Невротический энурез у детей

По МКБ-10 невротический энурез относится к рубрике F98.0 – энурез неорганической природы. В нее включаются:

– недержание мочи неорганического происхождения;

– энурез первичный неорганической природы;

– энурез вторичный неорганической природы.

Невротический энурез – это расстройство, характеризуемое непроизвольным недержанием мочи, днем и/или ночью, что является ненормальным по отношению к умственному возрасту ребенка; оно не является следствием отсутствия контроля за функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологическим нарушением или эпилептическими припадками или структурно аномалией мочевого тракта.

Данное заболевание встречается в 7% у мальчиков и в 3% у девочек в возрасте 5 лет, у 3% мальчиков и 2% девочек в возрасте 10 лет, у 1 % мальчиков и почти полностью отсутствует у девочек в воз­расте 18 лет.

Энурез подразделяется на два вида (по возрастному критерию): первичный и вторичный. Дети с первичным энурезом никогда не контролировали мочеиспускание или период контроля не превышал 3-6 мес. При вторичном (приобретенном или регрессирующем) энурезе после продолжительного периода контроля мочеиспускания, длительностью от нескольких месяцев (не менее 3-6 мес.) до нескольких лет, недержание мочи возобновляется.

По времени эпизодов упускания мочи различают ночной, дневной и смешанный типы энуреза. При ночном энурезе непроизвольное мочеиспускание происходит только ночью, при дневном — непроизвольное мочеиспускание происходит днем, в часы бодрствования. Что касается смешанного типа энуреза, то в этом случает у больных наблюдается ночной и дневной энурезы.

Далее. Выделяют основные механизмы патогенеза энуреза, среди которых: задержка созревания центральной нервной системы (ЦНС), нарушения реакции активации во время сна, механизмы наследственности, нарушения ритма секреции антидиуретического гормона, действие психологических факторов и стресса (например, психическое и физическое насилие, посттравматическое стрессовое расстройство, развод родителей, нарушение детско-родительских отношений и др.) и влияние урологических нарушений.

Следует отметить, что неорганический энурез может быть моносимптоматическим состоянием или сочетаться с более широко распространенными эмоциональными или поведенческими расстройствами в детском возрасте (например, с СДВГ). В последнем случае есть неопределенность относительно механизмов, вовлеченных в такое сочетание. Эмоциональные проблемы могут возникать вторично вследствие дистресса или стыда, связанного с энурезом, Энурез может способствовать формированию других психических нарушений, или же энурез и эмоциональные (поведенческие) расстройства могут возникать параллельно из родственных этиологических факторов. В каждом индивидуальном случае нет прямого и не вызывающего сомнении решения между этими альтернативами, и диагноз должен ставиться на основании того, какой тип расстройства (то есть энурез или эмоциональное (поведенческое) нарушение) составляет главную проблему.

Следует сказать об этиологии невротического энуреза. Как пишут Г.И. Каплан и Дж.Сэдок «в норме контроль над мочевым пузырем развивается посте­пенно, и на него влияют особенности нейромышечной системы, когнитивной функции, социально-экономические факторы, обуче­ние пользоваться туалетом и, возможно, генетические факторы. Нарушения одного или более из этих факторов могут вызывать задержку в развитии способности удерживаться от мочеиспуска­ния. Хотя наличие органического поражения не дает возможности поставить диагноз хронического энуреза, коррекция анатомиче­ского дефекта или лечение инфекции не всегда излечивает энурез, что указывает на наличие в некоторых случаях функционального этиологического фактора. В лонгитюдном исследовании развития детей показано, что те дети, которые страдали энурезом, примерно вдвое чаще имеют задержки развития. Около 75% детей больных энурезом имеют родственников первой степени родства, также страдающих энурезом. Уровень конкордантности выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных. Хотя генетический компонент может вносить свой вклад, большая роль принадлежит наличию толерантности к энурезу в этих семьях, а также другим психологическим факторам. Большинство больных с невротическим энурезом имеют соматически здоровый мочевой пузырь, но он «функционально мал». Таким образом, дети, страдающие энурезом, ощущают потребность по­мочиться при менее наполненном мочевом пузыре, чем это имеет место в норме, и, следовательно, они мочатся более часто и в ме­ньшем количестве, чем нормальные дети. Психологический стресс может в некоторых случаях усиливать вторичный энурез. У маленьких детей это расстройство бывает, в частности, связано с рождением сиблиига, госпитализацией ме­жду 2 и 4 годами, началом учебы в школе, распадом семьи (из-за развода или смерти) или переездом на новое место жительства».

