Содержание
Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких
А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин (г. Барнаул)
В России, как и во многих странах мира, увеличилось число тяжёлых, быстро прогрессирующих и нередко приводящих к летальному исходу форм туберкулёза лёгких. Одной из причин сложившейся ситуации является нарастание частоты случаев, вызванных лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза. Лечение больных туберкулёзом, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы, затруднено и недостаточно эффективно, больные длительное время остаются бактериовыделителями с сохранением деструктивных изменений в лёгких.
В этих условиях существенно возрастает роль немедикаментозных малоинвазивных методов лечения, в частности, искусственного пневмоторакса. Однако противопоказаниями для лечения искусственным пневмотораксом являются остропрогрессирующие формы туберкулеза легких (казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный туберкулез легких), туберкулез бронхов, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, полная облитерация плевральной полости, нарушение свертываемости крови, острая коронарная патология. По данным некоторых авторов, неэффективный искусственный пневмоторакс нередко осложняется эмпиемой плевры у больных туберкулезом легких.
Легочное кровотечение является тяжелым, нередко смертельным осложнением ряда заболеваний. Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии легочных кровотечений, другие — приверженцами хирургических методов лечения. Существует мнение, что общепринятая гемостатическая терапия эффективна лишь при кровотечениях диапедезного характера (кровохарканьях) и малых кровотечениях. Эффективность же гемостатической терапии при средних и больших рецидивирующих кровотечениях вызывает серьезные сомнения.
Одним из принципиальных и важных моментов, значительно утяжеляющих состояние больных с легочным кровотечением, а нередко являющихся и причиной их смерти, является асфиксия кровью с развитием гемоаспирационной пневмонии. При этом в подавляющем большинстве случаев асфиксическое кровотечение не возникает моментально, а является, как правило, завершающим этапом продолжающихся многие часы и сутки других вариантов легочных кровотечений. В то же время эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий остается недоступным для большинства клиник методом лечения в силу высокой стоимости оборудования.
По единодушному мнению всех исследователей, наиболее тяжелыми и частыми осложнениями в торакальной хирургии, отражающимися на исходах операций и отдалённых результатах, а зачастую и на самой жизни больного, остаются бронхиальные свищи и послеоперационные эмпиемы плевры. Наличие бронхиального свища затрудняет лечение эмпиемы, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления лёгкого, и делает невозможной санацию полости эмпиемы. Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию полости эмпиемы, характеризуются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, реканализацией бронхоплеврального свища и реактивацией туберкулёза. Раннее и надёжное закрытие бронхоплеврального свища является непременным условием успешного лечения эмпиемы плевры, полного расправления лёгкого и позволяет обойтись без повторного оперативного вмешательства.
Устройство клапанного бронхоблокатора
Нами разработан и успешно применяется с 2000 года метод лечения заболеваний легких и их осложнений путем применения эндобронхиального обратного клапана. Принципиально новым в предлагаемом нами методе лечения туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен.
Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом. Размер клапана зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани.
Методика клапанной бронхоблокации
Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра, предварительно смазав головку бронхоскопа глицерином. Клапан устанавливается в наиболее удобное положение, соответствующее максимальному обзору. Если используется комбинированная бронхоскопия, то клапан, предварительно смазанный глицерином, через тубус ригидного бронхоскопа сразу проводится к месту установки. Если используется местная анестезия, то клапан, установленный на бронхофиброскоп, проводится через ротоблокатор, полость рта, полость глотки. Во время глубокого вдоха клапан, установленный на головке фиброскопа, проводится через голосовую щель в трахею и в блокируемый бронх.
Важно установить клапан так, чтобы были видны просветы устьев дистальных бронхов для того, чтобы не обтурировать их. Затем, удерживая клапан в бронхе биопсийными щипцами, фиброскоп выводят из клапана. Щипцы открывают и удаляют из клапана под контролем зрения. Эндоскопист просит больного покашлять, оценивая при этом надежность крепления клапана в бронхе и его функцию. Во время кашля видно как лепесток клапана открывается и выпускает воздух. На этом процедура установки клапана заканчивается и фиброскоп извлекают. Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем — по показаниям. Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй).
