Содержание
Патологическая анатомия
Конспект лекций. Минск: Международный государственный экологический университет имени А. Д. Сахарова, 2009.
7.5. Эпителиальные опухоли
7.5.1. Папиллома
Папиллома (от лат. papilla — сосочек) макросокпически имеет вид узла с сосочковой поверхностью, напоминающей цветную капусту (например, в коже), либо кораллы, поросшие морскими водорослями (например, в мочевом пузыре). Консистенция узла может быть плотной или мягкой. В плотных папилломах хорошо выражена строма, представленная плотной волокнистой соединительной тканью. Кроме того, плотность папилломе может придавать характер строения паренхимы, например, папилломы, в которых паренхима имеет строение плоскоклеточного ороговевающего эпителия, всегда по консистенции плотные. В мягких папилломах преобладает по объему паренхима, строма образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, с множеством тонкостенных сосудов. Размеры опухоли, возвышающейся над поверхностью кожи или слизистой, варьируют от нескольких миллиметров до сантиметров,.
Микроскопически опухоль состоит из множества сосочков, что служит проявлением тканевого атипизма. Принцип формирования сосочка следующий. Периферия сосочка представляет собой паренхиму, сформированную из разрастающегося покровного эпителия, чаще всего с увеличенным числом слоев. В эпителии сохраняется полярность клеток, стратификация, целостность собственной мембраны. Таким образом, клеточный атипизм выражен слабо. Строма опухоли расположена в центре. Тканевой атипизм проявляется неравномерным развитием эпителия и стромы и избыточным образованием атипичных мелких кровеносных сосудов.
Локализуются папилломы на коже, слизистых оболочках, выстланных переходным или неороговевающим эпителием (слизистая оболочка полости рта, истинные голосовые связки, лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь). Наибольшее клиническое значение имеют папилломы гортани и мочевого пузыря.
Папиллома гортани. По гистологическому строению чаще всего это плоскоклеточная папиллома. Эти новообразования встречаются у детей, особенно первых лет жизни, и у взрослых, чаще всего у лиц мужского пола.
На основании клинических и морфологических особенностей различают папилломы детского возраста и папилломы взрослых.
Папилломы детей и подростков, или ювенильные папилломы, чаще всего бывают множественными (папилломатоз гортани). Наиболее частая локализация — передняя треть голосовых связок. Нередко они могут локализоваться на вестибулярных складках и слизистой гортанных желудочков.
Макроскопически имеют вид бородавчатых образований розовато-красного цвета с мелкозернистой поверхностью на тонкой ножке. Чаще всего — это мягкие папилломы.
Микроскопически паренхима этих новообразований образует сосочковые разрастания многослойного плоского неороговевающего, реже с явлениями ороговения эпителия. Иногда паренхима может быть представлена респираторным эпителием и тогда сосочки покрыты кубическим, призматическим и даже мерцательным эпителием. Строма сосочков представлена рыхлой нежно-волокнистой соединительной тканью, хорошо васкуляризирована. Они легко травмируются, кровоточат.
Клинически папилломы гортани проявляются осиплостью, охриплостью голоса, вплоть до афонии (полной потери голоса). Папилломы на длинной ножке, при попадании в просвет голосовой щели, могут вызвать внезапную смерть ребенка от асфиксии.
Лечение — удаление опухоли хирургическим путем. После удаления папилломы гортани у детей очень часто рецидивируют, склонны к распространению по всей слизистой гортани. Однако озлокачествление папиллом у детей наблюдается исключительно редко. В период полового созревания папилломы иногда подвергаются спонтанной регрессии.
Папилломы, возникающие у взрослых, как правило, бывают одиночными. Макроскопически и микроскопически они чаще всего имеют характер плотных папиллом. Паренхима их представляет собой разрастания многослойного плоского ороговевающего эпителия. Строма представлена плотной волокнистой соединительной тканью с небольшим количеством сосудов.
Локализация папиллом гортани у взрослых та же, что и у детей. Отличительной особенностью является то, что папилломы гортани у взрослых растут медленно, рецидивы возникают реже и через более длительный срок после удаления. Озлокачествление папиллом у взрослых наблюдается чаще, по данным некоторых авторов, до 20% случаев, особенно у курящих. Чаще всего подвергаются малигнизации папилломы с выраженным погружным ростом, явлениями гиперкератоза и дисплазией эпителия третьей степени.