Рассмотрим особенности клинической картины энуреза. Г.И. Каплан и Дж.Сэдок в книге «Клиническая психиатрия» рассматривают клинику неорганического энуреза так: «энурез обычно прекращается сам по себе. Когда ребенок приучается контролировать себя, то и психи­ческие нарушения, как правило, не развиваются. Большинство больных отмечают, что имеющиеся у них нарушения вызывают дистонию Эго, и когда энурез прекращается, у них повышается само­оценка и уверенность в себе. В 80% случаев энурез является первичным, и такие дети не мо­гут поддерживать контроль над своим мочевым пузырем в тече­ние года. Вторичный энурез обычно начинается в возрасте между 5 и 8 годами; если он появляется намного позже, особенно в зре­лом возрасте, следует искать органический фактор. Имеются не­которые данные о том, что вторичный энурез у детей более часто связан с имеющимися психическими нарушениями, чем первич­ный энурез. Энурез не связан с какой-либо определенной стадией сна или временем ночи, а, наоборот, наблюдается в случайном порядке. В большинстве случаев качество сна остается нормальным. Имеются также некоторые данные, что страдающие энурезом во сне производят больше звуков, чем здоровые дети. Рецидивы мо­гут иметь место как у детей, которые излечились спонтанно, так и у тех, которые получали терапию. Значительные эмоциональ­ные и социальные проблемы, которые возникают при энурезе, обычно являются результатом первичного расстройства и вклю­чают низкую самооценку, чувство собственной неполноценности, скованность и ограничения в социальном плане и внутрисемейные конфликты.

Что касается диагностики энуреза, то она может включать в себя медицинское обследование, клиническое интервью, дневниковые записи. Медицинское обследование необходимо для исключения возможных органических причин. Органические факторы наиболее часто обнаруживаются у детей, у которых имеет место и ночной и дневной энурез, сочетающиеся с частым мочеиспусканием и срочной необходимостью опоро­жнить мочевой пузырь. Они включают:

1) нарушения мочеполо­вой системы – структурные, неврологические и инфекционные – например, уропатию с закупоркой, скрытую расщелину позво­ночника и цистит;

2) другие органические расстройства, которые могут обусловливать полиурию и энурез, например, сахарный диа­бет или несахарный диабет;

3) расстройства сознания и сна, на­пример, припадки, опьянение и сомнамбулизм, во время которых больной теряет мочу;

4) побочные эффекты лечения антипсихо­тическими препаратами, например тиоридазином.

Клиническое интервью должно быть подробным и всесторонним, ориентированным на получение информации в пяти областях. Во-первых, собирается информация, касающаяся проявлений энуреза в дневное и ночное время. Во-вторых, изучается история возникновения энуреза и предыдущих попыток лечения. Трудности во время приучения ребенка к горшку, какие методы борьбы с энурезом использовались ранее и с каким результатом, был ли у ребенка период воздержания – все это будет влиять на выбор терапии. В-третьих, собирается краткая история на предмет наличия в семье заболеваний почек и диабета. Если родители или другие члены семьи в прошлом страдали энурезом, это может влиять на их отношение к энурезу у ребенка и на его лечение. Например, родственники могут настаивать, что проблема пройдет с возрастом, или напротив, они могут быть чересчур требовательны к ребенку-энуретику. Кстати, отмечается положительная корреляция между терпимым, толерантным отношением родителей к проблеме недержания и терапевтическим успехом. Четвертая область интервью посвящена выявлению других поведенческих проблем у ребенка. Если ребенку свойственна несговорчивость и упрямство, это может негативно сказаться на результатах лечения, поэтому имеет смысл сначала наладить эту сторону поведения. Также есть клинические данные о том, что некоторые дети избегают ходить в туалет по ночам из-за страхов темноты и/или туалета. Такие страхи могут оказаться причиной того, что ребенок по ночам мочится в постель. И наконец в-пятых, должна быть собрана информация об обстановке дома и в семье. Супружеские и семейные трудности могут осложнять лечение энуреза и привести к терапевтической неудаче.

Дневниковые записи, документирующие характер детского проблемного поведения в течение трехнедельного периода, служат точкой отсчета для результатов применяемой терапии. За эти три недели можно также оценить уровень родительской кооперации и заинтересованности в лечении (по тому, насколько добросовестно они будут вести дневник). Как часто случается недержание, объем мочевого пузыря, размеры мокрого пятна, время эпизода, было ли спонтанное пробуждение – все эти подробности должны быть исследованы. Некоторые дети положительно реагировали на самонаблюдение, советы и поддержку взрослых, которые легко могут быть применены в этот период.

