Показания для гемодиализа уровень креатинина

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Общая информация

Краткое описание

Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), терминальная стадия которой неизбежно ведет к смерти, если не применяются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) – гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.

Методы заместительной терапии (МЗПТ) разделяются на экстракорпоральные – гемодиализ (ГД), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки. ГДФ он-лайн – является разновидностью эктракорпоральной детоксикации, применяется для удаления средних молекул (В-2 -микроглобулин). Все методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор использования МЗПТ определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, заболевания, тяжести состояния, опыта персонала.

Классификация

стадия	описание	СКФ (мл/мин/1,73м2)
1	>90
2		6 0 -8 9
3	Умеренное снижение СКФ	3 0 -5 9
4	Тяжелое снижение СКФ	15 -2 9
5	Диагностика II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США Получить консультацию по медтуризму Лечение 3. Независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Kt/V=l,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V^O,4-0,3 для ежедневного диализа. После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата “искусственная почка”, дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики.	Гемоглобин		Гемоглобин > 100 г/л
болюсно	дозировано	болюсно	дозировано
4 часа	5000 ЕД	5000 ЕД	6000 ЕД	6000 ЕД
5 часов	6000 ЕД	6000 ЕД	7000 ЕД	7000 ЕД

Длительность гемодиализа	Надропарин		Дельтаперин		Эноксапарин
	болюсно	дозировано	болюсно	дозировано	болюсно	дозировано
4 часа	0,3 мл	0,6 мл	2500 ЕД	5000 ЕД	0,2 мл	0,4 мл
5 часов	0,6 мл	0,6 мл	5000 ЕД	5000 ЕД	0,4 мл	0,4 мл

18. Контроль биохимических показателей уремии’’ производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.

8. Нефрогенная анемия. Показанием к назначению эритропоэтинов является стойкое снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л, а гематокрита – ниже 30%. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 70 г/л, Ht – ниже 25%) требуется экстренное лечение – гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов. Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 г/л. В этой связи индивидуально подбирается такая доза конкретного лекарственного препарата этой группы, которая позволяла бы достичь целевого уровня в течение 1-1,5 месяцев после начала лечения и постоянно поддерживать его в течение всей оставшейся жизни. Начальной дозой любого эритропоэтина является 50-60 ЕД .на кг массы тела 2 раза в неделю подкожно или 3 раза внутривенно. При отсутствии эффекта и устранении причин замедленного действия эритропоэтина его доза удваивается и лечение продолжается. При достижении целевого уровня гемоглобина и стабилизации в течение месяца общая недельная доза снижается на 30-50% (переход на две инъекции вместо трех или снижение дозы при каждом введении). Основной причиной неадекватного ответа на терапию эритропоэтином является дефицит железа вследствие низки запасов в организме или быстрой утилизации для образования гема. В это связи у больных с ХПН, получающих программный гемодиализ, требуется исключить кровопотери, связанные с работой аппаратуры, а также назначить препараты железа, причем, учитывая плохую всасываемость железа при ХПН в кишечнике, требуется назначение Железосодержащих лекарственных средств парентерально (лучше внутривенно). Усилить лечение препаратами железа целесообразно при уровне сывороточного ферритина менее 100 нг/мл.

Госпитализация

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013

1. 1. Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «К/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с.204 – 220 2. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic * Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis, 2002, T.2 Suppll.P.l -246 3. Jander A, Nowicki M, Tkaczyk M et al. Does a late referral to a nephrologist constitute a problem in children starting renal replacement therapy in Poland? – A nationwide study. Nephrol Dial Transplant. 2006 Apr;21(4): 957-961. 4. Wuhl E, Schaefer F. Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression. Pediatr Nephrol 2008; 23: 705-716 5. Mattoo TK. Epidemiology, risk factors, and etiology of hypertension in children and adolescents. In UpToDate Online 16.1. UpToDatel, Inc. Niaudet P (eds.). 2008 6. Association IPH: Blood Pressure Limits Chart. In, 2008 http://www.pediatrichypertension.orR/BPLimitsChart.pdf 7. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. ESCAPE Trial Group, Wuhl E, Trivelli A, Picca S et al. N Engl J Med. 2009 Oct22; 361(17): 1639-50 8. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1676-1677; Springer 2009 9. Clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in children. Am J Kidney Dis 2006;47:86-108. 10. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1666-1670; Springer 2009 11. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Early erythropoietin therapy is associated with improved growth in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2007 Aug;22(8): 1189-93 12. Jabs K. the effect of recombinant human erythropoietin on growth and nutritional status. Pediatr Nephrol 1996; 10: 324-327 13. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J et al. Anemia and health-related quality of life in adolescents with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 1017-1023 14. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F et al. Randomised multi-centre study of a low-protein diet on the progression of chronic renal failure in children. European Study Group of Nutritional Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood. Lancet 1997; 349: 1117-1123 15. Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, Carvalhaes JT. Oral vitamin intake in children receiving long-term dialysis. J Ren Nutr. 2000 Jan; 10(1): 24-9 16. Lesley Ress, Vanessa Shaw. Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol. 2007; 22; 1689 – 1702

