Вульвэктомия ход операции

Вульвэктомия — это хирургическая операция, которая заключается в удалении наружных половых органов у женщин.

• Ход операции
• Реабилитация после операции

При простой вульвэктомии удаляются большие и малые половые губы, а также клитор. Основанием для такой операции являются доброкачественные новообразования наружных половых органов или зуд вульвы, который не поддается лечению консервативными методами. Радикальная вульвэктомия — это более обширное вмешательство, которое выполняется при злокачественных новообразованиях, например, раке вульвы. Кроме вульвы при вульвэктомии выполняется удаление и лимфатических узлов. Последствия вульвэктомии, проведенной вовремя, являются самыми благоприятными. Радикальная же вульвэктомия заставляет расширить объем удаляемых тканей, что может привести к нагноению раны и септическим осложнениям.

Ход операции

В том случае, если проводится частичная вульвэктомия, ход операции будет следующим. Вначале выполняются два разреза кожи, которые окружают вход во влагалище и уретры. Внутренний разрез проходит через край задней влагалищной спайки, очерчивает края гимена, поднимается вверх и заканчивается чуть выше, чем находится наружное отверстие уретры. Наружный разрез выполняется параллельно первому, так, чтобы образовался кожно-подкожный лоскут. Внутри лоскута оказываются большие, малые половые губы и клитор. Если размеры поражения значительны, то разрез придется расширить. Очерченный с помощью разреза слой тканей удаляется, а края кожной и слизистой раны соединяются швами. Соединение после удаления вульвы начинают с верхней части раны, края сшивают до наружного отверстия уретры, затем обходят островок с уретрой. Если при сшивании возникают затруднения, то может быть задействована задняя стенка влагалища, которую подтягивают наружу. С помощью этого лоскута закрывается дефект ткани в области задней влагалищной спайки. Через некоторое время кожный покров может регенерировать, хотя иногда его замещают лоскутом кожи, взятой с другого участка.

При радикальной вульвэктомии удаляются паховые и бедренные лимфоузлы.

Реабилитация после операции

Продолжительность периода реабилитации после вульвэктомии зависит от стадии заболевания, вида вульвэктомии. Важно проводить гигиену половых органов и кожных покровов. После операции по удалению вульвы в рацион питания включается только жидкая пища, затем меню можно расширить. Для предотвращения образования тромбов после вульвэктомии рекомендуются регулярные прогулки. В период реабилитации необходимо носить хлопковое белье.

Данная операция показана в случаях, когда имеющиеся поражения вульвы невозможно устранить консервативным лечением или путем локального иссечения. Сюда относятся распространенные формы карциномы вульвы (in situ или микроинвазивной), болезнь Педжета и распространенная лейкоплакия.

Простая вульвэктомия, в отличие от радикальной, не требует удаления всех тканей до самой фасции промежности.

До начала лечения необходимо всестороннее обсудить последствия операции с пациенткой, что позволит ей в дальнейшем легче переносить физиологические проблемы, касающиеся ее сексуальной жизни.

Физиологические последствия. Удаляются кожа и подкожная основа вульвы.

Предупреждение. Особое внимание необходимо уделять предупреждению кровотечения из уретральных и боковых срамных сосудов.

Пациентку помещают в положение для камнесечения, причем ее ягодицы должны не менее чем на 10 см выступать за край стола.

Наружные границы очага отмечают раствором бриллиантовой зелени. Разрез эллипсовидной формы выполняют вглубь, по направлению к подкожной жировой клетчатке. Разрез начинают от передней спайки больших половых губ, продолжают книзу по боковым складкам больших половых губ до задней спайки. Производя разрез, кровотечение из мелких кровеносных сосудов останавливают сухими тампонами.

При приближении к позициям, соответствующим 3 и 9 часам, находят срамные сосуды — артерию и вену. Перед пересечением их следует пережать, чтобы избежать кровотечения. Для лучшего обзора удаляемый массив тканей надо держать в натянутом состоянии с помощью накладываемых по краям зажимов.

После тщательной перевязки срамных сосудов разрез продолжают до полного завершения намеченного контура (как показано на рисунке 2).

Область входа во влагалище и уретра становятся доступными обзору при разведении в стороны малых половых губ. Линию разреза намечают раствором бриллиантовой зелени. Разрез начинают выше наружного отверстия уретры и продолжают книзу по сторонам входа во влагалище, на достаточном расстоянии от границ патологического очага.