В МКБ-10 рекомендуются следующие диагностические критерии энуреза: «хронологический и умственный возраст ребенка не менее 5 лет; частота эпизодов упускания мочи – не реже 2 раз в месяц у детей в возрасте до 7 лет и

не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет и старше; энурез не является прямым следствием анатомических аномалий мочевых путей, эпилептических припадков, неврологических расстройств или какого-либо непсихиатрического заболевания; непроизвольное мочеиспускание должно отмечаться не менее 3 мес. подряд».

Обратим особое внимание на особенности лечения энуреза.

Обучение пользованию туалетом. Во-первых, необходимо, что бы родители предприняли попытку, как следует научить ребенка пользоваться туалетом, особенно в случае первичного энуреза. Если этого не было сделано, надо обучить, как это сделать и роди­телей, и больного. Полезно делать записи, чтобы знать, на каком фоне начиналось обучение, и следить за его успешностью, которая сама по себе может быть подкреплением. К другим методам относится огра­ничение потребления жидкости перед сном и ночная побудка для посещения туалета.

Поведенческая терапия. Классическое обусловливание со звон­ком (или гудком) и специальным аппаратом является наиболее эффективным и совершенно безопасным методом лечения энуре­за. Эффект обеспечивается более чем в 50% случаев. Лечение оди­наково показано детям и с наличием психических нарушений, и без них; «замещающий симптом» также отсутствует. Препятствия могут возникать в виде несогласия ребенка или семьи и неумения правильно пользоваться аппаратом, а также рецидивов.

Также применяются тренировка мочевого пузыря — похвала или вознаграждение за более длительный период воздержания от мочеиспускания во время бодрствования. Хотя этот метод иногда приносит успех, он менее эффективен, чем звонок и аппарат.

Медикаментозная терапия. Рекомендовано использование седативных средств (например, новопассит, валериана, персен), дриптан и антидеприссанты.

Психотерапия. Можно использовать песочную терапию и арт-тарепию, как индивидуально с ребенком, так и с семьей. Хороший эффект психотерапия может дать в отношении эмоциональных и семейных проблем, возни­кающих вторично к основному нарушению, или в отношении имеющихся психических нарушений.

Недержание мочи вследствие психических и неврологических патологий (энурез неврозоподобный) является распространенным диагнозом в педиатрии. Стрессы и негативная обстановка в семье могут повлечь за собой потерю контроля над естественными отправлениями и дальнейшие нарушения социализации и самооценки ребенка.

Комплексное лечение этого состояния предусматривает применение медикаментозных препаратов, психотерапии, физиотерапии и других методов.

Особенности заболевания

Как медицинский термин энурез означает любое систематическое непроизвольное мочеиспускание у пациентов старше 5 лет. У детей младше этого возраста нервная система является недостаточно зрелой для полноценного контроля физиологических отправлений. Клиническую значимость расстройство мочеиспускания приобретает не ранее 5—6 лет.

В МКБ-10 энурез приведен под номером F98.0 и относится к группе эмоциональных и поведенческих расстройств, которые начинаются обычно в детском и подростковом возрасте.

В 5 лет энурез диагностируют у 15—20% малышей. Дети на год старше страдают от этого недуга реже — в 7—12% случаев. В возрастной группе 6—12 лет непроизвольное мочеиспускание наблюдается у 3 детей из 100, а в 12—18 лет — у одного. У взрослых патология встречается еще реже — примерно у 1 человека из 200. Если энурез был диагностирован в детстве, риск развития патологии во взрослом возрасте повышается.

Наиболее часто проблема проявляется в ночное время, однако в 10—15% случаев у пациентов диагностируют дневной и смешанный энурез. Непроизвольное мочеиспускание в дневное время с высокой вероятностью связано с неврозом или стрессом.

Ряд специалистов в урологии и психиатрии классифицируют патологию также по характеру отношения пациентов к эпизодам недержания мочи. Неврозоподобный энурез характеризуется длительным безразличием больных к своему состоянию (преимущественно детей допубертатного периода) и усиленными переживаниями после. Невротический энурез отличается изначальным психологическим дискомфортом и стрессом.

Вне зависимости от вида патологии, в диагностике недержания мочи должны принимать участие неврологи, психиатры, психологи, урологи, физиотерапевты, педиатры или терапевты. Тактика лечения зависит от этиологии заболевания.

