Виды заместительной терапии

Гормональный фон в организме женщины постоянно меняется на протяжении жизни. При недостатке половых гормонов осложняется протекание биохимических процессов. Помочь может только специальное лечение. Необходимые вещества вводятся искусственно. Таким путем продлевается жизнеспособность и активность женского организма. Препараты назначаются по индивидуальной схеме, так как, если не учесть возможных последствий, они могут пагубно отразиться на состоянии молочных желез, половых органов. Решение о проведении подобного лечения принимается на основании обследования.

Содержание:

• Особенности и виды лечения
• Показания к назначению ЗГТ
• Противопоказания
• Возможные осложнения
• Предварительная диагностика
• Проведение заместительной терапии

• Виды ЗГТ, используемые препараты
• Обследования в ходе лечения и после него

ЗГТ и беременность

Особенности и виды лечения

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) проводится для восполнения недостающих организму гормонов, выработка которых по каким-либо причинам снижается или прекращается.

Гормоны являются регуляторами всех процессов, протекающих в организме. Без них невозможно кроветворение и образование клеток различных тканей. При их нехватке страдает нервная система и головной мозг, появляются серьезные отклонения в функционировании репродуктивной системы.

Применяется 2 вида гормональной терапии:

1. Изолированная ЗГТ – производится лечение препаратами, содержащими какой-то один гормон, например, только эстрогены (женские половые гормоны) или андрогены (мужские).
2. Комбинированная ЗГТ – в организм вводится одновременно несколько веществ гормонального действия.

Существуют различные формы выпуска таких средств. Некоторые из них входят в состав гелей или мазей, которые наносят на кожу или заводят во влагалище. Лекарственные средства такого типа выпускаются также в виде таблеток. Возможно использование специальных пластырей, а также внутриматочных спиралей. При необходимости длительного использования гормональных средств они могут быть использованы в виде имплантантов, вводимых под кожу.

Примечание: Целью лечения не является полное восстановление репродуктивной функции организма. С помощью гормонов устраняются симптомы, возникающие в результате неправильного протекания важнейших жизнеобеспечивающих процессов в организме женщины. Это позволяет значительно улучшить ее самочувствие, избежать появления многих заболеваний.

Принцип лечения состоит в том, что для достижения максимального успеха оно должно быть назначено своевременно, пока гормональные нарушения не стали необратимыми.

Гормоны принимаются в небольших дозах, причем чаще всего используются натуральные вещества, а не их синтетические аналоги. Их комбинируют таким образом, чтобы снизить риск негативных побочных действий. Лечение, как правило, бывает длительным.

Видео: Когда назначается гормональное лечение женщинам

Показания к назначению ЗГТ

Заместительную гормональную терапию назначают в следующих случаях:

• при наступлении у женщины раннего климакса в связи с истощением овариального запаса яичников и снижением выработки эстрогенов;
• когда требуется улучшить состояние пациентки в возрасте старше 45-50 лет при возникновении у нее возрастных менопаузальных недугов (приливов, головных болей, сухости влагалища, нервозности, снижения либидо и других);
• после удаления яичников, проведенного в связи с гнойными воспалительными процессами, злокачественными опухолями;
• при лечении остеопороза (появлении неоднократных переломов конечностей из-за нарушения состава костной ткани).

Терапия эстрогенами назначается также мужчине, если он желает сменить пол и стать женщиной.

Противопоказания

Применение гормональных средств абсолютно противопоказано при наличии у женщины злокачественных опухолей мозга, молочных желез и половых органов. Гормональное лечение не проводится при наличии заболеваний крови и сосудов и предрасположенности к тромбозу. ЗГТ не назначают, если женщина перенесла инсульт или инфаркт, а также если она страдает стойкой гипертонией.

Абсолютным противопоказанием к проведению такого лечения является наличие заболеваний печени, сахарного диабета, а также аллергии на компоненты, входящие в состав препаратов. Лечение гормонами не назначают, если у женщины наблюдаются маточные кровотечения неустановленного характера.

