Содержание
В учебнике «Синдромная патология» (Г.Д. Тобулток, Н.А. Иванова) приводится около 40 заболеваний, сопровождающихся болями в животе. Не будем спорить с авторами, но следует сказать, что под термином «острый живот» насчитывается менее 10 нозологических форм, которые мы с вами разберем ниже. По-видимому, необходимо различать понятия «боли в животе», (когда подразумеваются болезненные ощущения и даже дискомфорт в области живота), и понятие «острый живот». Неотложность диагностических и лечебных мероприятий – ведущее правило при установлении причин и экстренности подобных ситуаций. Еще раз повторим основные признаки, которые указывают на катастрофу в брюшной полости, т.е. «острый живот»: остро возникшая боль в животе; рвота, не приносящая облегчения; защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга; тяжелое общее состояние пациента с запавшими глазами, заострившимся носом («лицо гиппократа»); неясное беспокойство; сосудистый коллапс; задержка стула и газов.
Разберем основные из этих нозологических форм (хирурги их называют «заболеваниями группы острого живота»).
Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. О степени тяжести (можно сказать по степени запущенности) бывает катаральный, флегмонозный, гангренозный.
Ведущие симптомы: боль в правой подвздошной области, рвота, повышение t°- ры тела, напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, задержка стула.
• Ситковского (усиление боли при повороте на левый бок)
• Ровзинга (боль отдает справа при поколачивании слева)
• Образцова (боль при пальпации и поднятии правой выпрямленной ноги)
Тактика фельдшера – только «правая педаль».
Прободная язва желудка – прободение может быть типичным (в свободную брюшную полость) и атипичным – прикрытым – в сальниковую сумку или забрюшинную клетчатку.
Ведущие симптомы: «кинжальная» боль в момент прободения и потом, синдром шока (болевой шок), «доскообразный» живот, исчезновение печеночной тупости.
Течение болезни (как и при перитоните – а по сути это и есть перитонит) разделяется на 3 стадии:
I – Стадия шока, первые 6 часов (болевой синдром, бледность, холодный пот, брадикардия, снижение АД, «доскообразный живот», симптом Щеткина – Блюмберга положительный)
II – Стадия мнимого благополучия, после 6 часов (уменьшение болей в животе, тахикардия, повышение t°, задержка стула и газов на фоне метеоризма, явления асцита)
III – Стадия разлитого перитонита, в случае запоздания медицинской помощи, через 10 – 12 часов (усиление болей, боли разлитые, нарастание тахикардии, повышение t°, симптомы раздражения брюшины резко положительны).
Допустимо оказание медикаментозной помощи в виде противошоковых мероприятий (кордиамин, преднизолон в/м – не более!)
Острая кишечная непроходимость – различают механическую (конкретное препятствие внутри или снаружи кишечника – обтурация аскоридами, узел, заворот, инвагинация) и динамическую (неврогенного характера – спазмы кишечника или парезы). И та и другая могут быть полной и частичной.
Ведущие симптомы: схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, метеоризм, вздутие живота, усиленная перистальтика (в первую фазу или стадию), нарастание интоксикации, асимметрия живота, прощупывание выпуклости или узла, а позднее (в третью фазу) – развитие перитонита, симптомы интоксикации – бледность, тахикардия, заостренные черты лица, «каловая» рвота, зияние ануса. Симптомы раздражения брюшины положительны. Течение проходит, как вы уже поняли, в 3 стадии.
При оказании неотложной помощи необходимо помнить, что обезболивать нельзя! В крайнем случае – но – шпу и димедрол в/м.
Ущемленная грыжа – сдавление грыжевого выпячивания в грыжевых воротах. Классифицируется как и все грыжи – паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные. По характеру ущемления – эластические, каловые, ретроградные, пристеночные, интерстициальные. По частоте занимает четвертое место среди причин «острого живота», после острых аппендицита, холецистита и панкреатита.
Ведущие симптомы: нарастающая боль в месте существующей грыжи, увеличение грыжевого выпячивания, отсутствие кашлевого толчка на грыже, положительные симптомы раздражения брюшины, боль сопровождается икотой, тошнотой, рвотой (в поздние сроки с каловым запахом), позднее присоединяются симптомы перитонита, интоксикации (тахикардия, повышение t°).