Причины

Поводом к возникновению неврозоподобного энуреза может стать психологический триггер (раздражитель) или хронический стресс. У детей младше 12 лет причиной недержания часто является профундосомния — расстройство сна, которое выражается удлинением фазы очень глубокого сна и отсутствием у пациента реакции на сигналы центров мочеиспускания в ЦНС.

Факторами риска развития недержания мочи являются:

• наследственная предрасположенность к данному синдрому (диагностированное в детском или взрослом возрасте расстройство хотя бы у одного из родителей);
• задержка развития центров мочеиспускания у детей;
• сбои гормонального фона и эндокринные заболевания;
• возрастные изменения в тканях мозга;
• патологии мочеполовой системы.

Психологическими причинами энуреза могут стать следующие явления:

• социальное неблагополучие семьи;
• семейные ссоры;
• несчастные случаи, длительное пребывание в больнице;
• стресс от переезда, смены работы, жизненных условий;
• физические наказания, насилие в семье;
• фобии и испуг (например, при нападении собак);
• посттравматический шок;
• стрессовая ситуация в рабочем или учебном коллективе.

У детей, помимо других факторов, возникновение патологии может спровоцировать развод или потеря внимания родителей (например, при рождении брата или сестры).

Психосоматика играет ключевую роль в развитии неврозоподобного энуреза, поэтому выбор терапии определяется, прежде всего, психологической первопричиной расстройства.

Терапия

В лечении применяются методы, влияющие на физиологические причины недержания (диуретики, спазмолитики, физиотерапия, специальное питание) и состояние нервной системы пациента (седативные средства, психотерапия).

Медикаменты

В терапии недержания мочи применяются следующие группы препаратов:

1. М-холинолитики. Средства расслабляют гладкую мускулатуру, снимают спазмы, которые приводят к мочеиспусканию, и повышают резервуарную емкость мочевого пузыря. Наиболее эффективными холинолитиками являются Оксибутин и Дриптан. В купировании ночного недержания может применяться Атропин.
2. Синтетические аналоги вазопрессина. Вещество является природным диуретическим средством, которое регулирует экскрецию и реабсорбцию воды. Его заменители (Десмопрессин, Адиукретин) применяются для уменьшения объема мочи, которая выделяется во время сна (при ночном энурезе).
3. Ноотропы. Средства (Пирацетам, Пикамилон, Глицин, Пантогам) назначаются для улучшения мозговой микроциркуляции, коррекции режима (при применении средств со стимулирующим и успокоительным действием) и лечения нарушений сна, связанных с быстрым засыпанием и профундосомнией.
4. Фитопрепараты с седативным действием. При невротическом недержании мочи обязательно назначаются природные успокоительные средства на основе валерианы, пустырника, мелиссы. Травяные сборы принимаются в течение 6—12 месяцев.
5. Витаминно-минеральные комплексы.

Для лечения энуреза при неврозе применяются также транквилизаторы (Радедорм, Рудотель, Эуноктин) и антидепрессанты (Мелипрамин, Амитриптилин).

При диагностике причины недержания важно исключить воспалительные процессы в мочеполовой системе. Если в результатах микроскопии мочи, бакпосева или пробы ПЦР присутствуют признаки инфекции, пациенту назначаются также антимикробные средства. К наиболее предпочтительным относятся фторхинолоны, нитрофураны, макролиды и цефалоспорины. При вирусной этиологии воспаления назначаются иммуномодулирующие (Генферон, Виферон) и противовирусные средства.

Психотерапия

Пациентам, которые страдают от неврозоподобного энуреза, показан курс психотерапии. Он позволяет выявить первопричину невротического расстройства или хронического стресса и скорректировать состояние.

Если недержание мочи спровоцировано проблемами в семье, индивидуальная психотерапия будет иметь невысокую эффективность. Для комплексного лечения необходима семейная психологическая консультация. Также могут применяться методики гипноза и самовнушения.

Альтернативные методы

В дополнение к психотерапии и медикаментозному курсу применяются следующие методы лечения энуреза:

1. Контроль мочеиспусканий с помощью энурезного будильника. Этот прибор фиксирует влажность белья или постели и будит пациента звуковым и вибросигналом, формируя рефлекс пробуждения при позывах. При неврозоподобном энурезе будильник должен применяться только в комплексе с психотерапией и седативными средствами.
2. Диета. Уменьшение объема потребляемой жидкости и повышение содержания соли в вечернее время обуславливает задержку жидкости в организме. Диетотерапия является узкоприменимой практикой (помогает лишь симптоматически и только при ночном энурезе) и может доставлять неудобства пациенту.
3. Лечебная физкультура. ЛФК служит для укрепления мышц тазового дна и улучшения контроля мочевого сфинктера. Лечебные упражнения могут применяться при полиэтиологическом энурезе и в качестве дополнительной терапии при недержании у девочек и женщин.
4. Физиотерапия. В перечень наиболее эффективных при энурезе физиотерапевтических методов входят электрофорез, терапия высокочастотными токами (дарсонвализация), магнитотерапия, иглорефлексотерапия, общеукрепляющий массаж, электросон.

