Лапароскопия при мультифолликулярных яичниках

Лапароскопия яичников – одна из тех процедур, которая все время на слуху. Многие видят в ней свое спасение, возможность решить многие «женские» проблемы. Важно знать, что под лапароскопическим вмешательством принято понимать малоинвазивную хирургическую процедуру, благодаря которой у врачей есть возможность диагностировать отдельные заболевания и даже в отдельных случаях устранить их причину. Главное достоинство этой операции – малая травматичность, так как в живот пациентке через микроразрезы вводится лишь два прибора, позволяющие проводить как диагностику, так и лечение.

В некоторых случаях лапароскопическое вмешательство может быть проведено экстренно, когда жизни и здоровью женщины что-то угрожает. Тем не менее, чаще всего главный женский орган обследуется планово. Показаниями для этого могут быть:

• бесплодие;
• межменструальные боли;
• опухоли;
• поликистоз.

Лапароскопия при мультифолликулярных яичниках является крайней мерой решения проблемы множественности фолликулов. Она применяется только тогда, когда гормональная терапия оказывается бесполезной, либо отсутствует возможность зачатия по причине отсутствия нормальной овуляции.

Подготовка к лапароскопии яичников

Проведение операции предполагает проведение подготовительных мероприятий, к которым можно отнести:

• сдачу общеклинических анализов (крови, мочи, биохимии крови);
• сдачу крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;
• определение группы крови и резус-фактора;
• взятие мазка из женских половых органов на флору;
• флюорографию грудной клетки;
• проведение УЗИ органов малого таза;
• спермограмму мужа (если проблема заключается в бесплодии).

Кроме того, пациентку попросят не есть и не пить как минимум за 12 часов до проведения операции, чтобы в ходе процедуры, или после нее не возникло рвоты. Непосредственно перед входом в операционную нужно снять все украшения, очки, контактные линзы, зубные протезы. За день до процедуры может быть назначена очистка кишечника при помощи слабительных препаратов, однако непосредственно в день «икс» это можно сделать при помощи клизмы.

Лапароскопия яичников и беременность

Если посредством данного вмешательства решается проблема невозможности зачатия, то беременность после лапароскопии яичников наступает в большинстве случаев. Решаться на попытки зачатия можно, как правило, уже в следующем цикле, хотя в некоторых случаях доктор может порекомендовать воздержаться от этого, пока не произойдет полного восстановления. Однако если лапароскопией было произведено удаление яичника, то вероятность зачатия, безусловно, снижается.

Восстановление яичников после лапароскопии

Реабилитационный период длится недолго. Обычно он протекает легко и без осложнений. Главные женские парные органы восстанавливаются очень быстро. Месячные после лапароскопии яичников приходят в норму уже через месяц после операции, в зависимости от цикла женщины. Овуляция после лапароскопии яичников возможна уже через 10-14 дней, поэтому если беременность не показана, то следует выбрать тот или иной метод контрацепции.

Задержка месячных после лапароскопии яичников случается нечасто. Период задержки может варьироваться от нескольких дней до нескольких недель, что не должно становиться причиной волнения. Гораздо чаще возникают межменструальные кровотечения или кровотечения, похожие на скудные менструальные, примерно в течение 7-15 дней после вмешательства. Сильные выделения должны стать поводом обращения к врачу.

Наши линеечки планирующих. Попробуй и выскажи свое мнение!–>

* Дорогие друзья! Да, это реклама, крутиться как то надо!

Девочки, подскажите! Уже 1. 8 года лечусь, диагноз МФЯ, ничего не помогло, ни гармоны, ни шалфей. Ни каких инфекций не было, у мужа все в порядке, месячные почти регулярные с разницей в 2—3 дня, мы исключили все причины остались только яичники, врач мне назначил лапароскопию диагностическую посмотреть все наглядно и точно узнать в чем причина, трубы проверит еще раз(до этого делала гсг)и сказал если есть капсула на яичнике сделает надсечки для того что бы овуляция ходила(за время планирования не было ни одной овуляции). У кого была такая же картина?
Р.S. Подозревают что у меня поликистоз.

