Милкинг при внематочной беременности

Внематочная (эктопическая) беременность – это одно из наиболее грозных и опасных для жизни заболеваний женщин репродуктивного возраста. При внематочной беременности плодное яйцо имплантируется и начинает развиваться не в матке. Чаще всего при внематочной беременности плодное яйцо располагается в маточной трубе, однако, хоть и крайне редко, встречаются брюшная, яичниковая, и шеечная формы эктопической беременности.

В большинстве случаев предрасполагающими факторами к возникновению внематочной беременности являются перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, воспалительные заболевания матки и придатков, спайки брюшной полости, ЭКО и выполненные реконструктивные операции на маточных трубах, однако иногда данное заболевание может возникнуть и у абсолютно здоровых женщин. Внематочная беременность это всегда экстренная, опасная для жизни ситуация, даже подозрение на данное заболевание является показание к незамедлительной госпитализации.

Внематочную беременность не лечат и не наблюдают дома или амбулаторно. Эктопическую беременность невозможно сохранить и выносить, рано или поздно происходит прерывание беременности с последующим кровотечением. Очень часто на малых сроках прогрессирующая внематочная беременность не чем себя не проявляет и протекает как обычная беременность.

Диагностика прогрессирующей эктопической беременности схожа с диагностикой маточной беременности на малых сроках. Она включает в себя беседу с пациенткой, выяснение сроков последней нормальной менструации, гинекологический осмотр, выполнение экспресс теста на беременность, УЗИ органов малого таза, исследование уровня хорионического гонадотропина в сыворотке крови (В-Хгч), и др. При выполнении диагностического алгоритма профессиональный врач всегда заподозрит наличие не нормальной беременности и предложит госпитализацию.

Симптомами прервавшейся внематочной беременности чаще всего являются боли в животе, нетипичные ациклические кровяные выделения из половых путей при нарушении менструального цикла, длительная задержка ожидаемой менструации, а также в тяжелых случаях появление резких болей в нижних отделах живота с потерей сознания.

В 29 Городской клинической больнице круглосуточно осуществляются все необходимы исследования и манипуляции для диагностики эктопической беременности. Врачи нашей клиники имеют колоссальный опыт лечения данной патологии и выполняют весь спектр операций при внематочной беременности. Абсолютное большинство оперативных вмешательств выполняется лапароскопически, при возможности с сохранением маточных труб (milking, туботомия). После проведенных эндоскопических операций отсутствуют грубые рубцы и сроки госпитализации редко превышают 3-4 дня.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Милкинг – непопулярный способ лечения внематочной беременности. Какие особенности он имеет и когда показан? Почему он назначается крайне редко?

Определение

Милкинг или выдавливание применяется с целью сохранения органа. То есть яйцо удаляется через просвет в маточной трубе, а не через разрез. Таким образом, данный метод может быть проведен исключительно при трубной беременности. Считается, что такое вмешательство более щадящее. Может выполняться лапароскопически и лапаротомически.

К плюсам такого вмешательства относится меньшая травматичность по сравнению с другими методами. Кроме того, именно оно способно в большей степени сохранять высокий уровень проходимости маточных труб. В результате, при грамотном и успешном выполнении, вероятность последующей беременности почти не снижается. В этом основное преимущество такого метода.

Однако такой способ устранения проблемы не получил широкого распространения в России и мире. Это связано с рядом факторов, и в первую очередь, с тем, что он малоэффективен. Высока вероятность того, что плодное яйцо будет удалено только частично. Кроме того, пока уровень выполнения вмешательства таков, что возможны травмы. Может проводиться только при отсутствии угрозы разрыва трубы, а также при близком расположении к выходу из трубы плодного яйца.

Показания

Показания к выполнению такой операции при внематочной беременности следующие:

1. Близкое расположение яйца к выходу из маточной трубы;
2. Небольшой размер яйца;
3. Его достаточно простое расположение в трубе;
4. Необходимость сохранить маточную трубу;
5. Отсутствие спаечных процессов;
6. Склонность к образованию спаек;
7. Риск кровотечения или склонность к плохому заживлению ран;
8. Отсутствие риска разрыва маточной трубы;
9. Противопоказания к хирургическому вмешательству другого типа.

Если яйцо закрепилось не слишком плотно и находится близко к выходу из трубы, такой метод можно считать допустимым. Тем не менее, в реальной врачебной практике он применим мало. Так как случаев, когда бы яйцо можно было безопасно и полностью извлечь таким образом, почти нет.

