохраняться еще в течение нескольких недель. Полная адгезия амниотической оболочки к хориальной происходите 15-16 нед.

Поэтому выполнение амниоцентеза в сроки с 12 по 15 нед может оказаться технически сложным именно вследствие еще остутствующего плотного соединения оболочек между собой. В этих случаях кончик иглы оказывается не в состоянии проткнуть амниотическую оболочку, которая прогибается перед ним, что не позволяет проникнуть игле в амниотическую полость и получить образец жидкости для исследования.

Повышение разрешающей способности ультразвукового оборудования, которое стало доступным благодаря применению высокочастотных трансвагинальных датчиков и их свойству фокусировки в ближнем поле, значительно повысили наши возможности визуализации основных эхографических маркеров нормального развития маточной беременности на ранних сроках.

Первым из них является визуализация плодного яйца в виде гипоэхогенного округлого образования диаметром 2-3 мм в толще децидуализированного эндометрия. Такая картина может выявляться уже начиная с 5 нед 4 дней, считая с первого дня последней нормальной менстуации. Следующим маркером, который обнаруживается при нормальном развитии в 5-5,5 нед беременности, является вторичный желточный мешок. Тонкая мембрана амниотической оболочки выявляется при ультразвуковом исследовании с 7 до 16 нед. При этом эмбрион/плод определяется в амниотической полости, а желточный мешок располагается экстраамниально.

УЗИ сканер H60

Точность, легкость, быстрота!
Универсальная система – современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании.

В последнее время в литературе по ультразвуковым исследованиям в акушерстве и гинекологии появились данные относительно экстраэмбриональных образований плодного яйца в первом триместре беременности. В частности, речь идет о хориальной и амниотической оболочках и образуемых ими полостях – полости амниона и экзоцелома. Однако в них лишь вскользь упомянуто, что на ранних стадиях развития беременности амнион занимает приблизительно 1/4 часть полости хориона и по мере роста к 8-9 неделям это соотношение составляет 1:2. Одновременно происходит изменение полости хориона (экзоцелома), расположенной между гладким хорионом и наружной поверхностью амниотической оболочки. Полное слияние амниотической и хориальной оболочек в большинстве случаев происходит к началу второго триместра беременности [1,4]. Было отмечено, что гипоплазия амниотической полости приводит к неразвивающейся беременности. В этих случаях диаметр полости амниона обычно не превышает 10-12 мм, а внутри полости может визуализироваться погибший эмбрион или его структуры вообще не обнаруживаются [3]. В тоже время хориальная полость (экзоцелом) имеет диспропорционально большие размеры. Выявление гипоплазированной полости с живым эмбрионом имеет неблагоприятный прогноз [1]. Этим данным соответствуют и наши наблюдения, проводимые в течение двух лет.

На основании сказанного можно сделать вывод, что размеры полости амниона и экзоцелома, их соотношение в зависимости от срока беременности уже в первом триместре, могут оказать нам неоценимую услугу в прогнозировании возможно неблагоприятного течения и исхода беременности. Следует отметить, что визуализация данных экстраэмбриональных образований возможна в некоторых случаях при использовании секторного датчика, а более отчетливо лишь при применении ТВ-датчика > 5 МГц. В ходе наших исследований (УЗ-сканер SA-4800 компании MEDISON, трансвагинальный датчик 6,5 МГц) было отмечено, что полость хориона (экзоцелом) отличается от амниотической неоднородностью своей эхоструктуры, т.е. содержит "нежную" мелкодисперсную взвесь (рис. 1-2). Некоторые авторы указанную взвесь расценивают как ультразвуковой маркер воспаления хориональной полости и оболочки (хорионит), редко выявляемую на эхограммах [1]. Мы позволим себе не согласиться с интерпретацией данной ультразвуковой картины:

• во-первых, учитывая визуализацию этой взвеси в 100% случаев наших исследований;
• во-вторых, можно предположить, оценивая снимки, приложенные в качестве иллюстраций в работах указанных авторов [1,3], что они, вероятно, выполнены с помощью ТВ-датчиков с частотой более низкой (до 5 МГц), чем тот, который мы использовали в своей работе (6,5 МГц), поэтому данная взвесь четко не просматривается;
• в-третьих, на схемах плодного яйца (рис. 3), приводимых в литературе по гистологии и эмбриологии, прослеживается отличие внутренних структур полости амниона, экзоцелома и желточного мешка [5,7]. Упоминается, что желточный мешок и полость амниона содержат прозрачную жидкость [5,6].

Рис. 1. Эмбрион внутри амниотической полости. ТВ-сканирование.

Рис. 2. ТВ-сканирование – четко прослеживается отличие эхоструктуры полостей амниона и хориона вокруг плода с воротниковым отеком.

Процесс образования данных экстраэмбриональных образований соответствует 12 – 14 дню развития зародыша [7]. До конца первого триместра амниотическая жидкость в основном является результатом продукции амниотической оболочки, не исключается также, что в этот период происходит фильтрация в полость амниона хориональной жидкости, количество которой в экзоцеломе существенно уменьшается [5,6]. Начиная со второго триместра беременности, в состав амниотической жидкости входит и моча плода. В норме околоплодные воды на протяжении длительного периода беременности на мониторе выглядят анэхогенными. Появление мелкодисперсной взвеси в амниотической жидкости с 28 недель, по мнению ряда авторов, расценивается не как признак нарушения жизнедеятельности плода, а как изображение слущенного эпителия и элементов сыровидной смазки плода. В некоторых наблюдениях в конце третьего триместра эхогенность околоплодных вод преобладает над эхогенностью крови в сосудах пуповины, что объясняется авторами концентрацией белковых веществ в водах, при этом случаев внутриутробного инфицирования не отмечено [3]. Мы согласны с этим, если речь идет о "нежной" мелкодисперсной взвеси. Выявление более "грубых " гиперэхогенных включений может служить признаком внутриутробной инфекции. Так, при аналогичной УЗ-картине в наших наблюдениях во втором триместре при бактериологическом посеве вод, взятых путем амниоцентеза, был получен рост стафилококка, стрептококка, коринобактерий, дрожжевых грибков.

Рис. 3. Схема экстраэмбриональных образований плодного яйца в первом триместре.

Суммируя сказанное, можно предположить, что в первом триместре "нежная" мелкодисперсная взвесь экзоцелома связана не с инфицированием, а с различием биохимического и клеточного состава содержимого полостей амниона и хориона.

Беременных женщин (200) в возрасте от 17 до 40 лет, среди которых проводились исследования, мы разделили на 2 группы: в 1 – вошли женщины, перенесшие ОРВИ и (или) имевшие признаки угрозы прерывания; во 2 – с внешне благополучно протекавшей беременностью. Для удобства исследования мы измеряли средний внутренний диаметр плодного яйца и полости амниона по общепринятой методике [8,9]. В результате получились следующие соотношения (таблица).

Соотношение	Неделя беременности
	6,5	7	8	9	10	11	12	13
Максимальное	0,5	0,85	0,76	0,6	0,83	0,98	1	1
Среднее	0,45	0,66	0,65	0,57	0,72	0,87	0,89	0,9
Минимальное	0,4	0,47	0,54	0,54	0,6	0,75	0,78	0,8

Соотношение	Неделя беременности
	6,5	7	8	9	10	11	12	13
Максимальное	0,4	0,41	0,76	0,8	0,91	0,95	1	1
Среднее	0,35	0,4	0,53	0,71	0,8	0,87	0,93	0,95
Минимальное	0,3	0,39	0,43	0,63	0,7	0,8	0,85	0,91

В I группе на сроках 7-8 недель прослеживается отклонение отношения полость амниона/плодное яйцо в сторону возрастания численных значений, т.е. размеры полости амниона больше, чем в контрольной группе (2 группа). В 9-10 недель – отношение полость амниона/плодное яйцо меньше, чем во 2 группе в аналогичные сроки беременности. Начиная с 11 недель происходит выравнивание отношения полость амниона/плодное яйцо и к 13-14 неделям оно равно 1, т.е. полость экзоцелома не дифференцируется.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что антенатальные повреждающие факторы, в частности ОРВИ, перенесенные беременной женщиной на ранних сроках, оказывают определенное влияние на развитие плодного яйца, что проявляется в диспропорциональности роста экстраэмбриональных образований – полостей амниона и хориона (экзоцелома).

Учитывая результаты исследований ряда авторов [1,3,4] и наших собственных, можно сделать вывод о практической значимости полученных нормограмм для прогнозирования возможного неблагоприятного течения и исхода беременности уже в первом триместре.

Закономерно возникает вопрос, имеется ли подобная зависимость при хромосомных аберрациях и фетопатиях вследствие антенатальных повреждающих факторов? Если да, то отношение полость амниона/плодное яйцо можно будет использовать как еще один маркер патологии плода в первом триместре беременности. И тогда выявление отклонений от нормограмм, особенно у беременных женщин, относящихся к группе риска по хромосомной патологии, позволит провести раннюю диагностику с помощью биопсии хориона и, в случае подтверждения заболевания, прервать беременность до 12 недель, тем самым значительно снизив отрицательное воздействие на психоэмоциональную сферу женщины и риск осложнений, которые не исключены при прерывании беременности на позднем сроке, а также уменьшив возможные экономические затраты, связанные с этой операцией и пребыванием женщины в стационаре.

Литература

1. Стыгар A.M. Эхографические аспекты физиологии и патологии последа. Оболочки, пуповина, воды. – Клинические лекции. Ультразвуковая диагностика. -1996. – N 2. С. 58.
2. Веропотвелян Н.П. с соавт. Тезисы доклада III съезда УЗД/Ультразвуковая диагностика. – 1996. – N 3. С.40.
3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/’Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. – Т.Н. М.: Видар, 1996. – С. 16, 73.
4. Зыкин Б.И. Возможности эхографии в оценке состояния плаценты, плодных оболочек, околоплодных вод. – Клинические лекции по УЗ-диагностике в перинатологии/ Под ред. Медведева М.В., Зыкина Б.И.-М.: 1996.-С.115.
5. Бодяжина В.М. Акушерство. – М.: Медицина, 1986. – С.22-27.
6. Елисеева В.Г. с соавт. Гистология. – М.: Медицина, 1983. – С. 107-116.
7. Антипчук Ю.П. Гистология с основами эмбриологии. М.: "Просвещение", 1983. С.113-114.
8. Демидов В.Н. с соавт. Ультразвуковая биометрия (справочные таблицы и уравнения). Клинические лекции по УЗД в перинатологии/ Под ред. Медведева М.В., Зыкина Б.И.-М.:1990.-С.85.
9. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. – М.: Медицина, 1990. – С.23.

УЗИ сканер H60

Точность, легкость, быстрота!
Универсальная система – современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании.

Девчонки кто знает, что значит:

1) Амниотическая и хориальные полости частично неслившиеся, содержимое хориальной полости с редкой взвесью.

2) Патологическая плацентация (частичное предлежание)

3) Пациентка занесена в группу риска по анамнезу

помогите пожалуйста… очень волнуюсь( заранее спасибо!

Комментарии пользователей

1 — эмбрион находится в полости плодного яйца(амниотическая), вокруг него есть дополнительная полость(хориальная). к концу первого триместра эти оболочки должны слиться в одну, а у вас этот процесс еще не завершен. Будет чуть позднее.

2 эмбрион прикрепился чуть ниже, чем это было нужно, но в дальнейшем, плацента поднимется выше. До 16 недель это иногда норма.

3 врачи всегда ставят в группу риска при существующей Б и в последующем, если есть какие-то отклонения, если на следующем узи все будет хорошо, то вы не будете у в группе риска.