Из неотложной помощи – только экстренная госпитализация. NB – не пытайтесь вправить ущемленную грыжу.
Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря.
Ведущие симптомы: боли в правом подреберье, иррадиация боли в правую лопатку и правую надключичную область, тошнота и рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно справа, воспалительная симптоматика – повышение t° тела, тахикардия.
• Мюсси – боль при надавливании между ножками грудино-ключично-
сосцевидной мышцы справа
• Ортнера – боль при поколачивании по правой реберной дуге
• Мерфи – боль при пальпации желчного пузыря на вдохе
• Кера – боль при втягивании живота
Неотложная помощь – только холод на живот и крайний вариант – но-шпу.
Острый панкреатит – острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, протекающее с увеличением ее размеров, развитием отека, некрозов, перипанкреатита и сопровождающееся болями, интоксикацией, а также повышением активности панкреатических ферментов в крови и моче.
Больные с острым панкреатитом составляют 2,5-9% пациентов, поступающих в хирургические отделения с острыми заболеваниями органов брюшной полости.
Этиология и патогенез. Основной причиной развития острого панкреатита у женщин являются заболевания желчевыводящих путей, у мужчин – алкоголизм.
Нередко панкреатит является следствием травмы ПЖ при операциях на соседних с ней органах, ранениях и травмах живота.
Ведущие симптомы: интенсивная боль в эпигастрии опоясывающего характера (возможен шок!), неукротимая, не приносящая облегчения рвота, метеоризм, задержка стула и газов, обложенность языка, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы интоксикации и воспаления, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, Мэйо – Робсона (боль в левом реберно – позвоночном углу).
Из медикаментозного лечения – можно только атропин (0,1% – 1,0 в/в на физрастворе – 10 мл) и димедрол в/м. Экстренная госпитализация!
Внематочная беременность – «заболевание слишком резвых сперматозоидов» – когда оплодотворение происходит вне матки (в маточной трубе или еще дальше – в яичнике). Насчет сперматозоидов – это шутка, а на самом деле основной причиной внематочной беременности являются предшествующие гинекологические воспалительные заболевания, аборты, оперативные вмешательства и т.п.
Клиника острого процесса развивается при разрыве маточной трубы. Ведущие симптомы: острая, внезапная боль внизу живота, при пальпации боль отдает вниз живота, в прямую кишку; бледность кожных покровов; скудные кровянистые выделения из влагалища; признаки беременности (один из редких случаев, когда можно сказать – «немножко беременна»); тошнота и рвота; часто (но не всегда!) положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Живот (кроме низа живота) мягкий, участвует в акте дыхания, может быть несколько вздут. Стул не изменен.
Неотложная помощь. При угрозе шока (а такая угроза есть, поэтому контролировать Р, АД, t°) – кордиамин в/м и преднизолон – 30-60 мг. с физраствором в/в.
Можно отнести к «острому животу», но, на мой взгляд, только условно, почечную и печеночную колики, так как при этих заболеваниях нет прямой угрозы перитонита (редко, но такая угроза все-таки бывает при разрыве желчного пузыря на почве тромбоза ветвей пузырной артерии.).
Почечная колика – приступ мучительных болей в пояснице, вызванных острой обструкцией мочевых путей.
Боли обусловлены сегментарным спастическим сокращением мускулатуры лоханки и мочеточника, развивающимся при остром нарушении пассажа мочи. Причины обструкции мочевых путей разнообразны. В мочеточнике могут ущемляться конкремент (чаще всего) и некротизировавшая ткань почки (некротический папиллит, туберкулез, распадающаяся опухоль почки).
Боли в пояснице очень интенсивные, часто сопровождаются тошнотой, рвотой, макрогематурией. Больной беспокоен, не находит места из-за болей.
Боли иррадиируют в паховую область или бедро при нарушении пассажа мочи из лоханки либо обструкции верхней трети мочеточника. При закупорке нижней трети мочеточника боли иррадиируют в половые органы и сопровождаются дизурией, выраженность которой тем больше, чем ниже в мочеточнике локализуется конкремент.