Противопоказания

Во многих случаях нельзя применять такую операцию. Или делать это бессмысленно. При этом выделяются как общехирургические риски вмешательства, так и специфические. К общим противопоказаниям относится непереносимость наркоза и противопоказания к нему. Также такие операции не проводятся при наличии воспалительных процессов в органах малого таза. А также процессов инфекционного характера. При наличии кожных заболеваний в зоне разреза вмешательство также не проводят. Присутствует риск инфицирования.

Лапароскопическим методом нельзя пользоваться при наличии большого количества рубцовой ткани в местах проколов. А также, при ожирении у пациентки.

К специфическим противопоказаниям относятся:

1. Разрыв трубы или угроза такого течения вынашивания;
2. Удаленность от конца маточной трубы;
3. Сложное расположение, например, в самой узкой части маточной трубы;
4. Яйцо большого размера;
5. Закрепление эмбриона на слизистой не слишком плотное.

В целом более применим данный метод при нарушенной беременности. Например, по типу трубного аборта. В этом случае извлечь эмбрион куда проще.

Кроме того, могут иметься и другие противопоказания. Потому необходимо уведомить врача о своем состоянии здоровья очень подробно до начала процедуры.

Осложнения

Операция редко проводится при внематочной беременности еще потому, что может вызывать достаточно серьезные последствия для организма. Специфические из них таковы:

1. Разрыв маточной трубы (происходит крайне редко);
2. Травмирование маточной трубы;
3. Травмирование слизистой органа;
4. Неполное удаление плодного яйца, и как результат, развитие воспалительного патологического процесса.

Кроме того, имеет ряд неспецифических осложнений. Большинство из них связаны с наркозом. Это такие явления, как:

1. Головокружение;
2. Гипотермия;
3. Нарушения дыхания;
4. Нарушение сердечной деятельности и работы печени и почек;
5. Диспепсия;
6. Тошнота, рвота и т. п.

Также к общеоперационным рискам относятся воспалительные процессы и потенциальный риск инфицирования организма какой-либо инфекций. Происходит такое редко. Чаще развиваются спаечные процессы. Все это в совокупности негативно влияет на вероятность последующей беременности.

Этапы

Удачность операции зависит в равной степени от трех ее этапов – собственно вмешательства, подготовки к нему и послеоперационного периода.

Подготовка

Не отличается от стандартной подготовки к операции. Проводится ряд диагностических исследований, среди которых УЗИ и анализы крови. При необходимости также делается ЭКГ. Со стороны общего состояния пациентки важно также подготовить организм к операции. За неделю до нее нужно оказаться от тяжелой и вредной пищи, курения, потребления алкоголя.

Техника

Доступ получают лапароскопически (через разрез) или лапаротомичски (через прокол). Далее врач накладывает зажим выше эмбриона. Петлей при лапароскопии или другим оборудованием при лапаротомии яйцо выдавливается в сторону конца трубы. Его извлекают. Как только оно покидает трубу, происходит остановка крови, санация полости и ушивание.

Послеоперационный период

Длится около одного месяца. На протяжении этого времени нужно снизить физические нагрузки. Кроме того, лучше придерживаться облегченной диеты и отказаться от вредных привычек. Важной составляющей этого периода является анализ на ХГЧ. Если его уровень высок, значит яйцо не было удалено полностью. Требуется повторное лечение.

Беременность

Менструальный цикл нормализуется почти сразу. Возвращаться к половой жизни можно уже через полтора месяца или раньше. Считается, что такое вмешательство повышает вероятность беременность в дальнейшем. На самом же деле применять его не всегда целесообразно, так как оно все равно травмирует трубу, снижает ее проходимость. При этом вероятность беременности снижается на 25%.

Стоимость процедуры отличается в зависимости от региона.

Цены на услугу

Медицинское учреждение	Город	Цена
МЦ «ПЕТРОВСКИЕ ВОРОТА»	Москва	102000 руб. (с пребыванием в стационаре и обследованиями)
РАМИ	Санк-Петербург	22000 руб.
Клиника Пасман+	Екатеринбург	23000 руб.

Таким образом, не только регион влияет на цену, но и престижность центра. Также важно учитывать стоимость наркоза, работы анестезиолога госпитализации и других факторов.

Видео

При нормальном формировании беременности оплодотворение происходит в ампулярной части маточной трубы (рис. 1). Именно там сперматозоид должен встретиться с яйцеклеткой, которая во время овуляции преобразовалась и вышла из яичника. В маточной трубе происходят процессы дробления формирующегося эмбриона, откуда он перемещается в полость матки. В конце первой недели развития происходит имплантация (нидация) эмбриона в слизистую оболочку матки, где эмбрион, а затем плод растет и развивается на протяжении беременности. Так формируется маточная беременность.