Подобную терапию не проводят во время беременности и в период кормления грудью. Имеются также относительные противопоказания к использованию такого лечения.

Иногда, несмотря на возможные негативные последствия гормональной терапии, ее все же назначают, если опасность осложнений самого заболевания слишком велика. Так, например, лечение нежелательно при наличии у пациентки мигреней, эпилепсии, миомы, а также генетической предрасположенности к возникновению рака груди. В некоторых случаях имеются ограничения на применение препаратов эстрогена без добавления прогестерона (например, при эндометриозе).

Возможные осложнения

Заместительная терапия для многих женщин является единственным способом избежать тяжелых проявлений нехватки гормонов в организме. Однако действие гормональных средств не всегда предсказуемо. В некоторых случаях их использование может привести к повышению артериального давления, сгущению крови и образованию тромбов в сосудах различных органов. Существует риск усугубления существующих сердечно-сосудистых заболеваний, вплоть до инфаркта или кровоизлияния в мозг.

Возможно осложнение желчекаменной болезни. Даже небольшая передозировка эстрогенов способна спровоцировать раковую опухоль в матке, яичнике или молочной железе, особенно у женщин старше 50 лет. Возникновение опухолей чаще наблюдается у нерожавших женщин, имеющих генетическую предрасположенность.

Гормональный сдвиг ведет к нарушению обмена веществ и резкому увеличению массы тела. Особенно опасно проведение такой терапии на протяжении периода больше 10 лет.

Видео: Показания и противопоказания к проведению ЗГТ

Предварительная диагностика

Заместительная гормональная терапия назначается только после специального обследования с участием таких специалистов, как гинеколог, маммолог, эндокринолог, терапевт.

Проводятся анализы крови на свертываемость и содержание следующих компонентов:

1. Гормонов гипофиза: ФСГ и ЛГ (регулирующих работу яичников), а также пролактина (отвечающего за состояние молочных желез) и ТТГ (вещества, от которого зависит выработка гормонов щитовидной железы).
2. Половых гомонов (эстрогена, прогестерона, тестостерона).
3. Белков, жиров, глюкозы, ферментов печени и поджелудочной железы. Это необходимо для изучения скорости обмена веществ и состояния различных внутренних органов.

Осуществляются маммография, остеоденситометрия (рентгеновское исследование плотности костей). Для того чтобы убедиться в отсутствии злокачественных опухолей матки, проводится ПАП-тест (цитологический анализ мазка из влагалища и шейки матки) и трансвагинальное УЗИ.

Проведение заместительной терапии

Назначение конкретных лекарств и выбор схемы лечения производится сугубо индивидуально и лишь после того, как будет проведено полное обследование пациентки.

Учитываются следующие факторы:

• возраст и период жизнедеятельности женщины;
• характер цикла (если есть менструации);
• наличие или отсутствие матки и яичников;
• наличие миомы и других опухолей;
• состояние эндометрия;
• наличие противопоказаний.

Лечение проводится с использованием различных методик в зависимости от его целей и характера симптомов.

Виды ЗГТ, используемые препараты

Монотерапия лекарственными средствами на основе эстрогенов. Ее назначают только женщинам, перенесшим гистерэктомию (удаление матки), так как в этом случае отсутствует риск развития гиперплазии эндометрия. ЗГТ проводится такими препаратами, как эстрожель, дивигель, прогинова или эстримакс. Лечение начинают непосредственно после проведения операции. Оно продолжается в течение 5-7 лет. Если возраст женщины, которой проведена такая операция, приближается к менопаузальному, то лечение проводится вплоть до наступления климакса.

Прерывистая цикличная ЗГТ. Эту методику используют в период появления симптомов пременопаузы у женщин моложе 55 лет или при наступлении раннего климакса. С помощью комбинации эстрогенов и прогестерона производится имитация нормального менструального цикла протяженностью 28 дней.