Информация

Цепке А.Б. – РЦРЗ М3 РК, начальник отдела разработки клинических руководств и протоколов

Как снизить креатинин и мочевину при заболеваниях почек, не прибегая к гемодиализу.

Диагнозы: хроническая почечная недостаточность, острая почечная недостаточность, нефриты, диабетическая нефропатия, гломерулонефрит, пиелонефрит.

Лечение хронической почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность — это нарушение способности почек фильтровать токсины, шлаки и продукты метаболизма. В процессе развития болезни происходит постепенное угасание почечных функций, в основном обусловленное гибелью нефронов. Постепенное ухудшение функции почек приводит к нарушению жизнедеятельности всего организма и возникновению осложнений со стороны различных органов и систем. В следствии этого происходит резкое повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты и других показателей крови.

Хорошая новость – затормозить этот процесс возможно. Для этого необходимо принимать сорбенты и препараты, направленные на восстановление функции почек.

Применение пары – энтеросорбента Карболайн и фитопрепарата Мирамикс – позволяет значительно снизить в крови креатинин и мочевину, улучшить суточный диурез. Это дает возможность, как минимум, отсрочить гемодиализ.

ЧТО ТАКОЕ КАРБОЛАЙН И МИРАМИКС?

Карболайн — энтеросорбент с высокой сорбционной поверхностью (1 грамм сорбента на 2500 кв.м. организма), производителем и разработчиком которого является Институт экспериментальной онкологии и патологии г.Киева, НАН Украины. На сегодняшний день Карболайн является одним из самых лучших и безопасных сорбентов 4 поколения не только в Украине, но и за рубежом.

Мирамикс — фитопрепарат, разработанный учеными НАН Украины, обладающий высокими секреторным и стимулирующим эффектами. В составе препарата овес, плоды шиповника коричневого, бадан толстолистный, листья смородины, брусники, корень солодки.

«Карболайн» и «Мирамикс» применяются в паре. В ходе клинического эксперимента они показали отличные результаты в снижении креатинина, мочевины, мочевой кислоты и других показателей крови при таких заболеваниях, как хроническая почечная недостаточность 2-3-4 степени, гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия.

Применение пары Карболайн и Мирамикс в лечении хронической почечной недостаточности, диабетической нефропатии, поликистоза, гломерулонефрита позволяет не только отсрочить применение гемодиализа у больных с различной степенью заболевания почек, но и улучшить суточный диурез, показатели крови, а также качество жизни.

Пациентам, которые уже проходят гемодиализ и параллельно принимают Карболайн и Мирамикс, данные препараты способны продлить жизнь на 15 и больше лет.

Рекомендуемая схема применения Карболайн и Мирамикс:

«Мирамикс» — 1 чайная ложка перед едой 2 раза в сутки. Через 1,5 – 2 часа после каждого приема Мирамикс обязателен прием сорбента Карболайн не менее 2-х столовых ложек, плюс в течении дня принять еще 4 столовых ложки Карболайн, а в тяжелых случаях можно применять сорбент до 10 столовых ложек. Карболайн рекомендовано обильно запивать теплой водой (для предупреждения запоров). Курс не менее 3-х недель. Обязательное условие: низкобелковая (а в тяжелых случаях – безбелковая) диета в течение 3-х недель.