Папиллома мочевого пузыря. В большинстве стран встречаются переходноклеточные папилломы мочевого пузыря. В некоторых странах Азии и Африки, в которых широко распространен мочеполовой шистосомоз (воспалительное заболевание, вызываемое простейшими, различными видами шистосом), могут доминировать плосколеточные папилломы (также как и плоскоклеточные раки).
Папилломы мочевого пузыря чаще всего встречаются у мужчин пожилого возраста. Это связано с тем, что у мужчин этого возраста чаще, чем у женщин, развивается застой мочи, обусловленный особенностью строения мужской уретры, сдавлением ее увеличенной предстательной железой (гормональная гиперплазия).
Локализуются папилломы чаще всего в области треугольника Льето, который ограничен устьями мочеточников и мочеиспускательным каналом. Однако, независимо от локализации, эти опухоли имеют однотипное строение.
Макроскопически — это обычно одиночная экзофитная опухоль на ножке или широком основании с сосочковой, бархатистой поверхностью, мягкой консистенции, розовато-беловатого цвета. Изредка бывает диффузный папилломатоз. Иногда встречаются множественные папилломы, располагающиеся в различных отделах мочевыводящих путей.
Микроскопически папиллома мочевого пузыря состоит из множества тонких сосочковых ветвящихся выростов. Стромы очень мало, она представлена нежноволокнистой соединительной тканью с обилием тонкостенных капиллярного типа сосудов. Строма покрыта несколькими слоями переходного эпителия. Клеточный атипизм выражен слабо. Лишь один слой базальных клеток отличается некоторой гиперхромией ядер и наличием единичных митозов. В остальных слоях ядра светлые с мелкодисперсным хроматином, без митозов. Базальная мембрана цела на всем протяжении.
Лечение — удаление опухоли хирургическим путем. Папилломы нередко рецидивируют вследствие обширности опухолевого поля и ограниченных возможностей удаления опухоли при помощи цистоскопа. По мере увеличения числа рецидивов, возрастает риск озлокачествления папиллом мочевого пузыря.
Осложнения. Длинные сосочки в связи с турбулентным движением мочи могут изгибаться, перекручиваться. Перекрут сосочка может сопровождаться острым нарушением кровообращения и его инфарктом. При отрыве сосочка, в зависимости от площади некротизированной опухолевой ткани, наблюдается микро- либо макрогематурия (кровь в моче). Разрастаясь, папиллома нередко сама становится причиной нарушения оттока мочи. Все это способствует проникновению инфекции и развитию таких осложнений как цистит, восходящий уретеро-пиелонефрит. Оторвавшиеся сосочки могут служить причиной закупорки мочеиспускательного канала и развития ложной анурии (отсутствие мочи). Ложной, поскольку моча вырабатывается почками, но не выводится через мочеиспускательный канал. При разрастании опухоли в области устья мочеточника возможно его сдавление и развитие гидронефроза. Двусторонний гидронефроз может осложниться почечной недостаточностью.
Вероятность малигнизации папиллом мочевого пузыря велика, особенно у курильщиков. Наличие папилломы мочевого пузыря является прямым противопоказанием для работы в промышленности, где используются ароматические амины, которые являются прокарциногенами. Ароматические амины типа бензидина и нафтиламина проникают в организм через кожу, легкие и кишечник и их карциногенный эффект проявляется, в основном, в мочевом пузыре.
Переходно-клеточные папилломы мочевого пузыря имеют вид ворсинчатых образований, нежно-розового, или красного цвета. Опухоли мягкие, располагаются на тонкой ножке, некоторые более плотные и имеют широкое основание, иногда ножки нет и опухоль как бы исходит непосредственно из слизистой оболочки.
Папилломы состоят из сильно вытянутых ворсинок, напоминая папоротник, иногда же ворсинки бывают короткими и опухоль похожа на губку. Каждая из многочисленных ворсинок папилломы имеет нежную, хорошо васкуляризированную строму, образующую соединительнотканный стержень, который покрыт многослойным переходным эпителием.
