Содержание
Практическая важность проблемы терапии микозов стоп и онихомикозов у больных сахарным диабетом (СД) определяется высокой частотой данной патологии, составляющей от 20 до 60% [1, 2, 4], Микозы у больных СД создают угрозу вторичных инфекций, открывая доступ другим микроорганизмам, что может привести к серьезным язвеннонекротическим осложнениям, особенно у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Несмотря на то что в настоящее время синтезированы достаточно эффективные системные антифунгальные препараты, результаты лечения онихомикозов стоп у больных старших возрастных групп, страдающих СД и патологией сосудов нижних конечностей, остаются неутешительными: в 70% случаев возникают рецидивы заболевания. Трудности лечения микозов стоп у больных СД обусловлены многими патогенетическими факторами, среди которых существенное значение принадлежит пониженной микроциркуляции, полинейропатии и соматической отягощенности пациентов.
Для достижения длительного положительного эффекта необходимо сочетать базисную терапию основного заболевания с эффективными системными и местными антимикотическими препаратами.
Под нашим наблюдением находилось 64 больных СД и онихомикозом стоп, которые для оценки эффективности проводимой терапии были объединены в 3 группы: 1-я — 20 больных неосложненным СД, получавших монотерапию флуконазолом, 2-я — 23 пациента с синдромом диабетической стопы или высокой степенью риска развития этого осложнения, также получавшие флуконазол, 3-я — 21 пациент с неосложненным СД, получавший комбинированную терапию: флуконазол + местно — батрафен 8% лак.
Во всех группах преобладало поражение с захватом более 2/3 глубины ногтя от его дистального края, т.е. была вовлечена зона около матрикса ногтя. Выраженный подногтевой гиперкератоз наблюдался в 1-й группе у 3 пациентов, во 2-й — у 9 и в 3-й — у 5. В остальных случаях подногтевой гиперкератоз был выражен умеренно. Для объективной оценки микотического поражения ногтей рассчитывали клинический индекс оценки тяжести онихомикоза [4], который в I—3-й группах составил соответственно 16,2; 15,4 и 15,8.
Во всех случаях диагноз онихомикоза подтверждался бактериоскопическим, а также культуральным исследованием. При этом преобладали дерматофиты (Tr. rubrum) и только у 6 (10,5%) больных были обнаружены грибы рода Cand > Все пациенты получали комплексную терапию: лечение основного заболевания (пероральные сахароснижающие препараты или инсулины, антиоксиданты, ангиопротекторы), осложнений СД и сопутствующей патологии. При необходимости проводили местное лечение язв с разгрузкой пораженной области (лечебная обувь, костыли). При выраженном подногтевом гиперкератозе и утолщении ногтевых пластин выполняли аппаратную чистку.
До и через 3 мес лечения изучали содержание в крови печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы, триглицеридов, холестерина, билирубина, креатинина, а также сахара крови.
Флуконазол применяли по схеме: 150 мг 1 раз в неделю.
Противогрибковый лак батрафен 8% наносили на ногтевые пластины по схеме: 1 -и месяц — ежедневно, 2-й месяц — через день, с 3-го месяца — 1 раз в неделю до достижения клинического эффекта.
В результате проведенного лечения у 65% больных установлена микологическая излеченность, у 35% к окончанию лечения состояние отросших ногтевых пластинок было нормальным. У 30% больных СД отмечалось микологическое выздоровление, однако ногтевые пластинки оставались деструктивно измененными, что, по нашему мнению, обусловливалось анатомическими особенностями диабетической стопы, а также выраженными нарушениями кровоснабжения и иннервации нижних конечностей. У 6 пациентов в связи с декомпенсацей СД развился рецидив заболевания.
Для достижения длительного положительного эффекта необходимо сочетать базисную терапию основного заболевания с эффективными системными и местными ант . читать далее 
Нарушения в рамках обмена веществ при сахарном диабете оказывают влияние на самые разные физиологические функции. Организм не в состоянии противостоять возбудителям определенных заболеваний. Именно поэтому диабетики чаще других сталкиваются с инфекционными и грибковыми патологиями. Кроме этого, именно повышенные показатели глюкозы оказываются более чем благоприятной средой для каких-либо патогенных микроорганизмов. Молочница в таком случае оказывается гораздо более сложным и тяжелым состоянием.
