Магнезиальная терапия при преэклампсии

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР МЗ РК

ПРОТОКОЛ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЭКЛАМПСИИ

Главные цели интенсивной терапии:

• предотвратить повторные судороги;
• устранить гипоксию и ацидоз (дыхательный и метаболический);
• профилактика аспирационного синдрома.

Клинический анализ крови, включая тромбоциты и гематокрит.

• общий белок, альбумин,
• креатинин, мочевина,
• билирубин (прямой, непрямой),
• АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ,
• свободный гемоглобин крови,
• глюкоза крови,
• электролиты.

Протеинурия (в однократно взятой порции мочи).

Суточная экскреция белка (повторно).

Свободный гемоглобин мочи.

Исследование глазного дна.

Пункция и катетеризация периферической вены.

Препаратом выбора при лечении эклампсии является сульфат магния.

Первоначальное действие: внутривенно медленно в течение 15–20 мин вводится 6 г сульфата магния (24 мл 25% раствора). Затем поддерживающая доза составляет 2 г/час (8 мл 25% раствора).

Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводится от 2 до 4 г магнезии внутривенно в течение пяти минут (8-16 мл 25% раствора).

При повторении судорожных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 мин.

Перевод на искусственную вентиляцию лёгких.

• внутривенно или внутримышечно диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) от 10 до 30 мг;
• нимодипин (Нимотоп) внутривенно со скоростью 3-5 мл/час;
• при необходимости контролируемое снижение артериального давления (нитропруссид натрия, ганглиоблокаторы короткого действия);

На этапе родоразрешения продолжается магнезиальная терапия.

Критерии отмены магнезиальной терапии:

• Прекращение судорог.
• Отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус, судорожная готовность)
• Нормализация артериального давления (ДАД Ј 90 мм рт. ст.)
• Нормализация диуреза (і 50 мл/час).

Критерии перевода на самостоятельное дыхание:

• полное восстановление сознания;
• отсутствие судорожных припадков и судорожной готовности без применения протвосудорожных препаратов;
• прекращение действие препаратов, угнетающих дыхание (миорелаксанты, наркотические аналгетики, гипнотики и т.д.);
• возможность самостоятельно удерживать голову над подушкой не менее 5 сек;
• стабильное и легко управляемое состояние гемодинамики;
• концентрация гемоглобина не менее 80 г/л;
• SaO2 і 95%, PaO2 Ј 80 мм рт.ст. при FiO2 Ј 0,4 (PaO2 FiO2 і 200);
• восстановление кашлевого рефлекса.

Коррекция гиповолемии при гематокрите >34% и КДО

Наиболее распространённые ошибки в проведении интенсивной терапии и анестезиологического пособия

• Неполноценный венозный доступ (работа с «иглой в вене»).
• Начало интенсивной терапии с катетеризации центральной вены на фоне продолжающихся судорожных припадков.
• Чрезмерное рвение в снижении АД (ятрогенная эклампсия).
• Акцент на антигипертензивной и седативной терапии при недостаточном введении сульфата магния.
• Попытка справиться с судорожным синдромом введением больших доз оксибутирата натрия.
• Использование для управляемой гипотонии нитроглицерина.
• Применение осмотических диуретиков.
• Введение гепарина на фоне тяжелой артериальной гипертензии и тромбоцитопении.

Искусственная вентиляция лёгких

Оновными факторами при выборе тактики лечения преэклампсии являются тяжесть преэклампсии и зрелость плода. Лечение должно быть индивидуализировано, однако основывается на общих базовых принципах.

Основным принципом лечения преэклампсии легкой степени при наличии незрелого плода является постельный режим, женщине требуется проводить как можно больше времени лежа на спине. В этом положении сердечный выброс и маточный кровоток достигают максимальной величины и, в большинстве случаев, нормализуется АД матери. Это приводит к улучшению маточно-плацентарной функции, при этом достигается нормальный метаболизм и рост плода. Пациентке с преэклампсией легкой степени назначается домашний постельный режим, ежедневно регистрируется масса тела (если возможно), подсчитывается число движений плода, измеряется АД (если возможно). Женщину инструктируют о симптомах, свидетельствующих об увеличении тяжести преэклампсии и о необходимости обращения к врачу в этих случаях. При отсутствии значительных изменений ее состояния данная тактика обеспечивает рост и функциональное созревание плода. Кроме того, если потребуется стимуляция родов, она будет более эффективной по мере увеличения срока беременности.

Госпитализация необходима в том случае когда пациентка не может часто посещать врача и в достаточной мере соблюдать постельный режим дома, а также, если лечение на дому не приводит к нормализации АД. В стационаре проводится аналогичное лечение, но при этом достигается более контролируемое соблюдение постельного режима и выполнение необходимых контрольных мероприятий.

