Рецидив стриктуры уретры

Сужение мочеиспускательного канала доставляет мужчине сильный дискомфорт. Стриктура уретры также может привести к развитию серьезных осложнений: почечной недостаточности, хронических инфекций мочеполовой системы. Устранить патологическое сужение поможет только хирургическое вмешательство. Основные методы лечения:

• бужирование — в мочеиспускательный канал вводят гибкие или металлические бужи, которые расширяют суженный участок и восстанавливают нормальный просвет; после введения инструментов уретру обрабатывают антисептиками или растворами с антибиотиками, чтобы избежать инфицирования;
• оптическая уретротомия — рубцовую ткань рассекают под контролем эндоскопа, чтобы восстановить нормальный отток мочи;
• пластика мочеиспускательного канала — пораженные участки иссекают, а затем восстанавливают с использованием лоскута кожи или слизистой щеки; операцию проводят в один или два этапа в зависимости от сложности случая.

После хирургического вмешательства нужно внимательно следить за своим самочувствием. Если появились нарушения мочеиспускания, боль и другие неприятные ощущения, необходимо срочно обратиться к врачу. Эти симптомы могут свидетельствовать о рецидиве стриктуры уретры.

Методы лечения

После бужирования и уретротомии часто развивается рецидив стриктуры уретры. Дополнительное лечение требуется почти половине пациентов, проходивших эти процедуры. После пластической операции риск повторного сужения мочеиспускательного канала практически отсутствует.

Реконструктивная уретропластика — это сложное хирургическое вмешательство, которое требует длительного восстановления. Поэтому при сужениях небольшой протяженности врачи чаще назначают бужирование или оптическую уретротомию. При рецидиве стриктуры уретры пластика кожным лоскутом является единственным эффективным методом лечения. Он позволяет восстановить нормальную проходимость мочеиспускательного канала и предотвращает повторное образование рубцовой ткани.

Профилактика рецидивов

Вероятность рецидива стриктуры уретры также зависит от того, насколько точно мужчина соблюдает рекомендации специалистов в восстановительном периоде и после окончательного выздоровления. Для профилактики важно:

• тщательно следить за гигиеной половых органов,
• избегать незащищенных половых контактов,
• беречься от переохлаждения и травм,
• пить достаточное количество чистой воды,
• регулярно проходить осмотры у уролога даже при отсутствии жалоб.

Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения стриктур мочеиспускательного канала. Урологи отдают предпочтение современным методам, защищающим от рецидивов заболевания. Чтобы больше узнать о наших методиках, запишитесь на прием по указанному телефону.

Что такое стриктура уретры? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лелявина К.Б., уролога со стажем в 26 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Стриктурная болезнь уретры (стеноз мочеиспускательного канала) — достаточно частая причина обращения пациентов к урологу. Стенозом называется полное нарушение проходимости или обструкция. Это очень тяжелое состояние, значительно ухудшающее качество жизни пациента, а порой приводящее к инвалидизации. [1] [2] [13]

Первые упоминания об этом заболевании были обнаружены на папирусах в гробницах фараонов около 3000 лет назад. Также упоминания о данной проблеме можно найти и в индийских Ведах, трудах Гиппократа и Авиценны. [1] [2]

Стриктура мочеиспускательного канала (после доброкачественной гиперплазии предстательной железы) является второй по частоте причиной затруднённого мочеиспускания — ей страдает 1% мужчин. [1] [3] [4] [6] [11]

Уретральные стриктуры могут возникнуть в любом возрасте, преимущественно у лиц мужского пола. Значительно реже они встречаются у женщин.

К сожалению, в настоящее время отсутствует единое определение стриктуры уретры, которое полностью отражало бы суть происходящих функциональных изменений и удовлетворяло бы специалистов уретральной хирургии. Чаще всего используется следующее определение:

Стриктурой уретры называется рубцовое сужение просвета мочеиспускательного канала, которое сопровождается нарушением проходимости различной степени выраженности.

