Ножевое ранение в почку

Характер морфологических изменений при ранении почки зависит от характера ранящего предмета (нож, пуля, дробь, осколок), направления раневого канала, для огнестрельных ранений — расстояния, с которого произведен выстрел, и т. д. Все это обусловливает возможность разнообразных сочетанных и изолированных повреждений. Различают касательные, сквозные, слепые ранения почки и ее размозжение. Ножевые повреждения обычно имеют линейную форму и не сопровождаются значительным разрушением почечной паренхимы. При огнестрельных ранениях в зависимости от расстояния выстрела, характера заряда возникают повреждения, связанные с проникновением в почку пули, дроби, осколка и пр. К более тяжелым последствиям приводят воздействие ударной волны и резко возникающий гидродинамический эффект в почечной паренхиме, в результате которого паренхима почки как бы „взрывается" с образованием грубых множественных разрывов и отрывов паренхимы, напоминая анатомо-морфологические повреждения, возникающие при закрытой травме.

При ранении происходит повреждение (пересечение, разрыв) сосудов, лежащих на пути ранящего предмета. Если при закрытой травме паренхима почки разрывается между более эластичными сосудистыми магистралями, которые, как показывает проведенная ангиография, часто оказываются неповрежденными, то при огнестрельном ранении может происходить их прямое повреждение с образованием внутрипочечных кровоизлияний и инфарктов. Кроме того, в зоне раневого канала происходят грубые дегенеративные изменения нефронных элементов с зоной некроза, тромбозов и кровоизлияний.

Эти особенности открытых повреждений почки обусловливают хирургическую тактику по отношению к ним. Все открытые повреждения почки инфицированы и требуют тщательной хирургической обработки с иссечением стенок раневого канала, удалением инородных тел, некротизированных тканей, размозженных участков паренхимы. Пережатие сосудов почечной ножки облегчает ориентировку в кровоснабжении отдельных ее участков. Возможности органосохраняющих операций при огнестрельных повреждениях ограничены и определяются в каждом конкретном случае индивидуально с учетом вышеизложенных требований.

Возможные осложнения. Наиболее частым осложнением после нефрэктомии является нагноение забрюшинной клетчатки. Его профилактикой являются полное удаление поврежденной клетчатки, опорожнение гематом, достаточное дренирование раны, антибактериальное лечение в послеоперационном периоде.

Редким осложнением является послеоперационная олигоанурия, которая может быть связана с ушибом контралатеральной почки или рефлекторным спазмом ее сосудов. Если до операции была определена и установлена функция этой почки, то достаточно провести курс спазмолитической и стимулирующей диурез терапии с использованием препаратов, улучшающих микроциркуляцию в почке. Если такое обследование до операции выполнено не было, то возникает предположение об отсутствии или функциональной неполноценности оставшейся почки. Это предположение требует экстренных диагностических мероприятий. В зависимости от возможностей диагностики с этой целью прибегают к радиоизотопной реноангиографии, динамической сцинтиграфии, ангиографии, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии. Одновременно проводят дезинтоксикационную и анаболическую терапию. При выявлении функциональной недостаточности оставшейся почки выявляют ее причину. Она может быть следствием шока или развившейся вследствие невозмещенной кровопотери гипоксии, резких сдвигов в динамике окислительно-восстановительных процессов и интоксикации организма недоокисленными продуктами обмена веществ. Олигоанурия может возникнуть как результат токсического влияния на почку продуктов распада белка с развитием острого миоглобулинурийного нефроза, особенно вероятным в тех случаях, когда травма сопровождается значительным размозжением мягких тканей (по типу crush-синдрома). При значительном повышении содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови и при не поддающейся коррекции дисэлектролитемии применяют различные виды диализа: желудочно-кишечный лаваж, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбцию.