Показания и противопоказания для клапанной бронхоблокации
Наиболее частые патологии лёгких, в комплексном лечении которых целесообразно применение клапанной бронхоблокации:
- Туберкулёз лёгких.
- Эмпиема плевры и остаточные плевральные полости с бронхоплевральными свищами.
- Острые абсцессы лёгких, осложнённые
- кровотечением
- пиопневмотораксом
Показания для лечения туберкулёза лёгких
- Инфильтративный туберкулёз.
- Фиброзно-кавернозный туберкулёз.
- Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза.
- Остропрогрессирующий туберкулёз.
- Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса.
- Стойкое бактериовыделение.
- Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов.
- Пожилой возраст.
- Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция).
- Недисциплинированные больные.
Показания для лечения осложнённого туберкулёза лёгких
- Лёгочное кровотечение.
- Бронхоплевральные свищи.
- Спонтанный пневмоторакс.
Относительные противопоказания при туберкулёзе лёгких
- Гнойный бронхит.
- Экспираторный стеноз бронха.
Применение эндобронхиального клапана является эффективным средством остановки лёгочного кровотечения при туберкулёзе лёгких. Создание длительных лечебных гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого при использовании эндобронхиального клапана способствует стабилизации и регрессу туберкулёзного процесса, профилактике асфиксии кровью и рецидивов лёгочного кровотечения.
Как и многие специалисты , Арнольд Левин , врач Алтайского краевого противотуберкулезного диспансера , мог бы уйти из профессии. Но он выбрал путь поиска решения проблемы. Сегодня его метод лечения осложненного туберкулеза применяют 17 регионов России.
Клапан на больной участок
Новая волна туберкулеза , накрывшая территорию края в конце 1990-х годов , застала врасплох и врачей , и пациентов. Страной управляли безработица и болезни. А измученные врачи не знали , как накормить и чем лечить пациентов. К препаратам , которыми располагало тогда наше здравоохранение , туберкулезная палочка приспосабливалась быстро и надолго закрепила за Алтайским краем второе место в России.
Для того чтобы палочка Коха погибала в организме пациента , нужно перекрыть ей доступ кислорода. За два последних столетия врачами было предложено несколько таких способов. Пробовали поджать легкое , чтобы оно уменьшилось в объеме , перевязывать и ушивать бронхи… Все эти манипуляции были очень болезненными , поэтому перенести их мог далеко не каждый пациент.
Наш метод предлагает создать коллапс не снаружи , а внутри легкого. Специальный клапан , который эндоскопист устанавливает под местным обезболиванием , выключает часть органа из акта дыхания, — рассказывает доктор Левин. — В результате воздух оттуда выходит , а обратно не попадает. Легкое становится меньше в объеме , края каверны закрываются и заживают. А в это время здоровая часть легкого продолжает работать в прежнем режиме. Приятного в этой процедуре , конечно же , мало , но потерпеть две-три минуты , пока это устройство устанавливают с помощью бронхоскопа , можно.
Изобретению Арнольда Левина уже более восьми лет. За это время клинические результаты установки бронхоблокатора оправдывали себя не раз. Так , в начальных стадиях заболевания клапан помогает предотвратить хирургическую операцию , а при осложненом туберкулезе он позволяет врачу стабилизировать состояние больного и выиграть время для выбора тактики лечения.
Геннадий Шатерников, главный врач краевого противотуберкулезного диспансера , уже оценил преимущества работы с помощью клапана: «При блокировании бронха пациента , поступившего с кровотечением , мы тратим на лечение в 7,5 раза , а с эмпиемой легкого в 10 раз меньше бюджетных средств. Кроме того , сокращаются сроки пребывания его в стационаре. По самым грубым подсчетам , стоимость клапана в 42 раза дешевле , чем традиционная терапия при лекарственно устойчивом туберкулезе.
