Содержание
Болезнь Рейтера (синдром Рейтера, синдром Рейтера – Фиссенже – Леруа, уретро-окуло-синовиальный синдром) – хронический воспалительный процесс, проявляющийся классической триадой – уретритом, конъюнктивитом, артритом, а также возможен стоматит и передний увеит.
Описан Н. Reiter в 1916 г. Болеют чаще всего молодые (18-40 лет) мужчины, перенесшие уретрит. Женщины, дети и пожилые люди заболевают значительно реже. Для этой группы больных характерен не уретрит, а колит или энтероколит.
Болезнь Рейтера выделена в особую нозологическую форму сравнительно недавно, так как исследования последних лет показали, что возбудителями воспалительных процессов в мочеполовом тракте чаще всего являются хламидии.
Этиология
Хламидии (Chlamydia) являются облигатными паразитами ядросодержащих клеток и обладают уникальным циклом развития. Микроорганизмы состоят из двух форм: элементарных и ретикулярных (инициальных) телец.
Основной инфекционной формой микроорганизма являются элементарные тельца, которые представляют собой сферы со средним диаметром 250×350 нм. Их внутренняя структура представлена эксцентрично расположенным нуклеоидом, содержащим ДНК, и рибосомами, выявляемыми в цитоплазме.
Ретикулярные тельца (вегетативные формы) чаще имеют овальный вид и диаметр 400-1200 нм. В составе этих телец определены ДНК, РНК, белок, липиды и углеводы.
Возбудитель инактивируется прогреванием при температуре +70° С, а также воздействием 0,5% раствора фенола, 0,1% формалина, 2% хлорамина за 24-72 часа; высокочувствителен к эфиру, лизолу, кислотам и щелочам. Микроорганизм способен длительно сохраняться в воде, снегу, молоке, в экскрементах птиц.
Хламидии широко распространены в естественных условиях, паразитируют в организме человека и млекопитающих, вызывают патологические нарушения локального и генерализованного характера. В последнее время показана роль хламидии в развитии венерической, гинекологической и артрологической патологии.
При болезни Рейтера хламидии обнаруживаются в эпителиальных клетках уретры или цервикального канала у 60-70 % больных, а ряд ученых выделил микроорганизмы и из суставных тканей больных.
Внедрение инфекционного агента в мочеполовой тракт не всегда сопровождается заметными клиническими проявлениями, особенно у женщин. Не исключено, что неблагоприятные факторы внешней среды, мочеполовые или кишечные инфекции (гонококки, трихомонады, иерсинии, сальмонеллы и др.) могут активизировать латентно протекающий хламидиоз в мочеполовых органах или кишечнике, обусловливая развитие болезни Рейтера.
Инфекция из урогенитального очага распространяется лимфо- и гематогенным путем в различные органы и системы, в том числе и в ткани суставов, вызывая аутоиммунные реакции в организме.
В развитии болезни Рейтера также принимают участие и генетические факторы (пациенты в 75%-90 % случаев являются носителями HLA В27).
У больных с болезнью Рейтера изменения со стороны мочеполовых органов были отмечены – у 74%, со стороны глаз – у 58%, со стороны кожи и слизистых – у 42%.
Клиническая картина
Заболевание чаще всего начинается с симптомов уретрита, к которому через 1-4 недели присоединяются конъюнктивит и артрит. Суставной синдром чаще проявляется полиартритом (65%), реже – олигоартритом или моноартритом. Процесс обычно начинается остро или подостро и характеризуется преимущественным поражением суставов нижних конечностей – коленных, голеностопных, мелких суставов стоп. Характерен асимметричный характер артрита с частым вовлечением в процесс суставов большого пальца стоны, имитирующим «псевдоподагрический» приступ.
Суставы верхних конечностей поражаются сравнительно редко.
В начале процесса, обычно, наблюдаются не все типичные признаки (триада Рейтера), а имеется лишь 1-2 кардинальных симптома. Иногда нарушается последовательность их появления, например, первыми клиническими симптомами бывают конъюнктивит, передний увеит или артрит, а уретрит, простатит слабо выражены или протекают бессимптомно.
