Субклинические формы папилломавируса, иначе называемые эндофитными кондиломами (не возвышающиеся над поверхностью эпителия), представляют собой такое течение папилломавирусной инфекции, при которой образования не видны невооруженным глазом и определяются только при помощи специальных методов исследования, причем абсолютно точно диагноз может быть поставлен только после проведения гистологического исследования.
К субклиническим формам относят плоскую кондилому, малые формы, инвертированные кондиломы и кондиломатозный цервицит и кольпит.
Для этих клинических разновидностей характерны общие морфологические критерии: койлоцитоз (появление балоннирующих клеток с увеличенными ядрами). Часто пораженные ВПЧ эпителиальные клетки содержат гликоген, что приводит к тому, что образования йодпозитивны. Это создает определенные сложности в диагностике при проведении кольпоскопии. Абсолютно точных критериев кольпоскопической картины нет, поэтому такой диагноз следует заподозрить в случае, если имеются признаки ненормального строения очага эпителиальных клеток. В то же время следует помнить о некотором субъективизме при проведении кольпоскопии. Оправданной в таком случае является биопсия подозрительных участков с морфологическим исследованием.
Редкими проявлениями субклинического течения ПВИ является кондиломатозный цервицит и кольпит. Данное состояние характеризуется вялотекущим воспалительным процессом, при котором исключены все иные возможные признаки, которые могли привести к этому воспалению. При кольпоскопии обращает на себя внимание диффузный характер поражения, может быть наличие белесых очажков после обработки раствором уксуса.
Диагноз «инвертированная кондилома» (располагающаяся в криптах слизистой оболочки влагалища и цервикального канала), может быть заподозрен в случаях наличия утолщенной, гипетрофированной шейки матки.
Субклинические формы ПВИ
Субклинические формы ПВИ характеризуются нарушением структуры плоского эпителия в нескольких гистологических разновидностях, включающих плоскую и инвертирующую формы. В клинической практике все гистологические формы обычно объединяют под названием «плоская кондилома». Их можно обнаружить только кольпоскопически и гистологически.
Плоские кондиломы нередко возникают в ЗТ шейки матки, располагаясь как в проксимальных, так и в дистальных ее отделах.
Кольпоскопическая картина
В связи с большим разнообразием проявлений субклинической инфекции специфического комплекса, кольпоскопических признаков нет. Кольпоскопически обнаруживаются ЗТ (нормальная и атипическая), ацетобелые участки, не возвышающиеся над поверхностью, шиловидные выросты эпителия, мозаика, пунктация, негативные участки, атипические сосуды и др.
Наиболее специфичными признаками являются ацетобелый эпителий (прогностическая ценность — 91,7%), йодпозитивные мозаика и пунктация (77,8%), АЗТ (77,4%).
Некоторые авторы специфическим кольпоскопическим признаком ПВИ шейки матки считают неравномерное поглощение йодного раствора Люголя беловатым после нанесения уксусной кислоты участком эпителия (в виде йодпозитивных пунктации и мозаики). Полагают, что это связано с неравномерным распределением клеток-койлоцитов внутри поражения. Иногда ПВИ может встречаться в виде клинической формы цервицита.
Точно диагностировать внутриэпителиальные кондиломы с помощью кольпоскопического метода возможно только при сочетании плоских форм кондилом с экзофитными.
С помощью только КС весьма трудно различить участки доброкачественной ПВИ и CIN. Считают, что признаки папилломавирусного поражения могут обнаруживаться не только в ткани ЗТ, но ив естественном плоском эпителии вне зоны трансформации, что при CIN наблюдается редко. Кроме того, участки ПВИ иногда имеют не гладкую, а микропапиллярную поверхность.
Сосудистая сеть при плоских формах ПВИ бывает подозрительной в отношении малигнизации, поскольку, несмотря на регулярность и однотипность сосудистых изменений, они могут быть странной формы и калибра.
Некоторые из них могут быть ориентированы вертикально в виде петель и кольпоскопически представлять пунктацию, другие проходят параллельно поверхности и представляют мозаику. Аналогичная картина может соответствовать и неоплазии.
Инвертирующие кондиломы морфологически выявляются редко, развиваются в криптах эндоцервикса; при визуальном осмотре практически не определяются. Специфическая кольпоскопическая картина не описана.
Вариантом дополнительного обследования является цитологическое исследование мазков. Однако даже при нормальном Пап-мазке при больших аномальных образованиях на ШМ следует производить прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием материала, затем решать вопрос о методе удаления кондилом и аномального эпителия.
При применении КС вместе с ВПЧ-тестированием или Пап-тестом чувствительность диагностики повышается до 90% (EUROGIN, 2004). Таким образом, современная тактика ведения женщин с различными формами ВПЧ-ассоциированных заболеваний представляется следующей.