Макрогематурия при мочекаменной болезни развивается в конце колики. При опухоли почки и некротическом папиллите вначале развивается макрогематурия, к которой затем присоединяется почечная колика.
Анурия свидетельствует о постренальной острой почечной недостаточности. Она наблюдается при двусторонней почечной колике или в тех случаях, когда другая почка не функционирует.
Первая помощь: горячая ванна (на 30-40 мин), препараты группы терпена (цистенал), миотропные спазмолитики (но-шпа, баралгин внутримышечно или внутривенно). В отсутствие эффекта (и это можно делать уже в приемном отделении) – подкожная инъекция промедола (1-2 мл 2% раствора) с атропином (1 мл 0,1% раствора). При безуспешности перечисленных мероприятий показана катетеризация мочеточника для низведения камня.
Печеночная (или желчная) колика –приступ сильнейших болей в правом подреберье, который является характерным симптомом желчнокаменной болезни и возникает вследствие закупорки пузырного или общего желчного протока конкрементом.
Приступ обычно провоцируется обильным приемом пищи, особенно жирной. Боль распространяется в надчревье и иррадиирует в межлопаточную область, правую лопатку и плечо. Приступ развивается обычно внезапно, часто сопровождается тошнотой и рвотой и продолжается 1-4 ч, стихая постепенно или довольно быстро.
После стихания острой боли обычно сохраняется чувство тяжести той же локализации в течение суток. Лихорадка, озноб, возникающие при желчной колике, обычно свидетельствуют о развитии осложнений (холецистит, панкреатит, холангит).
Как неотложную помощь на догоспитальном этапе можно ввести спазмолитики (атропин, ношпа, папаверин), и только если есть полная уверенность в диагнозе – ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин).
Таким образом, мы приходим к выводу, что «острый живот» – собирательный термин, включающий в себя ряд острых хирургических заболеваний. «Острый живот» не является клиническим диагнозом и этим термином пользуются в тех случаях, когда не удается установить правильный диагноз какого-то острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации. В таких случаях необходимость быстрой госпитализации и неотложной помощи является более важным, нежели постановка точного диагноза. Лечение этих заболеваний, как правило, хирургическое, а медицинская помощь на догоспитальном этапе минимальная.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8964 – 
| 7229 – 
или читать все.
Понятие острого живота
Острый живот — это ряд острых хирургических заболеваний органов брюшной полости угрожающие развитию перитонита или уже приведший к нему, а также осложняются внутрибрюшинным кровотечением. 
Понятие собирательное, но имеет большое практическое значение, так как нацеливает врача на неотложную госпитализацию больного и операцию, чтобы предупредить развитие перитонита, производит с ним борьбу или прекращается смертью кровопотери.
Выраженность и сила симптомов не определяет диагноз острого живота
Заболевания входящие в синдром острого живота
— Аппендицит
— Флегмонозный холецистит
— Острый панкреатит
— Перфорация желчного пузыря
— Перфорационная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
— Непроходимость кишечника
— Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты
— Тромбоэмболия нозотериальных сосудов
— Кровотечение в брюшную полость
— Открытые травмы живота
— Внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря
— Разрыв селезенки
— Гинекологические заболевания такие как внематочная беременность, разрыв кисты яичника, перекрут ножки кисты яичника.
Существует ряд заболеваний в клинической картине, которой входят симптомы сходные с симптомами острого живота, то есть напоминают острый живот, но им не являются. Это симптомокомплекс острого живота его своеобразная маска называется псевдоабдоминальный синдром.
Заболевания наиболее часто симулирующие острый живот
1. Диафрагмальный плеврит
2. Нижнедолевая пневмония
3. Инфаркт миокарда, локализованный в нижней стенке (диафрагмальный инфаркт)
4. Почечная колика
5. Пиелонефрит
6. Паранефрит
7. Сердечная недостаточность
8. Забрюшинная гематома
9. Травмы ребер, позвоночника, костей таза
Принципиальное значение в диагностике острого живота и псевдоабдоминального синдрома важно для решения проблемы обезболивания и госпитализации: если есть подозрение на острый живот, то необходима госпитализация в хирургическое отделение, но обезболивание не производят до уточнения диагноза
Клиника острого живота
1. Боли в животе: тупая или острая, приступообразная, или постепенно нарастает. Неправильное мнение, что при остром животе боль всегда сильная и острая.