Для проведения заместительной гормональной терапии в этом случае используются комбинированные средства, например, фемостон или климонорм. В упаковке климонорма имеются желтые драже с эстрадиолом и коричневые – с прогестероном (левоноргестрелом). В течение 9 дней принимают желтые драже, затем 12 дней – коричневые, после чего делают перерыв на 7 дней, в течение которых появляется менструальноподобное кровотечение. Иногда используются комбинации эстрогенсодержащих и прогестероновых препаратов (например, эстрожеля и утрожестана).

Непрерывная цикличная ЗГТ. Подобная методика применяется в том случае, когда менструации у женщины 46-55 лет отсутствуют больше 1 года (то есть наступила менопауза), имеются достаточно серьезные проявления климактерического синдрома. В этом случае гормональные средства принимаются в течение 28 дней (имитация месячных отсутствует).

Комбинированная цикличная прерывистая ЗГТ эстрогенами и прогестинами проводится в различных режимах.

Возможно проведение лечения месячными курсами. При этом оно начинается с ежедневного приема препаратов эстрогена, а с середины месяца добавляются еще и средства на основе прогестерона, чтобы не допустить передозировки и возникновения гиперэстрогении.

Может быть назначено проведения курса лечения длительностью 91 день. При этом в течение 84 дней принимают эстрогены, с 71 дня добавляют прогестерон, затем делают перерыв на 7 дней, после чего цикл лечения повторяют. Такая заместительная терапия назначается женщинам в возрасте 55-60 лет, у которых наступила постменопауза.

Комбинированная постоянная эстроген-гестагенная ЗГТ. Гормональные препараты принимают без перерыва. Методика используется для женщин старше 55 лет, причем после 60 лет дозы препаратов уменьшаются вполовину.

В некоторых случаях проводится комбинирование эстрогенов с андрогенами.

Обследования в ходе лечения и после него

Виды и дозы применяемых лекарственных средств могут изменяться при появлении признаков осложнений. Для того чтобы не допустить появления опасных последствий, в ходе терапии проводится контроль состояния здоровья пациентки. Первое обследование осуществляется через 1 месяц после начала лечения, затем через 3 и 6 месяцев. Впоследствии женщина должна являться на прием к гинекологу каждые полгода для проверки состояния репродуктивных органов. Необходимо регулярно проходить маммологические осмотры, а также посещать эндокринолога.

Контролируется артериальное давление. Периодически снимается кардиограмма. Проводится биохимический анализ крови для определения содержания глюкозы, жиров, ферментов печени. Проверяется свертываемость крови. В случае появления серьезных осложнений лечение корректируется или отменяется.

ЗГТ и беременность

Одним из показаний для назначения заместительной гормональной терапии является наступление раннего климакса (это иногда случается в 35 лет и раньше). Причиной является недостаток эстрогенов. От уровня этих гормонов в организме женщины зависит рост эндометрия, к которому должен прикрепиться зародыш.

Пациенткам детородного возраста для восстановления гормонального фона назначаются комбинированные препараты (фемостон чаще всего). Если уровень эстрогенов удается повысить, то слизистая оболочка полости матки начинает утолщаться, при этом в редких случаях возможно осуществление зачатия. Это может произойти после того, как через несколько месяцев лечения женщина прекращает прием препарата. Если возникают подозрения на то, что беременность наступила, необходимо прекратить лечение и проконсультироваться с врачом по поводу целесообразности ее сохранения, так как гормоны могут негативно повлиять на развитие плода.

Дополнение: Женщина обычно перед началом лечения подобными средствами (в частности, фемостоном) предупреждается о необходимости дополнительного использования презервативов или других противозачаточных приспособлений негормонального действия.

