Содержание
В настоящее время одним из наиболее востребованных методов коррекции возрастных нарушений, обусловленных атрофическими процессами в тканях, считается лазеротерапия. Относительно недавно в практику нехирургического дизайна промежности вошло понятие «лазерное вагинальное омоложение». Несмотря на сомнительный термин «что чем омолаживается» не приемлимый с медицинской точки зрения, направление развивается, предлагая специалистам новые методики лазеротерапии, клинически апробированные методы восстановления некоторых биохимических, механических и функциональных свойств тканей, утрачиваемых с возрастом.
Лазерное излучение характеризуется монохроматичностью (одноцветностью), когерентностью (совпадением всех фаз световых волн в пространстве и времени), поляризованностью (поперечностью световых волн по отношению к направлению луча). Эти свойства лазера позволяют при необходимости получить излучение высокой интенсивности и мощности энергии, исключительной направленности – практически параллельный пучок света. Принцип получения лазерного излучения базируется на свойстве атомов (молекул) под воздействием индуцирующих электромагнитных волн переходить в возбужденное состояние. Неустойчивое и кратковременное лавинообразный переход атомов из возбужденного в невозбужденное состояние, а затем возникает лазерное излучение. Оно имеет ту же частоту, фазу, поляризацию и направление, что и индуцирующее излучение.
Механизм действия
Физико-химические эффекты: высокоэнергетическое лазерное излучение позволяет коагулировать или рассекать ткани патологических очагов. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НЛИ) используют для воздействия на ткани, что имеет особое значение для физиотерапии. Мощность излучения в последнем случае порядка 1–6 мВт/см2.
При воздействии НЛИ на биообъект часть излучения отражается, другая поглощается. При поглощении световой энергии возникают различные физические процессы, основными из которых являются внешний и внутренний фотоэффекты (фотобиоактивация), электролитическая диссоциация молекул и различных комплексов, приводящая к изменению электропроводности и электронному возбуждению биомолекул. Поглощение энергии фотонов вызывает ослабление или разрыв меж и внутримолекулярных связей- ион-дипольных, водородных и вандервальсовых. Увеличение энергии квантов приводит к селективному фотолитическому расщеплению биомолекул и нарастанию содержания их свободных форм, обладающих высокой биологической активностью.
Эффект носит дозозависимый характер, более выраженный при низких частотах. В клетках и тканях существуют собственные электромагнитные поля и свободные заряды, которые перераспределяются под влиянием электрического поля, создаваемого лучом лазера. Очередное раздражающее действие доказано стимуляцией метаболизма, создающее оптимальные условия для ауторегуляции в самом организме.
В основе механизма действия лазера лежит взаимодействие света и фотосенсибилизатора – вещества, молекулы которого способны поглощать свет и передавать энергию другим, не поглощающим свет молекулам. Например, фотосенсибилизаторами могут быть порфирин, каталаза, супероксиддисмутаза, ферменты, влияющие на окислительные процессы. Максимальное поглощение красного лазерного излучения приходится на молекулы ДНК, цитохромоксидазу, цитохром, супероксиддисмутазу, каталазу. Через эти ферменты осуществляется лечебное влияние лазерного излучения при различных процессах. При совпадении длины волны лазерного излучения и максимумов спектра поглощения некоторых биомолекул происходит его избирательное поглощение тканями. Причем инфракрасное излучение поглощается преимущественно молекулами нуклеиновых кислот и кислорода, красное – молекулами ДНК, цитохромоксидазы, цитохрома С, супероксиддисмутазы и каталазы.
Низкоинтенсивное лазерное излучение изменяет конформационные свойства молекул белковых структур, нарушая межмолекулярные взаимодействия и обусловливая переход растворов в новое структурное состояние.
Молекула кислорода, являясь акцептором лазерного излучения, избирательно поглощает свет – запускается цепочка биологических реакций, среди которых ключевой является перекисное окисление липидов, индуцирующее многие биологические процессы: стресс, воспаление и т.п. Избирательная активация белоксинтетического аппарата клеточного ядра, дыхательной цепи, антиоксидантной системы (как ответ на усиление ПОЛ) и вторичных мессенжеров (циклических нуклеотидов, фосфотидилнозитидов, белков и ионов Са) приводит к усилению потребления кислорода и увеличению внутриклеточного окисления органических веществ, стимулирует синтез белков и нуклеиновых кислот, гликолиз, липолиз и окислительное фосфорилирование клеток
Физиологические эффекты: лазерное излучение является стрессорным агентом, и возникающие в ответ на его действие реакции часто укладываются в схему неспецифического адаптивного ответа. В зависимости от полученной дозы в организме сначала происходит стимуляция обменных процессов на клеточном уровне, затем – на тканевом и в последнюю очередь – на уровне всего организма. Увеличение дозы приводит к угнетению. В зависимости от параметров излучения, можно получить прогнозируемый эффект от лазерной терапии.