Читать комментарии 17:

МФЯ это не заболевание, это особенность организма. Многие при этом беременеют сами, в их числе и я. И фолики у меня всегда по узи были маленькие, дорастали до 16—18 мм это максимум. И все же овуляция случилась раз я забеременела. Вот если действительно спкя тогда нужно лечение. А вес у вас нормальный?

Есть разные МФЯ. Если узи делается в начале цикла, то МФЯ будут у всех. Абсолютно. Если же МФЯ ближе к середине цикла — для врача это как пометка на полях, надо мониторить дальше. Если же МФЯ присутствуют и в конце цикла, при этом не происходит овуляции — это уже проблема. А если есть овуляция — то чего париться?

Если нет овулЯции и трубы проходимы, то почему врас просто не назначила стимуляцию аккуратно. И странно, конечно, что при регулярность цикле прям совсем-совсем нет овуляции. Каждый цикл фолликулометрию делали?

А почему не назначают противозачаточные?

А почему не назначают противозачаточные? Гармоны свои напиши результаты.

Visage@russia.ru. Я согласна с Alpenrose, не спеши делать лапару. Это крайний метод. У меня таже проблема, 2 года лечусь, началось с обследований, нашли уриоплазму — пролечили все, потом МФЯ, затем подозрение на СПКЯ. Назначили ОК на 3 месяца — не помогло. У меня тоже всегда месячные регулярные, 32—34 дня. Отслеживала овулю, вроде была, но поздняя. Направили на ГСГ — там левая труба на проходима. Была лапара, трубы по ее результату свободно проходимы, сделали резекцию. Было это год назад. Спустя полгода после операции я поменяла врача, я е очень довольна, она врач от Бога, так вот она меня отругала, что я легла под нож. Нужно было пытаться запускать яичники медикаментозно-СТИМУЛЯЦИЯ. Лапара тож операция, после полюбому будут спайки. У меня пока результата нет. Стимулировалась один раз, но яичники заработали и вот уже 2 месяца делаю только укол ХГЧ. Теперь снова трубы проверять буду. Не спеши, проконсультируйся еще, поговори с врачом. Спешка внашем деле не помошник. Удачи.

У меня такая же картина. 12 февраля лапора. но у меня месячные не регулярные. по гормонам спкя.

Ну я пила 7 месяцев ярину. и забеременела сразу на отмене. в первом месяце. может вам вместо лапоры подольше попить таблетки.

Здравствуйте девочки! Спасибо что откликнулись, отвечаю на Ваши вопросы:Я проверяла проходимость труб, левая проходима но с небольшими спаичками, а правая частично проходима. Овуляцию отслеживала на узи, измеряла базальную температуру, покупала тесты, ни разу овуляция обнаружена не была. По узи во всех фазах цикла мфя, в яичниках по 10 фоликул по10мм, такя картина постоянно. Не в порядке гармоны:эстрадиол и прогестерон. За последние 2 года поправилась на 15 кг, хотя я ем не много, усики рости стали)))Когда я пошла к врачу он сказал надо убедится проходимы ли трубы т. к если они не проходимы то в личении смысла нет, а по поводу яичников сказал что наглядно посмотрит что там если никаких капсул нет то и трогать их не будет, если есть то сделает несколько надсечик, и еще если капсула очень плотная то не все стимулирующие препараты ее могут прорвать. Таким образом получается что на операции он уже выявит точную причину, у нас с мужем все анализы хорошие кроме моих гармонов с яичниками. я долго размышляла ходила по врачам советовалась, но они только ок или клостилбегит назначают, ок смысла пить не вижу, там и так ничего не созревает кудауж хуже. Врачи говорят что на ок яичники отдыхаю, а потом в двойную силу работают, да может быть и так, только у здоровой женщины, а не у больной как я. Мне эти эксперименты с таблетками надоели ужас, как что не назначат цикл аж на месяц сбивается. Я очень хочу детей, устала от больниц, меня скоро в психушку отправят, это точно с моими истериками(((