Пальпаторно контролируя разрез выше отверстия уретры, хирург маленьким гемостатическим зажимом, проведенным за подвешивающей связкой клитора, делает отверстие выше уретры. Этот способ надежно предотвращает повреждение наружного отверстия уретры. Таким же образом делают отверстия и с боков, начиная со стороны латерального разреза в направлении к медиальному.

Этот же способ можно использовать и снизу, чтобы предотвратить ранение прямой кишки. Хирург должен ввести один палец в прямую кишку, одновременно поднимая удаляемый блок тканей вверх и перфорируя подкожные ткани между нижним краем разреза кожи и разрезом входа во влагалище. После того, как сделано достаточное количество отверстий, перемычки между отверстиями рассекают изогнутыми ножницами Мейо.

Препарат почти полностью отсечен и удерживается только на жировой клетчатке в области лобка и на сосудистом сплетении, окружающем подвешивающие связки клитора. Эту область следует предварительно пережать и перевязать и лишь затем пересечь.

Начато первичное закрытие раны. Сначала следует отсепарировать слизистую задней стенки влагалища, чтобы ее можно было низвести до задней спайки для предотвращения стеноза входа во влагалище. После достижения гемостаза продолжают ушивание раны вверху, в области лобка, где накладывают узловые швы на подкожную клетчатку синтетическим рассасывающимся материалом 2/0.

Мышцы, поднимающие задний проход, соединяют по средней линии 3—4 швами из синтетическим рассасывающимся материалом 2/0; слизистая задней стенки влагалища мобилизована ранее. Заметьте, что на подкожные ткани в области лобка швы наложены до самого наружного отверстия уретры.

Показаны соединенные леваторные мышцы, срамные сосуды и мобилизованная задняя стенка влагалища.

Начато ушивание подкожной клетчатки в области промежности узловыми синтетическими рассасывающимися швами 2/0. Затем ушивают подкожную клетчатку сверху.

В уретру вводят катетер, и слизистую вокруг уретры фиксируют к коже узловыми синтетическими рассасывающимися швами 3/0. Таким же образом поступают и со слизистой влагалища.

Кожу в области лобка и промежности ушивают узловыми субэпидермальными рассасывающимися синтетическими швами 3/0. Участки нефиксированной слизистой влагалища подшивают по описанному выше методу.

Окончательное закрытие раны после простой вульвэктомии выполняют синтетическим рассасывающимся материалом. Очень важно избегать натяжения по линии швов. Хирург должен мобилизовать ткани промежности до такой степени, чтобы края раны соединялись без натяжения. Катетер Foley оставляют в уретре на 24 часа, а затем удаляют. Сразу же после операции пациентку можно отпустить домой под амбулаторное наблюдение. На третий день послеоперационного периода назначают слабительные и размягчающие стул средства.

Вульвой называют совокупность наружных женских половых органов. К ней относятся большие и малые половые губы, клитор, лобок, преддверие влагалища и его большие железы, промежность и девственная плева. Расположение последней определяет границу между наружными и внутренними половыми органами. Даже после начала половой жизни место расположения плевы можно определить по небольшим сосочкам, которые остаются от неё на стенках влагалища.

Перечисленные органы, как и любые другие, подвержены возникновению разнообразных патологий, в том числе, опухолевого характера. Наиболее надёжный способ лечения таких патологий – хирургическое вмешательство, или вульвэктомия.

Общее понятие и типы вульвэктомии

Вульвэктомия представляет собой хирургическую операцию, проводимую в условиях стационара. В процессе вульвэктомии, хирург полностью или частично удаляет наружные половые органы женщины. Экстирпация – процесс удаления органа – целесообразна именно при наличии новообразований в наружных половых органах. Целью оперативного вмешательства является недопущение распространения опухолевых процессов в здоровые ткани органов, чтобы, в дальнейшем, женщина могла жить полноценной жизнью, и имела возможность зачать, выносить и родить ребёнка.

Если исследование новообразования показывает его злокачественный характер, вульвэктомия может сочетаться с химиотерапией. В таком случае, кроме вульвы, иссечению могут подвергаться также лимфатические узлы в области бедёр и паха.

В зависимости от того, насколько глобально распространены опухоли, и какие именно органы и их части подлежат удалению, медики различают несколько типов вульвэктомии.

Поверхностная ещё называется скриннинг-вульвэктомией: в этом случае удалению подвергается только верхний кожный слой вульвы. После процедуры, на месте, которое подверглось воздействию хирурга, может осуществляться пластическая операция по пересадке кожного покрова с других частей тела женщины.

Простая вульвэктомия подразумевает полное удаление всех наружных половых органов.