Сегодня в практической медицине широко распространены лазерные технологии. В гинекологической практике их активное использование началось в середине 1980-х гг. CO2-лазеры, эрбиевые, диодные и оптоволоконные лазерные системы применяются при оперативных вмешательствах. Лазерные системы используют при недержании мочи, атрофии слизистой оболочки влагалища. В результате лазерного воздействия укорачиваются межмолекулярные поперечные связи тройной спирали коллагена, что приводит к мгновенному сокращению волокон на две трети их длины по сравнению с состоянием до процедуры. Нагревание коллагена вызывает его мгновенное сокращение, волокна становятся короче и толще. Помимо мгновенной реакции сокращения коллагена в тканях, запускаются процессы реконструкции коллагеновых волокон и неоколлагенеза.
Показания для лазерного термолиза в гинекологической практике по (МКБ-10)
- N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит (вульвовагинальная атрофия, Старческий (атрофический) вагинит исключен: связанный с искусственной менопаузой (N95.3)
- N81.0 Уретроцеле у женщин (Исключены: уретроцеле с: . цистоцеле (N81.1) . выпадением матки (N81.2-N81.4)
- N81.1 Цистоцеле (Цистоцеле с уретроцеле. Выпадение стенки (передней) влагалища БДУ Исключено: цистотеле с выпадением матки (N81.2-N81.4)
- N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища (Выпадение шейки матки БДУ Выпадение влагалища. первой степени, второй степени, пролапс 1ст., 2ст.)
- N81.6 Ректоцеле (Выпадение задней стенки влагалища Исключены: выпадение прямой кишки (K62.3), ректоцеле с выпадением матки (N81.2-N81.4)
- N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки
- N39.4 Другие уточненные виды недержания мочи (При переполнении. Рефлекторное недержание мочи при пробуждении) Исключены: энурез БДУ (R32) недержание мочи: БДУ (R32) . неорганического происхождения -(F98.0) Стрессовое смешанное недержание мочи , гиперактивный мочевой пузырь)
Противопоказания для лазеротерапии в гинекологической практике:
- онкологические заболевания
- воспалительный процесс в месте воздействия
- инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза
Преимуществами терапевтического лазера являются:
- минимально инвазивные амбулаторные процедуры
- не требуется анестезия
- не требуются расходные материалы
- высокий уровень удовлетворенности пациенток
- оптическое излучение посредством заданных температур приводит к селективной реконструкции коллагена
- малая зона воздействия стимулирует тонические сокращения мышц.
Эрбиевые лазеры в гинекологии
В основе действия эрбиевого лазера — излучение волны длиной 2,94 мкм, причем коэффициент поглощения этой волны водой составляет 12 000 1/см-1. Именно в силу этих обстоятельств специалисты оценивают эффективность эрбиевого лазера, как превосходящую действие СО2-лазера в 10 раз.
Gambacciani M, Torelli M,(2015) показали результаты международного мультицентрового наблюдательного исследования по изучению эффективности и безопасности долгосрочной терапии с применением эрбиевых лазерных технологий у 1500 женщин с генитоуринарным синдромом(ГУС) менопаузальном периоде. Субъективные и объективные симптомы ГУС были оценены до первого лазерного лечения с последующими визитами через 4 недели от последнего применения лазера, а затем через каждые 3 месяца в течение 1 года. Исследователи пришли к заключению о том, что терапия действительно является эффективной и безопасной линией купирования симптомов ГУС и может быть достойной альтернативой в негормональной терапии ГУС и безоперационного лечения стрессового недержания мочи.
Весьма интересными оказались результаты Vizintin Z, Lukac M,C (2015) применения эрбиевых лазеров в гинекологической практике. Исследователи показали, что неаблативное, с применением только гладкого теплового режима эрбиевого импульса, используется для стимуляции мягкого коллагенеза, и приводит к ремоделированию, синтезу новых коллагеновых волокон, что, в свою очередь, приводит к повышению эластичности, плотности мягких тканей влагалища. В период с 2010 по 2014гг, несколько рандомизированных клинических исследований, охватывающих показания, связанные с дисфункцией тазового дна. Доказана эффективность и безопасность этой инновационной технологии. Результаты исследований показали, что гладкий режим эрбиевого лазера представляется эффективным и безопасным методом для лечения признаков синдрома вагинальной релаксации, стрессового недержания мочи, пролапса органов малого таза и вагинальной атрофии.
