Содержание
Мозаика шейки матки – это аномалия сосудов, представленная в виде поля. Ганзе считает, что такие поля возникают из-за блочности роста атипического эпителия, причем между отдельными блоками возникают узкие полоски эпителия, которые производят впечатление мозаики на слизистой оболочке. Эти отдельные мозаичные области могут принимать различную форму, могут быть квадратными, ромбическими или изломанными. Если они не слишком бросаются в глаза, т.е. видны под поверхностью влагалищного участка шейки матки, это явление не вызывает беспокойства. Вздутие, когда атипические участки эпителия возвышаются над уровнем слизистой оболочки, чрезвычайно подозрительно.
Международно принятый термин "мозаика" заменил прежнее понятие "поле", введенное Гинзельманом. Как и при пунктации, при лейкоплакии различают нежную и грубую мозаику. Информация, касающаяся пунктации, полностью определяет и нежную мозаику.
Она тоже относится к патологическим изменениям, не вызывающим опасения и встречающимся, как правило, у девушек и молодых женщин с недостаточностью яичников. Кроме того, она бывает при воспалениях, при вирусных инфекциях и при приеме противозачаточных пилюль. Мозаика характеризуется небольшими или более крупными круглыми, иногда ромбическими или квадратными полями, ограниченными тонкой красной линией. Глатхар отмечает, что гистологическое исследование этих полей показывает уплотненные участки эпителия, которые из-за сниженной прозрачности кажутся белыми. Часто это эпителиальные выросты, возникшие в результате наполнения цервикальных желез в области переходной зоны. Красные разделяющие линии – линии стромы с проводящими сосудами. Ганзе объясняет появление мозаики ростом атипического эпителия в виде кусков. Отдельные куски образуют на слизистой оболочке мозаичные участки.
Грубая мозаика возвышается в виде сосочков над уровнем окружающей слизистой оболочки. Красные ограничительные линии соответствуют капиллярам и могут быть утолщенными, выдаваться или появляться неравномерно. Существует и другая форма, ранее называвшаяся корытообразным полем. При таком патологическом изменении грубая мозаика видна в виде продолговатых или округлых углублений с красным сосудистым краем. Такая форма встречается сравнительно редко, как правило, при уксусно-белом эпителии. Особенно хорошо подобные изменения можно видеть на трехмерных снимках, при использовании стереоскопической аппаратуры. Такие изменения с разным уровнем чрезвычайно опасны и требуют, кроме цитологического, обязательного гистологического исследования. Коупез и его сотрудники считают индекс злокачественности равным 7,1%, а частота при кольпоскопических осмотрах варьирует от 2,9 до 3,2%.
Пунктация (П)
Пунктация, или, другими словами, точечность, соответствует старому термину «основа» и представляет собой одно из проявлений атипической васкуляризации эпителия. Термин «основа» (ground) ввел в практику кольпоскопии Гинзельман для обозначения участков эпителия с мелкой крапчатостью, появлявшихся после того, как он удалял тампоном тонкую лейкоплакию.
Гистологически пунктация представляет собой зону эпителия с удлиненными стромальными папиллами (выростами), в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая почти до поверхности, пенетрирующая эпителий.
Кольпоскопическая картина
Определяются множественные красноватые точки на фоне белесоватых или желтоватых участков эпителия. Согласно классификации П подразделяется на нежную и грубую. Если точки мелкие, равномерно расположенные, одинаковые (нежная П), то, как правило, эта картина доброкачественная или соответствует легкой степени поражения. Рельефные, крупные, неравномерно расположенные, четко проявляющиеся после обработки уксусной кислотой точечные капилляры соответствуют выраженной степени поражения (грубая П).
Очень важно научиться правильно оценивать межкапиллярные расстояния. Если они небольшие и одинаковые (регулярная П), то это признак благоприятный. Если расстояния неравномерно увеличиваются (нерегулярная П), то это расценивается как неблагоприятный признак.