Ожидаемый результат: Мирамикс и Карболайн используем как временную альтернативу раннего диализа, а также замедляем процессы потери резидуальных функций собственных почек. Применяя эту дозировку пациенты добиваются стойкого снижения креатинина, мочевины, мочевой кислоты и остальных биохимических и иммунологических показателей крови. Схема применяется 3 недели – неделя перерыв и опять повтор. В тяжелых случаях пару Карболайн и Мирамикс можно пить постоянно без перерыва, пока креатинин и мочевина не снизятся.

КЛИНИЧЕСКИЙ РЕЗУЛЬТАТ ПАЦИЕНТОВ ДО И ПОСЛЕ:

До приема креатинин 1346, после нескольких курсов – 842.

До приема креатинин 680, после нескольких курсов – 316.

До приема креатинин 1240, после 4 курсов – 597.

До приема креатинин 780, после 2 курсов – 615.

До приема креатинин 684, после 1 курса – 515.

До приема креатинин 240, после 1 курса – 150.

До приема креатинин 200, после 1 курса – 110.

У данной группы пациентов также происходило снижение мочевины, мочевой кислоты, калия и других почечных показателей крови. Иммунологический статус приходил в норму (что особенно важно для пациентов с диагнозом гломерулонефрит). Вышеуказанные случаи касались пациентов, у которых были выявлены две или более сопутствующие патологии (например, 9), в следствии чего гемодиализ был противопоказан!

Как действует пара Мирамикс и Карболайн на показатели креатинина и мочевины:

В течение суток в организме человека образуется от 6 до 8 литров различных пищеварительных соков, а именно: около 1,5л слюны, 1,5–2л желудочного сока, 500–600 мл желчи и панкреатического сока и около 3л кишечного сока.

96% этого объема реабсорбируется из кишечника в кровь (т.е. всасывается обратно). Поэтому наша задача поставить мощный очищающий заслон в виде Карболайна, чтобы не происходило повторное всасывание отравляющих веществ из кишечника. Чем больше пищеварительных соков попадает в просвет кишечника, тем интенсивнее протекает массообмен и тем эффективнее становится детоксикация организма.

Для того, чтобы организм выделил больше сока в кишечник, применяется фитопрепарат Мирамикс. Он оказывает мощный секретогенный (сокогонный) эффект. После того, как приток соков увеличился, начинает действие сорбент Карболайн – соки очищаются и возвращаются обратно в кровь.

Карболайн адсорбирует креатинин, мочевину, мочевую кислоту и другие конечные продукты обмена веществ. При правильном применении этой схемы фактически появляется возможность заменить человеку больные почки, адсорбируя (выводя) все токсины через кишечник. Пациенты с почечной недостаточностью и другими заболеваниями почек, принимающие пару «Карболайн» и «Мирамикс» годами, не нуждаются в гемодиализе, при этом уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты снижается – человек отлично себя чувствует, работоспособен и может вести активный образ жизни.

Поскольку сорбент Карболайн при длительном приеме может выводить из организма также и полезные вещества, пациенту параллельно назначают антиоксиданты, витамины, аминокислоты и т.д.

Напоминаем показатели почечной панели у здорового человека:

КРЕАТИНИН 80-115 ммоль/л;

МОЧЕВИНА от 2,8 до 7,2 ммоль/л

МОЧЕВАЯ КИСЛОТА 208 — 428 ммоль/л

КАЛИЙ 3,5- 5,5

НАТРИЙ 123-140

КАЛЬЦИЙ 2,15-2,65

ХЛОР 95-107

ЖЕЛЕЗО 14-22,5

ФОСФОР 0,81-1,45

МАГНИЙ 0,8-1,2

Уважаемые гости нашего сайта, консультацию врача-реабилитолога по применению пары Карболайн и Мирамикс вы можете получить бесплатно по WhatsApp +38(050)714-02-15

Доставка Мирамикс и Карболайн по Казахстану +7(777)697-55-03

Гемодиализом в медицине называют процесс экстракорпорального (вне организма) очищения крови от токсических продуктов метаболизма, а также излишних объемов воды в плазме крови. Подобные задачи в организме выполняют почки, однако в некоторых случаях, например, при различных формах почечной недостаточности, гемодиализ бывает жизненно необходим.

Показания к проведению гемодиализа

Показаниями для проведения гемодиализа могут стать любые процессы, следствием которых явилось насыщение крови токсическими продуктами собственного метаболизма или веществами, попавшими в кровь извне.