Препараты ЗГТ могут быть назначены при бесплодии, вызванном отсутствием овуляции, а также во время планирования ЭКО. Способность женщины к деторождению, а также шансы на нормальное протекание беременности оцениваются лечащим врачом индивидуально для каждой пациентки.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — терапия, целью которой является фармакологическая замена утраченной гормональной функции яичников. ЗГТ назначается при климаксе и является основным методом профилактики и коррекции климактерических расстройств [ источник не указан 1547 дней ] . ЗГТ является единственной терапией климактерических расстройств с доказанной эффективностью [ источник не указан 1547 дней ] . В терапии используются эстрогены, гестагены, в некоторых случаях андрогены (в России на сегодняшний день зарегистрированных препаратов для женщин, содержащих андрогены, нет).

В последние годы отмечается тенденция к раннему назначению ЗГТ (в перименопаузе) в следующих случаях: [1]

• ранняя или преждевременная (38-45 лет);
• длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте;
• первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера);
• искусственная менопауза (хирургическая, рентгено- и радиотерапия);
• ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома в перименопаузе;
• урогенитальные расстройства;
• наличие факторов риска остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймерa.

В постменопаузе принято выделять кратковременные и долговременные показания для ЗГТ

Перед назначением ЗГТ необходимо провести обследование. Обязательным является: 1) изучение гинекологического и соматического анамнеза; 2) ультразвуковое исследование с помощью эндовагинального датчика; 3) маммография [2] .

По данным мета-обзора Cochrane от 2006 года долгосрочная заместительная гормональная терапия не показана для рутинной профилактики и лечения хронических заболеваний у женщин [3] [4] . В обзоре 2012 года указано, что такая терапия не показана для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, слабоумия, ухудшения когнитивной функции у женщин в постменопаузе. Для женщин с высоким риском развития остеопороза в постменопаузе, которым не подходит лечение без применения эстрогена, длительная гормональная терапия остается эффективным вариантом профилактики. Оценка рисков длительной гормональной терапии у женщин моложе 50 лет затруднена из-за недостатка данных [5] .

Вопросы для самоконтроля

Какие из следующих утверждений, сравнивающих диализ с фильтрацией, верны:

• диализ зависит от диффузии, а фильтрация — от конвекции
• фильтрация более эффективна чем диализ для удаления небольших молекул
• фильтрация эффективнее диализа для удаления цитокинов
• диализ не так эффективен, как фильтрация для удаления воды

Что из следующих утверждений верно относительно разницы между непрерывной ренальной заместительной терапией (CRRT) и интермиттирующим гемодиализом (IHD):

• CRRT является более экономически эффективным, чем IHD
• IHD предпочтительнее CRRT у пациентов с нестабильной гемодинамикой
• IHD имеет лучшие показатели выживаемости по сравнению с CRRT
• CRRT предпочтительнее IHD у пациентов с сопутствующей острой черепно-мозговой травмой

Следующие заявления, касающиеся заместительной почечной терапии верны:

• плохой сосудистый доступ часто способствует тромбированию фильтра
• ЗПТ играет определенную роль при септическом шоке с нормальной функцией почек
• связанные с белками препараты сложно удалить при помощи CRRT/IHD
• госпитальная смертность пациентов с ОПП на ЗПТ составляет около 60%

Введение

Острая почечная недостаточность, также известная как острое повреждение почек (ОПП), является резким (в течение 48 часов) снижение функции почек. Снижение функции почек при ОПП определяется наличием любого из следующих факторов:

• Абсолютное увеличение креатинина сыворотки ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26.4 мкмоль/л)
• Процентное увеличение сывороточного креатинина ≥ 50% (в 1,5 раза от исходного уровня)
• Уменьшение выделения мочи ( 6.5)
• Тяжелый метаболический ацидоз (pH 30 ммоль/л)
• Симптоматическая уремия: энцефалопатия, перикардит, кровотечение, тошнота, зуд
• Олигурия/анурия.

Не будет универсально принятых пограничных уровней мочевины, креатинина, калия, или pH, при которых необходимо начать терапию. Приведенные выше цифры являются только приблизительным ориентиром. Начало ЗПТ должно быть вызвано скорее скоростью изменения ренальных параметров и общим состоянием пациентов, чем произвольными уровнями.