Помимо классической триады, нередко выявляются такие важные признаки, как поражение кожи и слизистых оболочек: псориазоподобные высыпания, язвенный малоболезненный глоссит, стоматит, проктит, трофические изменения ногтей.
Часто возникает рецидивирующий двусторонний слизисто-гнойный, в ряде случаев, фолликулярный конъюнктивит, иногда кератит и реже – эписклерит.
Передний увеит
Передний увеит (иридоциклит) развивается у 1/3 больных с болезнью Рейтера, протекает обычно остро. На задней поверхности роговицы появляются преципитаты, в передней камере – клеточная реакция, иногда – экссудат, гипопион или гифема. В стекловидном теле определяются воспалительные клетки, изменения на глазном дне могут проявляться нейропатией зрительного нерва, отеком или кистозной дистрофией макулы, а также эпи- и преретинальным фиброзом.
Иногда при болезни Рейтера наблюдается неврит зрительного нерва, а также – хориоретинит. В связи с этим интересно наблюдение, с необычной для синдрома Рейтера клинической картиной. Основные патологические изменения в глазу локализовались в заднем отделе сосудистого тракта.
Больной 42 лет. Поступил в институт с жалобами на снижение остроты зрения в левом глазу, туман, периодические боли в мелких суставах нижних конечностей, их отек. Острота зрения: OD – 1,0; OS – 0,3 не корр..
OS: при биомикроскопии выявлены роговичные преципитаты, во влаге передней камеры – воспалительные клетки 1+, в стекловидном теле – клеточная реакция до 2+, начальный фиброз. При офтальмоскопии: глазное дно за флером, на средней периферии, на 6-8 часах, определяется проминирующий фокус, с нечеткими границами, беловатого цвета.
У пациента в ходе обследования были исключены вирусные и бактериальные инфекции.
При обследовании у ревматолога на основе клинических и лабораторных данных заподозрена болезнь Рейтера. Диагноз получил свое подтверждение, когда при урологическом исследовании был выявлен хламидиозный уретрит.
Проведена местная кортикостероидная терапия в сочетании с системным применением препаратов тетрациклинового ряда.
После проведенного лечения процесс был купирован. Острота зрения на OS повысилась до 0,7 не корр.; роговичные преципитаты и клетки в передней камере резорбировались, в стекловидном теле клетки потеряли свою активность, частично резорбировались; на глазном дне фокус приобрел довольно четкие границы, однако, сохраняется нейропатия зрительного нерва и кистовидный отек макулярной зоны.
В приведенном наблюдении при синдроме (болезни) Рейтера имелась необычная клиническая картина. Воспалительная патология заключалась в генерализованном увеите с активно протекающим хориоретинитом.
Увеит при болезни Рейтера носит рецидивирующий характер. Каждый рецидив может вызывать серьезные осложнения, которые приводят к катаракте, вторичной глаукоме и слепоте.
Диагностика
В типичных случаях болезнь Рейтера не вызывает трудностей.
Диагноз ставят на основании следующих признаков: 1) связь мочеполовой или кишечной инфекции с развитием острого несимметричного артрита и конъюнктивита или иридоциклита; 2) молодой возраст больных (до 40 лет); 3) воспаление мочеполового тракта и обнаружение хламидий в соскобах эпителия уретры; 4) поражение слизистых оболочек полости рта (стоматит) и кожи (кератодермия); 5) изменение лабораторных показателей; 6) носительство HLA В27.
В случаях язвенных поражений слизистых оболочек полости рта и половых органов необходимо дифференцировать болезнь Рейтера с синдромом Бехчета.
Лечение
Лечение заболевания состоит из системной этиотропной, а также местной, общей кортикостероидной терапии и нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, метиндол, аспирин и др.).
