Раннее распознавание поражения внутренних половых органов анаэробной микрофлорой имеет огромное практическое значение, так как в ряде случаев только своевременное энергичное лечение (введение противогангренозных сывороток, антибиотиков и др.) позволяет спасти больных. Поэтому вопрос об анаэробном заражении полового аппарата женщины заслуживает особого рассмотрения.
Анаэробная инфекция возникает по преимуществу в результате криминального аборта, значительно реже у небеременных при тяжелой травме полового аппарата. Срок инкубации крайне незначительный: инфекция может развиваться молниеносно, в ближайшие же часы после вмешательства или ранения. Газовая инфекция обусловливается или одним микробом или чаще ассоциацией анаэробных (CI. perfringens; CI. haemolyticum; C1. oedematiens; CI. septicum) и аэробных микробов; в последнем случае течение болезни особенно неблагоприятно. Характерной особенностью анаэробной инфекции является образование токсинов и газов.
Ю. А. Аршинова и М. К. Гесберг различают три разновидности клинического течения анаэробной инфекции у женщины: 1) местная инфекция эндометрия (и плода) главным образом в области прикрепления плаценты; 2) инфекция миометрия или газовая гангрена матки с последующим перитонитом; 3) лимфо-гематогенный сепсис . При затянувшейся форме заболевания наблюдается воспаление тазовой брюшины и клетчатки с образованием отграниченных гнойников.
При первой форме заболевание протекает большей частью без четких клинических симптомов и диагностируется лишь путем посевов отделяемого в анаэробных условиях. Реже на короткое время появляется один из симптомов классической триады. После удаления остатков плодного яйца (выскабливание) и лечения больные этой группы обычно выздоравливают. Значительно чаще наблюдаются вторая и третья формы заболевания, летальность при которых очень велика. Микробы быстро распространяются лимфогенным и гематогенным путями. Токсическое действие анаэробов проявляется в гемолизе, омертвении и набухании тканей, особенно мышц, в поражении нервных элементов. Газовая инфекция матки обусловливает резкий отек, скопление газов между мышечными волокнами и расплавление целых участков стенок матки. В результате такого расплавления ткани может произойти самопроизвольная перфорация матки. Из матки выделяется серозный или серозно-геморрагический экссудат. Иногда при смешанной инфекции он имеет зловонный запах.
Клиническая картина второй и третьей формы анаэробной инфекции характеризуется триадой симптомов: 1) резко выраженной желтушной окраской кожи, 2) темно-красным цветом мочи; 3) кирпично-красным, даже темно-коричневым цветом кровяной плазмы. Состояние больных быстро ухудшается, они беспокойны и страдают одышкой. Цвет кожи из желтушного становится все более темно-бронзовым (с синюшным оттенком); сознание сохраняется до смертельного исхода. Пульс может долго оставаться удовлетворительным. Переход инфекции на брюшину в отличие от поражения аэробной инфекцией не сопровождается резко выраженными явлениями тазового перитонита: отмечается лишь напряжение брюшной стенки и небольшая болезненность в сводах. При пункции можно получить серозно-кровянистую жидкость (это весьма характерно для анаэробной инфекции).
При исследовании мочи и крови обнаруживаются весьма характерные изменения: резко положительная реакция при выявлении крови (гематурия), очень много белка (до 15% и более) и билирубина (до 400–800 мг% по Герцфельду); при спектроскопическом исследовании мочи и крови обнаруживают метгемоглобин. Количество выделяемой мочи резко уменьшается. Количество эритроцитов и гемоглобина быстро и резко снижается, обнаруживается анизо- и пойкилоцитоз; появляется высокий лейкоцитоз (до 30 000–40 000), увеличивается число палочкоядерных нейтрофилов, обнаруживаются юные формы и токсическая зернистость лейкоцитов.
Длительность заболевания (при второй и третьей формах) весьма невелика. В наиболее тяжелых случаях смерть наступает спустя 1–2–3 суток после начала заболевания. Если заболевание затягивается, то вслед за острой стадией следует период мнимого благополучия, который продолжается от 1 до 8 дней. Больная чувствует себя как бы выздоровевшей, так как основные тяжелые симптомы исчезают или резко уменьшаются. Затем наступает ацидотическая стадия, которая характеризуется наличием молочной кислоты в крови и ацетона в моче; в выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона.
Диагноз основывается на вышеуказанных симптомах и бактериологическом исследовании. Прогноз, кроме случаев местной инфекции, неблагоприятный. Лечение (тщательный уход, строгий санитарно-гигиенический режим, применение антибиотиков, витаминов, сердечных, глюкозы, кислорода, переливание эритроцитарной массы, противогангренозной сыворотки и др.) должно проводиться под систематическим контролем за общим состоянием организма. Необходимо учитывать сердечную деятельность, функцию почек (качественное исследование мочи, диурез, определение остаточного азота крови), печени, состав крови и др. При выборе диеты особенно необходимо учитывать состояние почек.
Несмотря на многолетнее изучение течения и последствий воспалительных гинекологических заболеваний и, в частности, огромной роли гонореи, туберкулеза и так называемой септической инфекции, остается совершенно недостаточно изученным ряд специфических заболеваний, например таких, как грипп, кандидамикоз, актиномикоз, бруцеллез, трихомоноз, эхинококков и др., клинико-патогенетические особенности которых нередко проходят мимо внимания врача, оставаясь нераспознанными, хотя перечисленные заболевания имеют ряд характерных признаков.
Поэтому нам представляется необходимым приведение ряда данных, касающихся патогенеза, клиники и диагностики этих заболеваний, так как при запоздало примененном лечении могут возникать необратимые изменения основных функций половой системы.
Проблема гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) женской половой сферы. Лактобактерии и микрофлора половых путей. Пути проникновения анаэробной микрофлоры у акушерско-гинекологических больных. Клинические особенности течения заболеваний, вызванных анаэробной флорой. Основные принципы лечения и диагностики анаэробной инфекции.
Долгошапко О.Н.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Проблема гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) женской половой сферы остается одной из важных в ежедневной практике врача акушерагинеколога, поскольку именно эта патология приводит к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья женщины. В последние десятилетия исследователями из разных стран доказана роль анаэробной микробной флоры в развитии гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии [1-4].
В норме кожные покровы и слизистые оболочки тела человека заселены приблизительно 10 15 -10 17 бактериальных клеток, не учитывая грибов, вирусов и простейших. Нормальная микрофлора организма человека представлена резидентной флорой, которая не повреждает макроорганизм, предотвращает его колонизацию патогенной микрофлорой, а чрезмерное ее размножение удерживает иммунная система самого макроорганизма. Нарушения количественного или качественного состава резидентной микрофлоры или снижение резистентности макроорганизма как следствие неблагоприятного влияния социальных, экологических, медицинских и других причин могут стать благоприятными факторами развития инфекционных заболеваний [5-6].
Особенностью нормальной микрофлоры половых путей у женщин является разнообразие ее видового состава, на протяжении всей жизни представленной облигатными и факультативными анаэробными микроорганизмами и значительно реже аэробными [5]. Лактобактерии являются характерными представителями микрофлоры половых путей здоровых женщин. Они обеспечивают защитный механизм конкуренции с патогенными микроорганизмами и поддерживают кислую среду во влагалище, создавая неблагоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. Кроме лактобактерий, к нормальной микрофлоре влагалища влагалища относятся грамположительные палочки: эубактерии и несколько реже бифидобактерии. Среди анаэробов в женских половых путях чаще всего встречаются три основных вида микроорганизмов: Bacteroidesspp. (57-78% среди всех анаэробов), Peptococcusи Peptostreptococcus(33-69%), а также Clostridiumspp. (до 5%) [5]. Анаэробные бактерии являются частицей сложной микроэкологической системы, которая находится в определенном равновесии, содействуя нормальному функционированию половых органов в разные периоды жизни женщины.
Поскольку неспорообразующие анаэробные бактерии (НАБ) являются превалирующими представителями нормальной микрофлоры организма человека, то подавляющее большинство анаэробных инфекций носит эндогенный характер. НАБ продуцируют большое количество эндогенных токсинов, ферментов агрессии, метаболитов, которые играют важную роль как факторы вирулентности. Все грамотрицательные НАБ продуцируют эндотоксин; бактероиды и фузобактерии лейкоцидин, фузобактерии гемолизин и гемаглютинин и т.п. [7].
В последние годы благодаря использованию современной лабораторной техники и технологий, которые разрешают выращивать возбудителей в анаэробных условиях, доказана существенная роль анаэробной микрофлоры в возникновении тяжелых ГВЗ в акушерстве и гинекологии. По данным разных авторов, при остром бартолините, абсцессе бартолиниевой железы в 80-90% случаев выделяются исключительно анаэробы; при послеродовых и послеабортных метроэндометритах анаэробы высевают у 3040% случаев, аэробно-анаэробные ассоциации у 40-50% пациенток, а исключительно аэробы у 1020% [8]. У гинекологических больных причиной острого сальпингита в 82-86% случаев являются анаэробы, а при пиосальпинксе они встречаются у 93 % женщин, особенно на фоне длительного стояния внутриматочной спирали. В литературе описаны случаи тяжелого септического шока, вызванного анаэробной инфекцией [9-10].
По данным многих авторов, большое значение в возникновении акушерских ГВЗ приобретает батериальный вагиноз инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, который характеризуется высокой концентрацией облигатнои факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов с резким снижением количества или полным отсутствием молочнокислых бактерий в выделениях из влагалища [1112]. У беременных бактериальный вагиноз в 30-60% случаев может привести к развитию хориоамнионита, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодовых оболочек, послеродового эндометрита, а при объединении с другой инфекцией (аэробной или анаэробной) к тяжелым септическим осложнениям [13-14].
Пути проникновения анаэробной микрофлоры у акушерско-гинекологических больных: чаще всего восходящий, из влагалища; а также интраканаликулярный (при фасцеитах); по типу капиллярного эффекта при внутриматочной спирали; очень редко гематогенный или лимфогенный.
Способствуют проникновению анаэробной инфекции травмы мягких тканей влагалища и промежности в родах, во время абортов или инструментальных исследований; вагиниты, цервициты, эрозия шейки матки, опухоли половых путей; остатки плодных оболочек, плаценты, сгустки крови после родов в матке и т.д.
Большую роль играют также экстрагенитальные факторы: сахарный диабет, эндокринопатии, заболевания соединительной ткани (коллагенозы), вторичные иммунодефициты, прием кортикостероидов, лучевая и химиотерапия.
Анаэробная инфекция имеет свои клинические особенности, которые позволяют выделить ее среди других возбудителей:
- Гнилостный, неприятный, «смердящий» запах гнойного отделяемого из раны или выделений из половых путей.
- Гнилостный характер повреждения тканей очаги повреждений представляют собой некроз, на разрезе ткани не кровоточат.
- Цвет экссудата и поврежденных тканей серозеленый или серо-коричневый, иногда черный (при аэробной инфекции темно-желтый или желто-зеленый).
- Консистенция гноя редкая (при аэробной инфекции гной густой), при поражении мышц характерно диффузное пропитывание гноем.
- Газообразование в патологическом материале и тканях.
- Локализация очагов воспаления вблизи поврежденной слизистой оболочки.
- Отсутствие роста микрофлоры при посевах в аэробных условиях.
Клинические особенности течения заболеваний, вызванных анаэробной флорой:
- Затяжное, вялое, длительное субклиническое течение заболевания с длительным субфебрилитетом или на фоне нормальной температуры тела.
- Большие некротические участки пораженных тканей, несоответствие между незначительной выраженностью клинических симптомов и массивными деструктивными изменениями в тканях.
- Ткани на разрезе дряблые, не кровоточат, раневая поверхность без грануляций, очень плохо заживает.
- Повышенное тромбообразование в очаге воспаления (большое количество тромбов в сосудах области поражения), склонность к генерализации тромбозов.
- Развитие инфекции на фоне антибиотикотерапии аминогликозидами.
Диагностика анаэробных инфекций достаточно сложна и требует специальных методов исследования. Прежде всего она должна основываться на оценке клинической картины заболевания, использовании экспресс-диагностических тестов (исследование в ультрафиолетовых лучах или газохроматографический анализ) или микробиологического анализа, который позволяет идентифицировать возбудителя с помощью специальной анаэробной техники исследования (выращивание микрофлоры в анаэростатах, анаэробных камерах и т.д.).
Основные принципы лечения анаэробной инфекции:
- Создание таких условий в организме больной, которые бы препятствовали размножению и распространению анаэробных возбудителей: антибактериальная терапия с применением препаратов антианаэробного действия; санация очагов воспаления, создание аэробных условий (широкое дренирование ран, обработка ран и очагов инфекции озонированными растворами).
- Обезвреживание и выведение токсинов из организма больной (интенсивная инфузионная терапия, плазмаферез и другие эфферентные методы).
- Иммунокоррекция, иммунотерапия (введение специфических сывороток).
- Хирургическая санация очагов инфекции.
- Активное использование физических (лазеротерапия, ультрафиолетовое облучение, низкочастотная ультразвуковая терапия, гипербарическая оксигенация) и физико-химических факторов (фонофорез с антибактериальными препаратами, озонотерапия, местная оксигенация тканей и т.д.).
Основу медикаментозной терапии анаэробной инфекции составляют антибактериальные препараты имидазольного ряда: метронидазол, тинидазол, орнидазол.
Первым и наиболее часто применяемым препаратом из имидазолов был метронидазол (трихопол), который на протяжении последних трех десятилетий активно использовался акушерами-гинекологами для лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (хронических аднекситов, метроэндометрита, периметрита и др.), послеродового и послеабортного эндометрита, а также длительно не заживающих послеоперационных ран.
Однако, как показала практика, длительное, на протяжении многих лет и десятилетий применение одного и того же препарата приводит к формированию резистентности микрофлоры к нему [15-17]. Это же наблюдается и в отношении метронидазола. Так, по данным микробиологического мониторинга нашей клиники, Донецкого регионального центра охраны материнства и детства, в 2009 г. из всей анаэробной флоры чувствительными к метронидазолу оказались только 42% микроорганизмов, хотя процент анаэробов в микробных ассоциациях достигает 56-63%.
Сегодня в арсенале акушеров-гинекологов есть препарат Орнидазол (Орнизол, производства Корпорации «Артериум», Украина), который в своей химической формуле наряду с имидазольной основой содержит активный радикал хлора, благодаря чему препарат легко проникает в микробную клетку путем активного или пассивного транспорта, накапливается в ней и вызывает гибель возбудителя. Применение Орнидазола показано в случаях, когда предыдущее лечение метронидазолом оказалось неэффективным либо пациентка до этого неоднократно принимала метронидазол (часто без назначений врача, занимаясь самолечением), а также в случаях тяжелого сепсиса или генерализованной анаэробной инфекции.
Чаще всего Орнидазол (Орнизол) назначают в комплексе с антибиотиками широкого спектра действия в качестве современного эффективного антианаэробного препарата по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. С целью профилактики гнойносептических осложнений после медицинского аборта или любого внутриматочного вмешательства его назначают в той же дозировке по 500 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней.
Эффективность Орнизола была нами проверена на группе из 48 больных, находящихся на лечении в гинекологических отделениях Донецкого регионального центра охраны материнства и детства в 2010 г. В данную группу были отобраны пациентки с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов малого таза (в основном хроническими аднекситами), у которых рецидив заболевания фиксировался 2 и более раза в году, и которые неоднократно в течение года получали противовоспалительный курс лечения, включая метронидазол. При данной госпитализации в качестве антианаэробного препарата им был назначен Орнизол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Группу сравнения составили 40 пациенток с такой же патологией, которые получали стандартную терапию, включающую в качестве антианаэробного средства метронидазол.
При анализе клинической эффективности двух схем лечения нами было отмечено, что в группе женщин, принимавших Орнизол, в 2 раза быстрее регрессировали симптомы воспаления (боль, повышение температуры тела, обильные выделения с неприятным запахом из половых путей); в 1,8 раза быстрее нормализовалась лейкоцитарная формула в общем анализе крови; на 5-6 дней сократилось пребывание на стационарной койке в гинекологическом отделении. При бактериологическом посеве отделяемого из цервикального канала в группе сравнения, получавшей метронидазол, анаэробная флора (Bactemides spp., Peptococcus и Peptostreptococcus, Clostridium spp.)в диагностически значимых количествах >10 3 КОЕ при отсутствии лактобацилл была обнаружена у 16 (40,0%) пациенток, а в группе, получавшей Орнизол, всего лишь у двух больных (4,2%), что позволило нам сделать вывод о значительном клиническом превосходстве Орнизола над метронидазолом. У женщин, пролеченных Орнизолом, в течение года не наблюдалось ни одного рецидива заболевания, в то время как у пациенток группы контроля рецидивы были зафиксированы в 8 случаях (20,0%).
Таким образом, данные литературы и проведенные нами исследования дают основания рекомендовать Орнидазол (Орнизол) в качестве препарата выбора при лечении анаэробной инфекции или в качестве основного антианаэробного препарата в комплексном лечении микст-инфекции.
Профилактика анаэробной инфекции, а точнее ее генерализации, заключается в своевременном выявлении и лечении бактериального вагиноза, особенно у беременных женщин; правильном и бережном восстановлении нормальной микрофлоры влагалища после каждого курса противовоспалительной терапии рецидивов хронических воспалительных заболеваний органов малого таза; своевременном первичном назначении современных антианаэробных препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
- Коэн С., Гольдштейн Э. Беременность и инфекционные болезни // Акушерство. Справ. Калифорний-ского ун-та / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. Пер. с англ. М., 1999. С. 209-251.
- Венцювський Б.М., Гордеева Г.Д. // Вюник Асоц. акуш.-пнекол. Укра’ши. 2000. № 5-6 (10). С. 12-22.
- Венцювський Б.М., Гордеева Г.Д. // Мистецтво лкування. 2004. № 4 (10). С. 6-9.
- De Martino S.J., Mahoudeau I.,Brettes J.P.et al. //J. Clin. Microbiol. 2004. Vol. 42, N 12. P. 5940-5943.
- Яковлева Э.Б., Роговая О.Н., Жердева И.В., Резниченко Н.А. // Медико-социальные проблемы семьи. 2003. Т. 8, № 4. С. 113-119.
- Туманова Л.Є., Коваленко Н.К., Деменіна Н.К. та ін. // Перинатол. та педіатр. 2002. № 3. С. 13-17.
- Бадаш І.С., Флегонтова В.В., Казимірко Н.І.та ін. //Вісник Асоц. акуш.-гінекол. України. —
- № 5-6. С. 29-31.
- Paavonen J.//Dermatol. Clin. 1998. Vol. 16, N 4. P. 747-756.
- Rorbye C., Petersen I.S., Nilas L.//Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. Vol. 79, N 12. P. 1134-1135.
- Gallup D.G., Freedman M.A., Meguiar R.V. et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 187, N 2. P. 305-310.
- Яковлева Э.Б., Демина Т.Н., Пилипенко О.Н. // Медико-социальные проблемы семьи. 1998. Т. 3, № 2. С. 69-79.
- Тареева Т.Г., Туманова В.А., Ткачева Н.И., Микаэ-лян А.В. // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинекол. 1999. № 3. С. 68-70.
- GeorgijevicA., Cjukic-IvancevicS.,BujkoM. // Srp. Arh. Celok. Lek. 2000. Vol. 128, N 1-2. P. 29-33.
- Demirezen S.//Mikrobiol. Bul. 2003. Vol 37, N 1. P. 99-104.
- Березняков И.Г.//Клин. антибиотикотерапия. —
- № 4 (12). С. 18-21.
- Towner K.J.The problem of resistance //In: Greenwood, ed. Antimicrobial chemotherapy. 4 th ed. Oxford; New York, 2001. P. 137-144.
- Нетяженко В.З.// Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2001. № 3 (16). С. 64-70.
Статья опубликована в журнале ««Медицинские новости», 2011. №2.
Женщину направляют на экстренное врачебное вмешательство, если выявлены анаэробные инфекции в гинекологии. Возбудители – специфические микроорганизмы. Они попадают в рану даже при незначительном повреждении покрова, прогрессируют при небольшом объёме кислорода. Патологическое состояние развивается быстро, при отсутствии адекватной медицинской помощи приводит к летальному исходу. Если женщина ценит свою жизнь, обратиться в больницу нужно при первых признаках заболевания.
Виды, причины, симптоматика
Анаэробы присутствуют в кожном покрове и слизистых оболочках здоровой женщины. Но при снижении сопротивляемости её организма происходит неконтролируемое размножение микробов этого вида.
Анаэробную инфекцию в гинекологии вызывают:
- Проблемы с кровообращением.
- Оставшиеся внутри матки фрагменты плодных оболочек, плаценты, сгустков крови.
- Повреждения мягких вагинальных тканей, нарушение целостности кожи промежности. Происходит в процессе родовой деятельности, вследствие выскабливания, диагностики инструментального вида.
- Вагиниты, цервициты, эрозии шейки матки.
- Опухолевые процессы внутри половых путей.
Предрасполагающие факторы – приём гормонов, авитаминоз, недавняя кровопотеря, ранний послеоперационный период.
Классификация патологии: анаэробные клостридиальные и неклостридиальные инфекции, хирургическая инфекция или газовая гангрена.
Существует 3 вида течения патологических процессов, обусловленных инфицированием анаэробными микроорганизмами:
- поражение мышечного слоя матки на участке прикрепления плаценты (протекает с одновременным поражением плода);
- газовая гангрена матки, являющаяся причиной развития перитонита;
- заражение крови, лимфы.
В самых сложных случаях возникает воспалительный процесс в области брюшины таза и его клетчатки.
Диагностика, лечение
Уточнение характера и вида анаэробных инфекций в гинекологии проводят путём диагностики. Обследование предполагает УЗИ органов малого таза, анализ мочи. Дополнительно предстоит сдать кровь на клиническое исследование, а также определение остаточного азота, проведение печёночных, почечных проб.
Лечение зависит от типа выявленной инфекции. Может включать антибиотикотерапию, витаминотерапию, введение анальгетиков, средств, защищающих от образования тромбов. Возможно назначение переливания эритроцитарной массы.
В нашей клинике пациентке обеспечат полноценную диагностику, эффективное лечение. Анаэробная инфекция – это угрожающая жизни патология. Осознавая это, наши врачи проводят терапевтическую программу в экстренном порядке. Применяют современные препараты и безопасные методики. Докторам клиники под силу устранить патологический процесс независимо от стадии его развития. Но для успешной терапии предпочтительно раннее обращение.