Основные причины молочницы у диабетика
Сахар представляет собой идеальную среду для обеспечения размножения грибков. Усугубленное иммунное состояние у пациентов оказывает влияние на то, что грибок кандида будет размножаться гораздо более интенсивно и провоцировать соответствующие симптомы. Наиболее часто у диабетиков возникают симптомы, связанные с урогенитальным кандидозом. Однако вполне вероятно образование молочницы в области рта, кожного покрова, а также кишечника и респираторных органов. Предрасполагающими факторами к развитию молочницы, если был выявлен сахарный диабет, следует считать:
- хронические инфекционные поражения;
- использование антибиотических компонентов;
- склонность к развитию аллергических заболеваний и реакций.
Помимо этого, на развитие грибка может оказывать соответствующее влияние продолжительное ношение белья из тканей синтетического происхождения. Не менее значимыми факторами развития можно считать несоблюдение всех норм интимной и личной гигиены, неправильное – неполноценное питание. Учитывая все это, настоятельно рекомендуется как можно раньше начинать лечение кандидоза при диабете, которое должно быть различным у представителей мужского и женского пола.
Как лечат кандидоз у женщин-диабетиков?
Первое, что необходимо запомнить представительницам женского пола – кандидоз быстрее всего пролечивается именно на начальной стадии развития.
В особенности актуальным это является для диабетиков, общее состояние здоровья которых можно оценить, как усугубленное. Основой восстановительного курса при кандидозе следует считать противогрибковые компоненты. Женщинами успешно используются не только вагинальные свечи, но и лекарственные составы для местного применения, которые нейтрализуют симптомы.
При условии раннего обращения женщины-диабетика к специалисту восстановительный курс редко оказывается более продолжительным, чем 14 дней. Предусматриваются также такие компоненты, которые рассчитаны на двукратное применение. Все это в значительной мере облегчает терапию и симптоматику молочницы при диабете первого и второго типа. Хроническая форма кандидоза пролечивается гораздо дольше: в некоторых случаях даже до года.
Пациенткам с сахарным диабетом специалисты прописывает самые щадящие средства. Если же кандидоз характеризуется выраженными симптомами, то перед началом главных терапевтических мероприятий необходимо купировать воспалительный процесс. Подобное лечение следует осуществлять крайне осторожно, потому что пациенту с диагнозом «сахарный диабет» подходят далеко не все препараты противовоспалительного типа.
Также женщине настоятельно рекомендуется с максимальной тщательностью соблюдать все нормы личной гигиены. В частности, настоятельно рекомендуется обратить внимание на то, что:
- использование любого тесного белья из синтетики является просто недопустимым;
- на период обострений следует полностью отказаться от половых контактов;
- на этапе менструации не следует использовать тампоны. Прокладки настоятельно рекомендуется менять каждые три или четыре часа (максимум).
Не менее значительное внимание должно уделяться тому, как именно осуществляют лечение молочницы у мужчин с сахарным диабетом.
Лечение у мужчин
При развитии кандидоза у представителей мужского пола его лечение заключается в использовании специальных противогрибковых компонентов. Мази и кремы должны назначаться исключительно местно. При продолжительном и выраженном воспалительном алгоритме у представителей мужского пола используются системные противогрибковые составы.
Такое развитие кандидоза у мужчин, которое сочетается с сахарным диабетом первого или второго типа, нельзя будет пролечить без соблюдения гигиены половой жизни. Для исключения дальнейшего инфицирования важно будет начать использование презервативов. Одновременно с этим рекомендуется укреплять иммунитет, отказаться от воздействия любых вредных привычек. Также очень важным этапом лечения следует считать стабилизацию функций кишечника. Как известно, не менее значимой частью восстановительного процесса является соблюдение диеты, которая позволит намного быстрее справиться как с самим диабетом, так и с молочницей.
Нужна ли диета диабетику при кандидозе?
Диета с уменьшенным соотношением углеводов достаточно быстро приводит показатели сахара в норму.
Настоятельно рекомендуется строго воздерживаться от употребления любых нежелательных продуктов питания. Речь идет о таких наименования, в составе которых находятся простые углеводы и крахмал. Диабетику необходимо будет отказаться от любых хлебобулочных наименований и фруктов. Правильнее всего будет употреблять мясо, сыры, зеленые овощи, орехи, а также рыбу и морские продукты.
Уже спустя несколько суток по показаниям глюкометра окажется понятно, что соотношение глюкозы приходит в норму. Одновременно с этим должны стабилизироваться все физиологические показатели. При подобном рационе диабетику с кандидозом не нужно будет использовать предписанные «правильные» сахаропонижающие препараты. Исключив зависимость от углеводов, пациент сможет гораздо более результативно бороться с грибковыми патологическими состояниями. Поскольку в тканях организма сосредоточен оптимальный уровень сахара, он сумеет гораздо лучше противостоять кандиде, обеспечивая быстрое лечение.