Существует некоторое предположение, что раннее начало ЗПТ (определяется в исследовании PICARD как уровень мочевины 2-2.5

AЧТВ > 60 секунд

количество тромбоцитов 8 ммоль/л (если использован лактат-буфер может потребоваться внутривенная инфузия гидрокарбоната)

• 1500 мл/ч (75 кг x 20 мл/кг/час)

Осложнения ЗПТ

Осложнения, общие для IHD, CRRT и гибридной терапии включают:

• осложнения, связанные с сосудистым доступом (катетер-индуцированный сепсис)
• гемодинамические нарушения
• воздушная эмболия
• тромбоцитопения
• кровопотеря
• электролитный дисбаланс
• гипотермия
• эффекты антикоагуляции (кровотечение или специфические побочные эффекты антикоагулянта, например, гепарин-индуцированная тромбоцитопения).

Прогноз пациентов с ОПП на ЗПТ

Bagshaw и др. проанализировали исходы у 240 пациентов с ОПП, нуждающихся в ЗПТ, и показали, что, хотя уровень смертности был высоким (около 60%), большинство выживших (78%) не нуждались в ЗПТ в течение одного года. Из тех, кто нуждался в хронической ЗПТ, 63% имели ранее существовавшие хронические нарушения функции почек с медианой уровня креатинина 232 мкмоль/л.

Резюме

• ОПП является распространенным явлением, 5% пациентов реанимации получают ЗПТ.
• Имеются различные виды ЗПТ, но все они выводят растворенные вещества используя процессы диффузии (диализа) и/или конвекции (фильтрации). ЗПТ можно проводить непрерывно или периодически.
• Ни один из видов ЗПТ не дает преимущества по выживаемости по сравнению с другими, но часто имеются определенные причины, по которым тот или иной метод может быть предпочтительным в данной ситуации.
• Существует ряд доказательств, что высокообъемная гемофильтрация может улучшить выживаемость у пациентов с септическим шоком, но необходимы большие рандомизированные контролируемые исследования в этой области.
• Продолжительность функционирования контура и фильтра зависит от сосудистого доступа хорошего качества и соответствующей антикоагуляции.
• 60% людей, получающих ЗПТ при ОПП, умрут во время лечения, но 80% выживших будут свободны от ЗПТ через год.

Словарь терминов

Полупроницаемая мембрана – барьер из целлюлозы или синтетики, который пропускает воду, электролиты и другие молекулы, задерживающий клеточные компоненты и более крупные молекулы.

Конвекция – транспорт растворенного вещества через мембрану вместе с растворителем (обычно водой) под действием градиента давления.

Дальтон – единица массы, используемая для выражения атомных и молекулярных масс. Это приблизительная масса атома водорода, протона или нейтрона.

Диффузия – перемещение растворенного вещества из компартмента с высокой концентрацией в компартмент с низкой концентрацией.

Закон диффузии Фика – утверждает, что скорость диффузии через мембрану пропорциональна градиенту концентрации.

Гидростатическое давление – давление жидкости при равновесии в данной точке вызванное силой тяжести. В процессе гемофильтрации это давление создается роллерной насосной системой экстракорпорального контура.

Ультрафильтрат –вода плазмы и растворенные в ней вещества, которые проходят через полупроницаемую мембрану.

Ультрафильтрация – транспорт воды через мембрану под действием градиента давления. В гемофильтрации – это процесс, при котором вода плазмы с растворенными веществами отделяется от цельной крови.

Ответы на вопросы

1. верно верно неверно верно
2. неверно неверно неверно верно
3. верно верно неверно верно

Dr Andrew Baker, Anaesthetic ST5,
Dorset County Hospital, Dorchester, UK
Dr Richard Green, Consultant Anaesthetist,
Royal Bournemouth Hospital, Bournemouth, UK