В качестве этиотропных можно использовать препараты тетрациклинового ряда, эритромицин, офлоксацин (заноцин, киролл, таривид), максаквин, спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), ципрофлоксацин (ципробай), азитромицин (сумамед).
Офлоксацин (заноцин, киролл, таривид) – относится к фторхинолонам, действует бактерицидно. Внутривенно капельно назначают в дозе 100-400 мг 2 раза в сутки, внутрь 200-400 мг 2 раза в сутки, при инфекции хламидиями разовая доза – 400 мг, при кратности приема 2 раза в сутки. Из побочных эффектов необходимо отметить: гипотензию, васкулиты, псевдомембранозный колит, повышение уровня креатинина и мочевины, лейкопению, тромбоцитопению, агранулоцитоз. К противопоказаниям следует отнести: тяжелые заболевания ЦНС, эпилепсию, беременность и возраст до 14 лет.
Рокситромицин (рулид) – полусинтетический антибиотик из группы макролидов. Назначают внутрь по 150 мг 2 раза в сутки, утром и вечером, до еды. Противопоказания: беременность, лактация, непереносимость и повышенная чувствительность к макролидам.
Азитромицин (сумамед) – первый представитель новой подгруппы макролидных антибиотиков – азалидов, в высоких дозах действует бактерицидно, назначают внутрь по 500 мг 1 раз в сутки за час до еды (курсовая доза 1,5 г). При необходимости суточная доза может быть увеличена до 1 г, а курсовая – до 3 г.
Ципрофлоксацин (ципробай) – вещество группы фторхинолонов, оказывает бактерицидное действие, назначают внутрь по 125-500 мг 2 раза в сутки, при тяжелом течении – суточную дозу можно увеличить до 1,5 г. Внутривенно препарат назначают 100-400 мг 2 раза в сутки, вводят капельно в течение 30-60 минут, в зависимости от дозы.
Побочные эффекты: холестатическая желтуха, некроз клеток печени, со стороны ЦНС могут отмечаться мигрень, судороги, повышение внутричерепного давления, галлюцинации, нарушение обоняния, зрения (диплопия, хроматопсия). Аллергические реакции включают артралгии, васкулит, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайела, из местных – флебит.
Больным с сосудистыми заболеваниями и органическими поражениями головного мозга ципрофлоксацин необходимо назначать только по жизненным показаниям.
Общие сведения
Реактивный артрит – это воспалительный процесс негнойного характера в суставах, развитее которого происходит как последствие мочеполовой или кишечной инфекции.
Если рассматривать все ревматические заболевания, то именно реактивный артрит, также называемый болезнью Рейтера, считается наиболее распространенным недугом в этой категории. Название «реактивный артрит» появилось в 1969 году и обозначает реакцию на развитие в организме инфекции, проявляющейся воспалением суставов.
Чаще всего такой диагноз имеет место у мальчиков в подростковом возрасте, а также у молодых мужчин. Согласно медицинской статистике, реактивный артрит развивается у 86,9 пациентов на 100 тысяч человек.
Причины реактивного артрита
Чаще всего развитие реактивного артрита происходит на фоне хламидийной инфекции. Болезнь Рейтера у детей вследствие заражения хламидиями развивается примерно в 80% случаев. Заражение хламидими происходит при непосредственном контакте с носителями этой инфекции. Также хламидиями можно заразиться от животных. Пути заражения — воздушно-капельный, половой, воздушно-пылевой, контактно-бытовой. Ззаражение происходит в процессе прохождения плода через родовые пути инфицированной матери. При заражении хламидиями, как правило, у человека не проявляются видимые симптомы. Иногда присутствует дискомфорт и боль при мочеиспускании, наличие выделений из половых органов.
Еще один возбудитель болезни Рейтера – кишечные микроорганизмы. Это сальмонеллы, иерсинии, кампилобактер, шигеллы, заразиться которыми можно при контрактах с зараженными людьми, фекалиями, при приеме испорченной пищи. При таких поражениях у человека отмечается очень тяжелая диарея.