При органосохраняющих операциях наиболее частым осложнением послеоперационного периода является пиелонефрит оперированной почки. Его возникновение обусловлено нарушенной гемодинамикой почки, наличием внутрипаренхиматозных кровоизлияний и очагов ишемии и некроза. Особого внимания в этих случаях требует адекватное дренирование почки. Его контролируют радио- или рентгенологически. При необходимости используют катетеризацию лоханки, особенно тогда, когда нарушение пассажа мочи связано с кровяными сгустками в лоханке или по ходу мочеточника. Антибактериальная терапия должна проводиться под контролем антибиограммы мочи и по результатам посева участков почечной ткани, взятых на биопсию и исследование в ходе операции. Контроль за состоянием больного, температурой тела, реакцией белой крови и т. д. позволяет своевременно ставить вопрос при необходимости о повторной операции, основным показанием к которой являются гнойно-деструктивные формы пиелонефрита, гнойный паранефрит. Последний чаще возникает в результате гнойного расплавления геморрагических и ишемических инфарктов, которые в ряде случаев могут при ревизии создавать впечатление карбункула почки. Интоксикация, наблюдающаяся при этих осложнениях, вынуждает прибегать к вторичной нефрэктомии. К числу грозных осложнений при органосохраняющих операциях при травматических повреждениях почек относится инфаркт почки с вторичным кровотечением. Учитывая особенности образования и лизиса тромбов, а также сроки рассасывания шовного материала, можно объяснить отмеченные в клинической практике „сроки риска". Это 7 —8-е и 12 — 14-е сутки после операции. Имея в виду опасность тромботических и литических процессов, необходимо в послеоперационном периоде контролировать свертывающую систему крови, с помощью иммунохимических методов исследования определять появление продуктов деградации фибрина в крови. При безуспешности гемостатической терапии следует решать вопрос об экстренной ревизии почки, которая нередко заканчивается ее удалением, так как обнаруженный инфаркт почки при наличии инфекции приводит к быстрой деструкции ее паренхимы. Из особенностей консервативной терапии кровотечения из оперированной почки следует указать на осторожное использование гиперкоагулянтов, в частности аминокапроновой кислоты, применение которой может сопровождаться образованием сгустков в лоханке и чашках почки с окклюзионными явлениями, которые создают дополнительные трудности в диагностическом и лечебном плане.

В результате повреждения почечных сосудов могут образовываться аневризмы почечной артерии или вены. Так же как и постинфарктные изменения в почке и пиелонефрит, эти осложнения могут обусловить в будущем развитие трудноуправляемой почечной артериальной гипертензии.

Воспалительный процесс в почке, наличие мелких сгустков в ее чашках и лоханке могут явиться причиной камнеобразования.

Таким образом, большое число ранних и поздних осложнений травмы почки требует активной диспансеризации таких больных с регулярно проводимым урологическим обследованием.

Особенностью хирургической тактики при лечении повреждений почки у детей является стремление к органосохраняющим операциям. Консервативная тактика ведения таких больных способствует более частым посттравматическим осложнениям, чем при активной хирургической тактике. Диспансерное наблюдение таких больных урологом тем более необходимо.

"Оперативная урология" – под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА

Ранения почек не особенно часты. Закрытые повреждения возникают под воздействием наружного усилия на поясничную область, спину или брюшную стенку в надчревной области во время аварий, при травмах в процессе производства и занятий спортом. Проникающие повреждения, колотые и огнестрельные ранения редки и, как правило, бывают сочетанными.

Небольшие повреждения почки в форме контузии, трещины или гематомы, не прорвавшие фиброзную капсулу, заживают при консервативным лечении.

Наложение П-образных швов на рану почки

Ранения средней тяжести: более глубокая трещина паренхимы с разрывом капсулы и кровотечением в перанефральную клетчатку.

Тяжелое повреждение почки: отрыв части почки, множественные глубокие трещины, иногда приводящие даже к размозжению почки, перерыв сосудистой ножки — необходима немедленная оперативная ревизия. Экстренная операция показана при любом тяжелом повреждении почки.

Хирургическое лечение при ранениях почки средней тяжести включает в себя люмботомический доступ, остановку кровотечения, ревизию почки и ушивание трещин почки с использованием матрацных или П-образных швов.