Переходно-клеточная папиллома мочевого пузыря
Опухоль состоит из многочисленных ворсинок с нежной, хорошо васкуляризированной стромой. Ворсинки покрыты многослойным эпителием, располагающимся в несколько рядов. Эпителиальные клетки однородные. Х160.
Переходно-клеточная папиллома мочевого пузыря
Поперечный разрез. Ворсинки построены из крупных однородных вытянутых эпителиальных клеток, располагающихся в несколько слоев. Поверхностные клетки уплощены. Х320.
Эпителий располагается на базальной мембране и представлен довольно толстым пластом клеток, повторяющим все изгибы папиллярного возвышения. Базальный слой клеток, как правило, расположен перпендикулярно к оси ворсинки, клетки вытянутые или кубические, поверхностные клетки более плоские. В целом клетки довольно однородные и образуют правильные ряды. На отдельных участках эпителия встречаются вакуолизированные клетки, которые могут содержать муцин или жир.
В отличие от нормального мочевого пузыря при папилломах клетки слизистой оболочки более крупные, в целом она более толстая, особенно в глубине складок, как за счет увеличения самих клеток, так и количества их рядов. Количество митозов в клетках варьирует, но в доброкачественных папилломах они всегда биополярные.
Некоторые исследователи обозначают папилломы описанного выше строения как простые папилломы в отличие от так называемых атипичных папиллом, в которых клетки более полиморфные, гиперхромные, содержат крупные ядра, образуют неправильные клеточные ряды. Однако, учитывая особенности роста папиллом мочевого пузыря, не связанные с характером гистологической структуры, едва ли правильно разделять папилломы на типичные и атипичные.
Папилломы располагаются на слизистой оболочке и не прорастают в стенку мочевого пузыря, базальная мембрана остается интактной.
Отсутствие деструктивного роста — наиболее существенный признак, отличающий папиллому от рака.
В связи с этим необходимо очень тщательно исследовать ножку папилломы: прорастание эпителия в основание ножки указывает на начало инфильтративного роста.
У основания ножки папиллярных выростов иногда обнаруживают мышечные волокна. По мнению некоторых исследователей, наличие пучков мышечных волокон на этих участках свидетельствует о проникновении опухоли в глубину стенки пузыря, что настораживает в отношении озлокачествления папилломы. Исследование основания папилломы часто имеет решающее значение для исключения малигнизации, но, к сожалению, основание папилломы повреждается во время выделения опухоли, особенно электроножом.
Строма папиллом, в частности в области основания, может быть инфильтрирована лимфоидными клетками, лейкоцитами, плазматическими клетками. Здесь изредка встречаются также тельца Русселя и пенистые клетки. Некоторые авторы считают, что строма папиллом также является опухолевой, поэтому предлагают называть их фиброэпителиомами или смешанными опухолями. Эта концепция несостоятельная. Прогноз при переходно-клеточных папилломах в связи с их особенностями нельзя считать благоприятным.
Переходно-клеточные папилломы, инвертированный тип
Опухоль имеет такое же строение, как и переходно-клеточная папиллома, но с выраженным эндофитным ростом. В результате образуются множественные инвагинации пластов переходного эпителия в подслизистый слой стенки мочевого пузыря, однако без разрушения базальной мембраны.
Плоскоклеточные папилломы
Ворсинки опухоли покрыты многослойным плоским эпителием.
1. мочевой пузырь
2. на СО мочевого пузыря видно образование шаровидной формы, мягкой, эластичной консистенции, диаметром 3 см, растущее в просвет мочевого пузыря. Стенка под ним не утолщена. На поверхности опухоль напоминает цветную капусту.