Что мешает внедрению
Врачи давно убедились в том , что трудноизлечимое заболевание не щадит ни безработных , ни вполне благополучных , преуспевающих деловых людей. Но с появлением этого изобретения возможностей выздороветь у каждого из них стало намного больше.
Так что же мешает успешному продвижению нового метода лечения туберкулеза по всей стране? Причин для того , чтобы отказаться от его применения , минимум две. По мнению Евгения Цеймаха , соавтора нового метода , одна из них — в инерционности мышления врачей , привыкших к установкам определенных медицинских школ.
Вторая — в том , что медицинские учреждения по-прежнему вынуждены выбирать , на что потратить скудные бюджетные средства. Как правило , их выделяют целевым порядком на лекарственные препараты. А они , по словам Григория Ельевича , главного фтизиатра Барнаула , особенно при лекарственно устойчивом туберкулезе , токсичны и еще более дороги , чем те , на которые организм больного уже не реагирует.
Предложить интересную идею могут многие , но не все добиваются результата. Вот почему с момента , когда клапан был задуман , до его практического внедрения прошло несколько лет.
За это время три барнаульских предприятия пробовали предложить конструкторское решение клапана , но ни одно не устраивало хирургов до тех пор , пока за воплощение идеи не взялся инженер-механик и специалист по резине , бывший работник РТИ , а ныне пенсионер Евгений Разгуляев. Изготовленный им клапан избавил пациента от ощущения инородного тела. Сегодня малосерийное производство компании «Медланг» при необходимости может выполнить и крупный государственный заказ. Если отраслевое министерство и в самом деле заинтересовано в снижении заболеваемости туберкулезом , клинические исследования со временем покажут , входит ли алтайское изобретение в число самых перспективных и передовых.
Мнение эксперта
Будем скромнее
Оценить значимость нового метода в лечении туберкулеза мы попросили члена-корреспондента Российской академии медицинских наук ( РАМН) Якова ШОЙХЕТА.
– Яков Наумович , в каких случаях применение метода клапанной бронхоблокации эффективно?
— Метод перспективен , и его возможности нам предстоит еще изучить. Сегодня эффект наиболее заметен в неотложных ситуациях. Например , если из дыхательных путей у пациента начинает выделяться кровь , остановить ее с помощью этого устройства удается относительно быстро. И когда жизнь уже вне опасности , у врача есть время , чтобы обдумать , как лечить больного. Благодаря этому устройству в нашей клинике летальность при легочных кровотечениях резко снизилась.
Устройство будет полезным при кавернозном туберкулезе. Клапан позволяет перекрыть доступ кислорода , при этом условия для размножении палочки Коха ухудшаются , легкое сжимается , края полости закрываются и , принимая лекарственные препараты , человек выздоравливает быстрее. В том и другом случае установка клапана — это всего лишь этап оказания медицинской помощи , которая подразумевает комплексное лечение заболеваний.
Но есть и другие ситуации , когда это устройство продлевает жизнь. Например , при поступлении в клинику больных с неоперабельным раком легкого , осложненным кровотечением. Если заблокировать регионарный бронх , человек сможет прожить еще какое-то время. Трудно сказать сколько. По нашим наблюдениям , люди с этим устройством вполне активны еще несколько месяцев.
– Как вы оцениваете возможности для продвижения этой медицинской технологии?
— Я прошу учесть , что с помощью бронхоблокатора мы лишь создаем условия для того , чтобы препараты могли благотворно подействовать на пациента. Для того чтобы иметь наиболее полное представление о его влиянии на организм человека , по предложению директора Института пульмонологии , академика РАМН Александра Чучалина , профессора Александра Вишневского из Института хирургии им. А. В. Вишневского Росздрава и группы ученых Алтайского медицинского университета в Москве будет организована тематическая научная конференция , которая выработает программу исследования определения возможностей бронхоблокаторов в медицинской практике.
— Каково значение изобретения Левина и соавторов? Можно ли в данном случае говорить об открытии мирового масштаба?