Этапы резекции почки при глубоком повреждении.

При тяжёлых повреждениях почки стараются ограничиться ор-ганосохраняющей операцией — резекцией почки и только при очень обширном поражении производят удаление почки — не-фрэктомию.

При признаках ишемии или размозжения почки перед резекцией находят в воротах почечные сосуды, перевязывают повреждённую ветвь, на основной ствол почечной артерии и вены накладывают сосудистые зажимы.

Размозженные края ткани в оставшейся части почки удаляют скальпелем. Кровоточащие сосуды в поверхности разреза обкалывают тонкими кетгутовыми швами. Края лоханки или шейки чашечки на глубине ушивают тонким швом. Края паренхимы срезают вкосую, чтобы добиться взаимного прилегания при сближении, и ушивают паренхиматозными матрацными швами в два ряда. Околопочечное пространство дренируют тонким дренажем.

Повреждение почки – это нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием. Закрытое повреждение почки возникает при прямых (ушиб, сдавление, падение на спину) и непрямых (падение с высоты) травмах, открытое – при колотых, резаных и огнестрельных ранениях. Проявляется гематурией и болями в пояснице. При открытых повреждениях наблюдается истечение мочи из раны. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторных исследований, УЗИ, КТ, рентгенографии и ангиографии. Лечение закрытых травм почки в большинстве случаев консервативное, открытых – оперативное.

МКБ-10

Общие сведения

Повреждение почки – достаточно распространенная травма, составляющая 1-5% от общего числа травматических повреждений. Может значительно варьироваться по степени тяжести – от относительно легких случаев до тяжелых поражений, представляющих опасность для жизни пациента. Мужчины страдают втрое чаще женщин. Любое повреждение почки рассматривается, как потенциально опасное, поэтому пациенты с такой патологией госпитализируются в урологическое, хирургическое или травматологическое отделение.

В 70-80% случаев повреждение почки сочетается другими травмами: переломами таза, позвоночника и ребер, переломами костей конечностей, ЧМТ, тупой травмой живота, повреждениями грудной клетки и т. д. Это утяжеляет состояние пациента, способствует развитию травматического шока и ухудшает прогноз.

Причины

В мирное время превалируют закрытые повреждения почки в результате криминального инцидента (драки) или падения с высоты. Причиной закрытой травмы почки становится ушиб, падение, сдавление и другие воздействия, в результате которых возникает повышение давления жидкости (мочи и крови) в почке либо почка сдавливается между поперечными отростками позвонков и ребрами. Реже встречаются открытые травмы, которые являются следствием колотых и колото-резаных ран. В период военных действий резко увеличивается доля огнестрельных ранений почек.

Патанатомия

Тяжесть закрытой травмы зависит от таких факторов, как место приложения, направление и сила удара, индивидуальные особенности расположения почки по отношению к позвоночнику и нижним ребрам, степень развития мускулатуры, степень наполнения кишечника, количество паранефральной и подкожной жировой клетчатки, величина забрюшинного и внутрибрюшного давления. При предшествующих патологических изменениях (хроническом пиелонефрите, аномалиях развития, пионефрозе и гидронефрозе) целостность почки может нарушаться даже при незначительном закрытом травматическом воздействии. Степень повреждения может варьироваться от мелких кровоизлияний в ткань почки до тотального разрушения органа.

Особенно тяжелые травмы почек наблюдаются при огнестрельных ранениях, что обусловлено обширностью поражения, сложной конфигурацией раневого канала и высокой частотой одновременного повреждения различных органов и анатомических областей. Тяжесть ножевых ран почки зависит от направления раневого канала и расположения раны по отношению к почечным сосудам.

Классификация

В травматологии и клинической урологии выделяют закрытые (подкожные, тупые) и открытые (проникающие) травмы почки. Различают следующие виды закрытых повреждений:

• Ушиб. В почечной паренхиме возникают множественные кровоизлияния, макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует.
• Субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой. Характеризуется наличием крупной субкапсулярной гематомы.
• Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы.
• Размозжение.
• Отрыв мочеточника, полное либо частичное повреждение сосудистой ножки.
• Контузия.