При нарастании тяжести преэклампсии или при тяжелой преэклампсии назначаются магния сульфат, антигипертензивная терапия по показаниям; мониторинг состояния матери и плода; проводится стимуляция родов или выполняется операция кесарева сечения. В некоторых случаях требуется 24 часовая задержка родоразрешения для проведения терапии глюкокортикоидами с целью повышения зрелости легких плода.

Магния сульфат используется для профилактики судорог уже более пятидесяти лет. Это вещество не оказывает влияния на величину АД. Другие противосудорожные средства, такие как диазепам и фенитоин, нечасто используются в акушерской практике и является менее эффективными. Магния сульфат может быть введен внутримышечно или внутривенно, хотя чаще используется последний способ введения. Начальная доза 4 г вводится внутривенно за 20—30 минут, затем препарат вводится с помощью инфузии со скоростью 1—3 г/час. Профилактика судорог обеспечивается в 98% случаев. Терапевтический эффект достигается при уровне магния в крови от 4 до 7 мэкв/л, характер токсического эффекта напрямую зависит от содержания магния в крови. Для своевременной диагностики токсического действия магния требуется частая оценка коленного рефлекса и дыхательной активности пациентки. Кроме того, поскольку магний экскретируется исключительно через почки, поддержание диуреза на уровне более 25 мл/ч позволяет избежать аккумуляции препарата.

Для купирования токсических эффектов гипермагниемии используются медленное внутривенное введение 10% раствора кальция глюконата, кислородотерапия и, при необходимости, сердечно-легочная реанимация.

Антигипертензивная терапия показана при повышении диастолического АД выше 100 мм рт. ст. при повторных измерениях. Гидралазин (апрессин) является препаратом выбора для начальной терапии, вводится внутривенно, начиная с 5 мг, повышая дозу на 5 мг при каждом повторном введении, до достижения приемлемой величины АД. Целью гипотензивной терапии является снижение диастолического АД до уровня 90—100 мм рт. ст. Дальнейшее снижение АД может уменьшить маточный кровоток до величины, угрожающей состоянию плода. При неэффективности гидралазина могут быть использованы другие ангигипертензивные средства.

После начала противосудорожной и антигипертензивной терапии основное внимание должно уделяться предстояще.гу родоразрешению. Следует попытаться стимулировать роды, операция кесарева сечения может понадобиться при безуспешности или невозможности стимуляции родов, или в случае, если ухудшается состояние матери или плода. Во зремя родоразрешения следует тщательно учитывать объем кровопотери, так как объем циркулирующей крови (ОЦК) у пациенток с преэклампсией или эклампсией существенно снижен. После родов женщины должны находиться под интенсивным наблюдением в течение 24 ч для профилактики послеродовых экламптических судорог в течение этого времени вводится магния сульфат. Примерно в 25% случаев экламптические приступы у пациенток с преэклампсией развиваются до родов, в 50% — во время родов и в 25% — после родов. Обычно вазоспазм начинает уменьшаться и сменяться вазодилатацией через 24—48 ч после родов, что проявляется увеличением диуреза.

Ведение пациенток с хронической артериальной гипертензией (ГБ и симптоматические артериальные гипертензи) включает тщательное измерение АД матери, контроль за возможным развитием преэклампсии или эклампсии, контроль за развитием и состоянием плода. Следует также увеличить продолжительность отдыха, ограничить потребление соли, курение, прием кофеина; уменьшить эмоциональные нагрузки. Медикаментозное лечение легких форм гипертензии нецелесообразно, так как при этом не отмечается существенного улучшения течения беременности. Считается, что не следует назначать антигипертензивную терапию при диастолическом АД ниже 110 мм рт. ст. Наиболее часто для снижения давления при беременности используется метилдофа, достоверно установлена безопасность применения этого препарата при беременности и отсутствие влияния на рост и развитие плода. Начальная доза препарата — 500 мг внутрь 2 раза в день, максимальная суточная доза — 3 г.

Альтернативой применению метилдофы может быть использование адреноблокатора атенолола (внутрь, 1 раз в день, начальная доза — 50 мг, максимальная доза — 200 мг) или комбинированного а- и р-блокатора лабеталола (начальная доза — 100 мг 2—3 раза в день внутрь, максимальная суточная доза — 2400 мг).

Ранее полагали, что беременность является противопоказанием для назначения диуретиков, однако в настоящее время считается, что нет оснований прерывать использование диуретиков при беременности в случае, если ранее лечение ими хронической гипертензии было эффективным.