При большом увеличении можно увидеть капиллярные петли. Иногда эти точки выступают в виде сосочков. Иногда в участке П большое увеличение позволяет рассмотреть штопорообразные сосуды, пронизывающие эпителий, что всегда должно быть основанием для биопсии.
Поверхность П по отношению к окружающей ткани визуально может быть вдавленной, при контакте может легко кровоточить. Проба Шиллера при CIN отрицательная. Она помогает также в дифференциальной диагностике с очаговым цервицитом (при цервиците проба Шиллера положительная). Иногда участки линейной нежной пунктации появляются после лечения ШМ физиохирургическими методами и характеризуют процесс репарации.
Мозаика (М)
Термин «мозаика» соответствует старому термину «поля». Гистологически это разветвленные в эпителии стромальные папиллы (выросты) с сосудами внутри. Практически мозаика представляет собой островки МЭ или атипического эпителия, окруженные сосудистыми линиями. При этом массивные тяжи плоского эпителия могут глубоко внедряться в подлежащую ткань.
Кольпоскопическая картина
Картина мозаики до обработки раствором уксусной кислоты может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в ЗТ. Кольпоскопически мозаика представляет собой участки слизистой оболочки, разделенные на многоугольные или овальные желтовато-белые сегменты разного размера и формы, разграниченные непрерывными линиями красного цвета.
В практике КС чаще встречается нежная М. Она определяется на одном уровне с окружающими тканями и напоминает сетчатую мраморность, наиболее часто располагается по периферии зон трансформации. После обработки уксусной кислотой рисунок и границы М становятся более определенными в виде сети бледных красных линий. Аномальная М обычно йоднегативна. Йодпозитивной становится М, свойственная воспалению и папилломавирусной инфекции.
Нежная М очень светлая, проявляется ненадолго, неинтенсивная, часто сопровождает процессы метаплазии. Если поля мозаики не слишком бросаются в глаза своей яркостью, контрастностью, т.е. не возвышаются над поверхностью влагалищного участка ШМ, имеют приблизительно одинаковые мелкие размеры, то это явление не вызывает особого беспокойства и не всегда требует биопсии.
Грубая М напоминает булыжную мостовую. Мозаичные области могут принимать различную форму, они могут быть квадратными, ромбическими или изломанными. Поля М при этом резко ацетобелые и долго сохраняют эту реакцию. Грубая М представляет собой островки различной величины и формы, имеет более выраженные борозды интенсивно красного цвета. После обработки раствором уксусной кислоты грубая М проявляется более резко в отличие от нежной М, изменяющейся в меньшей мере, и сохраняет свою яркость длительное время.
Если же наблюдается вздутие, т.е. атипичные участки эпителия возвышаются над уровнем слизистой оболочки, то это состояние следует расценить как чрезвычайно подозрительное.
Как и при оценке пунктации, при изучении характера М следует обязательно обращать внимание на так называемую межкапиллярную дистанцию. Мелкие и одинаковые участки М (регулярная М) более прогностически благоприятны, чем более крупные и неодинаковые (нерегулярная М). Необходимо подчеркнуть, что при обычном кольпоскопическом обследовании при 10- и 15-кратном увеличении почти незаметна эта разница. Необходимо использовать большое увеличение. В таком случае также хорошо подходит зеленый фильтр. При большом увеличении под фильтром межкапиллярная дистанция становится более видима.
Таким образом, ПиМ могут быть проявлением различных состояний: воспаления, быстро растущего метапластического эпителия, CIN, РШМ, рецидива этих состояний.
Если П и М не локализуются в ареале АБЭ, то маловероятно, что они отражают наличие CIN.