При расширенной операции удалению подлежат и некоторые близлежащие ткани, если в них распространились опухолевые процессы.

Радикальная вульвэктомия означает, что, кроме удаления наружных половых органов и расположенных рядом поражённых тканей, операция затрагивает и периферические лимфоузлы в области паха и бедёр.

Показания и противопоказания к проведению операции

Экстирпация вульвы – операция, имеющая определённый перечень показаний, без выявления которых, естественно, она проводиться не может. Доктор принимает решение о назначении процедуры в таких случаях:

• при доброкачественных опухолях наружных половых органов;
• при наличии зуда вульвы с невыясненной этиологией, если он не поддаётся никакому другому лечению;
• при диагностированном краурозе вульвы: этот хронический атрофический процесс кожи и слизистых покровов сопровождается изматывающими неприятными симптомами, и не всегда поддаётся лечению консервативными и медикаментозными методами;
• при наличии лейкоплакии органов – дистрофического процесса в слизистых оболочках;
• при болезни Педжета;
• при нулевой стадии онкологии (карциноме in situ);
• при первой стадии рака вульвы, если опухоль проникает вглубь не более чем на 5 миллиметров показана простая вульвэктомия;
• если опухоль распространилась глубже, чем на 5 миллиметров, проводится радикальный тип операции;
• при 2 и 3 стадии онкологических поражений вульвы.

В некоторых случаях осуществление операции становится невозможно – временно или абсолютно. Такие случаи называются противопоказаниями, и при их наличии лечащий врач не может назначать вульвэктомию. К противопоказаниям хирургического вмешательства такого характера относят:

• нарушения свойства свёртываемости крови;
• острые воспалительные процессы и инфекционные заболевания;
• наличие венерических заболеваний;
• диагностированную почечную, печёночную, сердечную или лёгочную недостаточность, находящуюся в стадии декомпенсации;
• некоторые хронические заболевания эндокринной, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Как происходит подготовка к операции

В первую очередь, хирург, который будет оперировать пациентку, проводит предварительный внешний осмотр вульвы, исследует состояние наружных половых органов, фиксирует расположение и размеры опухолевых образований, степень их распространённости. Рекомендуется общий осмотр у терапевта, при необходимости – коррекция осуществляемой медикаментозной терапии, отмена противосвёртывающих препаратов.

За 10-14 дней до запланированной даты процедуры женщина сдаёт некоторые анализы:

• общие анализы крови и мочи;
• биохимию крови;
• коагулограмму;
• анализы на наличие венерических заболеваний;
• ПЦР на ВИЧ и гепатиты;
• реакцию на сифилис.

Кроме того, ей необходимо попасть на УЗИ органов малого таза, электрокардиографию, в некоторых случаях потребуются результаты МРТ или КТ области малого таза, чтобы оценить степень поражения лимфатических узлов.

Волосяной покров на наружных половых органах необходимо удалить.

Накануне операции женщина соблюдает специальную бесшлаковую диету, чтобы очистить кишечник. В день перед операцией, вечером перед сном, необходимо проделать очистительную клизму. Утром, непосредственно перед вульвэктомией, клизму следует повторить.

Уже за 12 часов до начала приём пищи и жидкости нужно полностью исключить.

Проведение вульвэктомии: алгоритм действий хирурга

Процедура осуществляется только под общим наркозом. Пациентку размещают на кушетке в операционной, внутривенно вводят анестезию. После того, как женщина погружается в состояние медикаментозного сна, доктор приступает к хирургическим манипуляциям.

Ход операции начинается с внедрения катетера в полость мочевого пузыря. Область операционного вмешательства обрабатывается согласно всех требований и правил асептики. После этого хирург проделывает два надреза кожи и близлежащих тканей. Этими разрезами область вульвы охватывается в форме остроконечного овала. Вокруг трубки влагалища производится внутренний надрез, и все ткани, подверженные поражению, удаляются. Кровеносные сосуды, целостность которых при этом нарушена, коагулируются электричеством, или перевязываются. Если есть необходимость удалить паховые и бедренные лимфоузлы, кожа над ними рассекается, после чего они изымаются.

Указанные три участка операции можно отсечь единым блоком – так производится радикальная вульвэктомия.

Большая площадь дефекта может потребовать пересадки и пластики кожных покровов с других участков тела, например, с области бедёр или ягодиц. Доктор устанавливает послеоперационный дренаж и ушивает рану.

Верхний разрез располагается примерно на 2 сантиметра выше клитора, нижний – на 2-2,5 сантиметра ниже задней спайки.