Каковы основные профилактические мероприятия кандидоза при диабете
При диабете первого и второго типа очень важно противостоять кандидозу. Это окажется не таким уж и сложным мероприятием, если ответственно подходить к выполнению простых рекомендаций, которые будут представлены ниже. Говоря об этом, обращают внимание на то, что необходимо:
- осуществляться все рекомендации специалиста в связи с корректировкой показателей глюкозы. В случае необходимости допустимо использование специальных сахаропонижающих таблеток или инсулина;
- придерживаться корректного режима питания;
- заниматься физической культурой, при этом любое из осуществляемых упражнений должно выполняться с удовольствием. Простейшим и наиболее доступным способом можно считать прогулки, которые также позволяют справиться с кандидозом при сахарном диабете.
Очень важно будет отказаться от никотиновой зависимости. Кроме того, настоятельно рекомендуется соблюдать интимную гигиену, применять для подмывания исключительно нейтральные и гипоаллергенные средства. Не менее значимым условием следует считать ношение белья из натуральных тканей.
Специалисты обращают внимание также на то, что не следует использовать антибиотические компоненты без особенной необходимости.
Помимо этого, настоятельно рекомендуется отслеживать и обеспечивать своевременное опорожнение кишечника, что положительно скажется на работе всего организма в целом. И, наконец, ничуть не менее значимое условие – это укрепление иммунной системы, что позволит намного быстрее вылечить не только кандидоз, но и сам по себе сахарный диабет.
Таким образом, у диабетиков вполне возможно развитие такого патологического состояния, как молочница. Для того, чтобы исключить формирование этого недуга в будущем, настоятельно рекомендуется помнить о соблюдении мер предосторожности и профилактики. Также следует учитывать, что терапия должна быть различной для представителей мужского и женского пола.
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Национальная академия микологии, Центр глубоких микозов, ГКБ № 81, Москва
О собенности обменных процессов в организме больного сахарным диабетом (СД) требуют индивидуального подхода к лечению инфекционных и неинфекционных заболеваний у этих пациентов. Общей чертой разнообразных состояний при СД является гипергликемия, возникающая вследствие либо нарушения способности поджелудочной железы вырабатывать необходимое количество инсулина, либо изменения чувствительности периферических тканей к инсулину, либо сочетания того и другого.
По типу выделяют: СД 1 типа и СД 2 типа; по тяжести течения: легкой, средней и тяжелой степени.
У больных СД отмечаются гормональный дисбаланс, гиперкалиемия, нарушение липидного обмена, ожирение, снижение функции гранулоцитов, гликолиз различных белков, тканевая гипоксия, расстройство системы гемостаза, иммунные нарушения (в том числе аутоиммунные процессы), а также макрососудистые и микрососудистые осложнения, такие, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, гангрена нижних конечностей и др. [2,3].
В связи с этими факторами СД нередко осложняется присоединением различных инфекций, которые имеют свои особенности. Наиболее часто у этих пациентов поражаются мочевыводящие пути, при этом в моче выделяют грамотрицательные бактерии, стафилококки, энтерококки и, наконец, грибы, которые в структуре возбудителей у больных СД составляют, по нашим данным, 32,5%. Это объясняется также и тем, что в условиях гиперкалиемии грибы активно используют глюкозу для своих метаболических процессов и усиленно размножаются, вызывая болезнь. В большинстве случаев возбудителем являются дрожжеподобные грибы Candida аlbicans.
Клинические формы грибкового поражения мочевыводящих путей у больных СД от бессимптомной кандидурии до кандидозных уретрита, цистита, пиелонефрита, простатита, эпидидимита и баланопостита, проявляются различными по степени дизурическими явлениями, болями в поясничной и области мочевого пузыря, положительным симптомом Пастернацкого, жжением в уретре, раздражением и покраснением головки полового члена, синдромом нейрогенного мочевого пузыря, недержанием мочи и др.
На 2–м месте среди грибковых осложнений у больных СД стоят орофарингеальный кандидоз и кандидозный вульвовагинит [9]. Грибковые поражения зева и верхних дыхательных путей проявляются характерными симптомами: гиперемией, покашливанием, «раздражением» слизистой и др. Вульвовагинит встречается у женщин как в репродуктивном, так в климактерическом возрасте и проявляется характерными творожистыми выделениями из половых путей, зудом и жжением. Нередко присоединяется раздражение в области наружных гениталий и ануса.
Кандидозный бронхит и пневмония часто осложняют течение СД. Они приобретают, как правило, хроническое рецидивирующее течение, трудно поддаются излечению и характеризуются одышкой, продуктивным кашлем, болями в грудной клетке, изменением на рентгенограмме и др. симптомами [1].