Сдать анализы со скидкой в интернет-магазине
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области диагностики и лечения, рак шейки матки продолжает занимать одну из лидирующих позиций в структуре онкологической заболеваемости женской половой сферы. Основным и наиболее перспективным направлением борьбы с этим заболеванием является его профилактика, которая заключается в своевременном выявлении и адекватном лечении фоновых, предраковых процессов, а также начальных форм рака шейки матки.
К фоновым процессам относят эрозию, псевдоэрозию шейки матки, лейкоплакию, к предраковым ( предонкологическим ) – эпителиальные дисплазии трех степеней выраженности.
Признаки и симптомы рака шейки матки
У больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки жалобы, как правило, отсутствуют, и лишь изредка встречаются больные с незначительными болями внизу живота, пояснице, белями из половых органов, ациклическими кровянистыми выделениями. Однако, ни один из симптомов рака шейки матки, перечисленных выше, не является патогномоничным для данного вида патологии и поэтому не имеет большого практического значения.
Осмотр шейки матки
Макроскопическое изучение шейки матки в зеркалах также не позволяет в достаточной мере оценить степень и тяжесть заболевания, характер и объем поражения, а иногда и вообще диагностировать его. Это обстоятельство может быть обусловлено наличием дисплазии, сочетающейся с визуально неизмененной шейкой матки. В связи с тем, что микроскопические изменения в органе обычно опережают клинические проявления заболевания, решающая роль в диагностике отводится комплексному методу исследования, который включает в себя мазок на онкоцитологию с поверхности шейки матки ( ПАП-мазок ) и кольпоскопию. При необходимости обследование дополняется биопсией шейки матки с последующим гистологическим исследованием ткани.
Кольпоскопия
Кольпоскопическое исследование, впервые предложенное в 1924 г. H. Hinselmann, заключается в осмотре слизистой шейки матки с помощью бинокулярной лупы, оснащенной осветительной системой и цветными фильтрами. Совершенствование и развитие аппаратов и кольпоскопической техники привели к появлению множества ее разновидностей:
- Простая кольпоскопия – изучение с помощью кольпоскопа влагалищной части шейки матки;
- Расширенная кольпоскопия, связанная с использованием 3%-ного раствора уксусной кислоты (при обработке им происходит спазм подэпителиальных сосудов и набухание слизистой, способствующее лучшему обзору), а также раствора Люголя (патологические участки, эпителий которых лишен гликогена, не окрашиваются в коричневый цвет, что позволяет определить границы поражения).
Кольпоскопические картины влагалищной части шейки матки очень разнообразны. Для понимания сущности патологического процесса их делят на две большие группы: доброкачественные (чаще всего встречаются при фоновых процессах) и атипические (характерны для предрака и рака).
1. Доброкачественные кольпоскопические картины:
- эктопия – расположение цилиндрического эпителия на влагалищной части шейки матки;
- зона трансформации – участок слизистой шейки матки, где цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским. Здесь можно обнаружить выводные протоки желез или ретенционные кисты;
- истинная эрозия – участок слизистой, лишенный эпителиального покрова;
- воспалительный процесс – рыхлость, отечность, гиперемия слизистой, сосуды с нормальной архитектоникой и выраженной реакцией на уксусную пробу;
- атрофия слизистой – состояние, связанное с возрастными изменениями. Эпителий атрофичный, истончен, поверхность его сухая, блестящая, под ним много мелкоточечных кровоизлияний;
- субэпителиальный эндометриоз – под эпителием определяются темно-фиолетовые образования различной формы и величины с гладким рельефом, перед месячными продуцирующие темно-красные выделения.
2. Атипические кольпоскопические картины:
- лейкоплакия – белое пятно с перламутровым оттенком, несколько возвышающееся над окружающей слизистой, с гладким или мелкозернистым рельефом;
- пунктация, мозаика – это патологические изменения слизистой влагалищной части шейки матки, обусловленные нарушением процесса эпидермизации. Эти изменения эпителиального покрова выявляются только при кольпоскопическом исследовании;
- атипические сосуды – сосуды, расположенные хаотично, причудливой формы (в виде штрихов, точек, запятых), неанастомозирующие между собой в отличие от нормальных и не исчезающие после обработки уксусной кислотой.