При выявлении типичных экзофитных кондилом влагалища и вульвы показано проведение терапии без проведения предварительной биопсии. Биопсия проводится в случае нетипичных образований и всегда при их расположении на ШМ. Наиболее распространенными и доступными для практического врача методами лечения экзофитных кондилом являются коагуляция физиохирургическими агентами. При обнаружении вестибулярного папилломатоза показаны наблюдение и коррекция сопутствующей патологии.
При наличии высокоатипической зоны трансформации всегда показана биопсия (прицельная или эксцизионная). В случаях кольпоскопической картины низкоатипической ЗТ тактика может быть дифференцированной в зависимости от ВПЧ-теста, который может служить методом триажа (сортировки).
При позитивном ВПЧ-Digene тесте риск наличия CIN велик и следует провести биопсию, чтобы иметь гистологическое подтверждение диагноза. При отрицательном — можно временно использовать цитологический метод диагностики для контроля и наблюдения.
ИЗОПРИНОЗИН (Инозин пранобекс) – уникальное двойное действие: противовирусное и иммуномодулирующее.
Подавляет репликацию вирусов папилломы человека и восстанавливает иммунитет
ВПЧ 1 – вопросы и ответы
Как происходит инфицирование ВПЧ?
Инфицирование ВПЧ происходит при контакте здорового человека с пораженными участками тела больного. Это обычно бывает во время полового акта, поцелуев. Для заражения ВПЧ необходим тесный телесный контакт, орально-оральный, орально-генитальный или ано-генитальный. Во время родов может инфицироваться плод, если у роженицы имеются генитальные кондиломы. Возможен также и бытовой путь инфицирования через предметы общего пользования.
В чем заключается особенность передачи ВПЧ?
Вирусы папилломы человека попадают через микротрещины слизистых оболочек или кожи в клетки базального слоя эпителия, которые способны делится; либо проникают в места, где имеется стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев. Заболевания, ассоциированные с ВПЧ, чаще встречаются в областях тела, где есть стык этих двух видов эпителия (уретра, шейка матки, промежность, перианальная зона и прямая кишка, а также область губ и рта), где в результате тесного соприкосновения при половых контактах и поцелуях образуются микротрещины. Инфицирование ВПЧ происходит у 50% – 75% женщин с началом половой жизни. Причем риск заражения значительно возрастает с увеличением количества половых партнеров. Использование презервативов снижает риск заражения ВПЧ, но полностью не защищает от инфицирования, в случае если кондиломы растут за пределами защищенных презервативами органов. Через 1 -2 года в большинстве случаев происходит спонтанное очищение организма от ВПЧ у людей с нормальной работой иммунной системы.
Как предотвратить заражение ВПЧ?
Поскольку передача ВПЧ происходит преимущественно половым путем, следовательно, соблюдение супружеской верности и избегание беспорядочных и случайных половых контактов супругами является главным в предотвращении заражения ВПЧ.
Какие клинические симптомы ВПЧ и как быстро после заражения
Сроки клинического проявления ВПЧ инфекции (появление кондилом или изменений в пораженных ВПЧ клетках) вариабельны (недели, месяцы и годы). Поэтому установление времени заражения ВПЧ затруднительно. Генитальные кондиломы могут поражать как наружные поверхности вульвы, полового члена, промежности и перианальной области, так и внутренние поверхности влагалища, шейки матки, уретры и прямой кишки.
Что такое латентная и субклиническая формы ВПЧ?
Если ВПЧ инфекцию выявляют с помощью лабораторных методов исследования неожиданно для людей, считающих себя совершенно "здоровыми", то это бессимптомное носительство ВПЧ называется латентной формой. ВПЧ инфекция в виде субклинической формы характеризуется появлением невидимых при обычном осмотре мелких кондилом или атипических изменений шейки матки. Могут быть жалобы на дискомфорт в области половых органов, усиливающийся при половом контакте. Субклинические формы ВПЧ выявляются с помощью специальных методов исследования: кольпоскопия, специальные пробы с растворами уксусной кислоты или йода (проба Шиллера), биопсия и др.
Что собой представляют вирусы папилломы человека?
Существует более 100 типов ВПЧ, из них около 40 типов поражают слизистые оболочки, а остальные только кожу. ВПЧ подразделяют на типы высокого и низкого онкогенного риска. ВПЧ высокого риска преимущественно продуцируют белки, вызывающие перерождение инфицированных клеток в раковые (онкобелки Еб и Е7). Самые опасные из ВПЧ -это 16 и 18 типы. ВПЧ низкого онкогенного риска вызывают образование доброкачественных кондилом или бородавок. Часто встречающимися представителями ВПЧ низкого онкогенного риска являются б и 11 типы ВПЧ.
Какие анализы на ВПЧ необходимо сдавать?
Эксперты многих авторитетных научных сообществ считают, что применение ДНК ВПЧ теста 2 вместе с онкоцитологическим мониторингом способствует повышению эффективности профилактики развития рака шейки матки. Такой подход ведения женщин в США одобрен FDA (Агентством по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами) для ведения женщин старше 30 лет, инфицированных ВПЧ высокого риска.