• При острой или хронической почечной недостаточности, когда почки не справляются со своими задачами по очистке крови и выведению излишков воды из организма. Аутотоксическими продуктами распада чаще всего становится мочевина, накапливаемая в плазме крови в результате расщепления сложных белков, и креатинин — остаточный продукт энергетических обменов в мышечной ткани.
• При отравлении лекарственными препаратами, в основном из групп барбитуратов, салицилатов, транквилизаторов, нейролептиков, а также содержащими соли брома, йода и сульфаниламидные средства.
• При отравлении большими дозами этилового спирта, когда максимально быстрое очищение крови жизненно необходимо даже при здоровых почках.
• При отравлении метилатами — частое явление среди пациентов, больных хроническим алкоголизмом, выпивающих по случайности или незнанию некоторое количество метилового спирта.
• Некоторых патологиях, патогенез которых приводит к избыточному накоплению токсических продуктов в тканях и плазме крови. Классическим примером такой болезни является синдром длительного сдавления, при котором гемодиализ проводится регулярно вследствие острой почечной недостаточности.
• При заболеваниях, симптоматика которых включает активное накопление жидкости в жизненно важных полостях и органах. Это отек легких, отек головного мозга, острая сердечная недостаточность, приводящая к накоплению больших объемов воды в плевральной полости.

Гемодиализ не является методом, который необходим при патогенезе любой сложности указанных выше причин. Его используют только при наличии таких строгих показаний:

• количество мочи, выделяемой в течение суток физиологическим способом, менее 500 мл;
• функциональность почек сохраняется на уровне не выше 15 %, что равняется очистке 200 мл крови в минуту;
• концентрация мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
• концентрация креатинина — более 1 ммоль/л;
• гиперкалиемия — более 6 ммоль/л;
• концентрация бикарбонатов крови ниже 20 ммоль/л;
• яркая симптоматика отека мозга, перикарда, легких, не поддающаяся методам консервативной терапии;
• клинические признаки острого отравления большими объемами этилового спирта;
• употребление любого количества метилового спирта в анамнезе.

Противопоказания для гемодиализа

Как уже говорилось, гемодиализ является процедурой, которую следует использовать только по необходимости.

• Острые или хронические инфекционные заболевания, включая очаговые.
  В процессе гемодиализа повышается артериальное давление и увеличивается скорость тока крови, что может поспособствовать распространению микроорганизмов через кровяное русло и вызвать общее заражение крови — сепсис или воспалительные явления в области внутренней оболочки сердечных полостей, то есть эндокардиты. Легкие также могут явиться преимущественной целью для заселения патогенной микрофлорой.
• Психопатологические расстройства и заболевания шизоподобного, эпилептического и психотического ряда.
  Процедура гемодиализа вызывает незначительный отек мозга у пациента, что практически всегда провоцирует эпилептический приступ или проявление острой симптоматики шизофрении. Кроме того, сумеречные состояния и отсутствие всякой интеллектуальной деятельности делают процедуру гемодиализа невозможной.
• При церебральных инсультах.
  В любой фазе патологического состояния полностью исключают проведение гемодиализа из-за того же отека головного мозга.
• Любая форма туберкулеза.
  Она препятствует гемодиализу в силу активного распространения палочки Коха по организму, а также возможного заражения других пациентов.
• Злокачественные онкологические патологии.
  Усиленный ток крови может способствовать разнесению по всему организму метастазов.
• Артериальная гипертензия.
  Если она характеризуется повышением показателей до 300 мл ртутного столба по систоле и 160 мм по диастоле. В процессе гемодиализа, как известно, повышается артериальное давление, причем этот процесс практически неуправляем медикаментозными средствами. В случае совпадения процедуры с приступом гипертензии значительно повышаются риски инфарктов или инсультов вследствие разрыва кровеносных сосудов.
• Возраст старше 70 лет.
  Существует масса объективных противопоказаний для гемодиализа — возрастные органические нарушения в сердечной мышце и стенках кровеносных сосудов, сахарный диабет как фактор риска сосудистой слабости, пониженный иммунитет, способствующий инфекционному заражению.
• Некоторые патологии крови.
  Это, например, пониженная свертываемость, рак крови, апластическая анемия. В процессе гемодиализа в любом случае повреждаются форменные элементы крови, в частности эритроциты, что еще более усиливает анемию, являющуюся основным симптомом вышеперечисленных болезней.