Рис. 1. Оплодотворение яйцеклетки и трансворт эмбриона в матку с последующей имплантацией

Внематочная беременность – беременность, при которой имплантация оплодотворенной сперматозоидом яйцеклетки произошла не в полости матки (рис. 2). В 99% случаев резервуаром для эмбриона является маточная труба (трубная беременность). Возможна также имплантация в яичник, шейку матки, дополнительный рог матки, брюшную полость, рубец на матке и даже на кишку. Редко, примерно 1 на 40000 беременностей, встречается гетеротопическая беременность – сочетание маточной и внематочной беременности. Примерно 1-2% всех беременностей, в том числе после ЭКО, являются внематочными.

Рис. 2. Наиболее частые локализации внематочной беременности

В 30-50 % случаев внематочной беременности причины остаются неизвестными. Некоторые из известных причин:

• Острые или хронические инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, сальпингоофорит, эндометрит).
• Аномалии развития внутренних половых органов (матки, маточных труб).
• Спаечный процесс в малом тазу (наличие спаек между органами малого таза).
• Хирургические вмешательства на маточных трубах.
• Использование внутриматочных контрацептивов.
• Искусственное оплодотворение.

В свою очередь, существует ряд факторов, которые повышают риск развития внематочной беременности. Ниже приведены факторы риска внематочной беременности.

• Предыдущая внематочная беременность (риск 15%).
• Хирургические вмешательства в брюшной полости.
• Применение матерью диэтилстильбэстрола во время беременности (сейчас почти не бывает).
• Контрацепция (гестагены для экстренной контрацепции).
• Бесплодие.
• ЭКО.
• Полигамные отношения.
• Спринцевание.
• Курение.
• Ранний возраст начала половой жизни.
• Спаечный процесс органов брюшной полости и малого таза.
• Воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов.
• Нарушение транспортной функции в маточных трубах (врожденное либо приобретенное).

Существуют также менее очевидные причины, однозначная связь которых с риском развития внематочной беременности четко не установлена. К ним относятся опухоли матки и ее придатков; аномалии развития половых органов; эндометриоз; эндокринные нарушения.

Факторы, снижающие риск внематочной беременности: применение гормональной контрацепции либо ВМС. Стоит развенчать устойчивый миф по поводу внутриматочных контрацептивов (спиралей). Использование ВМС уменьшает риск как маточной, так и внематочной беременности, но если беременность наступает, вероятность того, что она будет внематочной, больше. Однако, абсолютный риск возникновения внематочной беременности у женщины, использующей ВМС значительно ниже по сравнению с женщиной, которая не использует контрацепцию.

Клинические проявления внематочной беременности

В клинических проявлениях есть схожесть с маточной беременностью: задержка менструации, нагрубание молочных желез, извращение нюховых и вкусовых ощущений, тошнота, рвота, наличие положительного результата при проведении теста на беременность (положительная реакция на наличие хорионического гонадотропина в моче). Однако есть симптомы, которые помогают в диагностике внематочной беременности. Наиболее информативные – односторонняя схваткообразная или постоянная боль внизу живота, внезапное возникновение интенсивной боли внизу живота, возможно распространение боли в область крестца, промежности, и прямой кишки.

Основные симптомы внематочной беременности:

• Боли внизу живота: вначале может возникнуть незначительная преходящая (кратковременная) боль в одной из подвздошных областей (в правой или левой половине нижней части живота); по мере увеличения срока беременности боль нарастает, становится непрерывной и распространяется на весь низ живота; боль ноющая, схваткообразная или режущая; при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, подложечную область и даже плечи.
• Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель.
• Кровянистые выделения из половых путей.
• Токсикоз (тошнота, рвота, головокружение).
• Увеличение, нагрубание (или набухание), болезненность молочных желез.

Поздняя диагностика внематочной беременности может привести к нарушению целостности резервуара эмбриона, например, к разрыву маточной трубы. Это крайне опасное состояние, требующее экстренного оперативного вмешательства. К основным клиническим проявлениям нарушенной внематочной беременности относятся слабость, головокружение, потеря сознания, гемодинамические нарушения (резкое снижение артериального давления, учащение частоты сердечных сокращений), тошнота, рвота, метеоризм; наличие признаков внутрибрюшного кровотечения – притупление перкуторного звука во флангах живота, наличие симптомов раздражения брюшины.