Всемирная организация здравоохранения и Международная урологическая ассоциация (SIU) рекомендуют определение, согласно которому под стриктурой мочеиспускательного канала рассматривают фиброзное сужение/стеноз любой части уретры, окружённой губчатым телом, возникшее в процессе формирования спонгиофиброза. [11] Сужения задней части уретры, которые не связаны с переломом таза, обозначаются термином "стеноз". К нерекомендованным понятиям относятся «стриктура задней уретры» и «стриктура шейки мочевого пузыря». [7]

Большинство уретральных стриктур являются приобретёнными. Выделяют четыре основные причины:

• ятрогенная;
• идиопатическая;
• травматическая;
• воспалительная. [7][13]

Самую большую долю занимают ятрогенные стриктуры уретры, которые по данным разных авторов составляют от 33% до 45%. [1] [2] [13] Такие стриктуры мочеиспускательного канала являются последствием различных уретральных (медицинских) манипуляций.

Следует признать, что возрастание травматизма (производственного и бытового), а также существенное развитие хирургии предстательной железы, мочевого пузыря, частое выполнение различных эндоуретральных манипуляций способствовали существенному росту числа пациентов с рубцовыми стриктурами/стенозами мочеиспускательного канала. [12]

Ведущие причины формирования ятрогенных стриктур уретры: [13]

1. Трансуретральные вмешательства, включая травматическую катетеризацию уретры.
2. Посткатетерные стриктуры:
3. ишемические;
4. поствоспалительные;
5. постлучевые;
6. введение агрессивных химических веществ (серебро- и спиртосодержащие вещества);
7. неудачное лечение гипоспадии;
8. неоднократные бужирования.

Около 30% стриктур уретры являются идиопатическими (вызваны неустановленными причинами или возникли самопроизвольно). Наиболее вероятной причиной таких стриктур считается ранее незамеченная незначительная травма, например, повреждение промежности во время езды на велосипеде, мотоцикле или лошади. [7]

Идиопатические стриктуры часто локализуются в бульбозном отделе уретры и возникают преимущественно у молодых пациентов мужского пола (48%). [9] Вероятнее всего, это связано с недиагностированной детской травмой или врождённой аномалией развития уретры. У пожилых пациентов возможным механизмом являются снижение кровоснабжения и ишемия тканей. [9]

Следующей возможной причиной развития патологии является разрыв мочеиспускательного канала в результате травмы, перелома костей таза (у 10%) и огнестрельных ранений. Повреждение заднего отдела уретры при травматизации костей таза во время автомобильной катастрофы возникло у 68-84% пациентов, а у 25-60% — при падении на промежность. [1] [2] [8] [13]

Воспалительные заболевания, такие как бактериальный уретрит, облитерирующий баланит, лихен склероз, также могут привести к формированию уретральной стриктуры. Бактериальный (гонококковый) уретрит как фактор развития стриктуры чаще встречается в развивающихся странах. Другие причины составляют лишь незначительную часть.

Более наглядно основные причины развития стриктуры уретры представлены в таблице ниже.

Диапазон вариантов лечения стриктур уретры у мужчин на современном этапе развития урологической науки и практики широк, каждая из технологий имеет свою непосредственную и отдаленную эффективность, а также вероятность развития рецидива болезни.

К рассматриваемым вариантам лечения стриктур уретры относят:

1) наблюдение;
2) бужирование;
3) внутренняя оптическая уретротомия;
4) резекция уретры и концевой уретроуретроанастомоз;
5) резекция уретры и анастомотическая пластика;
6) заместительная уретропластика.

Отметим, что первые три подхода к лечению не являются излечивающими.

Паллиативное лечение

Наблюдение может быть использовано у пациентов, когда стриктура уретры определена диагностически по следующим признакам:

• отсутствие или малое количество беспокоящих больного симптомов;
• максимальная скорость потока мочи > 12 мл/с;
• небольшое количество остаточной мочи ( 2 см) бульбозной уретры, а также стриктуры головчатой уретры.

Первым этапом лечения таких стриктур всегда является продольная уретротомия по вентральной или дорсальной поверхности мочеиспускательного канала. После чего решается вопрос о целесообразности использования уретральной «дорожки» для лоскутной пластики. Другой вариант — «дорожка» иссекается, и тогда уретральная реконструкция становится круговой. На рис. 33 приведена схема варианта заместительной уретропластики с использованием уретральной «дорожки».

