Определение понятия «дисфункциональные маточные кровотечения» требует исключения заболеваний, одним из симптомов которых может быть маточное кровотечение, поэтому при дифференциальной диагностике необходимо исключить, заболевания крови, печени, нарушение функции щитовидной железы и коры надпочечников. Кроме того, маточные кровотечения могут быть проявлением многих заболеваний половой: системы женщины органического происхождения.
При заболеваниях крови маточные кровотечения могут наблюдаться при геморрагических диатезах, которые встречаются в трех формах:
1) первичные нарушения свертывающей системы крови;
2) тромбоцитемия, тромбастения с изменением ; сосудистой стенки, гемофилии;
3) поражение сосудистых стенок без заметного нарушения свертывающей системы крови [Кассирский И. А., Алексеев Г. А.].
Для выявления заболевания крови, кроме анамнеза (носовые и десневые кровотечения, образование небольших синяков, наблюдающееся, как правило, с детства а также заболевания крови у членов семьи), имеет значение характер нарушения менструальной функции.
При заболеваниях крови отмечаются чаще меноррагии, реже — метроррагии, в основном в юношеском возрасте, с началом менструальной функции, причем изменения функции яичников не выявляются [Литван Б. И., Рабинович С. И., Стронгина Т. Н.]. Для исключения заболевания крови следует, кроме времени кровотечения и числа тромбоцитов, определять протромбин, тромботропин, антигеморрагический глобулин, АС-глобулин, проконвертин, фактор X, фибриноген, тромбокиназу. Определяют скорость свертывания крови при рекальцификации и наличие в крови антикоагулянтов, в первую очередь гепарина.
В юношеском и зрелом возрасте иногда при типичных функциональных маточных кровотечениях наблюдаются изменения свертывающей системы крови вторичного происхождения, что бывает чаще, чем первичные нарушения. Характерное начало (период аменореи, сменяющийся кровотечением), отсутствие в анамнезе носовых и десневых кровотечений, образования синяков при выявлении по тестам функциональной диагностики изменения функции яичников по типу персистирующих или атретических фолликулов помогают диагностике. Кроме того, рациональная гормонотерапия не только нормализует функцию яичников, но и полностью восстанавливает состояние свертывающей системы крови. При заболеваниях крови, наоборот, лечение основного заболевания приводит к нормализации менструальной функции.
Нарушение функции печени может быть связано с гиповитаминозом А и С, так как при этом снижается способность печени инактивировать эстрогены [Vasington, Stegmann]. При заболевании печени переход эстрона в эстриол уменьшается и связанные формы эстрогенов не образуются. При различных поражениях печени метаболизм стероидных гормонов может нарушаться со вторичным возникновением изменения менструальной функции по типу мено- и метроррагий. Для выявления нарушений функции печени при маточных кровотечениях, кроме анамнеза (перенесенные в прошлом заболевания печени, в основном хронические, с тяжелым течением), имеет значение выяснение функционального состояния печени. С этой целью рекомендуют проводить исследования крови на белки, остаточный азот, билирубин, холестерин, креатинин, сулемовую и формоловую пробы. Учитывая, что при нарушении функции печени наблюдается повышенное разрушение протромбина, целесообразно определять и компоненты свертывающей системы крови, так как при заболеваниях печени маточные кровотечения могут быть и следствием нарушения свертывания крови.
При заболеваниях щитовидной железы и коры надпочечников могут возникать нарушения менструальной функции по типу мено- и метроррагий. Если экстрагенитальные заболевания исключены, дифференциальная диагностика должна проводиться между заболеваниями половой системы органического происхождения и дисфункциональными маточными кровотечениями. Прежде .всего следует убедиться, что это маточное кровотечение, так как иногда больная может обратиться к врачу с жалобами на кровотечение из влагалища, а при осмотре и обследовании выясняется, что кровотечение обусловлено заболеванием мочевых путей (папилломы и карциномы мочевого пузыря, полипы уретры) или прямой кишки (трещина ануса, геморрой, доброкачественные и злокачественные опухоли прямой кишки).
Кровянистые выделения возникают при наличии инородных тел во влагалище, вагинитах и травмах влагалища.
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Учебно-методическое пособие
для студентов 6 курса медицинского университета
Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов. МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
, член-корр. РАМН, доктор мед. наук,
профессор кафедры акушерства и гинекологии СибГМУ;
кандидат мед. наук, доцент кафедры
акушерства и гинекологии СибГМУ;
, кандидат мед. наук, доцент кафедры
акушерства и гинекологии СибГМУ.
Под редакцией:
Евтушенко Ирины Дмитриевны, доктора мед. наук, профессора,
заведующей кафедрой акушерства и гинекологии СибГМУ.