2. Брюшной пресс напряжен при пальпации определяется чувствительность кожи, особенно над очагом патологического процесса.
Для учета реакции раздражения брюшины используется симптом Щеткина-Блюмберга
Симптомы пареза кишечника со вздутием живота и неотхождение газов, отсутствие перистальтики при аускультации
3. При перкуссии в нижних частях живота при уже развившемся перитоните определяется притупление за счет выхода гнойного содержимого
4. Выражение лица страдальческое, осунувшиеся, заостренные черты лица (лицо Гиппократа)
6. Сухость во рту, дыхание несвободное, так как больной щадит живот, потому что глубокие вдохи усиливают боль
7. Тахикардия. В случае перфорации полого органа, например, перфорационная язва двенадцатиперстной кишки, отсутствует печеночная тупость при перкуссии печени
Обязательно надо проводить исследование через прямую кишку и влагалище. Дает возможность пальпировать инфильтрат, гематому, ущемленный участок кишки, установить локальную болезненность
Понятие острого живота свойственна известная общность и хотя он общепризнан необходимо во всех случаях на основании тщательно собранного анамнеза, объективных признаков, динамики болезни стремится к установке нозологического диагноза.
При осмотре больного обязательно исследовать дыхательную систему (хрипы в легких, обследовать сердечнососудистую систему, снять ЭКГ и так далее)
Вместе с тем необходимо понимать, что польза обобщающего понятия острого живота в том, что врач или фельдшер, не установив точного диагноза, но констатировав развитие брюшной патологии должен принять срочные меры. Временный фактор имеет важное значение, так как ранняя диагностика острого живота и соответствующая ранняя госпитализация больного позволяет предотвратить развитие осложнений таких как перитонит
Лекцию читал Гарсия Владимир Павлович
В клинической картине синдрома необходимо выделить состояние «острого живота». Термином «острый живот» обозначают состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины. «Острый живот» не является точным диагнозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается установить окончательный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации. Следует подчеркнуть, что решение вопроса о необходимости неотложного лечения более важно, нежели установление точного диагноза.
Клинические признаки «острого живота» и их диагностическое значение
Ведущим признаком «острого живота» является появление острой боли в животе при отсутствии поноса. Она не выражена только у маленьких детей, стариков и при тяжелой интоксикации вследствие распространенного перитонита.
Как правило, боль возникает без каких-либо предвестников и носит постоянный тупой, ноющий характер (острые воспалительные заболевания — острый аппендицит, острый холецистит). Очень резкий, сравнимый с «ударом кинжала в живот» (перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки); схваткообразный (острая кишечная непроходимость). Боль может быть настолько сильной, что вызовет у пациента шоковое состояние — например, при перфоративной язве желудка, остром панкреатите, странгуляцион- ной кишечной непроходимости.
Тошнота и рвота. Тошнота и рвота являются частыми симптомами «острого живота». Рвота может возникать сразу же или спустя какой-то период от начала заболевания, уже при развитии перитонита. Чаще всего рвота возникает после начала болей в животе. Этот признак должен учитываться при дифференциальном диагнозе. Рвота при «остром животе» может иметь различный характер — при остром аппендиците и холецистите она часто бывает однократной, тогда как при остром панкреатите, острой кишечной непроходимости она носит неукротимый характер и очень изнуряет больного, вызывая резкое обезвоживание организма. Рвота желчью характерна для кишечной непроходимости на уровне проксимального отдела тонкой кишки. В поздней стадии заболевания рвота с каловым запахом указывает на непроходимость на уровне подвздошной или толстой кишки.
При кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозно расширенных вен пищевода в рвотных массах появляется примесь крови или рвота имеет вид «кофейной гущи».
Икота также является одним из симптомов «острого живота». Она возникает при раздражении диафрагмального нерва микробными токсинами при ограниченном и разлитом перитоните, особенно при скоплении экссудата под диафрагмой.