Внутренние швы влагалища охватывают трубку, выполняются из саморассасывающихся нитей или кетгута. Верхний слой кожи и слизистой, для обеспечения остановки кровотечения, зашивается без стягивания, при этом используются обычные нерассасывающиеся хирургические нити. В противном случае, рана после операции может плохо заживать, и на её месте может образоваться отёк.

Если в процессе вмешательства хирург диагностирует расширение опухоли на близлежащие органы – уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, он принимает все необходимые меры для её полного удаления.

Общая длительность процедуры составляет около 2 часов.

После вульвэктомии: самочувствие пациентки, реабилитация и уход

После операции пациентка некоторое время находится под наблюдением врачей в стационаре. Сразу после вульвэктомии необходимо обеспечить её полную неподвижность в течение первого часа-двух. Женщина после окончания действия наркоза будет чувствовать сильные болезненные ощущения, поэтому ей могут вводить обезболивающие препараты.

Если нет рвоты, через 3 часа после окончания вмешательства разрешается пить воду. Необходимо, чтобы пациентка переворачивалась в кровати, и не лежала на спине в течение долгого времени, чтобы не допустить застойных процессов в лёгких.

После расширенной операции, чтобы избежать сужения мочеиспускательного канала, в нём на 1-2 дня оставляют мочевой катетер.

Первые 2-3 дня послеоперационной реабилитации пациентке показано специальное внутривенное питание. Жидкая диета начинается примерно с четвёртых суток. Тогда же назначается слабительное. В среднем, через неделю снимаются швы.

Для того, чтобы обеспечить нормальный процесс заживления тканей, женщине назначается курс антибиотиков.

Тем пациенткам, у кого наблюдается отёчность нижних конечностей, следует пользоваться компрессионными чулками или бинтами. Им также рекомендуется проведение специальной гимнастики – сначала только дыхательных упражнений и массажа посредством вибраций, далее назначаются сгибательные движения ног.

Впервые встать с постели можно уже на вторые сутки, разрешается также медленно ходить. Сидеть нельзя в первые 10 дней. На 11 сутки можно присаживаться, но проводить в этой позе разрешено не более получаса.

Весь процесс восстановления занимает около месяца. В течение всего этого времени нужно носить нижнее белье свободного кроя и только из натуральных материалов. Обычные гигиенические процедуры вроде принятия ванны разрешены только по результатам осмотра у врача. Если швы заживают нормально, к обычному способу жизни женщина может вернуться уже через полтора месяца.

Для ускорения процесса заживления, доктор может рекомендовать ванночки с ромашкой, которые проделываются 2-3 раза в день. После каждого процесса дефекации необходимо подмываться специальным средством для интимной гигиены, после чего ополаскивать промежность раствором фурацилина. Кожу необходимо аккуратно высушивать бумажными салфетками.

Физические нагрузки, а также половые контакты разрешены не ранее, чем через полтора-два месяца, если рана после операции заживает в нормальном темпе.

Возможные осложнения вульвэктомии

Несмотря на общие достаточно оптимистические прогнозы, удаление вульвы или её частей может вызвать некоторые осложнения и неприятные последствия, например, кровотечение из-за недостаточно коагуляции сосудов, занесение инфекции, если медики не соблюдали в процессе правила асептики.

Некоторые пациентки замечают нарушение сексуальной активности, зуд, жжение и сухость во влагалище, болевые симптомы при мочеиспускании, ощущение зуда в заднем проходе, онемение тканей наружных половых органов, проявления аллергии на наркоз. Из-за хирургического вмешательства во влагалище, иногда у женщины могут появляться кровянистые выделения после вульвэктомии.

Примерно у каждой десятой пациентки может развиваться нагноение раны, сопровождающееся пульсирующей болью, отёком промежности, покраснением кожных покровов, общим ухудшением самочувствия, лихорадкой, ознобом, повышением температуры. При любых неприятных симптомах после операции обязательно следует посетить врача. Он может назначить средства для внешней обработки поверхности раны, а также приём лекарственных препаратов – антибиотиков, средств для снятия признаков интоксикации.

Вульвэктомия – распространённая операция для удаления опухолей наружных половых органов. Она считается значительно более эффективной, чем консервативное или медикаментозное лечение, поэтому при обнаружении новообразований вульвы она назначается примерно в 80 процентах всех случаев, несмотря на свою сложность и наличие вероятных осложнений. Исключения составляют случаи, когда у пациентки присутствуют противопоказания к проведению вульвэктомии.