Я не могу ждать неизвестное колличествои лет, когда же у меня созреет яициклетка). Я думаю стоит сделать эту операцию, если трубы там где то со спайками он их уберет, и яичники посмотрит. Врач оперирующий хороший, это я не по наслышке знаю. и потом он сказал если в течении 4 месяцев не забиремениешь, стимуляцию сделаем и тогда будет двойной эффект. И еще сказал что поликистоз вообще может протекать безсимптомно, я просто уверенна что стоит сделать эту операцию, тогда будет все понятно.

Значит нужно делать раз вы уверены что надо. у меня с 12 лет. на узи одно и тоже. мфя. и почти такое же колличество несозревших фолликулов без овуляции.
а какое у вас отношение фсг и лг. при поликистозе оно по моего 1 к 2 как у меня. фсг 6. лг 12. это уже говорит о поликистозе. тоже лишние волосы на теле, жир в области живота-все это косвенные признаки поликистоза. как я читала его причина в основном из-за неправильной работы инсулина. вот скоро хочу на сарахную кривую провериться. если нарушения какие. то назначают другие таблетки, не контрацептивы. и цикл восстанавливается и овуляция своя будет. почитайте слева в зеленом поле статью«Я вылечу СПКЯ консервативно и забеременею»
очень хорошая статья.

У меня был очень сильный поликистоз обеих яичников, не могла забеременнить три года, у 2010 сделали лапароскопию, год ждала результата, а его не было. У 2011 году меня простимулировали и на следужщий месяц я забеременнила. Сейчас малышу 10мес, и беременная вже второй раз. Желаю вам удачи.

Основным механизмом нарушения фертильности при мультифолликулярных (или поликистозных) яичниках является хроническая ановуляция. Международная классификация болезней Х пересмотра определяет данное состояние шифром N97.0 – женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции. Выделение данного состояние в отдельный шифр обусловлено, по-видимому, широким распространением данного патологического состояния в популяции. Считается, что три четверти пациенток с эндокринным фактором бесплодия – имеют хроническую ановуляцию, ассоциированную с мультифолликулярными яичниками.

Причины нарушения овуляции при мультифолликулярных яичниках

Патогенез нарушения овуляции при мультифолликулярных яичниках сложен и многокомпонентен. Одним из основных этиопатогенетических факторов можно считать нарушение регуляции выделения релизинг факторов, и как следствие нарушения в продукции гонадотропинов и изменения их соотношения в сторону преобладания лютеинизирующего гормона (ЛГ). Преобладание ЛГ в свою очередь, вызывает нарушения в функции клеток яичника, с развитием овариальной гиперандрогении, гипертрофии тека-клеток, гиперпродукции андрогенов, уплотнению белочной оболочки яичника. Большое значение имеют сопутствующие метаболические нарушения, гиперинсулинемия и как следствие инсулинорезистентность. Основным патогенетическим моментом является стимуляция синтеза ЛГ-ассоциированного синтеза андрогенов за счет нарушенной стимуляции рецепторов инсулиноподобного фактора роста 1, большое значение имеет внегонадный синтез стероидных гормонов жировой тканью. Также, важную роль играют нарушения экспрессии интраовариальных цитохромов, с последующим нарушением регуляции продукции андрогенов.

