Экстренная специфическая профилактика столбняка

Экстренную профилактику столбняка у пациентов хирургического профиля проводят противостолбнячной сывороткой (ПСС) – пассивная иммунизация, и/или адсорбированным столбнячным анатоксином (АС) – активная иммунизация. Показаниями к экстренной профилактике столбняка являются:

· травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых;

· ожоги и обморожения второй и третьей степени;

· операции на желудочно-кишечном тракте;

Перед специфической профилактикой столбняка необходимо правильно провести хирургическую обработку раны с удалением некрозов и инородных тел.

Применение противостолбнячной сыворотки:

Противостолбнячная сыворотка представляет препарат, получаемый из крови лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином или токсином. С целью экстренной профилактики сыворотку вводят подкожно, с лечебной – внутривенно. С профилактической целью вводят 3000 международных антитоксических единиц (МЕ) сыворотки. В связи с тем, что введение сыворотки может сопровождаться различными реакциями у больного, применение препарата проводится дробно (по Безредко):

Первая инъекция: внутрикожное введение 0,1 мл разведенной 1:100 «Разделенной сывороткой для внутрикожной пробы» в сгибательную поверхность предплечья пациента. При последующем наблюдении в течении 20 минут проба считается отрицательной, если диаметр папулы после введения препарата не более 0,9 см и краснота вокруг нее ограничена.

Вторая инъекция: при отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противостолбнячную сыворотку вводят подкожно в объеме 0,1 мл.

Продолжение приложения 4

Третья инъекция: при отсутствии реакции через 30 мин – 1 час вводят всю назначенную дозу этой сыворотки.

В случае положительной реакции на одну из вышеупомянутых доз ПСС с профилактической целью не вводят, а проводят активную иммунизацию анатоксином.

Применение адсорбированного столбнячного анатоксина:

Адсорбированный столбнячный анатоксин представляет собой препарат очищенный, концентрированный, сорбированный на гидроокиси алюминия, содержащий не менее 20 единиц связывания в 1 миллилитре. Столбнячный анатоксин вводят глубоко под кожу под нижний угол лопатки в объеме 0,5 мл двукратно с интервалом 30-40 дней. Первую ревакцинацию проводят через 9-12 месяцев по 0,5 мл АС, последующие ревакцинации в той же дозировке проводят каждые 5-10 лет.

ПЕРЕВЯЗКА ГНОЙНОЙ РАНЫ (практическая схема действий)

Последовательность действий	Средства	Критерии контроля	Осложнения
Снятие старой повязки.	Пинцеты, ножницы.	Удаление фиксированной части повязки, затем собственно повязки, соблюдение асептики.	Несоблюдение асептики, грубые манипуляции.
Удаление дренажей.	Пинцеты, зажимы, шарики.	–	–
Удаление стерильным шариком гноя с кожи и вокруг шва.	Пинцеты, зажимы, шарики.	–	–
Обработка кожи вокруг раны.	Спирт, йодонат, калия перманганат.	От периферии к центру широко.	Несоблюдение асептики.
Промывание раны антисептиками.	3% р-р перекиси водорода, риванол, фурациллин, диоксидин.	Дренаж на дно раны.	Кровотечение, боль.
Дренирование раны.	Турунды, резиновые перчатки, трубки, 10 % р-р хлорида натрия.	–	–

Продолжение приложения 5

Лекарственная повязка.	Тампон, салфетка, турунды, мази, протеолитические ферменты.	В рану, вокруг дренажей и сверху раны.	–
Сухая повязка.	Салфетка.	Сверху видимой повязки на 3-4 см за её края.	Контактная инфекция.
Фиксация повязки.	Клеол, марля, бинты, лейкопластырь.	Плотная фиксация.	Плохая фиксация.

Признаки раневой инфекции	Действия медсестры	Возможные ошибки
Местные (локальные) проявления зависят от степени посттравматического разрушения ткани и от свойств микроорганизмов
Дно раны и ее содержимое приобретают грязно-серый цвет	Внимательный осмотр раны во время каждой перевязки, при появлении хотя бы одного из перечисленных признаков – консультация врача Внимательное отношение к жалобам пациента	Рана осматривается нерегулярно Признаки инфекции выявлены поздно
Края раны уплотняются и отекают, зона отека всегда несколько шире, чем зона инфильтрации
Кожа над зоной отека становится гиперемированной, горячей на ощупь и болезненной при пальпации
Раневое отделяемое (цвет, запах, консистенция, количество) зависит от вида микроорганизма, но во всех случаях является гнойным
Боль в ране, являющаяся характерным признаком воспалительного процесса, усиливающая при нарушении оттока отделяемого
Некротические ткани в начальной фазе воспаления плотно фиксированы ко дну и краям раны, количество их при неблагоприятном течении процесса может возрастать за счет вторичных некрозов