Кандидозные эзофагит, синусит, ангина встречаются редко. Кандидозные и криптококковые перитонит, остеомиелит, сепсис и менингит при СД описаны в литературе недостаточно, но следует помнить об этих осложнениях у больных СД, особенно в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии [4,5,6].
Известно также, что при СД нарушение микроциркуляции в сосудах нижних конечностей наблюдается в 20 раз чаще, чем у лиц без эндокринной патологии. Это способствует развитию синдрома диабетической стопы, трофических язв, присоединению кандидозной инфекции [3].
В 81–й Городской клинической больнице за последние 3 года в стационаре и амбулаторно наблюдали 76 больных с системными и локализованными микозами на фоне СД, верифицированными по данным микробиологических исследований (табл. 1). Из них 27 мужчин и 49 женщин.
Кандидозный (к) стоматит выявлен у 5 больных, к. глоссит – у 4, к. фарингит – у 5, к. эзофагит – у 3, к. бронхит – у 4, к. бронхопневмония – у 2, к. пневмония – у 1, к. цистит – у 19, к. уретрит – у 11, к. острый вульвовагинит – у 18, к. баланопостит – у 2. У всех больных диагноз микоза был впервые установлен в нашей клинике.
Лечение было комплексным: соблюдение строгой диеты, применение сахароснижающих препаратов, лечение сопутствующих заболеваний, прием общеукрепляющих средств, физиотерапевтических процедур, и наконец, проведение противогрибковой этиотропной терапии.
Лечение кандидозной инфекции у больных СД имеет некоторые особенности:
- при нарушении обменных процессов, осложнениях СД и наличии многочисленных сопутствующих заболеваний у большинства больных, особенно у лиц пожилого возраста, предпочтителен толерантный противогрибковый препарат, высокоэффективный и без токсических побочных действий;
- при длительном хроническом течении заболевания и, как правило, вялотекущем процессе, требуется применять продолжительную схему лечения в адекватных разовых и курсовых дозах;
- после проведения основного курса лечения больной должен оставаться на диспансерном учете, при этом не исключаются профилактические курсы лечения системными и местными антимикотиками.
В многочисленных научных исследованиях и в практике доказано, что для лечения микозов у описанной категории больных, как впрочем, и для всех больных кандидозом, оптимальным является системный противогрибковый препарат, современный триазол – флуконазол [1,7,8].
Есть исследования, доказывающие, что именно у больных СД флуконазол резко уменьшает продукцию фосфолипазы грибами Candida albicans, тем самым уменьшая адгезивную способность этих инфектантов [9].
Приводим схемы лечения кандидоза на фоне СД системным антимикотиком флуконазолом (Медофлюконом) (табл. 2).
Применяли различный режим приема Медофлюкона в капсулах по 200 мг – 1 раз в день, 2 раза в день или через день.
Эффективность лечения определяли по исчезновению клинических симптомов болезни, рентгенологической и эндоскопической динамике и эрадикации возбудителя (табл. 3).
Таким образом, течение системных и локализованных микозов у больных СД имеет определенные особенности, что требует комплексной терапии и эффективного, нетоксичного антимикотика, более длительных курсов лечения и последующего диспансерного наблюдения. Применение Медофлюкона, как этиотропного противогрибкового средства, показало высокую эффективность: выздоровление в 67,1% случаев, улучшение в 30,3% случаев. Низкий процент побочных действий, даже у больных СД, еще раз подтвердил превосходство флуконазола (Медофлюкона) перед другими препаратами при лечении кандидоза.
1. Бурова С.А. Проблемы грибковых заболеваний человека. // Российский журнал кожных и венерологических болезней –1998–№1–с.39–41.
2. Бурова С.А., Талалаева С.М. Отдаленные результаты лечения онихомикозов у больных сахарным диабетом. // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2000 – №5. – с.31–33.
3. Руководство по клинической эндокринологии. /Под ред. В.Г.Баранова. – Л., 1977.
4. El–Zaatari M.M. et al. Successful treatment of Candida alb. оsteomyelitis of the spine with fluconazole and surgical debridement: case report. // J.Chemother. –2002 – №14(6) – p.627–630.
5. Magee L.T. et al. Pyrolesis typing of isolates from a recurrence of systemic cryptococcosis.// J.Med. Microbiol. – 1994 – №40(3).–p.165–169.
6. Morris B.A. et al. Cryptococcal peritonitis in CAPD patient. // J. Med. Vet. Mycal. –1992–№30(4)–p.309–315.
7. Penk A., Pittrow L. Therapeutic experience with fluconazole in the treatment of fungal infections in diabetic patients.// Mycoses. –1999–№42 Suppl.2–p.97–100.