Взрослые пациенты способны самостоятельно вырабатывать самоконтроль, посещать сеансы психотерапии и корректировать состояние с помощью медикаментов, но лечение неврологического энуреза у детей полностью зависит от родителей. Им следует проявлять терпение и не выказывать негативных эмоций непосредственно по отношению к ребенку, так как это может только продлить терапию. В среднем лечение энуреза занимает до нескольких месяцев.

Невротический энурез включен в класс расстройств F98 — другие поведенческие и эмоциональные расстройства с началом в детском и подростковом возрасте.

Определение. Под энурезом понимают утрату контроля над мочеиспусканием в ночное и дневное время.

Причины. Контроль мочеиспускания зависит от уровня развития нервно-мышечного аппарата, регулирующего деятельность мочевого пузыря, эмоциональной и когнитивной сферы, стиля воспитания навыков опрятности, характера взаимоотношений в семьях.

Нарушения на любом уровне регуляции могут стать причиной энуреза. Значимость генетического фактора подтверждается тем, что 75% больных имеют наследственную отягощенность этим расстройством.

Неорганический энурез может быть следствием хронической психогении — развод родителей, их выраженный конфликт, рождение сиблинга, начало учебы в школе, отрыв от матери, эмоциональное отвержение ребенка, особенно усиливающееся при появлении энуреза.

Неорганический энурез может быть проявлением протестных реакций, с помощью которых ребенок либо сигнализирует окружающим о своем дискомфорте, либо бессознательно пытается переструктурировать отношения членов семьи, либо то и другое одновременно.

Согласно данным ЭЭГ ночное недержание мочи возникает при переходе от медленной фазы сна к быстрой, вследствие чего энурез рассматривается как своеобразный патологический компенсаторный механизм регуляции системы сон-бодрствование.

Одной из возможных причин возникновения энуреза является дефект установления правильного циркадного ритма выброса антидиуретического гормона вазопрессина, который в норме обеспечивает снижение диуреза в ночное время.

Эпидемиология. Распространенность составляет 7% у мальчиков и 3% у девочек в возрасте до 5 лет, 3% мальчиков и 2% девочек в возрасте до 10 лет и 1% мальчиков и 0,4% девочек в возрасте до 18 лет. Дневной энурез более характерен для девочек.

Клиника. Энурез делят на первичный и вторичный.

Первичный энурез встречается в 80% случаев, при нем контроль над мо-чеиспуксканием отсутствует с момента рождения.

Вторичный энурез возникает под воздействием психосоциальных стрессоров у детей 5-8 лет после периода удовлетворительного контроля над мочеиспусканием.

Недержание мочи обычно появляется через 0,5-3 часа после засыпания, но у некоторых детей это происходит в любое время ночи или непосредственно перед пробуждением.

Дневной энурез часто сочетается с ночным, либо выступает самостоятельно. Дети с дневным энурезом обладают инфантилизмом и истерическими чертами личности.

В преморбиде дети с энурезом имеют сниженную самооценку, черты тор-мозимости, демонстративности и истеричности, признаки вегетососудистой дистонии.

Энурез для ребенка является эго-дистонным симптомом.

При энурезе высока коморбидность с энкопрезом, задержками развития и нарушениями сна.

Диагноз. Диагноз неорганического энуреза устанавливается на основе критериев МКБ-10.

• Хронологический и умственный возраст ребенка не менее 5 лет.
• Непроизвольное или преднамеренное испускание мочи в кровати или в одежде, которое происходит с частотой не реже 2 раз в месяц у детей в возрасте до 7 лет, и не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет или старше.
• Энурез не является следствием эпилептических припадков или неврологического расстройства и не является прямым следствием анатомических аномалий мочевых путей или любого другого непсихиатрического состояния.
• Нет психического расстройства, которое отвечало бы другим категориям МКБ-10.
• Состояние должно отмечаться не менее 3 месяцев. Возможная классификация по пятому знаку: F98.00 только ночной энурез; F98.01 только дневной энурез; F98.02 ночной и дневной энурез.