— Любая идея витает в воздухе , прежде чем о ней заявит тот или иной автор. Идея клапанной бронхоблокации — шаг вперед по сравнению с применением других методов сброса накапливаемого воздуха по бронхиальным путям. Она находит свое применение и в других странах. В Америке для этих целей применяется устройство для лечения эмфиземы легких. Конструкция , предложенная Левиным , Цеймахом и Разгуляевым , более проста в применении , перспективна , но сказать , что все самое простое — лучшее , я не могу. Такое заявление было бы преждевременным и ненаучным.
Изобретение наших авторов не может претендовать на открытие. Мы лишь улучшаем известную технологию создания коллапса в легком. При этом надо понимать , что любое усовершенствование может привести к изменению течения самого заболевания. Наука заключается не в том , чтобы найти панацею от всех болезней. Она взвешенно и скрупулезно изучает , когда-то или иное решение будет максимально эффективно , в каком случае результат будет минимален , а при каких условиях возникнут осложнения.
– Но врач может получить дивиденды от своего изобретения?
— Любое новшество может принести материальную выгоду автору. И будет справедливо , если врач предложивший то , что экономически выгодно всему медицинскому сообществу , ее получит. Но если я заставлю ехать к себе все человечество лечиться за деньги , потому что не хочу делиться с другими докторами тем , как помочь людям при осложненном туберкулезе , то сколько же народу умрет , пока я удовлетворю свое тщеславие! В этом случае очень легко выйти на уровень пренебрежительного отношения к судьбе пациента и сказать: «Я тебя вылечу , но ты мне заплати». Поэтому соблюсти баланс между вниманием к больному и заботой о собственном благополучии врачу в этом случае очень непросто. Врач должен зарабатывать как владелец патента. К чести Левина и его соавторов , они стремятся обучить врачей разработанной ими технологии.
Опрос в тему
Знаете ли вы о методе клапанной бронхоблокации?
Виктор Копылов , врач-эндоскопист Ярославского областного противотуберкулезного диспансера:
— Мы его используем недавно. В апреле прошлого года ездили в Барнаул и пока имеем только 15−20 наблюдений за течением болезни после установки клапана. Применяем преимущественно как вспомогательный метод лечения хирургической патологии легких и осложненного туберкулеза. В некоторых случаях видим очень хорошие результаты.
Роман Мирошкин , заведующий легочным хирургическим отделением Кемеровского областного противотуберкулезного диспансера:
— Мы работаем с помощью этой методики два года. Осложнений , связанных с ней , пока не было. Наиболее успешно проходит лечение бронхиальных свищей. Метод прост и удобен в применении. Решает проблемы , связанные с заболеваниями органов дыхания , помогает бороться в том числе и с лекарственно устойчивым туберкулезом.
Александр Акимов , эндоскопист Ханты-Мансийского клинического противотуберкулезного диспансера:
— Метод для нас еще относительно новый , используем его меньше года. Не без его помощи мы добились того , что значительно увеличился процент закрытия полостей. Лечение становится очень доступным , достаточно дешевым относительно хирургического лечения , более экономичным. Хорошо поддается терапии инфильтротивный туберкулез с распадом.
Андрей Кутергин , заведующий эндоскопическим отделением Тюменской областной клинической больницы:
— С Левиным мы познакомились в Москве на съезде эндоскопистов. Там я впервые услышал об этом методе. Нас эта методика заинтересовала , но она не была еще сертифицирована. И как только мы узнали , что он получил право на ее применение , пригласили в Тюмень на конференцию , которая прошла в мае прошлого года. Устройство простое и при определенном навыке специалиста не вызывает никаких затруднений при установке и удалении. Процедура может быть выполнена без наркоза , что облегчает состояние некоторых больных.
Справка
Что такое бронхоблокация
Клапанная бронхоблокация — это метод лечения некоторых заболеваний легких и их осложнений. Он позволяет останавливать легочные кровотечения , лечить бронхиальные свищи и туберкулез легких. Эффективность метода уже подтверждена на практике. Клапанная бронхоблокация помогает снизить количество местных осложнений в 6,7 раза , избежать оперативных вмешательств при лечении бронхиальных свищей в 1,3 раза , туберкулеза в 5,6 раз чаще , чем при использовании других способов лечения.