Роттердамский консенсус (2004г.) постановил, что наличие двух из трех признаков – ановуляция, гиперандрогения, УЗ-признаки мультифолликулярных яичников – является критерием установления диагноза синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

Диагностика мультифолликулярных яичников

В диагностике важное значение имеет сбор анамнеза, выяснение жалоб, наследственности, характера перенесенных заболеваний с детства по настоящее время, наличие вредных привычек. Важнейшую роль играет выяснение характера менструальной функции – возраст менархе, становление менструального цикла, нарушения цикла в прошлом и на данный момент, характеристика длительности цикла, особенности самого менструального кровотечения. В случае наличия в анамнезе беременностей – необходимо выяснить характер их течения и исход.

При физикальном обследовании выясняется индекс массы тела по формуле Брея, отношение объема талии к объему бедер, степень гирсутизма, наличие и характер ожирения. Патогномоничным признаком инсулинорезистентности является наличие особых участков кожи с более темной пигментацией – нигроидный акантоз.

Важную информацию при обследовании пациенток с ановуляцией дает изучение гормонального профиля. Существуют определенные изменения гормонального профиля присущие пациенткам с мультифолликулярными яичниками:

• В первую фазу – повышение уровня ЛГ, тестостерона, дигидроэпиандростерон сульфата (ДГЭАС), 17 оксипрогестерона; нарушение соотношения ЛГ/ФСГ с преобладанием ЛГ более чем в 2,5 раза.
• В дни, ожидаемой второй фазы отмечается низкий уровень прогестерона, высокий уровень ЛГ, возможно высокий уровень эстрадиола.

При проведении глюкозотолерантного теста – выявляются признаки инсулинорезистентности.

Важную информацию дает ультразвуковое исследование органов малого таза: увеличение объема яичников, увеличение объема стромы яичников (андроген-продуцирующие зоны), множество антральных фолликулов (>10 в каждом яичнике) расположенных диффузно в строме, либо по периферии к строме (I и II тип мультифолликулярных яичников соответственно).

Алгоритм обследования супружеской пары при нарушениях репродуктивной функции, ассоциированных с отсутствием овуляции.

На первом этапе обследования супружеской пары осуществляется исследование спермограммы.

• В случае существенных изменений в фертильности спермы рекомендуется повторная спермограмма через 14 дней с последующей консультацией андролога. В случае ожидаемой низкой эффективности лечения, либо при отсутствии эффекта от проводимой терапии – на данном этапе рекомендуется проведение программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с применением технологии принудительного введения сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ICSI). Данный метод является путем преодоления тяжелых форм мужского бесплодия и может применяться в качестве первой линии лечения вне зависимости от восстановления овуляции супруги.
• При фертильных показателях спермограммы, хорошим ожидаемым либо полученным результатам лечения мужа – супружеской паре можно провести комплекс мероприятий, направленный на восстановление естественной фертильности, либо применение метода искусственной инсеминации.
• При удовлетворительных показателях спермограммы необходимо проверить проходимость маточных труб.

Приказ 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» от 30 августа 2012г. регламентирует осуществлять диагностику проходимости маточных труб путем лапароскопической хромосальпингоскопии. Применение лапароскопии при восстановлении репродуктивной функции у пациенток с нарушением овуляции на фоне мультифолликулярных яичников имеет массу преимуществ: возможность осуществления вмешательств на самом яичнике, направленных на рассечение плотной белочной оболочки, уничтожение андроген-продуцирующей стромы (демедулляция, каутеризация, дриллинг), возможность биопсии ткани яичника для гистологической верификации диагноза, возможность воздействия на сопутствующую гинекологическую патологию, возможность проверки проходимости маточных труб, при необходимости возможно провести симультанную гистероскопию. Проведение лапароскопического вмешательства на мультифолликулярных яичниках повышает шансы на восстановление собственной овуляции, либо улучшает прогноз адекватного ответа на применение индукторов овуляции. Это достигается воздействием на звенья патогенеза развития ановуляции при мультифолликулярных яичниках (разрушение андроген-продуцирующей стромы яичника, надсечение плотной белочной оболочки, являющейся механическим препятствием для прорыва доминантного фолликула – овуляции). В случае отказа пациентки от проведения лапароскопии, либо при технической невозможности ее осуществления – проверка проходимости маточных труб осуществляется либо методом гистеросальпингографии (ГСГ), либо ультразвуковой гистеросальпингоскопии (ЭХО-ГСГ). При выявлении изменений в проходимости маточных труб производится лапароскопия, либо решается вопрос о проведении программы ЭКО. Приказ 107н регламентирует проведение методов ВРТ, если беременность не наступает в течение 9-12 месяцев после проведенной лапароскопической коррекции либо неэффективных методов стимуляции овуляции. У пациенток старше 35-ти лет данные сроки могут быть сокращены.