Однако проявления реактивного артрита отмечается далеко не у всех людей, перенесших такие инфекции. Согласно некоторым исследованиям, заболевание отмечается только у людей, которые обладают специальным геном — HLA B 27. Поэтому причины возникновения реактивного артрита изучаются до сих пор.
Симптомы
При поражении ревматическим артритом у мужчин отмечается более тяжелое течение болезни, чем у женщин. Отмечено, что после перенесенной половой инфекции реактивным артритом мужчины болеют в девять раз чаще, чем женщины. А вот после перенесенных кишечных инфекций отмечается примерно одинаковый уровень заболеваемости.
Симптомы реактивного артрита отмечаются у человека примерно через 2-4 недели после того, как он перенес половую или кишечную инфекцию. Реактивный артрит у детей и взрослых проявляется наиболее часто симптомами уретрита, позже развивается конъюнктивит, и в последнюю очередь отмечается артрит суставов. Как правило, при конъюнктивите проявляются необильные отделения. У некоторых больных (приблизительно в каждом четвертом случае) присутствуют изменения на кожных покровах. Поражения на коже преимущественно проявляются сыпью, поражением слизистых полости рта.
Симптомы реактивного артрита сохраняются у больного человека разный период времени. Он длится от трех месяцев до одного года. В основном в это время сохраняются слабые признаки уретрита и конъюнктивита, а воспаление поражает один-два сустава. К примеру, может наблюдаться воспалительный процесс тазобедренного сустава, коленного сустава. Однако иногда реактивный артрит проходит очень тяжело и значительно ограничивает физическую активность человека, переходя в хронический артрит. В таком случае больной активно ищет возможность избавиться от болезни, практикуя лечение народными средствами. Однако изначально должна проводиться качественная диагностика болезни, и назначаться предписания врача.
Начало реактивного артрита, как правило, острое: резко возрастает температура тела, общее состояние значительно ухудшается. Происходит поражение крупных суставов ног: в основном от заболевания страдают голеностопные, коленные, пяточные, межфаланговые, плюснефаланговые суставы, реже происходит поражение суставов рук.
Наиболее часто поражаются пальцы стоп, на которых развивается отек, который постепенно охватывает весь палец. Кожа на пальце становится багрово-синей. Кроме артритов у пациентов с болезнью Рейтера развиваются энтезопатии. Так называют воспалительные процессы в сухожилий, которые происходят в тех местах, где сухожилия прикрепляются к костям. Чаще всего такое явление наблюдается в области пятки. Иногда больные жалуются на болевые ощущения в области позвоночника.
Если лечение синдрома Рейтера происходит своевременно, то симптомы заболевания исчезают за относительно короткий период времени. Однако случается, что реактивный артрит переходит в хроническую форму.
Диагностика
В процессе диагностики реактивного артрита врач изначально проводит опрос пациента. Установить диагноз в случае проявления у человека болезни Рейтера можно, основываясь на данных об инфекции, которая имела место у пациента в ближайшее время. Также врач изучает клинические проявления, использует лабораторные и инструментальные методы обследования. В процессе исследования особое внимание следует уделять наличию у человека поражений глаз, мочеполовых органов, кожи, а также суставов. Проводятся и анализы на наличие в организме больного возбудителя. В процессе лабораторного исследования используется кровь, стул, выделения из половых путей. В некоторых случаях практикуется проведение рентгенологического исследования пораженного сустава.
В данном случае важно не только подтвердить диагноз реактивного артрита, но и исключить наличие других причин, спровоцировавших развитие артрита.
Лечение
Начиная терапию реактивного артрита, врач ставит за цель уничтожить инфекцию, излечить болезнь либо достичь состояния стойкой ремиссии. Болезнь Рейтера необходимо лечить в условиях стационара. Лечение болезни Рейтера проводится с использованием консервативных методов. При этом терапия болезни у женщин и у мужчин предполагает применение антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств, иногда также используются глюкокортикоиды. Когда воспалительные симптомы стихают, практикуются занятия лечебной физкультурой, курс массажа. Особенности того, как лечить заболевание, в индивидуальном порядке указывает лечащий врач.