Продолжение приложения 6

Общие симптомы обычно соответствуют характеру местного процесса, воздействию микроорганизмов и их токсинов, продуктов распада тканей
Ранние симптомы: ухудшение самочувствия, повышение температуры, озноб, связанны с массивным поступлением в кровь микроорганизмов и их токсинов, продуктов раневого распада	Температура измеряется 2 раза в день, результаты фиксируются в температурном листе Медицинской сестрой осуществляется регулярное наблюдение за состоянием пациента	Температура измеряется не регулярно Наблюдение за состоянием пациента осуществляется нерегулярно
Поздние симптомы: · нарушение функций нервной системы (головная боль, бессонница, заторможенность), · сердечно-сосудистой системы (одышка, поверхностное дыхание, кардиалгия), · нарушения функций печени, почек (токсическая альбуминурия, функциональная недостаточность)

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Столбняк — опасное инфекционное заболевание, поражающее нервную систему.

Профилактика столбняка — это ряд мероприятий, цель которых защитить себя от смертельной инфекции.

Различают следующие виды противостолбнячной профилактики.

Неспецифическая

Экстренная

Неспецифическая экстренная профилактика столбняка связана с первичной хирургической обработкой ран, цель которой очистить ее от загрязнения и предупредить размножение патогенной микрофлоры.

Любые даже незначительные царапины и порезы нужно обрабатывать антисептиком и закрывать стерильным бинтом, чтобы исключить попадание грязи и патогенных микроорганизмов.

Глубокие раны, укусы животных, ожоговые или обмороженные участки должен обрабатывать медперсонал.

Плановая

Неспецифическая плановая профилактика столбняка заключается в предупреждении травм, при которых наблюдается нарушение целостности кожных покровов.

Специфическая

Специфическая профилактика столбняка также бывает экстренной и плановой. Ее проводят с целью создать у человека иммунитет против инфекции.

Плановая

Специфической плановой профилактикой столбняка является вакцинация. Человеку вводят анатоксин (АКДС), который способствует продуцированию иммуноглобулинов, подавляющих рост и размножение столбнячной палочки. Вакцинацию проводят согласно календарю прививок. При отсутствии противопоказаний:

• первую прививку АКДС ставят, когда ребенку исполняется 3 месяца;
• через 30 дней проводят ревакцинацию;
• спустя 1,5 месяца после второй прививки ставят 3 прививку;
• далее ребенка вакцинируют в 7 и 14 лет.

Затем вакцинация заболевания проводится каждые 10 лет.

Календарь прививок в России детей до года

Детям младше 5 лет ставят АКДС, после этого возраста делают АДС.

Если человеку не проводилась плановая вакцинация, то ему ставят АДС-М или АС 2 раза с временным интервалом в 1 месяцев, далее также нужно делать прививки каждые 10 лет.

Если с даты вакцинации прошло больше 5 лет анатоксин вводят при травмах при которых наблюдается большая вероятность заражения столбнячной палочкой.

Обязательно прививают от инфекции шахтеров, земляков и военных.

Экстренная

Специфическая экстренная профилактика столбняка проводится в соответствии с приказом Минздрава РФ от 17.05. 1999 N 174 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка». Приказ МЗ РФ 174.

Выбор вакцины зависит от того, как давно пациент делал прививку и характера раны, ее месторасположения, глубины, загрязненности. Экстренную профилактику необходимо провести при различных травмах в течение 20 суток с момента их получения.

Показания для экстренной профилактики следующие:

• обширные повреждения слизистых оболочек и кожных покровов;
• глубокие повреждения тканей, в том числе прокол гвоздем, ножевые и осколочные ранения;
• проникающие ранения пищеварительного тракта;
• роды и аборты вне медучреждения;
• отмирание тканей;
• гнойно-воспалительный процесс, который долго не проходит.

Пути заражения столбняком

Экстренная специфическая профилактика включает в себя следующие мероприятия:

• очищение и промывание раны;
• удаление поврежденных тканей;
• обработка раневой поверхности раствором антисептика;
• введение противостолбнячной сыворотки.