Зачем нужен ДНК ВПЧ тест?
Он нужен для идентификации ВПЧ в инфицированных клетках у больных и носителей инфекции. ДНК ВПЧ тест позволяет не только выявить наличие инфекции, но и каким из подтипов заражен данный больной. Определение конкретных типов ВПЧ помогает определить тактику дальнейшего наблюдения и лечения.
Что означает "онкоцитология"?
Это метод оценки атипических (подозрительных на рак) изменений в клетках эпителия путем взятия мазков с шейки матки. Специалисты цитологи изучают мазки под микроскопом и определяют изменения размеров, формы, цвета и содержания цитоплазмы и ядер клеток, характерные для атипичных клеток, которые могут появиться при заражении ВПЧ.
К какому врачу обратиться при появлении признаков ВПЧ (кондилом или бородавок) или просто при желании обследоваться?
Необходимо обратиться к врачам (гинекологу, урологу или дерматовенерологу).
Что надо делать, чтобы снизить прогрессирование ВПЧ и появление атипичных (подозрительных на рак) клеток?
- Для снижения вероятности прогрессирования ракового перерождения пораженных ВПЧ клеток необходимо определить подтипы ВПЧ (подтипы ВПЧ низкого риска не обладают канцерогенными свойствами);
- Безопасный секс (применение презервативов) снижает риск, но не исключает возможность инфицирования;
- Осмотры специалистами и проведение регулярного тестирования на онкоцитологию, начиная с 21 года, каждые 2 года до 29 лет, а после 30 лет каждые 3 года (считается, что женщины не имеют риска при трехкратном негативном результате регулярных онкотестов);
- Онкотестирование через 3 года от начала половой жизни;
- Наблюдение с помощью регулярного онкотеста женщин с атипическими изменениями легкой степени, которые в большинстве случаев исчезают самостоятельно и не требуют лечения;
- Своевременное хирургическое/деструктивное лечение дисплазии шейки матки при появлении тяжелых форм атипии клеток;
- Выполнение ДНК ВПЧ мониторинга по мере необходимости и по показаниям.
Можно ли предупредить развитие рака шейки матки у женщин с ВПЧ?
Да. В настоящее время возможности раннего выявления атипичных клеток шейки матки вместе с идентификацией типов ВПЧ высокого риска в большинстве случаев позволяют предупредить развитие рака шейки матки. Для этого необходимо регулярное наблюдение женщин с патологией шейки матки.
Можно ли рожать при ВПЧ и какие последствия для плода и новорожденного?
При наличии ВПЧ можно рожать самостоятельно, если кондилома из-за ее размеров не является помехой для родов. При этом существует риск заражения новорожденных во время родов с последующим развитием папилломатоза гортани, который ассоциируется с подтипами ВПЧ низкого риска (б и 11). Беременным с остроконечными кондиломами следует задолго до родов обсудить с врачом, какой из методов родоразрешения предпочтителен – кесарево сечение или роды через естественные родовые пути.
1 . ВПЧ – вирус папилломы человека
2 . ДНК ВПЧ тест – лабораторная диагностика, позволяющая определить, какими типами ВПЧ заражен человек
ИЗОПРИНОЗИН – уникальный иммуномодулятор с противовирусной активностью.
Европейское качество и доказанная эффективность в отношении заболеваний, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.
Способ применения и дозы 1
Таблетки принимают внутрь после еды, запивая небольшим количеством воды.
Рекомендуемая доза взрослым составляет 50 мг/кг в сутки, разделенная на 3-4 приема. Взрослым — по 6-8 таблеток в сутки.
Продолжительность лечения:
При папилломавирусной инфекции взрослым препарат назначают по 2 таблетки 3 раза в день в течение 14-28 дней в виде монотерапии.
При рецидивирующих остроконечных кондиломах взрослым препарат назначают по 2 таблетки 3 раза либо в качестве монотерапии или в комбинации с хирургическим лечением в течение 14–28 дней, далее с трехкратным повторением указанного курса с интервалами в 1 месяц.
При дисплазии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, назначают по 2 таблетки 3 раза в день в течение 10 дней, далее проводят 2–3 аналогичных курса с интервалом в 10–14 дней.
Рекомендации для пациентов
подготовлены на основе Российских стандартов по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, передаваемых половым путем и рекомендаций Европейских (European STD guidelines), Американских (CDC STD guidelines) и других организации, ассоциированных ВОЗ по проблеме ВПЧ*.
Елисеева М. Ю. заслуженный врач РФ, к.м.н., член Европейского общества гинекологов, врач клиники репродукции человека "АльтраВита"
Мынбаев О. А. д.м.н., мастер медико-фармацевтических наук (Бельгия), член Европейского общества гинекологов, ведущий научный сотрудник МГМСУ.
1 Инструкция по медицинскому применению препарата Изопринозин. Рег. удостоверение П №015167/01 -110210