Антибиотики – один из основных методов лечения, причем их выбор должен проводиться с учетом особенности жизнедеятельности хламидий или других микроорганизмов, спровоцировавших инфекцию. В основном при лечении этой болезни применяются тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Однако, учитывая токсичность некоторых антибактериальных препаратов, при лечении болезни, вызванной хламидиями, у детей применяются только макролиды. Однако следует учесть, что лечение антибиотиками эффективно при остром течении заболевания. Если же реактивный артрит переходит в хроническую форму, то антибактериальные средства уже не оказывают должного эффекта.
В то же время при терапии хронического хламидийного артрита применяются разнообразные иммуномодулирующие препараты. Но такое лечение можно проводить только под постоянным наблюдением врача. Лекарственные средства из этой группы помогают повысить общую сопротивляемость организма и его защитные свойства.
Но не только избавление от хламидий является единственным условием излечения. Антигены микроорганизмов в организме сохраняются более длительное время, чем возбудитель. Поэтому очень важно проводить контрольное обследование через определенные промежутки времени. Иногда требуется проведение повторных курсов лечения антибактериальными препаратами и иммуномодуляторами.
Кроме того, при необходимости больным назначается симптоматическое лечение. Нестероидные противовоспалительные средства назначают, чтобы уменьшить болевые ощущения в остром периоде. Дозы таких препаратов рассчитывают в зависимости от возраста пациента.
Стероидные противовоспалительные средства обладают сильным противовоспалительным воздействием, поэтому назначаются в том случае, если нужно быстро купировать боль, осложнения или активность болезни. При реактивном артрите глюкокортикоиды вводят внутрисуставно.
Если суставный синдром обостряется, и при этом имеет место энтезопатия, ограничена подвижность позвоночника, то практикуется прием ммуноподавляющих препаратов. Их также назначают, если стандартное лечение неэффективно. Лечение такими препаратами может длиться на протяжении нескольких лет, однако при этом необходимо постоянное наблюдение врача.
Если боль в суставах сохраняется на протяжении длительного времени, их нужно беречь от нагрузок. Но позже, после того, как воспаление излечивается, следует постепенно восстанавливать физическую активность. Лечение заболевания, как правило, продолжается около 4-6 месяцев.
Синдром Рейтера – воспалительное поражение суставов, развивающееся на фоне мочеполовой (чаще хламидии ) или кишечной ( иерсении , сальмонеллы и др.) инфекции и проявляющееся триадой: острый уретрит , конъюнктивит и артрит . В отсутствие одного из компонентов триады говорят о неполной форме синдрома Рейтера . Возможны эрозии слизистой рта , ограничения подвижности позвоночника , иридоциклит .
Различают две формы синдрома Рейтера : спорадическую и эпидемическую. Спорадическая форма обычно возникает как осложнение хламидиоза ; инфицирование происходит главным образом половым путем. Эпидемическая форма, которую часто называют постдизентерийной, обусловлена кишечными инфекциями, вызванными Yersinia spp. , Campylobacter spp. и Shigella spp. .
Синдромом Рейтера болеют преимущественно молодые мужчины. У женщин, страдающих этим заболеванием, почти в 100% случаев выявляется ген HLA-B27 . Синдром Рейтера впервые был описан как осложнение кишечной инфекции. В настоящее время известно, что его причиной может быть инфекция, вызванная Yersinia spp. , Salmonella spp. , Shigella spp. , Chlamydia spp. Часто связь между синдромом Рейтера и инфекцией установить не удается.
– Уретрит обычно бывает первым проявлением заболевания и возникает за одну или несколько недель до появления других симптомов. Характерны слизисто-гнойные выделения из мочеспускательного канала , часто развивается простатит , изредка – геморрагический цистит . В посевах мочи бактерии не выявляются, у 20-40% больных в сыворотке обнаруживаются антитела к Chlamydia spp.