Рисунок 33. Схема заместительной уретропластики при сохранении уретральной «дорожки»

Выбор техники реконструкции уретры зависит от:

• локализации стриктуры (головчатая, пенильная или бульбозная);
• протяженности стриктуры;
• состояния собственно кожи полового члена, мошонки, промежности;
• наличия осложнений, сопровождающих стриктуру уретры (уретрит, свищи, инфильтраты, камни и т.д.);
• опыта хирурга.

Лечение головчатой, пенильной и длинных стриктур бульбозной уретры имеет свои технические особенности.

Стриктуры уретромеатуса и ладьевидной ямки

Стриктуры этой локализации редко бывают врожденными. Чаще их возникновение связано с ятрогенной травмой (инструментальные манипуляции), но, как правило, преобладающей причиной образования стриктуры является облитерирующий ксеротический баланит (склеротический лишай), поражающий не только кожу крайней плоти и головки, но и уретромеатус с ладьевидной ямкой и иногда значительную часть пенильной уретры. Важным аспектом лечения таких стриктур является то, что консервативная тактика (бужирование) не дает значимого эффекта, и больному показана как можно более ранняя пластика.

Хирургическое лечение таких стриктур осуществляется по методикам Бленди, Кони, Браннена, Дези и Девина. Первые четыре способа дают хорошие функциональные результаты, но плохой косметический эффект — «втяжение» наружного отверстия уретры. Способ Девина обеспечивает хороший косметический результат, но он неприменим при склеротическом лишае.

Общепринято, что пластика по Джордану с использованием поперечного островкового лоскута из дистального пенильного участка кожи дает наилучшие результаты, в том числе и косметический.

Пенильные стриктуры

Наилучшим способом излечения пенильных стриктур является пластика кожным островковым лоскутом по Оренди (1968), выкраиваемым продольно на половом члене. Это относительно простая и надежная техника. Немаловажным преимуществом является одностадийность хирургического вмешательства.

В тех случаях, когда кожа полового члена для уретропластики не может быть применена, целесообразно использовать влагалищную оболочку одного из яичек, которая выкраивается в виде прямоугольного лоскута с сохранением васкуляризованного основания (М.И. Коган, 1988).

Эффективность вышеприведенных техник составляет 85-90% и более без развития осложнений. Ряд исследователей в случаях дефицита пенильной кожи рекомендуют применение кожных трансплантатов, взятых в позадиушной области. Эта кожа легко забирается, имеет небольшой слой подкожной жировой клетчатки, тонкая, что позволяет ей хорошо приживаться после пересадки. Недостаток состоит в том, что этой кожи не всегда хватает для пластики.

Последние 10 лет отмечены возрождением интереса к пластике уретры с использованием в качестве трансплантанта слизистой оболочки губы или щеки. Среди преимуществ этого метода нужно отметить:

• образец прочен, и работать с ним удобно;
• размеры трансплантата могут соответствовать размерам дефекта уретры;
• после пересадки тренсплантат хорошо приживается;
• материал имеет привычную влажность;
• ткань обладает антибактериальными свойствами.

И слизистая оболочка щеки, и кожа позадиушной области могут быть успешно использованы для замещения одной из стенок уретры как при 1-стадийной, так и при 2-стадийной пластике. В последнем случае слизистая щеки — материал выбора при круговой реконструкции уретры. Двустадийные операции выполняются тогда, когда уретральную «дорожку» приходится иссекать и ее место может занять буккальная слизистая, а на II этапе лечения окружающая кожа сворачивается в трубку по Dennis—Brown.

К сожалению, круговая реконструкция уретры с использованием слизистой щеки в один этап сопряжена с существенно большим (до 30%) уровнем неудач. Поэтому 2-стадийная, а иногда и 3-4-стадийная пластики оправданы для получения гарантированного конечного результата.

Длинные бульбозные стриктуры

На сегодняшний день лучшего пластического материала для уретропластики, чем собственная уретра пациента, нет. В течение 5 лет после кожной уретропластики бульбозной уретры рестенозы возникают в 15% случаев, а после концевого анастомоза — менее чем в 5%. Поэтому, где это возможно и допустимо, необходимо стараться выполнить резекцию с анастомозом. А вот там, где это невозможно, целесообразно произвести замещение стенки бульбозной уретры либо островковыми лоскутами пенильной кожи, поперечно взятыми на вентральной поверхности полового члена, либо слизистой щеки, размещенной в дорсальной позиции по Барбагли (1994).