Задержка отхождения газов и отсутствие стула. Важнейшим симптомом острых заболеваний органов брюшной полости является нарушение функции кишечника, проявляющееся в задержке отхождения газов и отсутствии стула, что ведет к вздутию живота. Причиной этого симптома является парез кишечника вследствие перитонита или механического препятствия в кишечнике при острой кишечной непроходимости. Иногда при «остром животе» бывает частый жидкий стул, возникающий на фоне перитонита. Смена поносов и запоров возникает при острой кишечной непроходимости, вызванной опухолью толстой кишки.
Имеет значение и оценка цвета каловых масс. Темный дегтеобразный кал (мелена) — признак кишечного кровотечения. Ложные позывы на стул (тенезмы), примесь слизи к каловым массам наблюдаются при опухолях толстой и прямой кишки, при абсцессе Дугла- сова пространства.
2. Анамнез позволяет получить много ценной информации для постановки диагноза. Прежде всего следует установить время начала заболевания, так как прогноз зависит от длительности страдания, исчисляемой часами. Необходимо установить причину заболевания, которую указывает сам больной, например связь с физическими усилиями, под влиянием которых может возникнуть ущемление грыжи или перфорация язвы, разрыв маточной трубы. Следует выявить последовательность развития симптомов, характерную для данного заболевания. Очень важно выяснить, как самостоятельно лечился больной. Как правило, при многих хирургических заболеваниях, сопровождающихся парезом кишечника, больные пользуются слабительными средствами, ставят клизму, а при болях — принимают анальгетики, спазмолитики. Такое «самолечение», особенно применение слабительных, клизмы могут вызвать перфорацию червеобразного отростка и развитие перитонита. У женщин обязательными являются сведения о характере и сроках менструального цикла, числе беременностей и родов.
При наличии боли в животе необходимо выяснить характер мочеиспускания, его учащения, болезненность, затруднение, цвет мочи. Эти данные очень важны, если имеются подозрения на заболевание мочевыделительной системы. Обязательны сведения о наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта, язвенной болезни, травмах брюшной полости, упорных запоров, гепатита, оперативных вмешательствах и их характере.
3. Физикальное обследование. Существенную роль в диагностике «острого живота» играют тщательное физикальное обследование и наблюдение за больным.
Пальпация живота — один из основных способов исследования больного с подозрением на острые заболевания органов брюшной полости. Она позволяет выявить основные симптомы «острого живота» — напряжение брюшных мышц, локализацию болезненности и симптом Щеткина — Блюмберга.
Перкуссия брюшной стенки позволяет обнаружить сближение границ печеночной тупости или ее исчезновение (наличие свободного газа в брюшной полости), а также наличие свободной жидкости в брюшной полости. Выраженный тимпанит говорит о скоплении газов в кишечнике или брюшной полости (пневмоперитонеум) при перфорации полого органа.
Очень информативным исследованием является аускультация кишечника (усиление, ослабление, отсутствие перистальтических шумов, шум плеска). Полное отсутствие кишечной перистальтики является важнейшим признаком перитонита, сопровождающегося стойким парезом кишечника.
Симптомам «острого живота» часто сопутствуют общие проявления: повышение температуры тела, жажда, сухой язык, беспокойство или заторможенность, тахикардия, нитевидный пульс, падение АД, холодный пот, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, повышенная ректальная температура, при ректальном исследовании отмечается болезненность передней стенки кишки и наличие инфильтрата в области Дугласова пространства.
Еще раз подчеркнем, что ухудшение общего состояния, уменьшение диуреза и остро возникшая заторможенность могут свидетельствовать об абдоминальной катастрофе. «Острый живот» быстро приводит к обезвоживанию и потере электролитов.
4. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Объем дополнительного обследования зависит от предполагаемого основного диагноза. Проводится широкий спектр вспомогательных исследований, часто в динамике. Это общеклинические, биохимические, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, электрокардиографические обследования, при необходимости лапароскопия.
Широко используются консультации врачей-специалистов (хирург, акушер, гинеколог, эндокринолог, уролог и др.).