Открытые травмы почки подразделяются на:

• Резаные раны.
• Колотые раны.
• Осколочные ранения.
• Пулевые ранения и т. д.

При постановке диагноза уточняют зону повреждения почки:

• Повреждение сосудистой ножки.
• Повреждение тела.
• Повреждение нижнего сегмента.
• Повреждение верхнего сегмента.

Кроме того, указывают характер травмы (сочетанная, изолированная), наличие или отсутствие осложнений (осложненная, неосложненная).

Симптомы повреждения почки

Ведущими симптомами закрытой травмы почки являются боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть острыми, тупыми или коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях наблюдается вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота и симптомы раздражения брюшины, что может симулировать тупую травму живота. Кроме того, при травме почки может выявляться дизурия, боли внизу живота и признаки внутреннего кровотечения.

Различают 3 степени тяжести закрытого повреждения почки. При повреждениях легкой степени (ушибе) наблюдается незначительная кратковременная гематурия. Болевой синдром выражен умеренно. Общее состояние пациента ближе к удовлетворительному, признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечная гематома не выявляется. При повреждениях средней степени тяжести боли умеренные, отмечается иррадиация в половые органы, паховую область и нижнюю часть живота. АД снижено, пульс учащен. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, в отдельных случаях – анурия. Урогематома может вызывать симптомы раздражения брюшины. При тяжелых повреждениях развивается шок. Боли сильные, макрогематурия профузная, длительная. Отмечаются нарастающие признаки внутреннего кровотечения.

Симптомы открытого повреждения почки во многом совпадают с признаками закрытой травмы. Есть боль и гематурия, нередко присутствует припухлость вокруг места повреждения. Кроме того, в области поясницы имеется огнестрельная, колотая или резаная рана. Самым достоверным признаком открытой травмы почки является истечение мочи из раневого канала, однако, этот симптом редко бывает явным в первые часы. Для выявления незначительных примесей мочи в кровянистом раневом отделяемом применяют специальный реактив Несслера.

Боль в области поясницы вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Раннее появление и значительная выраженность данного симптома могут свидетельствовать об одновременном повреждении органов брюшной полости. Гематурия при открытых травмах почки возникает практически сразу, однако, ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью поражения. Встречаются как небольшие надрывы, сопровождающиеся профузной гематурией, так и тяжелые повреждения с незначительным количеством крови в моче.

Осложнения

При открытых повреждениях чем рана ближе к почечной ножке, тем выше риск нарушения целостности крупных сосудов и тем больше область инфаркта почки с последующим нагноением почечной ткани. Повреждение мочеточника и чашечно-лоханочной системы в отсутствие операции влечет за собой мочевую инфильтрацию и флегмону забрюшинного пространства, при сопутствующем повреждении брюшной полости развивается перитонит.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-урологом, подтверждается на основании клинических признаков, анализа мочи, МРТ, КТ, УЗИ, внутривенной урографии, нефросцинтиграфии и почечной ангиографии. Для оценки тяжести кровопотери осуществляется контроль уровня гемоглобина и гематокрита. При подозрении на сочетанную травму назначаются консультации различных специалистов: травматолога, абдоминального хирурга и пр.

Лечение повреждения почки

При закрытых травмах, не сопровождающихся гемодинамическими нарушениями, обычно проводятся консервативные мероприятия. При открытых повреждениях консервативная терапия возможна лишь при изолированных ранах, нанесенных холодным оружием, в случае, если состояние пациента остается удовлетворительным, а гематурия незначительна и носит кратковременный характер. Пациентам назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при открытых и закрытых травмах почки являются нестабильная гемодинамика, пульсирующая и нарастающая гематома. К числу относительных показаний к операции относятся тяжелые повреждения, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, предшествующие заболевания травмированной почки и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В зависимости от тяжести и характера повреждения выполняют нефрэктомию, удаление части почки или ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция – эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию.