Заворот яичек у мальчиков

Перекрут яичка в 20% случаев выявляется в течение первых 10-ти лет жизни. Частота диагностирования в среднем – 1 на 500. Далее разберемся, что собой представляет перекрут яичка у мужчин.

Терминология

Перекрут канатика яичка представляет собой патологическое скручивание. Оно провоцирует ущемление или некроз тканей. Перекрут придатка яичка вызван поворотом складки, находящейся между ним и непосредственно самой тестикулой. Главная роль в этиопатогенезе принадлежит механическим факторам.

Классификация

Существует две формы патологии: вневлагалищный перекрут яичка (у детей до года он выявляется выше прикрепления листка от влагалищного отростка в брюшине) и внутривлагалищное скручивание. Вторая форма выявляется после трех лет, а особенно часто с 10 до 16. Внутривлагалищный перекрут яичка (интравагинальная форма) появляется вследствие сокращения мышцы, поднимающей тестикулу. При этом происходит поднятие элементов вверх. Яичко при движении совершает вращательное движение. Однако оно в определенный момент прекращается. Остановка обусловлена плотностью и ригидностью сращения оболочек, которые, совместно с паховым каналом, охватывающим семенной канатик в форме трубки (у пациентов старшего возраста), препятствует вращению тестикулы вокруг своей оси. В результате вращение прекращается. Вневлагалищный перекрут яичка происходит совместно с его оболочками. Фиксация тестикулы при этом не нарушена. В данном случае основное значение для развития патологии имеет не столько порок развития, сколько морфологическая незрелость и самого семенного канатика, и тканей, его окружающих.

Причины патологии

К провоцирующим факторам патологического состояния следует отнести травмы, ушибы мошонки, резкие движения, вызывающие сокращение мускулатуры, поднимающей тестикулу, а также перенапряжение брюшного пресса. При отсутствии нормального крепления (данная аномалия развивается во время присоединения придатка) наблюдается нарушение взаимной фиксации. В свою очередь это приводит к разделению образований в мошонке. Перекрут яичка может возникнуть при пороках развития, обусловленных крипторхизмом (нарушениями миграции в мошонку).

Что происходит при патологии?

Перекрут яичек у мальчиков – это поворот тестикулы по вертикальной оси. Если скручивание больше 180 градусов, то нарушается кровообращение, отмечаются множественные кровоизлияния. При этом диагностируется тромбоз вен в семенном канатике. В полости тестикулы появляется транссудат серозно-геморрагического типа. Перекрут яичка сопровождается отеком мошонки. Тестикула с относительно длинной брыжейкой и, вследствие этого, обладающая повышенной степенью подвижности внутри влагалищного отростка в брюшине, продолжает вращение по инерции. Впоследствии мускулатура расслабляется. Поднятый к верхнему отделу мошонки тестикул фиксируется в горизонтальной позиции, в связи с тем, что его удерживают выпуклые элементы. При последующем сокращении мускулатуры, поднимающих яичко, вращение продолжается. Чем длиннее брыжейка, больше сила сокращения мышечных волокон, поднимающих тестикул, а их масса выше, тем более выраженным будет заворот. В механизме возникновения интравагинального перекрута немаловажное значение имеет диспропорция в росте элементов репродуктивного аппарата. Частота обнаружения в препубертатный и пубертатный периоды внутривлагалищных поворотов обусловлена увеличением веса тестикулы.

Клиническая картина

Перекрут яичка у детей сопровождается острыми болями в тестикуле. Они распространяются на паховую область. Боль соответствует зоне, в которой локализована аномалия. К примеру, если имеет место перекрут левого яичка, то и дискомфорт и резь будет с той же стороны паха. В ряде случаев может возникать рвота, тошнота или коллаптоидное состояние. Интенсивность симптомов будет зависеть от возраста пациента и продолжительности наличия патологии. Перекрут яичка у новорожденного часто диагностируется в ходе первичного физикального осмотра. При этом отмечается безболезненное увеличение одной половины мошонки. Зачастую при этом обнаруживается покраснение или побледнение кожного покрова. Груднички беспокойно переносят патологию, часто отказываются от груди и кричат. В более старшем возрасте дети жалуются на боли в нижней части живота. В районе пахового кольца (наружного) и верхней трети в мошонке обнаруживается опухолеподобное образование. При механическом воздействии на него появляется болезненность. Перекрученный тестикул с течением времени становится более приподнятым. При попытке подтянуть его еще выше боль значительно усиливается.

Последствия патологии

Для предотвращения тяжелых осложнений большое значение имеют вопросы своевременной диагностики, профилактики и адекватной терапии патологий органов мошонки. Приблизительно у 40-80% пациентов мужского пола, у которых были выявлены острые патологии, в том числе, перекрут яичка, выявляется атрофия в сперматогенном эпителии. Вследствие этой патологии развивается бесплодие. Если была выбрана консервативная терапия, то вероятная атрофия яичка. Несвоевременное хирургическое вмешательство может привести к удалению придатка.

Диагностические мероприятия

Как определить перекрут яичка? Пальпация осуществляется, как правило, в верхнем отделе мошонки. Во время прощупывания болезненности практически не возникает. В ряде случаев при перекруте яичка придаток может находиться спереди тестикулы. Впоследствии отмечается гиперемия и отечность мошонки. Перекрут сопровождается утолщением канатика. В связи с нарушениями в оттоке лимфы развивается вторичное гидроцеле. Для исключения инфекционного поражения проводят анализ мочи. В ходе обследования назначается допплеровское ультразвуковое исследование. В ходе него просматривается архитектоника самого тестикула и его придатка.

Перекрут яичка: лечение

Ручная наружная деторсия – немедикаментозный метод терапии патологии. При своевременном его использовании от недуга можно избавить 2-3% пациентов. Больной принимает горизонтальное положение на спине. Деторсию выполняют в направлении, противоположном завороту. В данном случае специалист должен помнить, что правый тестикул ротируется по, а левый – против часовой стрелке. При выборе направления раскручивания в качестве ориентира используется срединный шов на мошонке. Яичко с тканями захватывается и поворачивается на 180 градусов. Вместе с поворотом яичко слегка оттягивают вниз. Данная манипуляция проводится несколько раз. При успешном проведении деторсии значительно снижается либо полностью проходит боль. Яичко при этом принимает нормальное положение и становится более подвижным. В случае безрезультатности консервативного метода деторсию прекращают спустя 1-2 минуты. Пациенту назначают в этом случае хирургическое вмешательство.

Перекрут яичка: операция

Срочное хирургическое вмешательство назначается при обнаружении отека в мошонке. В данном случае яичко обладает повышенной чувствительностью к ишемии и может прекратить функционировать достаточно быстро, поскольку необратимые изменения возникают уже через шесть часов. Специалист выбирает форму доступа к очагу патологии в зависимости от вида заворота и возраста пациента. У грудничков используется паховый метод. Это связано с тем, что у этих пациентов чаще всего диагностируется эктравагинальная форма перекрута. У пациентов в более старшем возрасте используется доступ через мошонку, поскольку преобладает интравагинальный тип патологии.

Техника хирургического вмешательства

При любой форме патологии яичко обнажается до оболочки. Так появляется возможность осуществить широкую резекцию. Далее специалист определяет форму заворота. Яичко вылущивается в рану. Затем врач осуществляет деторсию и оценивает жизнеспособность органа. Для улучшения микроциркуляции и определения сохранности элемента рекомендовано введение 10-20 миллилитров 0.25-0.5% новокаинового (прокаинового) раствора с гепарином натрия в район семенного канатика. В случае отсутствия улучшения в кровообращении спустя 15 минут пациенту показана орхиэктомия. Можно также использовать тепловые компрессы с раствором хлорида натрия (изотоническим). Их кладут на 20-30 минут. При восстановлении кровообращения яичко приобретает свой естественный цвет.

Осложнения

Одним из наиболее тяжелых последствий патологии является некроз яичка. В этом случае вероятно его удаление. В тех случаях, когда определение жизнеспособности органа затруднено, рекомендовано применение трансиллюминационного исследования непосредственно на операционном столе. Если орган просвечивается, то он жизнеспособен. Если данное проявление отсутствует, то рекомендовано делать разрез в белочной оболочке у нижнего полюса. Появление кровотечения из сосудов в ходе данной манипуляции указывает на жизнеспособность органа. При некрозе, несмотря на попытки улучшить васкуляризацию, яичко свой цвет не меняет.

Завершение вмешательства

Сохраненное яичко подшивается к перегородке мошонки за нижнюю связку. При этом накладывается 2-3 шва. Элементы семенного канатика в процессе не должны испытывать натяжение. В рану после того вводится дренажная трубка. На протяжении 2-3 суток постоянно осуществляется орошение антибиотиками (в соответствии со степенью выраженности воспаления и деструктивных изменений). При перекруте яичка на фоне крипторхизма после деторсии также проводят вышеуказанные манипуляции. Атрофированное яичко удаляется, а жизнеспособное опускается в мошонку и фиксируется.

Восстановительный период

В ходе дальнейшего ведения пациенту рекомендуют физиотерапию, препараты, нормализующие микроциркуляцию, сенсибилизирующие средства. Ежедневно проводится новокаиновая блокада семенного канатика, осуществляется внутримышечное введение гепарина натрия и прочих препаратов. Для снижения проницаемости гемотестикулярного барьера после хирургического вмешательства больному назначается 0.3-1.5 грамм/сутки ацетилсалициловой к-ты в течение шести-семи дней. При необходимости впоследствии можно применить превентивно орхипексию (фиксацию яичка к тканям) с другой стороны. Данная процедура позволит предотвратить поворот в будущем. Как показывает практика, при сохранении погибшего яичка со временем в организме начинают появляться антиспермальные тела. Часто перекрут переходит на второе яичко. В этом случае существенно повышается риск бесплодия.

Клинико-морфологические исследования

Специалистами установлено, что для различных форм острой патологии в органах мошонки характерны похожие, зачастую идентичные процессы. Проявляются они в виде нейродистрофических изменений тканях и соответствующей клинической картиной. В качестве провоцирующих факторов, как правило, выступают идентичные изменения в сперматогенезе. Выражаются они в патоспермии, уменьшении площади головки и ядра половых клеток, нарушениях в концентрации микроэлементов в составе эякулята. Эти и прочие факторы обуславливают усиливающуюся в последнее время тенденцию раннего хирургического вмешательства при острых патологиях в органах мошонки. Использование оперативного метода позволяет достаточно быстро устранять ишемию, своевременно диагностировать болезнь. Это, в свою очередь, повышает шансы на сохранение функциональной способности тестикулы.

Есть состояния и даже заболевания у детей, которые не требуют сиюминутной помощи, по крайней мере, у родителей всегда есть возможность подождать несколько часов и даже дней, чтобы обратиться за медицинской консультацией. Однако есть экстренные ситуации, когда ждать, что все пройдет само, опасно. Один из таких диагнозов — перекрут яичка у мальчиков. Он может возникнуть в любое время, даже ночью.

Сергей Манихин, главный врач детской клиники доказательной медицины DocDeti, рассказывает, из-за чего возникает перекрут яичка у детей, как его можно заподозрить и что делать в случае подтверждения диагноза.

Перекрут яичка — это острое патологическое состояние, при котором вследствие поворота яичка вокруг своей оси нарушается кровообращение в его тканях. Без медицинской помощи, как правило, это приводит к некрозу (гибели) яичка.

Почему возникает перекрут яичка

Причиной всегда является повышенная подвижность яичка. А эта подвижность может быть связана с:

— недоразвитием связок, удерживающих яичко;

— нарушением формирования влагалищного отростка брюшины (одна из оболочек яичка);

— излишней сократимостью мышцы, поднимающей яичко.

К тому же перекрут яичка бывает двух видов, что тоже определяет причину:

При экстравагинальной форме перекрута яичка оно перекручивается вместе со своей влагалищной оболочкой.

Перекрут яичка – заворот семенного канатика, приводящий к ущемлению входящих в его состав элементов и нарушению кровоснабжения яичка. Перекрут яичка сопровождается внезапным острым болевым синдромом, тошнотой, рвотой, коллапсом; местными симптомами – односторонней припухлостью, гиперемией или побледнением мошонки. С диагностической целью при подозрении на перекрут яичка проводится диафаноскопия, УЗИ и УЗДГ сосудов органов мошонки, пункция оболочек яичка. В первые часы для ликвидации перекрута яичка может быть предпринято наружное ручное раскручивание тестикула; в остальных случаях показано оперативное вмешательство. При некрозе яичка производится его удаление (орхиэктомия).

Общие сведения

Перекрут яичка – поворот, скручивание семенного канатика вокруг вертикальной оси, сопровождающееся ишемией, а в тяжелых случаях – некрозом яичка. Семенной канатик представляет собой анатомическое образование, в состав которого входит семявыносящий проток, яичковые артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы, окруженные оболочками семенного канатика. При перекруте яичка развивается внезапное резкое нарушение кровоснабжения яичка, что в считанные часы может привести к его необратимому повреждению и даже гибели. Эти обстоятельства позволяют отнести перекрут яичка к разряду неотложных состояний, встречающихся в клинической урологии и андрологии. Перекрут яичка возникает у 1 из 4000 мужчин или у каждого 500-го урологического пациента. Наиболее часто патология развивается у детей подростков в возрасте 10-16 лет, однако может также встречаться у новорожденных детей и взрослых мужчин.

Причины перекрута яичка

Предпосылкой для перекрута яичка служит его чрезмерная подвижность, обусловленная отсутствием нормального прикрепления органа к дну мошонки. Повышенной смещаемости яичка может способствовать ряд анатомо-топографических особенностей, встречающихся у некоторых мужчин: аплазия или гипоплазия направляющей связки яичка, врожденное удлинение семенного канатика, инверсия яичек, пахово-мошоночная грыжа, разделение элементов семенного канатика (сосудисто-нервного пучка и семявыносящего протока) и др. Перекруту может подвергаться яичко, не опустившееся в мошонку (при крипторхизме). У детей перекрут яичка нередко связан с недоношенностью, морфофункциональной незрелостью репродуктивной системы и диспропорциональным ростом половых органов.

Непосредственными факторами, провоцирующими перекрут яичка, обычно выступают травмы мошонки, активные движения, подвижные игры, физические нагрузки, повышение внутрибрюшного давления, ношение тесного белья и одежды, половой акт, а также другие моменты, влекущие за собой кремастерный рефлекс – сокращение мышцы, поднимающей яичко. Перекрут семенного канатика сопровождается поворотом яичка вокруг своей вертикальной оси. При повороте яичка более чем на 180° развивается резкое нарушение кровообращение в половой железе, возникают тромбозы вен семенного канатика, в полости собственной оболочки яичка скапливается серозно-геморрагический транссудат – развивается вторичное гидроцеле.

Классификация перекрута яичка

Чаще перекрут яичка бывает односторонним; двусторонняя патология диагностируется крайне редко. По механизму развития различают вневлагалищный и внутривлагалищный перекрут яичка. При вневлагалищном (надоболочечном) перекруте яичка скручивание семенного канатика совершается вместе с его оболочками. Данная форма патологии обычно наблюдается у детей до 1 года и связана с морфологической незрелостью структур семенного канатика, гипертонусом мышцы-кремастера, коротким и широким паховым каналом, рыхлостью сращения оболочек и пр.

В случае внутривлагалищного (внутриоболочечного) перекрута яичка семенной канатик скручивается внутри собственной влагалищной оболочки. Такой вариант перекрута яичка характерен для детей старше 3-х лет и взрослых. Механизм внутривлагалищного перекрута яичка выглядит следующим образом. При рефлекторном сокращении мышцы-кремастера яичко подтягивается вверх и начинает совершать вращательное движение. Чем длиннее брыжейка яичка, тем выше его подвижность, а чем сильнее сила мышечного сокращения и больше масса семенника, тем выраженнее степень перекрута яичка.

Симптомы перекрута яичка

Самым ранним сигналом, указывающим на свершившийся перекрут яичка, служит остро возникающая, резкая и внезапная боль в мошонке, которая иррадиирует в паховую область и промежность. Болевой синдром выражен настолько сильно, что сопровождается рефлекторной тошнотой, рвотой, резкой артериальной гипотонией (коллапсом). Исключение из общего правила составляют случаи перекрута яичка у новорожденных, которые протекают безболезненно и обычно обнаруживаются на основании увеличения одной половины мошонки.

Местные изменения при перекруте яичка включают гиперемию (синюшность) либо побледнение кожи мошонки, ее повышенную чувствительность к прикосновению. Из-за развития водянки оболочек яичка мошонка выглядит припухлой и отечной. Перекрученное яичко располагается намного выше своего обычного места нахождения и выше второго яичка. Возможны диспепсические расстройства, учащенное и болезненное мочеиспускание, острая задержка мочи, субфебрилитет.

В некоторых случаях может наблюдаться перекрут гидатиды (подвески, аппендикса) яичка – рудиментарного образования, расположенного в области верхнего полюса яичка. Проявления перекрута гидатиды яичка в целом сходны с симптомами перекрута яичка, за исключением более ограниченного отека и гиперемии мошонки. Некроз гидатиды может вызвать гнойное расплавление тканей мошонки и послужить причиной ее ампутации.

Следствием перекрута яичка может стать атрофия сперматогенного эпителия и мужское бесплодие. Необратимые изменения в тканях яичка могут развиться уже спустя 6 часов после перекрута семенного канатика, поэтому данное состояние требует немедленного обращения к специалисту – урологу, андрологу или хирургу.

Диагностика перекрута яичка

При осмотре и пальпации определяется отечность и гиперемия мошонки, подтянутое к внешнему паховому кольцу и малоподвижное яичко на стороне перекрута; консистенция яичка туго-эластичная, семенной канатик утолщен. Попытка поднять яичко еще выше вызывает усиление боли (симптом Прена). Дополнительные обследования, позволяющие достоверно определить перекрут яичка, включают диафаноскопию, УЗИ органов мошонки и УЗДГ сосудов мошонки. Эхографическим признаком, указывающим на жизнеспособность яичка, является неизмененная эхоплотность органа; тестикулы с пониженной или неоднородной эхогенностью, как правило, нежизнеспособны.

Диагностическая пункция мошонки позволяет определить характер содержимого оболочек (экссудат, кровь, гной). Дифференциальная диагностика перекрута яичка осуществляется с воспалительными заболеваниями органов мошонки (орхитом и эпидидимитом), гидроцеле, отеком Квинке.

Лечение перекрута яичка

Лечение перекрута яичка должно быть начато незамедлительно после установления диагноза. В первые часы после развития заболевания возможно консервативное решение проблемы с помощью наружной ручной деторсии (раскручивания) яичка. Деторсию яичка выполняют в положении больного лежа на спине; при этом захватывают рукой ткани мошонки вместе с яичком и поворачивают на 180° по направлению, противоположному срединному шву мошонки, с одновременной легкой тракцией яичка вниз. Данную манипуляцию производят несколько раз. Показателями успешного устранения перекрута яичка служат значительное уменьшение или исчезновение болей в мошонке, подвижность яичка и занятие им обычного места в мошонке. При безуспешности нескольких попыток наружной деторсии следует отказаться от консервативной тактики и осуществить хирургическое лечение перекрута яичка.

Операция при перекруте семенного канатика производится через паховый (при вневлагалищной форме) или мошоночный (при внутривлагалищной форме перекрута яичка) доступ. Во время оперативного вмешательства самым ответственным этапом является правильная оценка жизнеспособности яичка после его интраоперационной деторсии. Если после восстановления кровообращения яичко приобретает обычный цвет, производится репозиция яичка и его фиксация к тканям мошонки. При диагностике некроза яичка показано его удаление – орхиэктомия с последующей имплантацией искусственного яичка для коррекции косметического дефекта. Если в ходе ревизии мошонки выявляется перекрут гидатиды яичка, ее ножку перевязывают у основания, после чего отсекают и удаляют гидатиду. В послеоперационном периоде проводятся новокаиновые блокады семенного канатика, физиотерапия, медикаментозная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в поврежденном органе.

Прогноз и профилактика перекрута яичка

Лишь у 2-3% больных перекрут яичка удается устранить консервативным путем, в остальных случаях неизбежно оперативное вмешательство. Если со времени перекрута яичка прошло менее 6 часов, вероятность жизнеспособности органа составляет 90-100%; через 12-24 часа – 50-20%. Имеются данные, что у мужчин, перенесших ранее перекрут семенного канатика, в дальнейшем чаще развивается рак яичка.

Предупредить перекрут яичка позволяет предупреждение травм органов мошонки, использование защиты при спортивных занятиях, ношение свободной одежды. Больным, перенесшим перекрут яичка, в плановом порядке рекомендуется выполнение превентивной орхипексии с противоположной стороны, позволяющей предотвратить перекрут коллатерального яичка в будущем. При появлении болей и отека в области мошонки следует незамедлительно обратиться к врачу для исключения перекрута яичка.