Соавторы новой медицинской технологии:
1) Арнольд Левин , заслуженный врач России , доктор медицинских наук , заведующий отделением легочной хирургии Алтайского краевого противотуберкулезного диспансера ( АКПД);
2) Евгений Цеймах , доктор медицинских наук , заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии АГМУ;
3) Евгений Разгуляев , инженер-механик.
- Места
- Барнаул
Эта закладка предназначена для тех наиболее внимательных из вас, кто замечает опечатки, орфографические, пунктуационные и фактические ошибки в наших текстах и хотел бы помочь нам исправить их. Мы заранее благодарим всех, кто вместе с нами стремится улучшить качество наших материалов. Ваша помощь неоценима не только для редакции – она также важна для тех читателей, которые благодаря вам прочтут эти тексты в правильной редакции.
Чтобы сообщить нам об опечатке, выделите ее мышкой и нажмите Ctrl+Enter
Александр скажите, а почему блокатор не ставят всем.? Ведь это новый и эффективный способ лечения туберкулёза. Я понимаю, что есть противопоказания, но многие в больницах, даже не знают, что это.
Новые вопросы фтизиатру:
- КТ, заключение: участки слабовыраженного локального фиброза 04.06.2019
- Фтизоэтам, побочные эффекты, отзывы 04.06.2019
- Туберкулез, больничный, начальник требует уволиться 04.06.2019
- Бактериовыделение при положительной динамике 03.06.2019
- Рождение ребенка после туберкулеза, отзывы 03.06.2019
Противотуберкулезные диспансеры РФ и СНГ
А что это такое?
Ruslan, это такое устройство, которое перекрывает доступ кислорода в ту область, где установлено, создается «отрицательное» давление и эта область сжимается, чем препятствует дальнейшему развитию туберкулеза.
Татьяна, это новый метод, он еще не освоен всеми специалистами. Все упирается в финансирование, возможно, через несколько лет он будет более распространен. У него есть свои показания и противопоказания, он не применим к каждому пациенту.
Александр, ясно. У нас такой блокатор стоит больше 5 тысяч
А что доктор кислород отрицательно влияет на процесс?и скажите я работаю на производстве Газпрома ,сильно ли влияет ,там же большая загазованность и выбросы сероводорода.
6 месяцев проходил, результат нулевой! Не повезло.
Евгений, я уже больше года хожу
Татьяна, мне недавно удалили его,эффекта некого, теперь только операцию видимо!
Евгений, больно удаляьь?
Татьяна, даже не почувствовал не чего,стоял под номером 13,как я понял.
Евгений, мне врач говорит, можно пока не доставать.
Татьяна, главное что бы результат был положительный,а ставить,удалять это минутное терпение!
Евгений, ну мне под общим наркозом ставили.
Татьяна, мне брызнули в горло,в нос,секунд 30 подождали и понеслось,врач грамотный, помощница тупила что при установке,что при удаление,из за неё только долго провозились
Евгений, я не смогла после пшика
Татьяна, от него у меня только воспаление бронхов началось.
В первый раз когда делал бронхоскопию чувствовал страх,следущие разы уже как с добрым утром)))) Ты народную медицину пробу ешь,и если да,то что,и как действует?
- Александр к записи КТ, заключение: участки слабовыраженного локального фиброза
- Роман к записи КТ, заключение: участки слабовыраженного локального фиброза
- Евгений к записи Фтизоэтам, побочные эффекты, отзывы
- Михаил к записи Туберкулез, больничный, начальник требует уволиться
- Ульяна к записи Фтизоэтам, побочные эффекты, отзывы
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
|---|---|---|---|---|---|---|
| « Июн | ||||||
| 1 | 2 | 3 | ||||
| 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
| 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | |
Лечение туберкулеза – задача сложная, но решаемая! Надеемся наш сайт поможет вам в этом.