Рисунок 1 — Лазерное воздействие: 1 — матка, 2 — влагалище, 3 — мочевой пузырь, 4 — лонное сочленение, 5 — периуретральная зона
Интересная сравнительная оценка традиционной терапии с применением эстриолсодержащего геля и эрбиевого лазера для лечения ГУС при менопаузе проводилась в исследовании Gambacciani M, Levancini M (2015). Авторы отметили, что эффект от лазерного воздействия в нивелировании симптомов вышеуказанного синдрома, был быстрым и более длительным, чем традиционная терапия эстриолом.
За многолетний опыт использования СО2 и Эрбиевого лазера, появились достоверные преимущества использования эрбиевого лазера перед СО2.
Слизистая ткань влагалища содержит большое количество воды. Эрбиевый лазер обладает высочайшей абсорбирующей способностью по отношению к воде, длина ее волны составляет 2910 нм превышая абсорбирующую способность СО2 лазера в 15 раз.
Это означает, что глубина проникновения Эрбиевого лазера в слизистую ткань очень мала, что делает его идеальным средством лечения слизистой влагалища, позволяя контролировать температуру ткани, ее нагревание от 50 до 70 градусов и достигая глубины проникновения 220-500нм, достигая при этом желаемого моделирования слизистой.
Преимущества эрбиевого лазера лучше всего отражены в статистике доктора Адриана Гаспара в лекции на Всемирном конгрессе гинекологии и косметологии в 2012 году.
Излучение эрбиевого лазера проникает на весьма небольшую глубину (примерно 1 мкм), следствием чего становится быстрая вапоризация тонкого слоя практически без термического повреждения окружающих тканей. Именно поэтому вторым названием эрбиевого лазера стало «холодный лазер».
Эрбиевые лазерные системы работают, как правило, при фиксированной длительности импульса, равной 250–350 мкс. В целом такая длительность импульса обеспечивает хороший аблативный эффект. Однако текущие потребности эстетической хирургии включают больше, чем классическое аблативное обновление кожи. В настоящее время основными требованиями пациенток ко всем процедурам эстетической и восстановительной направленности считают минимальное время реабилитации и практически мгновенные видимые результаты.
Рисунок 2 — Лазерное воздействие при вульвовагинальной релаксации с помощью аппарата MCL 31 Dermablate Er: YAG: А — до процедуры признаки синдрома вагинальной релаксации, Б — после воздействия лазером- отсутствуют признаки синдрома вагинальной релаксации.
С терапевтической целью при вагинальной атрофии применяют неаблативные технологии, так как аблативные лазеры в гинекологической практике сопряжены осложнениями. Применение эрбиевого лазера в лечении недержания мочи эффективно, поскольку обеспечивает селективную денатурацию субмукозного коллагена. Практически мгновенное сокращение коллагеновых волокон и ускорение неоколлагенеза, в свою очередь обеспечивают улучшение эластических свойств тканей и их подтяжку. Обработанная лазерным лучом зона постепенно сжимается, тем самым улучшая поддержку мочевого пузыря и существенно уменьшая симптоматику стрессового недержания мочи.
Для восстановления влагалища и лечения недержания мочи предусмотрены особые режимы лазерного воздействия. В силу того, что у пациенток со стрессовым недержанием мочи связки и пубоцервикальная фасция практически всегда имеют пониженное содержание коллагена или измененнные его качественные характеристики, основная цель лазерной терапии заключается в коррекции метаболизма соединительной ткани. Без достижения этой цели эффективная поддержка мочеполового тракта невозможна. В ходе процедуры эрбиевым лазером обрабатывают переднюю стенку влагалища и преддверие в области выхода мочеиспускательного канала, причем используют неаблационный тепловой режим, обеспечиваемый специальным пакетным импульсом. Период реабилитации отсутствует, практически сразу пациентка может вернуться домой.
Продемонстрированы результаты морфологического анализа биоптатов до и после лазерного воздействия при пролапсе гениталий 1-2й степени, стрессовом недержании мочи – увеличение количества фибробластов, высокая экспрессия коллагена 1-3 типа.
Использование перечисленных методик в сочетании менопаузальной гормональной терапией позволяет достигать высокого терапевтического эффекта у пациенток с сексуальными дисфункциями в сочетании с дисфункцией тазового дна.
Арсенал медицинских лазерных установок, применяемых в хирургии, в начале
90-х гг. пополнился гольмиевым ИАГ-лазером (Ho:YAG), работающим в импульсном режиме в среднем инфракрасном диапазоне (длина волны 2,1 мкм).