При гинекологическом осмотре выявляется одностороннее увеличение и болезненность придатков матки, размеры матки меньше, чем ожидаемые при данном сроке беременности, резкая болезненность заднего свода влагалища (“крик Дугласа”), при значительном внутрибрюшном кровотечении – нависание сводов влагалища.

В связи с разнообразием клинических проявлений, диагностика внематочной беременности затруднительна. Поскольку нарушенная внематочная беременность несет огромный риск, при боли внизу живота у женщин детородного возраста в первую очередь исключают внематочную беременность. К основным методам лабораторно-инструментальной диагностики, которые помогают в постановке диагноза, относятся:

• количественное определение b-ХГЧ в сыворотке крови – полученный уровень будет ниже, чем ожидаемый при аналогичном сроке физиологической беременности. Намного более точной является серия исследований бета-ХГЧ с интервалом 48 часов. При внематочной беременности прирось уровня ХГЧ будет менее 66% за это время.
• ультразвуковая диагностика – в полости матки отсутствует плодное яйцо, эмбрион визуализируется вне полости матки; при трубной беременности определяется образование неоднородной структуры в области проекции маточних труб;
• пункция брюшной плости через задний свод влагалища – наличие в пунктате жидкой крови – признак нарушенной внематочной беременности (рис. 3);

Рис. 3. Кульдоцентез (пункция брюшной полости через задний свод влагалища).

• лапороскопическое исследование – утолщение маточной трубы багряно-синюшного цвета; разрыв маточной трубы; кровотечение из места разрыва; наличие в брюшной полости жидкой крови и сгустков; наличие в брюшной полости элементов плодного яйца (рис. 4). Преимуществом лапароскопии является то, что помимо наиболее точной диагнотсики внематочной беременности, можно сразу же выполнить ее хирургическое лечение. Именно поэтому лапароскопия – золотой стандарт диагностики и лечения внематочной беременности.

Рис. 4. Вид левосторонной внематочной беременности во время лапароскопии.

Дополнительными методами в диагностике внематочной беременности являются:

• уровень прогестерова в сыворотке крови (снижен);
• гистологическое исследование соскоба из полости матки (отсутствие ворсин хориона);
• допплерометрия кровотока в маточной трубе (на 50% выше на стороне внематочной);
• МРТ.

При возникновении подозрений на внематочную беременность необходима срочная госпитализация, неотложное хирургическое вмешательство (лапаротомия, лапароскопия).

При трубной беременности показано проведение сальпингэктомии (удаление пораженной маточной трубы). Проведение сегментарной резекции маточной трубы (удаление сегмента маточной трубы, в котором находится плодное яйцо, восстановление целостности трубы) на сегодняшний день не оправдано, так как есть риск неполного удаления плодного яйца. К тому же, проходимость такой трубы будет нарушена спаечным процессом, что препятствует наступлению маточной беременности.

Из органосохраняющих операций при внематочной беременности на сегодншний день применяются:

• Милкинг (от англ. – milking) – удаление плодного яйца через фимбриальный отдел трубы при ненарушенной внематочной беременности либо при нарушенной по типу трубного аборта
• Сальпинготомия – рассечение маточной трубы с удалением плодного яйца также при ненарушенной внематочной беременности (рис. 5).

Рис. 5. Сальпинготомия

Возможно также консервативное лечение ненарушенной внематочной беременности. Для этого используется цитостатический препарат метотрексат, который останавливает рост и деление клеток плодного яйца.

Кандидатками для лечения внематочной беременности метотрексатом являются женщины со:

• стабильной гемодинамикой (ненарушенная беременность);
• согласные на наблюдение после ввведения метотрексата;
• уровень ХГЧ до лечения менее 5000 мМЕ/мл;
• размер плодного яйца менее 3,5 см;
• сердцебиение эмбриона не визуализируется;
• отсутствие противопоказаний для назначения метотрексата.

Следует отметить два важных момента в отношении терапии метотрексатом (мое мнение):

• Эффективность такого лечения колеблетс в интеовале 85-92%;
• Метотрексат МЕНЬШЕ всего влияет на риск повторной внематочной беременности даже в сравнении с удалением маточной трубы.

Именно поэтому одновременно и люблю, и не люблю данный метод.

Применение метотрексата регламентировано соответствующим приказом нашего минздрава.

Как же предотвратить развитие внематочной беременности?

• Профилактика воспалительных заболеваний половых органов;
• Отказ от курения;
• Моногамные отношения;
• Использование презерватива при половом акте с необследованным партнером
• Использование надежных современных методов контрацепции.

С приказом МОЗ Украины №676 "Внематочная беременность" можно ознакомиться здесь.