Стимуляция овуляции при мультифолликулярных яичниках

Стимуляция функции яичников при мультифолликулярных яичниках является крайне непростой задачей. Подбор терапевтического окна (дозы индуктора при которой будет получен ожидаемый ответ), высокая частота отмены циклов, высочайшая вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников – все это обуславливает необходимость проведения стимуляции функции яичников в специализированных клиниках, где накоплен определенный опыт таких методик.

Для стимуляции монофолликулярного роста могут использоваться селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (Клостилбегит, Кломифен), гонадотропины в различных схемах, ингибиторы ароматазы (Анастрозол, Летрозол), важным компонентом стимуляции овуляции является применение триггера овуляции – препаратов хорионического гонадотропина (ХГЧ), имитирующего овуляторный пик эндогенного ЛГ. У кломифен-резистентных пациенток первой линией терапии является применение препаратов гонадотропинов.

При необходимости проведения программы ЭКО и соответственно стимуляции суперовуляции (ССО) важно помнить, что наличие мультифолликулярных яичников является фактором риска развития такого серьезного осложнения, как синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). В настоящее время отработаны различные методы профилактики СГЯ, включающие применение протоколов стимуляции суперовуляции с применением антагонистов гонадотропин-релизинг гормона (антГНРГ), отказ от повышения дозы гонадотропина в процессе ССО, при необходимости – замену триггера овуляции с ХГЧ на агонист гонадотропин-релизинг гормона (аГНРГ), отказ от переноса эмбрионов с их криоконсервацией (профилактика позднего СГЯ), в ряде случаев эффективно назначение агонистов D₂ – дофаминовых рецепторов, отказ от введения триггера овуляции до снижения уровня эстрадиола сыворотки. Однако необходимо отметить, что, несмотря на проводимые меры профилактики, практически у всех пациенток с мультифолликулярными яичниками в программе ЭКО развивается СГЯ как минимум легкой степени, и основная задача лечения заключается в профилактике развития средней и тяжелой форм СГЯ.

Важно подобрать минимальную эффективную дозу гонадотропина, при которой будет получен ответ, но не разовьется СГЯ средней и тяжелой формы. С успехом применяются, так называемые, «мягкие» схемы стимуляции, при которых оптимальным считается получение меньшего количества яйцеклеток, но и меньше риск развития СГЯ. Достигается это сочетанием непрямых индукторов овуляции с препаратами гонадотропинов, более поздним началом ССО, когда из пула растущих фолликулов уже селектировалось несколько с наибольшим порогом чувствительности к ФСГ. Минусом данных протоколов является высокая частота отмены цикла, так как подобрать оптимальную дозу индуктора является, зачастую, крайне непростой задачей.

Восстановление репродуктивной функции у пациенток с мультифолликулярными яичниками является одновременно и простой и сложной задачей, для реализации которой необходим комплексный подход, как в диагностике, так и в лечении. Не подлежит обсуждению необходимость снижения массы тела и коррекции инсулинорезистентности, коррекции метаболических изменений. Алгоритм обследования супружеской пары подразумевает обследование обоих супругов, с подбором наиболее оптимального метода реализации репродуктивной функции. Сочетание лапароскопического вмешательства на яичниках с применением консервативной терапии позволяет восстановить фертильность в 75-80 процентах случаев.