– Коньюнктивит и передний увеит обычно двусторонние (в отличие от одностороннего переднего увеита при анкилозирующем спондилите). Передний увеит развивается у 10% впервые заболевших. В последующем, при проявлении артрита , он наблюдается уже у 20-25% больных. Изредка возникает неврит зрительного нерва .
– Артрит (обычно асимметричный ) первоначально развивается в тех суставах, на которые приходится максимальная нагрузка. Он может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Тяжесть поражения суставов может быть разной – от незначительной до выраженной деструкции. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются мелкие суставы стопы, голеностопные и коленные суставы, а также позвоночник. Почти все больные с артритом являются носителями антигена HLA-В27 . Более чем у половины больных синдром Райтера протекает с ремиссиями и обострениями. Стойкое поражение суставов обычно развивается после нескольких тяжелых обострений. У 20-25% больных артрит протекает без ремиссий.
– При рентгенографии у трети больных обнаруживают асимметричный сакроилеит , не отличающийся от сакроилеита при анкилозирующем спондилите . Асимметричный артрит мелких суставов, прежде всего стоп, более характерен для синдрома Райтера, чем для анкилозирующего спондилита. Характерны эрозии суставных поверхностей (развиваются не ранее чем через 2 мес. после появления артрита и подобны таковым при ревматоидном артрите ), утолщение надкостницы в области пяточной, плюсневых костей и коленных суставов.
– Поражение кожи и поражение слизистых – цирцинарный баланит и бленнорейная кератодермия . Последняя проявляется гиперкератозом кожи подошв, ладоней, больших пальцев стоп и кожи вокруг ногтей. Дифференциальную диагностику проводят с ладонно-подошвенным пустулезным псориазом .
Лабораторные исследования. При исследовании мочи выявляется лейкоцитурия, бактериурия отсутствует, при исследовании крови – повышение СОЭ и лейкоцитоз. Синовильная жидкость может быть как прозрачной, так и гнойной. Большинство больных синдромом Райтера, протекающим с поражением позвоночника, – носители антигена HLA-B27 .
Лечение. В первую очередь назначают НПВС . У некоторых больных, особенно при поражении позвоночника, наиболее эффективен индометацин ( табл.15.7 ). Если НПВС не эффективны, назначают сульфасалазин , при необходимости хлорохин , гидроксихлорохин или метотрексат .
Клиническая картина синдрома Рейтера складывается из конъюнктивита , уретрита (у женщин – цервицита ), артрита и характерного поражения кожи и слизистых (гл. ” Спондилоартропатии “).
Почти у 70% нелеченных больных со спорадической формой синдрома Рейтера при наличии уретрита из содержимого мочеиспускательного канала выделяют Chlamydia trachomatis . При подозрении на синдром Рейтера в отсутствие уретрита необходимо исключить бессимптомный хламидиоз .
Патогенез синдрома Рейтера неясен. Он возникает и после инфекций, поражающих слизистую кишечника, в том числе после сальмонеллеза , дизентерии , кампилобактериоза (эпидемическая форма синдрома).
Более 80% всех больных являются носителями HLA-B27 . Можно предположить, что у генетически предрасположенных лиц хламидии вызывают аберрантный иммунный ответ, влекущий за собой воспаление в органах-мишенях. В пользу этой гипотезы свидетельствует избыточность клеточного и гуморального иммунного ответа на антигены хламидий при синдроме Рейтера.
Сообщалось, что элементарные тельца и ДНК хламидий обнаружены у больных в синовиальной жидкости и синовиальных оболочках. Если это действительно так, то из половых органов в суставы Chlamydia trachomatis может попадать с помощью макрофагов .
Диссеминированная гонококковая инфекция и синдром Рейтера – одни из самых частых причин острых артритов у молодых людей, живущих половой жизнью.
Диссеминированная гонококковая инфекция и синдром Рейтера требуют дифференциального диагноза:
– с другими инфекционными артритами;
– с артритами при коллагенозах , такими, как СКВ .
“>