Стоит отметить, что, вне зависимости от любых противопоказаний, если существует серьезная опасность для жизни пациента, гемодиализ проводят в любом случае. Ведь существует шанс на спасение.

В чем заключается процедура гемодиализа и используемое оборудование

Процедура гемодиализа построена на физических явлениях диффузии и конвекции — способностях мембраны пропускать одни химические вещества и задерживать другие. Для удаления лишних объемов воды применяют так называемый процесс ультрафильтрации.

Искусственная мембрана, установленная в гемодиализатор, обладающая избирательностью к химическим веществам, структура заменяемая — в зависимости от необходимости фильтрации тех или иных структур, устанавливают соответствующую мембрану. Основной физический критерий мембраны — это диаметр пор и их количество, расположенных на ее площади, порозность. Таким образом регулируется качество фильтрации.

Кроме функции очищения крови, гемодиализатор или «искусственная почка» обладает возможностью насыщать кровь различными химическими веществами, поэтому во время гемодиализа часто используют такую возможность. Например, с целью восстановления электролитного состава плазмы крови. Обязательным условием при гемодиализе является дополнительная очистка крови от инфекционных агентов.

Ультрафильтрация обеспечивается повышением давления массы крови на предназначенную для этой цели мембрану, причем диализирующий раствор содержит гидрофильные элементы, притягивающие воду. Таким образом снижается концентрация воды в плазме.

Для гемодиализа всегда берется только венозная кровь, как наиболее насыщенная продуктами распада. Кровь из венозного катетера совершает оборот через гемодиализатор и возвращается в организм выше по вене или через артерию.

В зависимости от показаний и тяжести патологических процессов, гемодиализ может проводиться в разных условиях.

• В домашних условиях, с помощью портативного гемодиализатора. Чаще проводится в случаях острой почечной недостаточности, когда фильтрующая способность почек понижена.
• В условиях амбулатории на стационарном оборудовании зачастую при острой почечной недостаточности или на терминальной стадии хронической.
• В стационарных условиях в особо тяжелых случаях почечной недостаточности либо при острых отравлениях.

Учитывая слабые возможности портативных устройств, гемодиализ в домашних условиях чаще назначают ежедневно, в течение 2-4 часов. Стационарное оборудование характеризуется лучшим качеством фильтрации, поэтому процесс проводится 2-3 раза в неделю. Качество гемодиализа определяют по количеству в крови мочевины, а также по общему клиническому состоянию пациента.

Осложнения при проведении гемодиализа и качество жизни пациентов

Одной из наиболее частых причин применения гемодиализа является повышенное содержание воды в плазме крови, когда показана ультрафильтрация. Побочные эффекты, вызванные резким снижением жидкой части крови — плазмопотерей, зачастую проявляются в разном виде.

• Активное снижение артериального давления.
• Проявление усталости.
• Сонливость.
• Появление болезненных ощущений в ногах.
• Судороги скелетной мускулатуры, как правило, нижних конечностей
• Тошнота.
• Мучительные головные боли.

Тяжесть этих симптомов очень зависит от объемов и скорости удаляемой жидкости.

При массовом использовании гемодиализаторов возможны заражения инфекционными заболеваниями, в частности туберкулезом и гепатитом В.

Повышенный ток крови при гемодиализе может провоцировать расселение патогенной микрофлоры по всему организму, что может привести к:

Первые использования гемодиализатора могут спровоцировать аллергические реакции у пациента, вследствие попадания в кровь аллергенов с поверхности мембраны, что обусловлено ее химическим строением и использованием асептических мер ее очистки. Однако, в целях снижения аллергических проявления, современная нефрология использует гамма-облучение с целью стерилизации мембран.

Долгосрочными осложнениями при частом применении гемодиализаторов могут явиться:

• амилоидозы печени;
• нейропатии различных стволов;
• варианты сердечно-сосудистых расстройств. Последние вызваны увеличением левой половины сердца за счет повышающего артериального давления и тока крови в процессе гемодиализа.

Качество жизни пациентов, как правило, зависит от состояния патологии в почках. Если гемодиализ — это процесс временный и применяется в качестве терапии почечной недостаточности до момента полного выздоровления, прогноз благоприятный. В случае неизлечимых заболеваний почек, кроме регулярного посещения гемодиализных центров и общей симптоматики, могут присоединиться болезни, вызванные частым гемодиализом.

Загрузка.