3. Папиллома мочевого пузыря
4. Исход – благоприятный, при оперативном вмешательстве. Зависит от локализации. Если будет расти у устья мочеточника, отверстия уретры – неблагоприятный. При травме – кровотечение. Осложнение – малигнизация, сдавление тканей, рецидивность операций
5. причины – полиэтиологичны
МАКРОПРЕПАРАТ № 172. Липома
1. жировая ткань (ткань опухоли)
2. опухолевый узел плотно-эластической консистенции в капсуле, диаметром около 10 см, на разрезе имеет дольчатое строение, желтого цвета, сального вида
4. исходы различны, чаще благопритяный. Осложнения: малигнизация, сдавление окружающей ткани
5. причины полиэтиологичны
МАКРОПРЕПАРАТ № 175. Остеосаркома бедра
1. бедренная кость на разрезе
2. вскрыт костный канал: из кости и вокруг нее виден рост опухолевого узла больших размеров без четких границ, не имеет капсулы, на разрезе – серого цвета, напоминающий рыбье мясо, мягкой консистенции. Диаметра – 15 х 20 см
3. остеобластическая остеосаркома бедра
4. исход неблагоприятный. Осложнение: метастазирование гематогенным путем
5. причина полиэтиологична
МАКРОПРЕПАРАТ № 178. Рак легкого
1. часть легкого
2. в прикорневой зоне легкого – опухолевый узел белесовато-розового цвета с неравными контурами. СО долевого бронха в области опухоли бугристая. Нет капсулы. Растет из эпителия сквозь стенку бронха
3. центральный рак легкого
4. исход неблагоприятный. Осложнения – нарушение дыхания (дыхательная недостаточность, метастазы, некроз, кровоизлияния, изъязвление)
5. причины – полиэтиологичны
МАКРОПРЕПАРАТ № 179. Рак толстой кишки
1. фрагмент толстой кишки
2. в центральной части – рост опухоли в просвет и стенку кишки, циркуллярно охватывающий стенку кишки. Просвет кишки здесь сужен. Растет из эпителия. Поверхность опухоли бугристая. Граница роста нечеткая. Со стороны брыжейки – увеличение ЛУ. На разрезе ткань опухоли (метастазы)
3. рак толстой кишки
4. неблагоприятный исход. Осложнения – метастазирование, канцероматоз брюшины, обтурация просвета, непроходимость
5. причина – полиэтиологична
МАКРОПРЕПАРАТ № 191. Эмболический гнойный нефрит
2. Орган увеличен в размерах, под капсулой в толще тканей – множественные очаги гнойного воспаления серо-желтого цвета, склонные к слиянию, размерами от 0.2 до 2 см. На разрезе паренхима дряхлая, рисунок органа стерт
3. Эмболический гнойный межуточный нефрит
4. Исход – неблагоприятный, ОПН, уремия
5. причины – септикоемия
МАКРОПРЕПАРАТ № 199. Нефроцироз
2. орган резко уменьшен в размерах, серого цвета, поверхность мелкобугристая. На срезе – вся ткань заменена на соединительную. Нет границы между корковым и мозговым веществом
3. микронодулярный нефроцирроз
4. исход неблагоприятный – почечная недостаточность, уремия
5. причины – гипертоническая болезнь, атеросклероз, амилоидоз, гломерулонефрит
МАКРОПРЕПАРАТ № 207. Камни почки и гидронефроз.
2. орган увеличен в размерах, поверхность крупнобугристая. На поверхности видны пролежни. Под капсулой – очаги черно-серого цвета различной формы. В полости чашечек и лоханки – конкременты неправильной формы диаметром около 2 см слоистого строения белого и светло-коричневого цвета. Отсутствуют границы между корковым и мозговым веществом. Паренхима сильно истончена из-за атрофии. Видны полости, заполненные мочой.
3. мочекаменная болезнь, гидронефроз
4. исход неблагоприятный. Осложнения – пиелонефрит, пионефроз, пролежни почек, перинефрит, паранефрит.
5. нарушение минерального обмена, застой секрета, воспаление почек, сдавление опухолью
МАКРОПРЕПАРАТ № 208. Гипоплазия и викарная гипертрофия почек.
2. верхняя почка маленькая, серая, бугристая, плотная – врожденная гипоплазия. Вторая почка резко увеличена в размерах, поверхность гладкая – викарная гипертрофия
3. викарная гипертрофия и гипоплазия почек
4. исход благоприятный – вторая почка берет на себя функцию первой. Осложнения – острая почечная недостаточность
5. причины – недоразвитие одной из почек – врожденная гипоплазия, воспаление, нефроз, гломерулонефрит, операционное удаление второй почки. Гипертрофия – викарная