Сложные воспалительные стриктуры бульбозной уретры с полным ее иссечением реконструируются 2-3-стадийно по круговой методике. Использование для этих целей слизистой щеки повысило уровень излечения сложных бульбозных стриктур уретры до 90% даже в случаях, когда необходима круговая уретропластика. Важным элементом при выполнении данного вида уретропластики является хорошая фиксация свободного лоскута к здоровым, хорошо васкуляризованным тканям межкрурального промежутка. Итак, круговая пластика в 1 этап в бульбозном отделе возможна с полным эффектом. Напротив, в пенильном отделе эта же техника чаще всего приводит к осложнениям. Данное обстоятельство связано с особенностями кровообращения парауретральных тканей в этих зонах.

Клинический опыт показал, что сшивание тканей уретры с островковыми лоскутами лучше производить отдельными абсорбируемыми нитями, а со свободными лоскутами — непрерывным швом. Уретральный катетер после уретропластики, в ходе которой был использован лоскут, удаляется на 6-7-й день после операции. В случаях, когда пластика осуществлялась трансплантатом, удалять катетер целесообразно через 14-20 дней. Выбор лоскута или трансплантата — это наиболее дискутабельный вопрос в настоящее время.

Теоретически васкуляризованный лоскут лучше свободного трансплантата. Однако практически уровень неуспеха и осложнений после уретропластик лоскутами и трансплантатами примерно одинаков (15%). Что лучше использовать: кожу, влагалищную оболочку яичка или слизистую щеки? Выбор однозначен – «влажная» и эластичная ткань, без инфекции и волосяных фолликулов. В этом смысле влагалищная оболочка яичка и слизистая щеки имеют преимущества, а кроме того, их легко забирать и ими легко манипулировать. Не следует использовать в качестве пластического материала расщепленные кожные лоскуты, а использование кожи мошонки целесообразно свести к минимуму из-за высокого риска роста волос и дилатации вновь сформированной уретры.

Длинные стриктуры простатической уретры

Как правило, эти стриктуры — результат хирургических вмешательств на простате (аденомэктомия, трансуретральная резекция – ТУР простаты) и возникших после этого осложнений, а также осложненных операций по поводу травматических стриктур перепончатого отдела, приведших к рецидиву заболевания и распространению его на простатический отдел уретры.

При лечении таких стриктур, если это технически возможно сделать, показано эндоскопическое круговое иссечение рубцовой ткани простаты и шейки мочевого пузыря. При длинных облитерациях, когда отсутствует более 2 см уретры, необходима открытая операция: резекция рубцовых тканей и формирование уретроцистоанастомоза, т.е. соединение бульбозной уретры и шейки мочевого пузыря.

К моменту выполнения такой операции у больного, как правило, повреждены в той или иной степени оба сфинктера. Поэтому после ее осуществления и нормализации пассажа мочи имеется 30% риск возникновения недержания мочи. Чтобы его предотвратить, разработана оригинальная техника формирования цистоуретроанастомоза с функциональными свойствами сфинктера (М.И. Коган и В. В. Митусов), позволившая в 10 раз снизить частоту инконтиненции.

Само собой разумеется, что операция по формированию нового пузырно-уретрального соустья в силу индивидуальных анатомических особенностей пациента может привести к значительному укорочению полового члена. Следующий этап лечения предполагает выпрямление полового члена, с уретролизом и проксимальным перемещением уретромеатуса, а далее — круговая пластика пенильной уретры по одной из известных методик.

Общие рекомендации по выбору типа операции

Концептуально выбор типа операции должен определяться опытом хирурга, специализацией клинического центра, а также общепринятыми рекомендациями по лечению стриктур уретры, учитывающими эффективность оперативных методик при многолетнем наблюдении. Наши взгляды на этот счет представлены в обобщенном виде на схемах 1-4. Руководствуясь ими, можно яснее представить себе хирургическую тактику в разнообразных клинических ситуациях.

Схема 1. Операции выбора при коротких стриктурах уретры

Схема 2. Операции выбора при коротких облитерациях уретры

Схема 3. Операции выбора при длинных стриктурах уретры

Схема 4. Операции выбора при длинных облитерациях уретры