Настоящее пособие предназначается для студентов 6 курса медицинского университета, которые начинают учиться мышлению не от общего к частному, от болезни к больному, а в противоположном направлении – от жалобы к болезни. В освоении методики работы «у постели больной» будущему врачу помогут клиническая лекция, графологические структуры, перечень органических и функциональных заболеваний, сопровождающихся кровотечением, список медикаментов и гормональных средств. Методическое пособие утверждено учебно-методической комиссией лечебного факультета (протокол №1 от 01.01.2001 г.) и центральным методическим советом СибГМУ (протокол №4 от 01.01.2001 г.). Рекомендовано к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России (16.06.2003 г.).
, член-корр. РАМН, доктор мед. наук, ММА им. ;
, доктор мед. наук, ММА им. ;
, доктор мед. наук, СибГМУ.
(перечень заболеваний с синдромом маточного кровотечения)
(основные и дополнительные методы диагностики)
(тесты функциональной диагностики яичников)
Вопросы для самоподготовки
Контроль знаний. Ситуационные клинические задачи
(диагностические и лечебные)
Студент должен уметь: поставить предварительный диагноз гинекологического заболевания, сопровождающегося маточным кровотечением, построить план обследования, оказать экстренную помощь.
Студент должен знать: причины маточных кровотечений в ювенильном детородном, климактерическом периодах жизни женщины и в постменопаузе, клиническую картину, диагностические методы, лечебные мероприятия для гемостаза, регуляции и подавления менструальной функции.
«Маточные кровотечения – сказанное страдание чаще встречается и умение бороться с ним составляет жизненную необходимость врача»
Маточные кровотечения (менорагия, метрорагия) являются одним из самых частых симптомов различных гинекологических заболеваний (лейомиома, эндометриоз, нарушенная беременность и т. д.). Кроме того, маточное кровотечение может быть признаком эндокринопатии или какой-либо системной болезни (аденома гипофиза, туберкулез и другие). В связи с этим, практикующий врач часто испытывает трудности в решении проблем дифференциального диагноза. Та или иная диагностическая гипотеза возникает во время беседы с больной и первичного (базисного) исследования. Согласно предварительного диагноза оказывается неотложная помощь по остановке маточного кровотечения. Окончательное каузальное лечение назначается после постановки заключительного диагноза (см. приложение №1).
Для формулирования окончательного диагноза используют как основные, так и дополнительные методы обследования (см. приложение №2).
Маточные кровотечения в ювенильном возрасте занимают первое место в структуре гинекологической патологии периода полового созревания (30%). Известно, что основной причиной маточного кровотечения в данном возрасте являются болезни крови (в 60% случаев) – патология системы гемостаза первичного (врождённого) или вторичного (приобретённого) генеза. Из заболеваний системы гемостаза, проявляющихся маточными кровотечениями, в 70% случаев определяют тромбоцитопатию, в 23% – синдром Виллебранда, в 3% – идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру. В остальных случаях – наследственные нарушения коагуляционного гемостаза (гемофилия-С, дефицит факторов свёртывания и др.), а также лейкоз, апластические анемии, геморрагические васкулиты. Учитывая ведущую роль патологии системы крови в генезе маточных кровотечений ювенильного возраста, пациентам необходимо проведение специальных диагностических мероприятий: определение количества тромбоцитов, длительности кровотечения, времени свертывания крови, коагулограммы (АВР, АЧТВ, ПТИ, фибриноген, РФМК), тестов оценки агрегации тромбоцитов, фактора Виллебранда, при необходимости – обследование в специализированном гематологическом Центре.
Органическая патология половой или экстрагенитальной сферы является причиной маточного кровотечения ювенильного возраста в 20% случаев. К заболеваниям половой системы, сопровождающимся маточным кровотечением, относятся аномалии развития половых органов, генитальный эндометриоз, миома матки, гормонопродуцирующие опухоли яичников, полипоз эндометрия, воспалительные заболевания (генитальный туберкулёз, хламидиоз, гонорея и другие ИППП, кольпит вирусного или смешанного генеза), травматические повреждения (инородное тело и др.), а также нежелательная беременность (самопроизвольный аборт). Экстрагенитальные заболевания, включающие синдром маточного кровотечения: патология печени, заболевания щитовидной железы, органические поражения ЦНС (опухоли гипофиза и гипоталамуса) и др.
Истинные ювенильные маточные кровотечения (ДМК) составляют среди маточных кровотечений периода полового созревания 20% случаев (, 1999), в патогенезе которых имеет место нарушение механизма становления положительной обратной связи и незрелость гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Кровотечения в основном обусловлены ановуляцией при множественной атрезии фолликулов (90%). Диагноз ДМК ювенильного возраста формируется только при исключении у пациентки органической патологии, которая может быть причиной маточного кровотечения. В связи с этим, кроме основных диагностических мероприятий, необходимо проведение дополнительного обследования: исследование системы гемостаза, функции печени, надпочечников, щитовидной железы, консультации смежных специалистов.