Цитологическое исследование (ПАП-мазок)
Особое значение при диагностике патологических состояний шейки матки придается цитологическому методу исследования. Впервые предложенный E. Pachet в 1847 г. и усовершенствованный до возможности клинического применения С. Стокардом и Г.Н. Папаниколау в 1917 г., этот метод в настоящее время представлен различными модификациями. Цитологическая диагностика – морфологический метод исследования, основанный на микроскопическом изучении характера клеточных изменений в норме и патологии.
Образец результата анализа в лаборатории ЦИР (заключение выдается по международной системе Bethesda)
Онкоцитологическое исследование представляет собой изучение мазков скарификатов с влагалищной порции шейки матки и цервикального канала. Диагностика основана на делении мазков на 5 классов (по Папаниколау) или на выдаче заключения по международной системе Bethesda. Классификация по Папаниколау:
- Отсутствие атипических клеток.
- Клетки с признаками атипии в незначительном количестве.
- Клетки с выраженными признаками атипии.
- Подозрение на злокачественный процесс.
- Убедительные признаки злокачественности.
Основная цель цитологического исследования – выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный процесс. Насчитывают до 80 признаков атипической клетки, при этом около 10 из них наиболее постоянные.
Биопсия шейки матки
Решающее значение в постановке окончательного диагноза принадлежит гистологическому методу исследования биопсийного материала, полученного под кольпоскопическим контролем. Это, как правило, заключительный этап в комплексной диагностике патологических состояний шейки матки. В данной связи необходимо отметить уверенную гистологическую диагностику рака и часто наблюдаемые трудности в распознавании эпителиальных дисплазий, особенно их начальных форм, а также невозможность многократного применения данного метода диагностики при обследовании одной и той же пациентки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Образ жизни, вредные привычки
Первые исследования, посвященные эпидемиологии рака шейки матки, появились еще в девятнадцатом веке. Rigoni-Stern в 1842 г. опубликовал данные, основанные на изучении регистра смертей в г.Вероне с 1760 по 1830 гг. Он заметил, что рак шейки матки значительно чаще был причиной смерти замужних женщин и вдов и не встречался у девственниц и монахинь. Это обстоятельство позволило ученому высказать гипотезу о раке шейки матки как инфекционном заболевании. При изучении 13000 историй болезни монахинь Монреаля и Квебека F. Gagnon (1950) отметил, что рак шейки матки не был обнаружен ни разу. Автор связывал подобные результаты с низкой частотой воспалительных заболеваний шейки матки у монахинь.
Опубликованы результаты эпидемиологических исследований, касающихся роли в возникновении рака шейки матки раннего начала половой жизни, ранней первой беременности, частой смены половых партнеров, а также инфекционных заболеваний, передающихся половым путем. В настоящее время имеются убедительные данные о повышенном риске развития рака шейки матки у курящих женщин. Одни авторы ( Hellbberg, Greenberg, Winkelstein, Brinton ) отмечают взаимосвязь курения с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, другие (Hoffman, Sasson) указывают на канцерогенную роль содержащихся в табачном дыме никотина и котинина.
Урогенитальные инфекции
До настоящего времени дискутируется вопрос о роли травмы, связанной с родами и абортами. Достаточно долгое время господствовало утверждение R. Meyer (1910) о травме как этиологическом моменте метапластических процессов в эпителии шейки матки. Однако, впоследствии было установлено, что "не меньшее значение, чем механическая травма, в патогенезе рака шейки матки имеет местная инфекция, вернее, сочетание этих двух условий" (А.И. Серебров). В течение многих лет обсуждалась возможность связи дисплазий и рака шейки матки, отмечена более высокая частота выявления неспецифической микрофлоры, включая трихомонадные инфекции и гарднереллез. Примеры такого влияния обсуждались в отношении Treponema palliddum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вируса простого герпеса 2 типа, цитомегаловируса, вируса папилломы человека. Эпидемиологические исследования убедительно показали, что неоспоримым фактором риска возникновения предраковых изменений и рака шейки матки является генитальная папиллломавирусная инфекция.
Концепция вирусной природы рака шейки матки имеет длинную историю и неразрывно связана с исследованиями кондилом различных локализаций. Половые кондиломы описаны еще в трудах по античной медицине. На протяжении многих лет считалось, что вульгарные, ювенильные и генитальные бородавки вызываются одним типом папилломавируса, а различия в клиническом течении обусловлены различиями в локализации. Взгляды на патологию кондилом шейки матки были радикально пересмотрены после того, как Meiisseis, Fortin (1976), Purola, Savia (1976) описали генитальные плоские и инвертированные (эндофитные) кондиломы, определив их принципиальное отличие от кондилом других локализаций, и постулировали цитоморфологические признаки папилломавирусной инфекции: койлоцитоз или баллонирование клеток, характеризующееся увеличенными, гиперхромными ядрами, окруженными четкой зоной светлой цитоплазмы. Позже, с помощью электронно-микроскопических, иммуногистохимических и ДНК-гибридизационных исследований была подтверждена их папилломавирусная этиология.
Папилломавирусная инфекция
В настоящее время идентифицировано более 100 типов вирусов папилломы человека (ВПЧ). Подробно описаны более 70 типов. Твердо установлен факт, что определенные типы ВПЧ могут инфицировать строго определенный вид эпителия и вызывать характерные изменения. Благодаря выявлению многовариантности генотипов ВПЧ, идентификации специфических типов ВПЧ, накоплению данных о злокачественной трансформации генитальных кондилом и об онкогенном потенциале различных типов ВПЧ, стало возможным рассматривать папилломавирус как этиологический фактор развития рака шейки матки. Вирусы папиллом инфицируют базальные слои эпителия. Наиболее "уязвимым" участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий.
Из всех идентифицированных типов вирусов папиллом 34 ассоциированы с поражением аногенитальной области. Онкогенный потенциал папилломавирусов существенно варьирует. По способности инициировать диспластические (предраковые) изменения и рак папилломавирусы условно разделены на группы "высокого" и "низкого" риска возникновения опухолевой трансформации инфицированного эпителия. Типы ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44 были классифицированы как типы низкого риск развития рака, типы 16, 18, 31, 33, 48, 56 – высокого риска. Так, ВПЧ 6/11 типов являются причиной остроконечных кондилом, часто идентифицируются при дисплазиях легкой и средней степеней тяжести и редко связаны с опухолями шейки матки. При раке шейки матки наиболее часто выявляются ВПЧ 16 и 18 типов (67-93% случаев). Вирус 18 типа обнаруживается примерно в 2 раза реже вируса 16 типа. Вирус папилломы 18 типа чаще определяется при аденокарциномах и низкодифференцированном плоскоклеточном раке шейки матки, имеет более высокий онкогенный потенциал, с ним связывают быстрый темп опухолевой прогрессии, низкий уровень дифференцировки инфицированного эпителия и неблагоприятный прогноз по сравнению с другими онкогенными типами ВПЧ. Однако, большинство авторов обращают внимание, что одного только инфицирования вирусом папилломы недостаточно для индукции опухолевого роста, и указывают на роль кофакторов в ВПЧ-зависимом канцерогенезе.
Существенная роль в патогенезе заболеваний шейки матки принадлежит системе иммунитета. Выраженная связь иммунологических реакций с атипической пролиферацией эпителия эктоцервикса указывает на влияние клеточного и гуморального иммунитета, на процессы, поддерживающие существование фоновых и предраковых заболеваний, а также провоцирующие их рецидивы.