Апробация гольмиевых лазеров в таких областях практической хирургии, как урология, гинекология, ЛОР-хирургия, артроскопия сразу показало ее высокую эффективность при рассечении и абляции твердых и мягких тканей, а также при дроблении всех видов конкрементов.
Основные достоинства гольмиевого лазера в хирургии
| 1. | Сильное поглощение в биоткани как и 10,6 мкм СО2-лазера, и в то же время – хорошая передача излучения через кварцевое волокно. |
| 2. | Высокая пиковая мощность ( >4 кВт ) за счет импульсного режима приводит к сильному испарению (абляции) биоткани. Глубина проникновения одного импульса мала ( 0,4 мм ), отсюда – низкое поражение окружающих тканей по сравнению с неодимовым лазером, у которого глубина проникновения 4 – 7 мм. Отсутствуют карбонизация и ожог ткани. |
| 3. | Рассечение тканей в контакте и коагуляция в бесконтактном режиме работы. Нет нагрева и пригорания кончика волокна, наблюдается его самоочищение под действием излучения 2,09 мкм. Гемостаз возникает за счет скручивания капилляров, что уменьшает вероятность образования и отрыва крупных тромбов. |
| 4. | Практически отсутствует рубцевание ткани при заживлении лазерной раны. |
| 5. | Безопасность для зрения обслуживающего персонала. |
Можно утверждать, что гольмиевый лазер совмещает в себе преимущества неодимового и CO2-лазеров, и в то же время он свободен от их недостатков (см. Таблица сравнения).
Поэтому основное внимание среди хирургических лазеров мы уделяем именно гольмиевому лазеру.
Подробнее Характеристики гольмиевых лазеров.
Гольмиевый лазер – наилучшее сочетание физических параметров для применения в хирургии
Хирургический гольмиевый лазер серии "TRIPLE"
- эффективное резание и коагуляция биоткани
в контактном и бесконтактном режимах - сухое операционное поле
- минимальное повреждение окружающих тканей
- эффективное дробление камней
- открытая и эндоскопическая хирургия
- безопасность для глаз
- работа в воздушной и водной среде
- эффективный гемо- и аэростаз
- купирование лимфатических протоков
- высокая стерильность и абластичность
ПРИМЕНЕНИЕ ГОЛЬМИЕВЫХ ЛАЗЕРОВ В ХИРУРГИИ
УРОЛОГИЯ
– трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря при стенозе
– трансуретральная фотокоагуляция и резекция новообразований мочевого пузыря
– литотрипсия
– иссечение и фотокоагуляция новообразований уретры
– оптическая внутренняя уретротомия
– трансуретральная резекция аденомы предстательной железы
– лазерная абляция простаты
– лечение опухолей
Методические рекомендации по применению гольмиевого лазера в оперативной урологии. –>>
Список литературы
Применение гольмиевого лазера в урологии. –>>
ГИНЕКОЛОГИЯ
– миомэктомия
– устранение эрозии шейки матки
– лечение эндометриоза
– лапароскопические операции
Показания к применению гольмиевого лазера в гинекологии. –>>
Список литературы
Применение гольмиевого лазера в гинекологии. –>>
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
– тонзиллотомия
– тонзиллэктомия
– бронхоскопические операции
Медицинские технологии по применению гольмиевого лазера в оториноларингологии. –>>
Список литературы
Применение гольмиевого лазера в оториноларингологии. –>>
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
– лапараскопическая холецистэктомия
– лапараскопическая ваготамия
– лапараскопическая аппендэктомия
ХИРУРГИЯ СУСТАВОВ
– синовэктомия
– менискэтомия
– хондропластика
– удаление суставной жидкости
– пластические операции на хряще
– выпаривание костных сегментов
– капсулоэктомия
– чрезкожная дискэктомия
Применение гольмиевого лазера в ортопедии. –>>
ПРОКТОЛОГИЯ
– геморроидэктомия
– иссечение анальных трещин
– удаление перианальных кондилом
– колоноскопическая полипэктомия
СПИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
– декомпрессия дисков
– спинальная эндоскопия
– нуклеотомия
КОСМЕТОЛОГИЯ
– испарение опухолей, бородавок
– пилинг
В нашей гинекологии, единственной в Москве, широко применяется лечение с использованием гольмиевого лазера.
Уникальный гольмиевый лазер позволяет:
- удалять полипы,
- прижигать эрозию шейки матки,
- разделять внутриматочные синехии, не оставляя рубцов, снижая риск рецидива, что является крайне важным для женщин репродуктивного возраста.
Лечение с помощью данного лазера даёт возможность не откладывать беременность после вмешательства. Кроме того, гольмиевый лазер применяется для органосохраняющего лечения аденомиоза, миомы матки малых размеров (лазерный дриллинг).