При наличии тяжелой преэклампсии больного госпитализируют в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (BAIT) стационара III уровня для оценки степени риска беременности для матери и плода и выбора метода родоразрешения в течение 24 часов. Выделяют индивидуальную палату с интенсивным круглосуточным наблюдением медицинского персонала. Проводят катетеризацию периферической вены для длительной инфузионной терапии; – Мочевого пузыря – для контроля почасового диуреза. По показаниям – трансназально катетеризация желудка. По состоянию беременной и плода проводят тщательное динамическое наблюдение с определением таких показателей, как: контроль AT – каждый час; аускультация сердцебиения плода – каждые 15 мин; анализ мочи – каждые 4 часа; контроль почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея) уровня гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов; функциональные печеночные пробы, креатинина плазмы – ежесуточно; мониторинг состояния плода: количество движений в час, частота сердечных сокращений – ежедневно; при возможности – допплерометрического контроль кровообращения в сосудах пуповины, сосудах мозга плода, плаценте и фетоплацентарного комплекса; оценка объема околоплодных вод и биофизического профиля плода – по показаниям; тест на отсутствие стресса плода – при ухудшении показателей ежедневного мониторинга плода и обязательно перед родоразрешением (оценка состояния сердечной деятельности плода с помощью фетального монитора).

Лечение включает строгий постельный режим, исключение физического и психического напряжения. Тактика ведения беременности активна с родоразрешением в ближайшие 24 часов с момента установления диагноза тяжелой преэклампсии. Выжидательную тактику во всех случаях тяжелой преэклампсии не рекомендуется. Перед родоразрешением проводят подготовку родовых путей с помощью простагландинов.

Лечение артериальной гипертензии при развитии тяжелой преэклампсии не является патогенетическим, но необходимо для матери и плода. Антигипертензивную терапию проводят при повышении диастолического АД> 110 мм рт. ст. вместе с магнезиальной терапией и восстановлением объема циркулирующей крови. Следует стремиться доказать AT до безопасного уровня (150-90-160-100 мм рт. Ст., Не ниже!), Который обеспечивает сохранение адекватного мозгового и плацентарного кровотока. AT следует уменьшать постепенно, так как быстрое и резкое снижение уровня AT может вызвать ухудшение состояния матери и плода. Среди антигипертензивных препаратов предпочтение отдают лабеталола, который вводят сначала внутривенно в дозе 10 мг и через 10 минут при отсутствии адекватной реакции (диасттгичний AT остался выше 110 мм рт. Ст.) – Дополнительно вводят еще 20 мг. AT контролируют каждые 10 мин, и если диастолическое давление выше 110 мм рт. ст., вводят 40 мг, а затем 80 мг лабеталола (максимально до 300 мг). При отсутствии лабеталола возможно применение нифедипина 5-10 мг под язык. Если эффект отсутствует, то через 10 мин необходимо дать еще 5 мг под язык. Следует помнить, что на фоне введения сульфата магния нифедипин может привести к быстрому развитию гипотензии. Как гипотензивное средство у больных с тяжелой пре- эклампсией можно применять клонидин: 0,5-1,0 мл 0,01 % раствора внутривенно или внутримышечно или 0,15-0,2 мг под язык 4-6 раз в день. Как антиконвульсант с одновременной антигипертензивным действием используют сульфат магния, является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог, которые у госпитализированных женщин возникают вследствие недостаточного лечения тяжелой преэклампсии.

Магнезиальная терапия – это болюсное введение 4 г сухого вещества сульфата магния с последующей непрерывной инфузией со скоростью, определяемой учитывая состояние больного. Магнезиальных терапию начинают сразу после госпитализации, если диастолическое АД> 130 мм рт. ст. Цель магнезиальных терапии – поддержание концентрации ионов магния в крови беременной для профилактики судорог. Стартовую дозу (дозу насыщения) – 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора сульфата магния) вводят внутривенно очень медленно в течение 15 мин (в случае эклампсии – в течение 5 мин). Несмотря на то, что концентрированный раствор сульфата магния может вызвать значительное раздражение стенки вены, в которую проводят инфузию (вплоть до некроза), стартовую дозу сульфата магния растворяют в 0,9 % растворе хлорида натрия или растворе Рингера-Локка. Для этого в стерильный флакон с 34 мл раствора вводят 4 г магния сульфата (16 мл 25% раствора). Поддерживающую терапию стандартно начинают с дозы 1 г сухо! вещества сульфата магния в час. При такой скорости введения концентрация магния в сыворотке крови достигнет 4 – 8 ммоль / л (терапевтическая концентрация) через 18 часов. При введении со скоростью 2 г / ч – через 8 ч, а при скорости 3 г / ч – за 2:00.

Приведенная скорость введения сульфата магния возможна при условии нормального диуреза (не менее 50 мл / ч), в случае даже незначительно! олигурии скорость введения необходимо уменьшить, постоянно проводя мониторинг уровня магния в плазме крови (табл. 3.12).

Таблица 3.12. Расчет дозы и скорости введения 3,33% раствора сульфата магния

Доза сульфата магния (в пересчете на сухое вещество), г / ч