Лечение маточного кровотечения в ювенильном возрасте состоит из двух этапов. На первом этапе, независимо от причины, проводится остановка кровотечения и лечение осложнений (анемии, вторичного бактериального эндомиометрита и вторичных нарушений в системе гемостаза). С целью остановки кровотечения применяют негормональные (медикаментозные и немедикаментозные) средства, гормональные препараты, выскабливание полости матки. При отсутствии осложнений терапию начинают с негормональных методов: препаратов, усиливающих свёртывающий потенциал крови (этамзилат, дицинон, памба и др.), сокращающих матку средств (метилэргометрин, окситоцин и др.) и кровоостанавливающих препаратов (викасол, препараты кальция), растительных сборов, физиотерапевтических процедур и рефлексотерапии. При определённых показаниях (неэффективность негормонального лечения, анемия, гиперплазия эндометрия) используют гормональные препараты – однофазные оральные контрацептивы (ригевидон, микрогинон и др.) по гемостатической схеме в средней суточной дозе не более 3-4 таблеток. Расширение шеечного канала и выскабливание полости матки применяется только по жизненным показаниям.
Таблица 1. Выбор метода остановки кровотечения в ювенильном возрасте
Основной целью дифференциальной диагностики МКПП являются уточнение основных этиологических факторов, провоцирующих развитие МКПП.
Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими с состояниями и заболеваниями:
- Осложнения беременности у сексуально активных подростков. Жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты, уточняются в первую очередь. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки свыше 35 дней, реже при укорочении менструального цикла менее 21 дня или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, имеются указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают жалобы на нагрубание молочных желез, тошноту. Кровяные выделения, как правило, обильные, со сгустками, с кусочками тканей, нередко болезненные. Имеются положительные тесты на беременность (определение b-субъединицы ХГ в сыворотке крови больной).
- Дефекты свертывающей системы крови.
В целях исключения дефектов свертывающей системы выясняются данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлиненное время кровотечения при хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточные кровотечения, развившееся на фоне болезней системы гемостаза, как правило, имеют характер меноррагий с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтеки, петехий, желтизна окраски ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и пр.) и лабораторных методов исследования (гемостазиограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение основных факторов свертывания) позволяют подтвердить наличие патологии системы гемостаза. 1 Полипы шейки и тела матки.
Маточные кровотечения, как правило, ациклические с короткими светлыми промежутками, выделения умеренные, нередко с тяжами слизи. При эхографическом исследовании нередко определяется гиперплазия эндометрия (толщина эндометрия на фоне кровотечения 10-15 мм) с гиперэхогенными образованиями разного размера. Диагноз подтверждается данными гистероскопии и последующего гистологического исследования удаленного образования эндометрия.
Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) на фоне аденомиоза характеризуется выраженной дисме-нореей, длительными мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждается данными эхографии в первую и вторую фазы менструального цикла и гистероскопии (у больных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта медикаментозной терапии).
Воспалительные заболевания органов малого таза.
Как правило, маточное кровотечение имеет ациклический характер, возникает после переохлаждения, незащищенных, особенно случайных или неразборчивых (промискуитет), половых контактов у сексуально активных подростков, на фоне обострения хронических тазовых болей. Отмечаются боли внизу живота, дизурия, гипертермия, обильные патологические бели вне менструации, приобретающие резкий, неприятный запах на фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании пальпируется увеличенная в размерах размягченная матка, определяется пастозность тканей в области придатков матки, исследование, как правило, болезненное. Данные бактериологического исследования (микроскопия мазков с окраской по Граму, ПЦР-диагностика отделяемого влагалища на наличие инфекции, передаваемой половым путем, бактериологический посев из заднего свода влагалища) способствуют уточнению диагноза.
Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище.
Для диагностики необходимы анамнестические данные и проведение вульвовагиноскопии.
Синдром поликистозных яичников.
При МКПП у девочек с формирующимся синдромом поликистозных яичников наряду с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах, имеются указания на позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи.
Гормонпродуцирующие образования яичников.
Маточное кровотечение пубертатного периода (МКПП) может явиться первым симптомом эстрогенпродуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников. Уточнение диагноза возможно после УЗИ половых органов с определением объема и структуры яичников и уровня эстрогенов в венозной крови.
Нарушение функции щитовидной железы.
Маточные кровотечения пубертатного периода возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные с МКПП на фоне гипотиреоза жалуются на зябкость, отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объема и структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить ее увеличение, а осмотр больных – наличие сухой субэктеричной кожи, пастозности тканей, одутловатости лица, глоссомегалию, брадикардию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение содержания ТТГ, свободного тироксина в венозной крови.
Для исключения функциональной или опухолевой гиперпролактинемии как причины МКПП показаны осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в венозной крови, рентгенография костей черепа с прицельным изучением размеров и конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга. Проведение пробного лечения допаминомиметиками у больных с МКПП, возникших вследствие гиперпролактинемии, способствует восстановлению ритма и характера менструаций в течение 4 мес.
Под ред. В.И. Кулакова
"Дифференциальный диагноз маточных кровотечений пубертатного периода" и другие статьи из раздела Женская репродуктивная система