Бывает экстренная профилактика столбняка при травмах активно-пассивной и активной. Первую проводят людям, которые ранее не были привиты или прошли вакцинацию не до конца. В этом случае пациенту вводят 250 МЕ человеческого противостолбнячного иммуноглобулина и 0,5 мл антитоксина антистолбнячного (АС-анатоксин). Изначально необходимо провести тесты на аллергию. Для чего под кожу вводят небольшое количество препарата и следят за реакцией организма, если побочные реакции отсутствуют, то лекарство вводится в полной дозировке. При активно-пассивной вакцинации повторно АС вводят через 30 дней и 12 месяцев, чтобы сформировался стойкий иммунитет.

Активная профилактика назначается пациентам, которые ранее были привиты. Взрослым процедуру проводят, если с даты последней прививки прошло больше 5 лет и детям, которые не имеют последнюю ревакцинацию. Таким пациентам для экстренной специфической профилактики водят 0,5 мл АС. Если ребенку сделаны все плановые прививки, а у взрослого со дня ревакцинации прошло меньше 5 лет АС не ставят, но только в том случае если проведения вакцинации подтверждено документально.

Регламентируется профилактика столбняка приказом МЗ РФ 174 и СП профилактики столбняка 3.1.2.3113-13

При проведении плановой или экстренной вакцинации в организм человека вводят анатоксин, в результате начинают вырабатываться иммуноглобулины, которые нейтрализуют возбудитель инфекции. При попадании инфекции в организм привитого пациента эти иммуноглобулины активируются и не дают микроорганизму развиваться, в результате человек не заболевает или инфекция будет протекать в легкой форме.

Вакцинация — это надежный способ защитить себя от опасной болезни.

Врачи часто забывают проводить профилактику столбняка пациентам, что служит потом поводом для разбирательств. Правила выполнения профилактики регулируются в России приказом МЗ РФ от 17.05.99 N 174 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка» Приказ достаточно объемный, ниже перечислены только извлечения, которые касаются вопросов экстренной профилактики.

Экстренная профилактика столбняка

Экстренная профилактика столбняка начинается с первичной хирургической обработки раны и одновременной специфической иммунопрофилактики. Экстренную иммунопрофилактику столбняка нужно провести как можно раньше и аж до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

Экстренную профилактику столбняка проводят при:

• обморожениях и ожогах (химических, термических, радиационных) 2-й, третьей и четвертой степени;
• травмах, при которых было нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек;
• абортах, сделанных вне больничных учреждений;
• проникающих повреждениях ЖКТ;
• гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих карбункулах, абсцессах;
• родах вне медицинских учреждений (например, в домашних условиях);
• укусах животными.

Примечание

Вместо 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина можно применять АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим средством. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.

Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ).

При "инфицированных" ранах вводят 0,5 мл АС, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет.

Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 1-2 года дозой 0,5 мл АС.

Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

При "инфицированных" ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

Все люди, которым сделали активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. – 2 года должны быть еще раз вакцинированы АС в объеме 0,5 мл.

После нормализации посттравматического состояния детей нужно привить АКДС-вакциной.

Препараты для экстренной иммунопрофилактики столбняка

• Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М);
• Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС);
• Сыворотка противостолбнячная лошади.

Иммунологический контроль при экстренной профилактике столбняка

При отсутствии достоверных сведений о прививках состояние противостолбнячного иммунитета оценивается непосредственно в момент обращения больного по поводу травмы. Схема выбора экстренной профилактики основывается на результатах определения уровня специфического антитоксина в сыворотке крови пациента с травмой либо – на косвенных критериях факта проведения прививки против столбняка (возраст, пол, отсутствие противопоказаний, служба в армии и пр.)

Достаточный для исследования объем крови 0,2 мл – может быть получен из раны или одновременно со взятием крови из пальца для проведения любого клинического анализа. Забор крови осуществляется в капилляр или пробирку, которую оставляют при комнатной температуре или в бытовом холодильнике на 15-20 минут, после чего надосадочную над эритроцитами жидкость (сыворотку) используют для проведения серологических исследований.

При взятии крови из вены используют стандартный способ отделения сыворотки крови. Определение столбнячного антитоксина в сыворотке крови больного осуществляется в РПГА в соответствии с инструкциями по применению диагностикумов. Минимальный титр столбнячного антитоксина, свидетельствующий о проведенной иммунизации, равен 1:20.

Назначение препаратов

Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травмы.

Введение препаратов не проводится

• детям и подросткам, которые имеют документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок, которые положены им по возрасту, независимо от времени, которое прошло после очередной прививки;
• взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации не более пяти лет назад;
• людям, имеющим титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА (согласно данным экстренного иммунологического контроля), что соответствует титру выше 0,1 МЕ/мл по данным биологической peaкции нейтрализации – РН (защитный титр).

Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина

• взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации более 5 лет назад;
• детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении курca плановых профилактических прививок без последней возрастной ревакцинации, независимо от срока последней прививки;
• лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячного анатоксина в пределах 1:20-1:80 по данным РПГА или в пределах 0,01-0,1 МЕ/мл по данным РН;
• лицам всех возрастов, получившим две прививки не более 5 лет назад, либо одну прививку не более 2 лет назад; детям с 5-месячного возраста, подросткам, военнослужащим срочной службы и отслужившим в армии установленный срок, прививочный анамнез которых не известен, а противопоказаний к проведению прививок не было.

Вместо 0,5 мл АС можно вводить 0,5 мл АДС-М, если необходима иммунизация этим препаратом.

Экстренную профилактику столбняка осуществляют с соблюдением следующих правил:

• перед введением ампулу с препаратом тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению в следующих случаях:
• – при отсутствии на этикетке полных сведений о препарате;

– при отсутствии на ампуле этикетки;

– при наличии неразбивающихся хлопьев, осадка или посторонних включений (волокна, пригар и др.);

– при наличии трещин на ампуле;

– в случае неправильного хранения препарата;

– в случае истекшего срока годности лекарственного средства;

• непосредственно перед введением АС ампулу встряхивают до получения гомогенной взвеси;
• при вскрытии ампулу до и после надреза напильником протирают стерильной ватой, смоченной спиртом. Вскрытую ампулу с АС или ПСС можно хранить, накрыв стерильной салфеткой, в течение не более 30 минут;
• препараты набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую иглу;
• кожу на месте укола дезинфицируют 70%-ным спиртом;
• после введения препарата место укола смазывают йодом или спиртом.

Экстренная профилактика путем ревакцинации

АС вводят в количестве 0,5 мл в соответствии с инструкцией к препарату. Если позволяет локализация раны, предпочтительно вводить АС-анатоксин в регион ее расположения путем подкожного обкалывания.

Активно-пассивная профилактика столбняка

АС нужно ввести в объеме 1 мл, перед этим ознакомившись с инструкцией к препарату. Вместе с этим в другой участок тела нужно ввести ПСЧИ 250 ME в/м, при отсутствии ПСЧИ вводят 3000 ME ПСС. Перед введением ПСС обязательно ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной в пропорции 1:100, для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампула маркирована красным цветом). Внутрикожную пробу нельзя ставить, если пострадавшему на протяжении 1-3 суток перед введением ПСС проба была проведена с разведенным 1:100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади в связи с необходимостью введения антирабического гаммаглобулина.

Для постановки пробы нужно применить индивидуальную ампулу, а также стерильные шприцы с делениями на 0,1 мл и тонкую иглу. Разведенную 1:100 сыворотку вводят под кожу в сгибательную поверхность предплечья в колиестве 0,1 мл. Реакцию контролируют спусатя 20 минут. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения менее 1,0 сантиметра.

Проба считается положительной, если отек или покраснение в диаметре равняются 1,0 см и более. При отрицательной кожной пробе ПСС (из ампулы, маркированной синим цветом) вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции спустя пол часа, нужно ввести стерильным шприцем остальную дозу сыворотки. На протяжении этого срока вскрытая ампула с ПСС должна быть закрыта стерильной салфеткой.

Примечание. Людям с аллергическими болезнями и реакциями на различные аллергены, а также получавшим ранее препараты, содержащие лошадиную сыворотку (ПСС и другие) или гетерологичные гаммаглобулины (антирабический, противоэнцефалитный и др.), перед введением основной дозы ПСС лучше всего прибегнуть к введению антигистаминных лекарственных средств.

Лицам с положительной реакцией на внутрикожное введение 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки или имевшим реакцию на подкожное введение 0,1 мл ПСС, дальнейшее введение ПСС проводить нельзя.

Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, в составе которых есть столбнячный анатоксин, у особо чувствительных лиц может развиться шок, за каждым привитым необходимо организовать медицинское наблюдение на протяжении 60 минут после прививания. А учреждение, в котором людям делают прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии на случай необходимости.

Противопоказания к применению специфическиз средств экстренной профилактики столбняка

Основными противопоказаниями к применению средств специфической профилактики столбняка являются:

• беременность (в первой половине противопоказано введение АС (АДС-М) и ПСС, во второй половине – ПСС);
• повышенная чувствительность к соответствующему средству профилактики;
• у лиц, имевших противопоказания к введению АС (АДС-М) и ПСС, возможность проведения экстренной профилактики с помощью ПСЧИ определяется лечащим врачом.

Состояние алкогольного опьянения не является противопоказанием к экстренной профилактике.